К вопросу о клинической диагностике ВИЧ-инфекции

Согласно данным статистических отчетов UNAIDS состоянием на декабрь 2007 г., в мире 33,2 млн людей живут с ВИЧ, а 2,1 млн больных умерли от СПИДа за последний год. Ежедневно на земном шаре 6 800 человек инфицируются ВИЧ и более 5 700 умирают от СПИДа [9]. Масштабы распространения эпидемии ВИЧ-инфекции в Украине продолжают расти. В течение 2007 г. в стране зарегистрировано более 17,5 тыс. новых случаев инфицирования, что составляет 38,0 на 100 тыс. населения. Ежегодное количество впервые установленных диагнозов выросло с 2001 г. более чем вдвое. В 2007 г., по сравнению с предыдущим годом, уровень прироста ВИЧ-инфицированных составил 9,9%, количество умерших от СПИДа превысило 2,5 тыс. человек [1, 11].
Кардинально изменился взгляд мировой общественности на проблему эпидемии ВИЧ/СПИДа: признано ведущее, по сравнению с медико-биологическими аспектами, значение политико-социальных факторов в ее распространении [12]. Неслучайно темпы развития эпидемии ВИЧ-инфекции опережают меры медицинской, санитарно-эпидемиологической и других государственных служб по ее предупреждению [5]. От ранней первичной клинической диагностики во многом зависит дальнейшая судьба пациента и качество оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в целом [4, 10]. Несовершенство законодательной базы относительно проблем ВИЧ-инфекции в нашей стране побуждает к поиску новых путей улучшения качества клинико-лабораторной диагностики и тем самым ограничения распространения эпидемии.
С января 2006 по март 2008 г. в клинике инфекционных болезней НМУ имени А.А. Богомольца под наблюдением находились 33 пациента в возрасте от 17 до 39 лет с впервые установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция», в том числе 27 (72,7%) мужчин и 6 (27,3%) женщин, одна из которых была беременна. В 2007 г., по сравнению с предыдущим годом, количество выявленных ВИЧ-позитивных лиц уменьшилось на 21,4%. По-видимому, такая динамика обусловлена значительным снижением общего количества обследованных из-за отказа больных от специфической диагностики.
Согласно клинической классификации ВОЗ, принятой в Украине [8], у 18 (54,5%) больных была установлена ІІ, у 12 (36,4%) – ІІІ и у 3 (9,1%) – ІV стадия болезни. Трое больных СПИДом в терминальной стадии умерли в отделениях инфекционной или общей реанимации.
Пациенты направлялись в стационар со следующими диагнозами: грипп, ОРВИ, инфекционный мононуклеоз, краснуха, корь, ангина, менингит, менингоэнцефалит, лихорадка неясного генеза, гипертермический синдром, малярия, острый гастроэнтероколит, пищевая токсикоинфекция, дизентерия. Такое разнообразие первичных диагнозов имеет объективные причины и подтверждает вариабельность клинических проявлений ВИЧ-инфекции и сложность проведения дифференциальной диагностики.
У большинства пациентов клинические проявления были обусловлены вторичными инфекциями, что свидетельствует о давности процесса. Согласно результатам наших наблюдений, у больных с ВИЧ-инфекцией нередко отмечается избыточное количество симптомов для одной нозологической формы, а также признаки нескольких оппортунистических инфекций. Так, например, у больных с диагнозом «ОРВИ» или «Грипп» кроме катарального синдрома выявляли увеличение печени, диарею, длительную лихорадку. У больного с диагнозом «Инфекционный мононуклеоз» помимо лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома и типичных изменений в гемограмме отмечались herpes labialis и афтозный стоматит. Жалобы на дискомфорт за грудиной при глотании позволили предположить герпетическое поражение пищевода, что послужило поводом к специфическому обследованию на ВИЧ-инфекцию. У больного с основной жалобой на изменение стула (частый, жидкий) выявлены менингеальный синдром, розеолезно-папулезная сыпь и увеличение периферических лимфоузлов.
Сложность дифференциальной диагностики усугубляется наличием у пациентов сопутствующей патологии, патогенетически не связанной с ВИЧ. Так, у больного с множественными абсцессами головного мозга на фоне посттравматической энцефалопатии диагноз лимфомы головного мозга был установлен только посмертно. У одного пациента ВИЧ-инфекция сочеталась с малярией vivax. Поводом для проведения специфической диагностики ВИЧ-инфекции послужили указание пациента на беспорядочные незащищенные половые контакты в прошлом и сохранение лихорадки на фоне исчезновения плазмодия из крови в процессе противомалярийной терапии.
Основные клинические проявления ВИЧ-инфекции у пациентов основной группы приведены на рисунке.
Повышение температуры тела было основной причиной обращения за медицинской помощью. Лихорадка была вариабельной по продолжительности, высоте и характеру температурной кривой; сопровождалась интоксикационным синдромом разной степени выраженности. У большинства больных она продолжалась не менее 7 дней и имела ремиттирующий характер.
К числу наиболее частых проявлений ВИЧ-инфекции можно отнести генерализованную лимфаденопатию и гепатолиенальный синдром.
