Атипичные пневмонии

Во второй половине XIX ст. диагноз пневмонии устанавливался лишь посмертно, когда врачи научились трактовать данные аутопсии.
После открытия в 1895 г. рентгеновских лучей рентгенография органов грудной клетки стала рутинным исследованием у больных с пневмонией. Были сформулированы рентгенологические признаки и симптомы заболевания. Так, о типичной пневмонии стали говорить при наличии у пациента лихорадки, озноба и «ржавой» мокроты (в которой при исследовании обнаруживали грамположительные диплококки), а также рентгенологических данных наличия инфекционного процесса в легких.

История открытия
В 1934 г. Галахер описал вспышку заболевания легких среди 16 мальчиков из подготовительной школы. У юношей имела место бронхопневмония, которую Галахер рассматривал как атипичную. Четыре года спустя Рейман сообщил еще о 8 пациентах с инфекцией бронхолегочной системы, но с атипичными симптомами, которую он также назвал атипичной пневмонией (АП). Таким образом, работы Галахера и Реймана определили понятия типичной и АП в медицинской литературе.
Однако такое произвольное разделение пневмонии на типичную и атипичную имеет лишь клиническое значение. Кроме того, по данным современной литературы, типичные и атипичные возбудители пневмонии могут сосуществовать, и такая ассоциация возбудителей, вызывая заболевание, не позволяет отличить их друг от друга.

Патогенез
Большинство микроорганизмов, являющихся причиной внегоспитальной пневмонии (ВП), достигает легких после первичной колонизации в ротоглотке. К микроорганизмам, которые достигают легких без колонизации в ротоглотке, относятся лишь Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp., определенные вирусы.
Для АП могут быть характерны такие же стадии патогенеза, как и для обычной пневмонии:
• гиперемия – развивается в течение 24 ч, характеризуется обогащением легочного рисунка, расширением альвеол и накоплением экссудата в них;
• красное опеченение – нейтрофилы и фибрин заполняют альвеолы, происходит массивное пропотевание эритроцитов, рентгенологически проявляется затемнением; 
• серое опеченение – экссудат и образовавшийся фибрин рассасываются, рентгенологически проявляется участками просветления.
Если инфекционный процесс распространяется на плевральное пространство, возникает риск развития эмпиемы плевры.

Эпидемиология
Ежегодно ВП заболевают около 5,6 млн взрослого населения США, в связи с чем производится около 1,1 млн госпитализаций.
Mycoplasma pneumoniae – один из наиболее частых атипичных возбудителей ВП как у детей, так и у взрослых. Точные данные о частоте инфицирования зависят от популяции населения и методов диагностики, используемых при верификации возбудителя. Согласно результатам исследований, данный возбудитель преобладает у взрослой категории пациентов с ВП в 2-30% случаев.
Распространенность инфицирования Chlamydia pneumoniae варьирует из года в год, часто зависит от географических особенностей. Доля заболеваемости, вызванной данным микроорганизмом, в общей структуре ВП составляет 5-15%.
Общая частота АП составляет от 30 до 229 млн случаев в год. Чаще наблюдается у пациентов пожилого возраста вследствие наличия коморбидных состояний, снижающих иммунный статус и увеличивающих риск аспирационных осложнений в данной популяции.
По результатам исследований, включавших амбулаторных и госпитализированных пациентов, общая смертность от АП составляет от 5 до 15% случаев. Частота летальных исходов увеличивается до 40% среди пациентов отделений интенсивной терапии, до 20% – среди пожилого населения и до 30% – среди пациентов домов престарелых.

Клиника
Классическими возбудителями АП являются Legionella spp., M. pneumoniae и C. pneumoniae. Заболевания, вызванные такими патогенами, как грибы, микобактерии, паразиты, вирусы (в том числе вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные, корь, ветрянка, хантавирусы), следует рассматривать в аспекте дифференциальной диагностики.

