Пневмония у пациентов пожилого возраста: диагностика и лечение
Болезни старости ослабляют нашу привязанность к жизни,
по мере того как мы приближаемся к смерти.
Дж. Свифт
Инфекции нижних дыхательных путей – наиболее часто встречающиеся инфекционные заболевания человека. Среди них особое место занимает пневмония, которая все еще остается актуальной медико-социальной проблемой, особенно у пациентов пожилого возраста. В настоящее время пневмония занимает 4-5-е место в структуре общих причин смертности после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологической патологии и ХОЗЛ, и 1-е – среди инфекционных болезней [2]. В Украине в 2005 г., по данным официальной статистики, заболеваемость пневмонией у взрослых составила 4,26 на 1 тыс. населения, смертность – 13,5 на 100 тыс. населения, то есть около 3,2% [14]. В 30% случаев пневмония имеет затяжной характер, а в 20% – атипичное течение [29].
Риск развития пневмонии значительно повышается с возрастом. В связи с увеличением продолжительности жизни проблема пневмонии в пожилом и старческом возрасте приобретает особое медицинское и социальное значение. Распространенность внебольничной пневмонии среди данного контингента в России составляет 17,4%, а в США – 20-40%. В США ежегодная заболеваемость внебольничной пневмонией у таких пациентов, находящихся в домашних условиях, составляет 20-40 случаев на 1 тыс. человек, среди пациентов гериатрических учреждений – 60-115 на 1 тыс., а частота госпитальных пневмоний – 250 случаев на 1 тыс. человек [2].
Приблизительно у 50% пациентов пожилого возраста пневмония приводит к летальному исходу, она занимает четвертое место среди причин смертности у больных старше 65 лет [1]. Смертность от госпитальной пневмонии у данной категории больных достигает 30-80% [2].
Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается на фоне анатомически измененной легочной паренхимы, нарушений вентиляции и гемоперфузии [25].
Существуют факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии у больных пожилого и старческого возраста [1]:
• сердечная недостаточность;
• ХОЗЛ;
• заболевания центральной нервной системы (сосудистые, атрофические);
• онкологические заболевания;
• сахарный диабет;
• инфекции мочевыводящих путей;
• медикаментозная терапия, снижающая иммунный ответ (глюкокортикостероиды, цитостатики, антациды, Н2-блокаторы);
• гиподинамия, вследствие чего создаются «местные условия» для развития инфекции;
• частое пребывание в стационаре.
Все эти факторы являются взаимно отягощающими и приводят к развитию осложнений и декомпенсации.
Актуальной проблемой современной медицины является полиморбидность – наличие двух или более сопутствующих заболеваний, особенно у лиц старшего возраста. Взаимное влияние заболеваний, инволютивные процессы естественного старения, побочное действие медикаментозной терапии меняют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, снижают качество жизни пациентов, ограничивают или усложняют лечебно-диагностический поиск [11]. У 80-90% больных пожилого возраста наиболее часто выявляют болезни органов кровообращения, ХОЗЛ, неврологические сосудистые заболевания, сахарный диабет, хроническую почечную недостаточность, заболевания печени [26]. Поэтому следует учитывать, что в пожилом возрасте течение многих заболеваний может быть атипичным: скрытым, малосимптомным.
