Нужна ли вакцинация в Украине?

В последнее время в СМИ проводится активная антивакцинальная кампания. При этом абсолютно забыта история вакцинации. В свое время открытие вакцин стало прорывом в медицине и позволило победить многие опасные инфекции, унесшие миллионы жизней.
Обсуждение проблем вакцинации на современном этапе состоялось 9-10 сентября в Донецке на VIII Всеукраинской научно-практической конференции «Вопросы иммунологии в педиатрии», организованной Ассоциацией детских иммунологов. Для внесения ясности во многие спорные вопросы, связанные с применением вакцин, были приглашены не только ведущие ученые Украины, но и специалисты международного уровня: профессор Витас Усонис из Литвы, Ник Финн из Великобритании, а также гости из России – С.М. Харит (Санкт-Петербург) и О.В. Гольштейн (Москва). Представляем вашему вниманию основные тезисы докладов, посвященных этой теме.

Профессор Л.И. Чернышова (Киев, Украина) осветила актуальность вакцинации в Украине и мировые тенденции иммунопрофилактики.
Вакцинация – это введение антигенного материала с целью формирования иммунологической памяти, что может предотвратить заражение или ослабить его последствия. 
Основные достижения вакцинации:
• ликвидация натуральной оспы;
• практическая ликвидация полиомиелита в Северной и Южной Америке, Европе, прекращение циркуляции дикого полиовируса в Украине;
• контроль над заболеваемостью корью: на территории большей части Европы, Северной и Южной Америки корь практически отсутствует, единичные случаи заболеваемости, по всей вероятности, являются следствием «завоза» этой инфекции и быстро локализуются;
• практически не регистрируются случаи заболевания столбняком у детей;
• удалось снизить заболеваемость и смертность от дифтерии, хотя о ликвидации этой инфекции говорить пока не приходится;
• благодаря введению вакцинации против вируса гепатита В (ВГВ) «взято под контроль» такое опасное осложнение, как гепатоцеллюлярная карцинома;
• снизилась заболеваемость краснухой и др.
Несмотря на успехи вакцинопрофилактики, четко определяется следующая тенденция: чем выше эффективность вакцинации, тем более выражены «антивакцинальные настроения» в обществе. Всемирно известный американский вакцинолог Стенли Хопкинс изобразил этот парадокс схематически: на довакцинальном этапе заболеваемость высокая → начинается вакцинация → увеличивается охват населения → снижается заболеваемость и в то же время увеличивается, а затем стабилизируется на определенном уровне частота поствакцинальных осложнений. И в этот момент, когда заболеваемость снизилась и мы видим, хотя и редко, лишь побочные эффекты вакцинации → происходит потеря доверия к вакцинации, появляется тенденция к увеличению количества противопоказаний к иммунопрофилактике → ее уровень резко снижается → уменьшается количество привитых → развивается вспышка заболеваемости → постепенно вновь восстанавливается доверие к вакцинации.
Мировой опыт отказа от вакцинации закончился плачевно. В некоторых странах, например в Японии, попытка отказаться от вакцинации против коклюша вызвала вспышку этого заболевания (уровень заболеваемости практически достиг довакцинального), что привело к 40 летальным исходам у детей.
Говоря о мировых тенденциях иммунопрофилактики, следует отметить следующие:
• повышение охвата населения вакцинацией;
• производство и применение комбинированных вакцин;
• применение безопасных вакцин (ацеллюлярных, являющихся более ареактогенными);
• создание новых вакцин.
В настоящее время существует возможность провести вакцинопрофилактику 27 серьезных инфекций, в том числе гепатоцеллюлярной карциномы, осложняющей ВГВ, а также вируса папилломы человека, инфицирование которым может вызвать рак шейки матки.