Среди поражений слизистых оболочек доминировал фарингомикоз – 12 (36,4%) случаев. Отмечались также афтозный стоматит – 5 (15,2%), парадонтит – 4 (12,1%), волосатая лейкоплакия – 2 (6,0%) случая.
У 1/3 пациентов наблюдалась сыпь, чаще пятнисто-папулезного характера с преимущественной локализацией на туловище, реже – на других участках тела. Длительность периода высыпаний колебалась от 3-5 сут до 2 нед и более.
У 13 (39,4%) больных выявлена патология нервной системы в виде серозного менингоэнцефалита (7 пациентов), бактериального менингоэнцефалита (2 больных), полиневрита с преимущественным поражением лицевого нерва (1 пациентка), множественных абсцессов головного мозга (1 больной), лимфомы головного мозга (2 больных), энцефаломиелита (2 больных), СПИД-ассоциированного дементного синдрома (5 пациентов). Нередко у одного больного сочеталось несколько синдромов поражения центральной нервной системы (ЦНС). У умерших пациентов непосредственной причиной смерти были поражения именно ЦНС.
Согласно результатам наших наблюдений, у пациентов со СПИДом отмечается высокая частота патологии печени, в т. ч. и у лиц с впервые установленным диагнозом в ранних стадиях болезни. Почти у всех больных (97,0%) наблюдалось увеличение печени (клинически и по данным УЗИ), у 13 (39,4%) – селезенки (по данным УЗИ). Повышение активности трансфераз до 1,2-2,7 ммоль/л•ч отмечено у 23 (69,7%) пациентов, из них маркеры вирусных гепатитов В или С выявлены у 5 (15,2%). У последних при УЗИ определялись признаки хронического гепатита, в т. ч. у 1 пациента – признаки портальной гипертензии. У 30 (90,9%) больных установлено повышение показателей тимоловой пробы в среднем до 10,1±2,3 ед. Ни в одном случае не отмечено признаков гипербилирубинемии.
Очевидно, причиной поражения печени у больных с ВИЧ-инфекцией могут быть не только возбудители вирусных гепатитов, но и оппортунистические инфекции, опухолевые, токсические поражения, а также способность ВИЧ непосредственно вызывать поражение клеток моноцитарно-фагоцитарной системы, что приводит к развитию реакции со стороны мезенхимы печени. Косвенным подтверждением этого является повышение показателя тимоловой пробы у большинства больных. В условиях первичной диагностики ВИЧ-инфекции, даже при отсутствии характерного эпиданамнеза, гипертрансфераземии и гипербилирубинемии, повышенные показатели тимоловой пробы могут быть одним из показаний к проведению специфической диагностики. Уточнение причин и глубины поражения печени с целью назначения адекватной терапии требует проведения дополнительных биохимических, специфических и инструментальных методов исследования.
В лабораторных показателях у наблюдаемых больных чаще отмечались лейкопения, относительный лимфомоноцитоз, умеренное повышение СОЭ. В некоторых случаях в гемограмме появлялись атипичные мононуклеары (как правило, их количество не превышало 10%).
Одним из показаний к обследованию на ВИЧ-инфекцию является соответствующий эпиданамнез. Как известно, ведущей группой риска в Украине остаются потребители инъекционных наркотиков. Однако только у 11 из наблюдаемых больных был соответствующий анамнез. Эксперты отмечают в нашей стране тенденцию к росту удельного веса полового пути передачи ВИЧ-инфекции [3, 6]. Большинство пациентов отрицали какие-либо факторы риска инфицирования ВИЧ. Тем не менее, тщательный опрос позволил выяснить условия возможного заражения. В одном случае у социально благополучного мужчины, примерного семьянина заражение, с наибольшей вероятностью, произошло при гемотрансфузии во время операции – посттравматической спленэктомии. Мы наблюдали случай ВИЧ-инфекции у замужней женщины 28 лет, первый супруг которой употреблял инъекционные наркотики, что стало поводом для развода за 5 лет до поступления пациентки в клинику с симптомами заболевания. Женщина не акцентировала внимания на этой детали анамнеза, и сведения были получены только благодаря доверительным отношениям с врачом. Таким образом, при наличии клинических показаний отсутствие, на первый взгляд, эпидемиологических предпосылок не должно быть аргументом для отказа от обследования на ВИЧ-инфекцию.
Согласно действующим нормативным документам [7], назначение специфического обследования проводится только с согласия пациента. Это положение, как и право больного умолчать о своем ВИЧ-статусе при обращении за медицинской помощью, существенно затрудняет своевременную диагностику ВИЧ-инфекции. Мы наблюдали случай, когда пациент с клиникой развернутого СПИДа категорически отказывался от специфического обследования. А когда он все же согласился пройти тестирование, в результате которого был получен позитивный результат ИФА, выяснилось, что больной уже не один год состоит на учете в Городском центре ВИЧ/СПИДа. Длительность пребывания его в клинике инфекционных болезней до перевода в специализированное отделение составила 26 дней.
В последнее время в клиниках наметилась тенденция к снижению количества выявленных больных в связи с их отказом от обследования и неоправданно большим количеством документации, которая должна при этом оформляться.