Клинические особенности пневмонии у пациентов пожилого возраста [1]:
• малая физикальная симптоматика, нередко отсутствие локальных клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления;
• неоднозначная трактовка выявляемых хрипов, которые могут выслушиваться в нижних отделах легких у пожилых людей и без наличия пневмонии, как проявление феномена закрытия дыхательных путей; участков притупления (трудно отличить пневмонию от ателектаза);
• частое отсутствие острого начала, болевого синдрома;
• частые нарушения со стороны центральной нервной системы (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация), наступающие остро и не коррелирующие со степенью гипоксии (могут быть первыми клиническими проявлениями пневмонии и нередко расцениваются как острые нарушения мозгового кровообращения);
• одышка, не объясняемая другими причинами (сердечной недостаточностью, анемией и др.);
• изолированная лихорадка без признаков локального легочного воспаления (у 75% больных температура выше 37
оС);
• ухудшение общего состояния, снижение физической активности, внезапная и не всегда объяснимая утрата навыков самообслуживания;
• необъяснимые падения, часто предшествующие появлению признаков пневмонии (не всегда ясно, является ли падение одним из проявлений пневмонии или она развивается уже после него);
• обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний (усиление или появление признаков сердечной декомпенсации, нарушений ритма сердца, декомпенсации сахарного диабета, признаки дыхательной недостаточности и др.). Нередко указанная симптоматика выступает в клинической картине на первый план;
• длительное рассасывание легочного инфильтрата (до нескольких месяцев).
Основными осложнениями пневмонии являются [14]:
• плевральный выпот;
• эмпиема плевры;
• деструкция/абсцесс легочной ткани;
• острый респираторный дистресс-синдром;
• острая дыхательная недостаточность;
• инфекционно-токсический шок;
• сепсис;
• перикардит, миокардит.
Следует помнить, что именно осложнения, в основном прогрессирующая дыхательная недостаточность, заканчивающаяся фатальной сердечно-сосудистой катастрофой, являются непосредственной причиной смерти у больных пневмонией (Л.Г. Дуков, 1988).
Наиболее важными, в том числе и с точки зрения планирования антибактериальной терапии, являются гнойно-деструктивные осложнения. Они развиваются преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, а также при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, хронический алкоголизм и др. Излюбленная локализация нагноительных процесов – задненаружные сегменты обоих легких: ІІ сегмент верхней доли и ІV – нижней. Трудно поддаются распознаванию случаи стертого течения нагноительных процессов, которые наблюдаются приблизительно у каждого третьего больного с абсцедированием [31].
Большое значение для определения тактики лечения и прогноза у пациентов пожилого и старческого возраста имеет выявление факторов риска.
Для объективной оценки тяжести течения и прогноза пневмонии применяется балльная оценка факторов риска летального исхода (The Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT); табл. 1).
Cоответственно суммарной балльной оценке прогностических критериев определяют риск летального исхода при пневмонии (табл. 2).
У пациентов пожилого возраста с пневмонией выявляется широкий спектр возбудителей. Удельный вес различных микроорганизмов в развитии пневмонии у пожилых представлен в табл. 3 [1, 2].
Cвоевременная диагностика и адекватная терапия пневмонии являются актуальной проблемой клинической медицины.
Лечение пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей и сложностей. Это связано с тем, что с возрастом изменяется фармакокинетика лекарственных средств, что может привести к изменению фармакодинамических эффектов. Установлено, что старение сопровождается значительными изменениями на всех уровнях жизнедеятельности организма: молекулярно-генетическом (первичные изменения в регуляторных звеньях генетического аппарата с последующими нарушениями в структурных генах, снижение биосинтеза белков), клеточном (изменения структуры и функции клеточных мембран), органном (нарушения функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхания, пищеварения и др.). Все это влияет как на терапевтический эффект лекарственных средств, так и на частоту возникновения побочных реакций у пациентов пожилого возраста [10]. В то же время возникающая вследствие полиморбидности полипрагмазия является причиной резкого повышения частоты системных побочных эффектов лекарственных средств. При этом риск развития побочных реакций у пациентов пожилого возраста в 5-7 раз выше чем у молодых, и таких больных в 2-3 раза чаще госпитализируют по поводу побочных реакций лекарственных средств, чем пациентов молодого и среднего возраста [17].
Основой лечения пневмонии является адекватная и, что особенно важно для лиц пожилого возраста, своевременно начатая антибактериальная терапия. Эффективность лечения в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата.
При лечении пневмонии у пожилых необходимо руководствоваться прежде всего приказом МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г. и данными табл. 4.