Изготовление вакцин постоянно совершенствуется: на смену плазменной вакцине против ВГВ пришла рекомбинантная; была внедрена инактивированная полиовакцина; произведена замена цельноклеточной вакцины против коклюша, которая содержала до 3 тыс. антигенов, на ацеллюлярную; широко используются комбинированные шестивалентные вакцины (против дифтерии, столбняка, полиомиелита, ВГВ, коклюша, Haemophilus influenzae типа b (ХИБ), что позволяет уменьшить количество инъекций и повысить эффективность вакцинации.
А.П. Мироненко – член Европейской схемы надзора за гриппом (EISS), ведущий сотрудник Украинского центра гриппа и ОРВИ МЗ Украины – посвятила свой доклад подготовке к ожидаемой пандемии гриппа и, в свете этого, роли ежегодной вакцинации против гриппа.
Существует гипотеза, согласно которой штаммы, вызывающие пандемии, повторяются с определенной цикличностью. Так, в 1957 г. в мире была зарегистрирована пандемия гриппа, вызванная вирусом штамма H2N2. Задолго до этого, когда еще не были открыты штаммы вируса, американские ученые замораживали образцы крови пациентов, умерших во время пандемии. Через десятки лет эти образцы стали доступны для исследований, и было обнаружено, что у всех больных, умерших от тяжелой пневмонии в 1897 г., в размороженной крови определяются антитела к вирусу H2N2, т. е. через 60 лет пандемический цикл повторился. Предположительно, пандемия, вызванная данным штаммом вируса, может повториться еще через 60 лет – в 2017 г. То же касается и вируса H1N1. Все помнят «испанку», а возврат в популяцию вируса H1N1 произошел в 1977 г. Таким образом, происходит возврат циркуляции вирусов, которые когда-либо вызывали пандемию у человека. Все вышеизложенное свидетельствует о том, что никто точно не знает, будет ли вызвана новая пандемия вирусом птичьего гриппа или каким-либо другим вирусом, но в том, что она будет, эксперты ВОЗ не сомневаются.
Согласно анализу уровня заболеваемости гриппом и ОРВИ в зависимости от возраста в 10 контрольных городах Украинского центра гриппа за период с 1986 по 2006 гг., наивысшие показатели регистрировались среди детей до 6 лет. Показатели смертности населения от гриппа в разных странах мира таковы: во Франции – до 2 тыс. человек в год, в США в зависимости от сезона – от 20 до 40 тыс., а в Украине – от 3 до 7 человек в год. Однако, используя методику экстраполяции данных и учитывая количество населения Украины, можно рассчитать, что от гриппа погибает не менее 2 тыс. человек в год. Такая статистическая разница объясняется тем, что случаи смерти от осложнений гриппа (особенно у пожилых людей) регистрируются в Украине под другими диагнозами. Поэтому бурная антивакцинальная кампания, которая сейчас наблюдается в СМИ, может повлечь за собой тяжелые последствия, прежде всего – рост детской смертности. Такие настроения в обществе в будущем могут лишить возможности вакцинации лиц из групп риска, которым она напрямую показана, а это – дети, лица старше 65 лет, медицинские работники, военнослужащие, работники предприятий и птицефабрик.
По данным MIV study group (2006), среди 71 страны мира Украина занимает 51 место по вакцинации против гриппа. Вакцинируется у нас, к сожалению, всего 3% населения, а в прошлом сезоне этот показатель снизился до 1%. В странах Европы и в России ежегодно на государственном уровне выделяются средства на вакцинацию населения из групп риска. В Украине же вместо проведения вакцинации для предупреждения заболевания закрываются школы, что приводит к пролонгированию эпидемии. Вакцинация против гриппа внесена в 4 раздела приказа МЗ Украины № 48, и выделены группы, которые должны ежегодно вакцинироваться. Также ВОЗ выделены группы риска, подлежащие обязательной ежегодной вакцинации. Однако государственное обеспечение вакцинации в Украине отсутствует.