Каждый случай тестирования ВИЧ-инфекции удлиняет пребывание больного в стационаре минимум на 10 дней (время, необходимое для получения окончательного результата ИФА), и это в условиях дефицита коечного фонда инфекционной службы столицы!

Несложно подсчитать, во сколько обходится больнице обследование и лечение каждого пациента с подозрением на ВИЧ-инфекцию. В условиях, когда целевое финансирование получает только центр ВИЧ/СПИДа, инфекционному отделению, да и стационарам любого другого профиля (ведь такие больные поступают в самые разные лечебные учреждения) не под силу осуществить эффективное обследование пациентов данной категории. Ведь проведение дифференциальной диагностики, верификация оппортунистических инфекций требуют больших материальных затрат.
Несомненно, качество ранней диагностики ВИЧ-инфекции и улучшение эпидемической ситуации в Украине в целом зависят не только от профессионализма врачей самых разных специальностей, правильной оценки клинических, лабораторных, эпидемиологических показаний к специфическому обследованию, но и от оптимизации порядка проведения предтестового консультирования и финансовой поддержки со стороны государства.

Выводы
1. У большинства больных диагноз ВИЧ-инфекции впервые устанавливался после продолжительного течения болезни, о чем свидетельствуют клинические проявления, наличие признаков нескольких вторичных заболеваний.
2. Основными клиническими предпосылками к специфическому обследованию лиц с впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекции были: лихорадка, генерализованная лимфаденопатия, фарингомикоз, афтозный стоматит, гепатолиенальный синдром, пятнисто-папулезная сыпь, поражения нервной системы.
3. У 39,4% больных выявлены поражения ЦНС, в их структуре ведущее место занимали серозный менингит и менингоэнцефалит.
4. Наиболее типичными изменениями в гемограмме у обследованных больных были лимфопения, относительный лимфомоноцитоз, нередко – появление единичных атипичных мононуклеаров, умеренно увеличенная СОЭ. Из биохимических показателей крови отмечались преимущественно диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, незначительное увеличение количества трансфераз, повышение показателей тимоловой пробы.
5. Наличие характерных клинических симптомов, даже при отсутствии эпидемиологических предпосылок в анамнезе, служит показанием к проведению специфического обследования на ВИЧ-инфекцию.
6. Требует пересмотра порядок специфического обследования на ВИЧ-инфекцию в условиях стационара: тестирование должно назначаться по клиническим и/или эпидемиологическим показаниям независимо от согласия пациентов, о чем последних необходимо предупреждать при госпитализации.
7. С целью оптимизации лечебно-диагностического процесса для тестирования стационарных больных целесообразно использовать экспресс-методы, в частности иммунохроматографический. При получении положительного результата пациентов следует направлять в специализированный центр ВИЧ/СПИДа для окончательной верификации диагноза.

Литература
1. ВІЛ-інфекція в Україні // Інформаційний бюлетень МОЗ України. – К., 2008. – 45 с.
2. Дзюблик И.В., Ковалюк Е.В. Эффективность быстрых иммунохроматографических тестов в диагностике ВИЧ-инфекции в Украине // Лабораторна діагностика. – 2006. – № 1. – С. 39-42.
3. Дядик В.П., Некрасова Л.С., Світа В.М. та ін. Епідемічна ситуація з ВІЛ-інфекції/СНІДу і заходи профілактики в Україні // Инфекционный контроль. – 2005. – № 1. – С. 21.
4. Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Груздев Б.М. Вторичные заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией – 15-летнее наблюдение // Терапевт. архив. – 2004. – Т. 76, № 4. – С.18-20.
5. Мазус А.И., Голиусов А.А., Панкова Г.Ю., Мартынов Ю.В. ВИЧ-инфекция: динамика эпидемического процесса // 
Рос. мед. журн. – 2006. – № 4. – С. 3-7.
6. Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні // Інфоцентр-2007. – www.aidsalliance.kiev.ua
7. Порядок добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію (протокол МОЗ України). – К., 2006. – 119 с.
8. Наказ МОЗ України № 658 від 04.10.2006. «Про затвердження клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків» – www.moz.gov.ua
9. Global summary of the AIDS epidemic. December 2007. – www.unaids.org
10. Hecht FM, Dush MP, Rawal B et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for idintification of primary HIV infection. Aids 2002; 16: 1119-1129. http://amedeo.com
11. HIV/AIDS resource center. http://www.andpaids.az/ru/chapters/statistic/global 2006.htm
12. Report on the global AIDS epidemic: executive summery – UNAIDS 10-th anniversary special edition. 2006. – www.unaids.org