При выборе антибиотика для лечения пневмонии у пациентов старших возрастных групп следует учитывать фармакокинетику препарата, возрастные изменения которой могут существенно модифицировать режимы лечения [2] (табл. 5).
Также следует учитывать возможные побочные эффекты антибактериальных препаратов их взаимодействие с другими лекарственными средствами. Поэтому по мере возможности предпочтение необходимо отдавать монотерапии. Важное значение имеет также путь введения антибиотиков.
В гериатрической практике пероральное назначение антибактериальных препаратов имеет ряд преимуществ: оно безопаснее, проще и дешевле [38]. Предпочтение следует отдавать лекарственным средствам с различными формами введения с использованием режима ступенчатой терапии.
Таким образом, успех лечения пневмонии у пациентов пожилого возраста зависит от эффективности проводимой антибактериальной терапии, оптимизации способов введения препаратов, профилактики осложнений заболевания и сопутствующей патологии, возможных побочных эффектов, своевременного начала и длительности терапии.
Литература
1. Дворецкий Л.И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологические аспекты. – М.: Нюдиамед, 1995. – 44 с.
2. Джемайло В.И., Купраш Л.П., Купраш О.В. Антибиотики в лечении пневмоний у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая антибиотикотерапия. – 2005. – № 5. – С. 11-15.
3. Курило С.Н., Кужко М.М., Загаба Л.М., Закревская С.А., Гусарова А.Ю. Антибактериальная терапия обострений хронических обструктивных заболеваний легких // Клиническая антибиотикотерапия. – 2005. – № 6. – С. 9-12.
4. Тодоріко Л.Д. Вікові аспекти поліморбідності при хронічних обструктивних захворюваннях легень у поєднанні з ішемічною хворобою серця на фоні гіпотіреозу: тригерні чинники, напрямки лікування // Мистецтво лікування. – 2007. – № 6. – С. 49-53.
5. Мостовий Ю.М. Діагностика та лікування інфекційно залежних загострень при хронічних обструктивних захворюваннях легень // Здоров’я України. – 2007. – № 2 (1). – С. 14-15.
6. Вікторов О.Л. Геріатрична фармакологія: чи кожен лікар уміє лікувати хворих похилого віку? // Ваше здоров’я. – 2008. – № 23. – С. 7.
7. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония у взрослых // Consilium Medicum Ukraina. – 2008. – Т. 2, № 1. – С. 21-30.
8. Фещенко Ю., Дзюблик А., Капитан Г. Пневмонии у взрослых: антибактериальная терапия // Doctor. – 2004. – № 2. – С. 17-21.
9. Юдіна Л.В., Сундучкова С.А., Снєжко В.І., Гончар Є.Є. Антибактеріальна терапія позалікарняної пневмонії на догоспітальному етапі: помилки та їх наслідки // Клиническая антибиотикотерапия. – 2005. – № 6. – С. 44-48.
10. Вікторов О.П. Геріатрична фармакологія – справа тонка. Як лікувати людей похилого віку // Ваше здоров’я. – 2008. – № 24. – С. 50.
11. Лабезник Л.Б. Старение и полиморбидность // Consilium medicum. – 2005. – Т. 7, № 12. – С. 993-996.
12. Березняков И.Г. Инфекции и антибиотики. – Х.: Константа, 2004. – 447 с.
13. Мавродий В.Н., Смоляной А.П., Крыжановский Ю.Н. Пневмонии, современная коррекция // Методические рекомендации для врачей. – Одесса, 2006. – 30 с.
14. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». – К., 2007. – 146 с.
15. Сахарчук И.И., Ильницкий Р.И. Воспалительные заболевания легких и плевры: дифференциальная диагностика и лечение. – К.: Книга плюс, 2006. – 295 с.
16. Кривенок В.І. Особливості обстеження хворих похилого віку у практиці сімейного лікаря // Нова медицина. – 2005. – № 6 (23). – С. 12-14.
17. Викторов А.П., Мальцев В.И., Матвеева Е.В., Логвина И.А. Побочное действие лекарств в пожилом и старческом возрасте // Раціональна фармакотерапія. – 2007. – № 3 (04). – С. 42-55.
