Кто управляет бронхиальной астмой в Украине? (полемические заметки)

Ю.М. Мостовой, Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова МЗ Украины

Бронхиальная астма (БА) – хроническое заболевание, которым страдает от 3 до 7% населения земного шара. Оно известно со времен Гиппократа, в разные времена его лечили по-разному и с разным успехом. Лишь в конце ХХ ст. наконец сложилась более-менее стройная система оказания помощи этой категории больных, и БА уже не представляется таким трагичным и страшным заболеванием.
Основу концепции лечения БА составляют два краеугольных камня:
1) лечение самого хронического воспаления;
2) восстановление или улучшение проходимости бронхов.
На этой концепции базируются как европейские, так и украинские согласительные документы. В Украине первый такой документ появился в 1998 г. (приказ МЗ Украины № 311). В дальнейшем украинский консенсус пересматривался и принимался еще дважды; в настоящее время врачи нашей страны при курации данной категории больных руководствуются приказом № 128, принятым в 2007 г.
Формально все предельно ясно. Врач выявил БА, назначил лечение, согласно инструкции, и наблюдает за пациентом, т. е. управляет болезнью. Так ли это на самом деле? Что еще влияет на данный процесс?
Конечно же, врач, зная протокол, должен из нескольких лекарственных средств с одинаковым или максимально сходным механизмом действия выбрать оптимальное. При этом ему нужно помнить, что наши пациенты имеют разную платежеспособность, а государство оказывает им лишь минимальную помощь в приобретении необходимых препаратов.
Врач также должен учитывать, что многие антиастматические лекарственные средства в аптеке можно купить без рецепта, и нередко фармацевт или провизор становится ключевой фигурой процесса лечения, так как берет на себя ответственность заменить препарат или даже его порекомендовать.
В связи с этим врач должен быть очень убедительным в беседе с пациентом, а убеждение, как известно, базируется на знаниях. Больной после встречи с врачом должен быть непоколебим: «Мне нужен именно этот препарат и никакой другой!»
Так что же должен твердо усвоить врач? Учитывая, что украинская медицина медленно, но уверенно переходит в плоскость семейной, очевидно, что в ближайшее время больной БА сначала будет обращаться к семейному врачу и лишь потом, если врач или пациент не будут удовлетворены результатом, к ним на помощь придет пульмонолог. Поэтому семейный врач обязан знать ключевые моменты применения лекарственных средств, используемых при БА. (Также он должен знать все и о препаратах, применяемых в лечении артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и др.)
В первую очередь необходимо помнить фармакологические эффекты агонистов β₂-адренорецепторов и ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), ведь от правильного применения препаратов этих двух классов в основном зависит успех лечения (табл. 1, 2).
Как видно из табл. 1, среди наиболее часто применяемых β₂-агонистов лучшей характеристикой обладает сальметерол.
Обсуждая фармакологические параметры ИГКС (см. табл. 2), следует обратить внимание на то, какой именно препарат по ряду рассматриваемых критериев превосходит других представителей этого класса. Приведенные данные стали хрестоматийными и чаще других используются при объяснении эффектов наиболее употребляемых антиастматических препаратов. Следует помнить, что в процесс управления болезнью активно вовлекаются конкурирующие между собой фармацевтические компании. Их представители, включая спикеров, медицинских консультантов и др., способны продемонстрировать врачу или участникам «круглого стола», симпозиума, крупной конференции, материалы, которые они соответственно комментируют. Это нередко противоречит общеизвестным истинам, или такая трактовка вызывает у врача сомнение, и он начинает «метаться» между лучшим и самым лучшим, между безопасным и совсем безвредным. Примером такой проблемы могут служить сведения о парциальности β₂-агонистов (табл. 3).