В преддверии пандемии гриппа ВОЗ разработаны рекомендации, согласно которым к 2010 г. ежегодной вакцинацией против гриппа должно быть охвачено до 75% населения из групп риска. По данным литературы, уровень вакцинации против гриппа в группах риска в 11 европейских странах высок. Так, среди населения старше 65 лет он приближается к 75% в Испании, Великобритании, Франции, Италии, Ирландии, выше 50% – в Германии, Португалии, Финляндии.
В Украину с 1999 г. ввозятся современные инактивированные вакцины, изготовленные из актуальных штаммов, ежегодно рекомендуемых ВОЗ. Однако в течение последних двух сезонов уровень вакцинации резко снизился. Население Украины составляет около 47 млн. По статистическим данным МЗ за 2007 г., все здоровые взрослые и дети с 6-месячного возраста составляют 13 760 446 человек, пациенты из групп риска – 17 922 221, старше 60 лет – 7 567 017, медицинские работники – 916 409 человек. Это большое поле деятельности относительно проведения вакцинации против гриппа в стране. По данным литературы, эффективность вакцинации среди детей и взрослых моложе 65 лет составляет от 60 до 90%. 
Нами проведены исследования по применению субъединичной вакцины против гриппа Инфлувак в закрытых коллективах промышленных предприятий г. Запорожья, Днепропетровска, Киева. Эффективность и безопасность вакцины доказана у 42 000 вакцинируемых, коэффициент эффективности составил около 80%. В мире эффективность и безопасность вакцины Инфлувак доказана в исследованиях у 250 млн человек.
Профессор Витас Усонис (Вильнюс, Литва) – представитель рабочей группы Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (European Centre for Disease Prevention and Control; ECDC), блестящий участник дискуссий, проходивших на конференции, – ознакомил аудиторию с практическими результатами мирового опыта вакцинопрофилактики. Он продемонстрировал эволюцию программы иммунопрофилактики в мире и, в частности, историю формирования календаря прививок в Европе и Литве. Акцент был сделан на том, что для успешной вакцинации в стране необходимо строго выполнять комплекс мероприятий по вакцинации, которые включают:
• соответствующую политику здравоохранения;
• четкую «политику» вакцинации;
• экономические ресурсы государства;
• доступность вакцин. Например, в Северной Америке из-за большой популярности комбинированных вакцин против дифтерии и коклюша производители физически не успевают выпускать необходимое количество вакцин;
• профессиональные ресурсы;
• правильно ориентированные общественное мнение и СМИ.
Говоря о вакцинации против гриппа, профессор подчеркнул, что в мире существует реальная недооценка уровня смертности детей от гриппа. Существовало даже мнение, что, прививая детей от гриппа, мы в первую очередь защищаем пожилых людей от смерти. Однако современные американские и европейские консенсусы гласят: детям в возрасте от 6 до 60 месяцев рекомендуется ежегодная сезонная вакцинация против гриппа, и она необходима в первую очередь самим детям.
Бывают случаи, когда иммунизация проведена, но вследствие каких-либо причин состав ее штаммов не совпадает с циркулирующими, тогда вакцинация не защищает от инфицирования и заболевания, но точно предотвращает летальные исходы инфекции.
Внимание акцентировалось на том, что необходимо внимательно и осторожно подходить к анализу побочных эффектов иммунопрофилактики и учитывать, что реактогенность вакцин всегда ниже реактогенности инфекций, циркулирующих в природе. Если ребенок неожиданным образом реагирует на прививку, возможно, это кандидат на исключительно тяжелую и даже смертельную форму инфекции.
Проблема заболеваемости коклюшем в мире явно недооценивается. Некоторое время назад известный американский ученый сформировал мифы о коклюше:
• коклюш – исключительно детская болезнь;
• после перенесенного коклюша вырабатывается пожизненный иммунитет;
• после прививок формируется долгосрочный иммунитет.
Как показывает практика, это действительно мифы. Наиболее уязвимыми для инфицирования коклюшем являются:
• дети до введения вакцины, так как у матери нет специфических антител, способных защитить ребенка сразу после рождения;
• непривитые лица любого возраста: подростки, взрослые и люди пожилого возраста.