18. Козлов Р.С. Инфекции дыхательных путей и антибактериальная терапия: что нужно помнить каждому врачу? // Здоров’я України. – 2007. – № 1 (158). – С. 40-41.
19. Козачок М.И., Селюк Л.О. Клінічна пульмонологія. – К., 2005. – 435 с.
20. Козачок Н.Н., Селюк М.Н., Бычкова С.А. Актуальные вопросы лечения пневмонии // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2007. – № 5 (10). – С. 39-47.
21. Купраш Л.П. Особливості фармакодинаміки і фармакокінетики ліків у людей похилого та старечого віку // Журнал практичного лікаря. – 2003. – № 4. – С. 44-47.
22. Денисюк В.И., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. – Вінниця, 2007.
23. Компендиум (Лекарственные препараты, 2006) / Под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. – К.: МОРИОН, 2006.
24. Деримедведь Л.В., Перцев И.М., Шуванова Е.В., Зупанец И.А., Хоменко В.И. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. Справочное пособие для врачей и фармацевтов. – Х.: Мегаполис, 2002. – 782 с.
25. Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Калиновская Е.Г. Гериатрия в терапевтической практике. – К.: Здоров’я, 1993.
26. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. – М., 2007. – 354 с.
27. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Руководство для врачей. – М.: Универсум Паблишинг, 1997. – 530 с.
28. Безруков В.В., Купраш Л.П., Петриненко А.Ю., Снігур Л.Б., Гріненко Ю.О., Гударенко С.О. Особливості захворюваності та споживання ліків пацієнтами похилого та старечого віку // Журнал практичного лікаря. – 2003. – № 4. – С. 2-7.
29. Асаулюк И.К., Байрак М.П. Пневмонии: Практическое руководство. – К.: Варта, 2000. – 487 с.
30. Стаднюк Л.А., Чайківська В.В. Старіння населення – проблема всієї планети // Нова медицина. – 2005. – № 6 (23). – С. 4-5.
31. Дуков Л.Г., Борохов А.И. Диагностические и лечебно-тактические ошибки в пульмонологии. – М.: Медицина, 1988. – 270 с.
32. Сахарчук И.И., Ильницкий Р.И, Дудка П.Ф. Воспалительные заболевания бронхов: дифференциальная диагностика и лечение. – К.: Книга плюс, 2005.
33. Ященко Б.П. Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания у лиц пожилого и старческого возраста. – К.: Здоров’я, 1979. – 224 с.
34. Парсонз П.Э. Секреты пульмонологии: Пер. с англ. П.Э. Парсонз, Джон Э. Хеффнер. – М.: МГД пресс-информ, 2004. – 648 с.
35. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Диагностика болезней органов дыхания. – М.: Медицинская литература, 2005. – 447 с.
36. Довідник лікаря. Пульмонолог – фтизіатр. Раціональна діагностика та фармакотерапія захворювань органів дихання / За ред. Ю.І. Фещенка, Л.А. Яшиної. – К., 2007. – 430 с.
37. Дзюблик О.Я., Сухін Р.Є. Мухін О.О. та ін. Ефективність та безпечність антибактеріальної терапії хворих на негоспітальну пневмонію з тяжким перебігом // Укр. пульмонолог. журн. – 2005. – № 1 (47). – С. 21-23.
38. Токар А.В., Джемайло В.І., Турченко Л.В. та ін. Довідник для медичних сестер. – К., 2002.
39. Юдина Л.В. Тактика ведения пациентов с внебольничной пневмонией: учимся на чужих ошибках // Здоров’я України. – 2007. – № 2/1 (додатковий). – С. 19.
40. Gleason P., Meehan T., Fine J. et al. Взаимосвязь между стартовой антимикробной терапией и клиническими исходами пневмонии у госпитализированных пациентов пожилого возраста // Здоров’я України. – 2007. – № 2/1. – С. 22.