Так что же такое парциальность? Парциальность – это способность β₂-агонистов соединяться с β₂-адренорецепторами клеток, не истощая все рецепторы, а сохраняя их потенциал. Полный агонизм – это хорошо или плохо? Частичный агонизм – это плохо или хорошо?
Ряд «молекул», а именно формотерол и фенотерол, оказывают бронходилатирующий эффект благодаря тому, что, соединяясь с небольшим количеством рецепторов, «выжимают» из них все, делая в будущем их либо вообще недееспособными, либо дееспособность к ним возвращается через длительное время. Мне кажется, что это плохо.
Сальметерол значительно более щадяще относится к своей «мишени» – β₂-адренорецепторной клетке. Частичная парциальность сальметерола обеспечивает бронходилатацию, связываясь с большим количеством клеток. При этом на каждую из них он воздействует не истощая, что гарантирует ее быстрое восстановление. Мне кажется, что это хорошо. Возможно, я ошибаюсь. Возможно, первый механизм – это хорошо, а второй – это плохо? Я честно признаюсь – не могу найти ответ на этот вопрос, может, это смогут сделать более опытные пульмонологи или патофизиологи, и тогда мы не будем ломать копья, вводя в сомнение врачей и больных!
Очень серьезная тема – фиксированные комбинации антиастматических средств. Их не так много в Украине: флютиказон/сальметерол (оригинальный и генерический препарат) и будесонид/формотерол. Их позиционирование в нашей стране требует обсуждения, ибо это тоже управление болезнью.
Не нужно так смело отождествлять генерик с оригинальным препаратом при отсутствии весомых доказательств. Если по идентичности действующего вещества еще есть совпадения, то по способу доставки и разнообразию дозировок – нет. Это – два абсолютно разных продукта.
Комбинация флютиказон/сальметерол долгие годы доминировала на рынке Украины. Она подтвердила свою высокую эффективность, ранее продемонстрированную во многих европейских странах. Существенную роль в продвижении препарата в Украине сыграли социальные инициативы производителя. Была предпринята беспрецедентная для нашей страны акция по либерализации цены, что сделало препарат более доступным для пациента. Разнообразие выпускаемых форм фиксированной комбинации флютиказона/сальметерола делает возможным его применение у больных с легкой и тяжелой персистирующей БА. Именно врач, а не пациент и провизор, должен варьировать дозу, так как при этом строго соблюдается индивидуальный подход в каждой конкретной клинической ситуации.
Однако возникает вопрос: больному с легкой персистирующей БА нужно длительно применять данную комбинацию даже в минимальных дозах или ему достаточно использовать только ИГКС и лишь при необходимости применять β₂-агонист быстрого действия? Для больного это существенная экономия, и, что немаловажно, это оправдано с клинической точки зрения, как и создание самостоятельной комбинации из отдельно существующих β₂-агонистов или холинолитиков и ИГКС. Возможно, не очень удобно, но значительно дешевле и не менее эффективно.
Мы предполагаем, что рекомендации врачей будут неукоснительно соблюдаться. Однако так происходит далеко не всегда. По результатам опроса 211 больных БА, применяющих комбинацию сальметерола/флютиказона, около 30% из них экономят на вдохах, дополняют лечение другими препаратами, самостоятельно на некоторое время могут отказаться от их применения в надежде использовать при ухудшении состояния. Так кто же управляет БА? Немного врач, немного производитель и пациент?
В последнее время на рынок Украины вышла фиксированная комбинация будесонид/формотерол, которая доказала свою достаточную эффективность при БА. Это, безусловно, положительный момент, так как врач и пациент могут «маневрировать» в выборе лекарственных средств. Позиционирование данного продукта лично у меня вызывает ряд вопросов.
Первый вопрос, который следует уяснить, – нужна ли пациенту с контролируемым течением болезни быстрая и мощная бронходилатация, которая обеспечивается одной из фракций формотерола?
Второй вопрос: есть ли необходимость больному с приступом БА, который не купируется 3-5 вдохами этой комбинации, продолжать ингаляции, если существует небулайзерная терапия β₂-агонистом и ИГКС, ставшая доступной в нашей стране и давно зарекомендовавшая себя во всем мире? Ведь формотерол – полный парциальный агонист, и упорное его применение, возможно, у некоторых лиц способно привести к резистентности β₂-адренорецепторов.
А как же быть с дозой ИГКС при частых, повторных ингаляциях? Ведь вопрос отрицательных системных эффектов даже относительно высокоселективных молекул еще не снят. Также весьма проблемным представляется тезис о том, что пациент в периоды обострения сам должен регулировать количество вдохов, основываясь на ощущении комфортности дыхания. Известно, что в периоды обострения БА эмоциональное состояние больного близко к панической атаке или, в лучшем случае, чрезвычайно тревожно, а в таких ситуациях самооценка сильно искажена.
Это лишь часть вопросов, которые требуют обсуждения, и касаются они не только фиксированных комбинаций, но и других лекарственных средств, применяемых для лечения БА.
Мы представили абсолютно идеалистическую картину, когда врач знает суть согласительного документа и препараты, способные проявить оптимальный эффект. Значит, продажа таких лекарственных средств должна быть наибольшей! Как же обстоят дела на самом деле?
Приводим результаты анализа применения лекарственных средств при бронхообструктивных заболеваниях за 2007 г. в Виннице (табл. 4).
Как видим, картина абсолютно противоположна желаемой. Пока что лечением БА в нашей стране управляют не врач, не производитель лекарственных средств, а больной и те обстоятельства, в которых он оказался. Наши пациенты лечатся в основном «скоропомощными» препаратами, причем зачастую малоэффективными и устаревшими. Благодаря активной образовательной деятельности, которая проводится в Украине среди врачей и, в меньшей степени, среди больных, наметилась определенная тенденция к изменению ситуации в лучшую сторону. ИГКС занимают третье место в структуре продаж, но в общей сложности их продается в два с половиной раза меньше, чем теофиллинов. В десятку продаж попал сальметерол/флютиказон (бренд и генерик) – это уже достижение, ведь в предыдущие годы, по нашим данным, он был на 19-м месте.
Тенденция еще долго будет оставаться тенденцией и не станет закономерностью, если государственные институты, отвечающие за социальную защиту граждан Украины, не повернутся к ним лицом не формально, а реально, и, базируясь на выкладках фармакоэкономических расчетов, не станут оказывать им помощь.
Конечно, производители антиастматических средств чрезвычайно рискуют, выводя на рынок Украины дорогостоящие препараты при отсутствии стройной системы страхования, возврата денег пациенту за них. Ведь среднестатистический больной БА – это в основном человек со средним достатком, поэтому еще раз подчеркиваю: никакие, даже хорошо просчитанные социальные программы компаний, акции по либерализации цены, что само по себе очень похвально и положительно, не смогут решить проблем, которыми должно заниматься государство.


Так кто же управляет БА в Украине (нужное подчеркните):
• врач;
• государство;
• производители лекарственных средств;
• больной?