В настоящее время в мире проводят серию интересных исследований по изучению эффективности ацеллюлярной вакцины против коклюша у беременных с целью защиты от инфицирования детей первых месяцев жизни. Начата также работа по изучению коклюша у пациентов пожилого возраста: при обследовании у людей, перенесших инсульт, обнаруживают антитела против коклюша. Известно, что у детей на фоне данной инфекции могут наблюдаться кровоизлияния в мозг, значит, пациенты пожилого возраста с атеросклерозом сосудов головного мозга находятся в группе риска развития такого тяжелого осложнения, как инсульт.
Следует подчеркнуть, что клеточную вакцину, которой прививают детей первых месяцев жизни, нельзя применять у детей старше 2-3 лет и у взрослых из-за угрозы развития тяжелых поствакцинальных осложнений. С 2007 г. для вакцинации против коклюша применяют ацеллюлярную вакцину.
В заключение В. Усонис назвал пять перспективных позиций современной вакцинации, применение которых, исходя из мирового опыта, имеет позитивные результаты:
1. Пневмококковая вакцина.
2. Вакцина против ветряной оспы.
3. Вакцина против ротавирусной инфекции.
4. Вакцина против вируса папилломы человека.
5. Вакцина против клещевого энцефалита.
Интересную информацию о календаре прививок в Великобритании представил английский специалист Ник Финн из центра по профилактике инфекций в Лондоне. 
Особенности вакцинации в Великобритании заключаются в следующем: вакцинацию начинают с 2-месячного возраста комбинированными вакцинами (против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, ХИБ), а также вакциной против менингококка С. В 12-14 лет девочкам одновременно с ревакцинацией проводят иммунизацию вакциной против папилломавируса человека. Вакцины против ВГВ, гриппа, БЦЖ и антипневмококковая (23 штамма) не входят в общий календарь вакцинации, но могут быть включены в зависимости от групп риска. Так, иммунизацию против ВГВ проводят детям, рожденным от HBs-позитивных матерей и/или при наличии больного ВГВ в семье. БЦЖ рекомендуют проводить детям, родители которых приехали из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом (более 40 случаев на 100 тыс. населения). Еще 3 года назад БЦЖ была рутинной вакцинацией, которую решили прекратить вследствие отсутствия заболеваемости туберкулезом и низкой эффективности вакцины. Детям с повышенным риском пневмококковых инфекций (чаще это дети с иммуносупрессией) проводят иммунизацию антипневмококковой вакциной, содержащей 7 штаммов. Таким образом, очень важно регулярно пересматривать календарь вакцинации: добавлять новые вакцины и отказываться от старых и менее эффективных.
Серьезной проблемой в Великобритании является заболеваемость гриппом и его бактериальными осложнениями. Борьба с гриппом – одно из приоритетных направлений здравоохранения Великобритании. Иммунопрофилактику гриппа проводят в обязательном порядке всем лицам с бронхиальной астмой и хроническими заболеваниями бронхолегочной системы.
В докладе Ф.И. Лапия (Киев, Украина), посвященном иммунопрофилактике ВГВ у детей, были подробно освещены показания, противопоказания, а также особенности клинического применения вакцин, что вызвало особый интерес аудитории. Была приведена статистика уровня осложнений ВГВ у детей и аргументы в пользу вакцинации.
Таким образом, можно с уверенностью утверждать, что вакцинация в Украине необходима. Но прежде чем проводить иммунопрофилактику, необходимо четко оценить показания и противопоказания к назначению вакцины, возможные побочные эффекты, а при необходимости или в случае каких-либо сомнений – назначить дополнительные обследования.
По мнению профессора В. Усониса, необходимо учитывать иммунологию и восприимчивость детского организма, удобство применения вакцин. В случае же развития серьезных побочных эффектов при вакцинации их нужно обязательно регистрировать в соответствующих инстанциях и принимать надлежащие меры.

Материал подготовила Анна Артюх