Легионеллезная пневмония
Легионелла была признана возбудителем пневмонии в 1976 г., когда вспышка тяжелого респираторного заболевания (по типу пневмонии) унесла жизни 34 из 220 заболевших делегатов съезда Американского легиона, проходившего в Филадельфии. Выделенный возбудитель был назван Legionella pneumophila, а заболевание получило название «болезнь легионеров».
Легионеллезная пневмония (ЛП) составляет от 2 до 15% всех ВП, требующих госпитализации. Вспышки нозокомиального легионеллеза периодически наблюдались в медицинских центрах третьего уровня. Однако в последнее время в клиниках преобладают все же спорадические нозокомиальные случаи.
Причины развития, пути передачи
Факторы риска развития ЛП:
• табакокурение;
• хронические заболевания легких;
• иммуносупрессия (особенно вызванная приемом глюкокортикостероидов).
Предрасполагающие факторы:
• пребывание в хирургических стационарах – нозокомиальные штаммы легионелл;
• пациенты после трансплантации (подвержены наибольшему риску).
Инфицирование ЛП происходит воздушно-капельным путем, при микроаспирации водных растворов, контаминированных легионеллой, иногда источник заражения и путь передачи остаются неизвестными. Часто обнаруживали нозокомиальные штаммы легионелл в назогастральных зондах. Сообщалось о высоком уровне заболеваемости ЛП у больных, перенесших операции в области шеи и головы. Возбудитель хорошо сохраняется в водной среде, например в градирнях (охладительных башнях), оборудовании ИВЛ, ванных джакузи.
Было выделено около 40 видов легионелл, около 20 из которых могут быть патогенными для человека. Среди них наиболее патогенной является L. pneumophila, которая в 90% является причиной легионеллезной инфекции у человека, на втором месте – L. micdadei.
Клиника
В начале заболевания симптомы инфекции не специфичны: лихорадка, миалгия, отсутствие аппетита, головная боль, общее недомогание.
Температура тела часто достигает 40 ^оС, беспокоит сухой непродуктивный кашель. Нередко наблюдаются плевральные боли и кровохарканье, что ошибочно принимают за тромбоэмболию легочной артерии. В 20-40% случаев пациенты отмечают водянистую диарею, реже – с примесью крови.
Для пациентов пожилого возраста с тяжелой ЛП характерна брадикардия. С ЛП может ассоциироваться гипонатриемия с уровнем натрия в плазме 125-130 ммоль/л.
Внелегочные проявления легионеллеза достаточно редки, но всегда характеризуются тяжелым клиническим течением. Чаще речь идет о поражении сердца, представленном миокардитом, перикардитом и, как следствие, постперикардиотомическим синдромом, необходимостью протезирования сердечного клапана.
Диагностика
Рентгенологическая картина обычно представлена очаговой инфильтрацией в нижних отделах, может развиваться прикорневая лимфаденопатия. Плевральный выпот регистрируется в 30% случаев. В редких случаях легионеллезная инфекция ассоциирована с абсцедированием очагов инфильтрации.
Рентгенологическое разрешение ЛП может занимать от 6 до 12 мес. Постпневмонический фиброз развивается в 25% случаев. Еще одной особенностью ЛП является прогрессирование рентгенологической картины на фоне клинического улучшения.
Лабораторная диагностика ЛП необходима, но должна соответствовать определенным требованиям.
Точный клинический диагноз ЛП может быть подтвержден при культивировании легионеллы.
В обязательном порядке нужно исследовать мокроту пациента с целью выделения возбудителя, независимо от качества полученного материала.
Существует метод определения легионеллезного антигена в моче. Это быстрый и относительно недорогой способ диагностики легионеллезной инфекции (как радиоиммунологический, так и радиоиммуноферментный). С его помощью можно определить только серотип 1, но именно он и является наиболее частым возбудителем. Чувствительность теста составляет 70%, специфичность – около 95%.
Анализ прямой флюоресценции антител является быстрым диагностическим тестом, но вследствие визуализации большого количества других микроорганизмов он менее чувствителен, чем культивирование.
Серологические тесты представляют ценность преимущественно для эпидемиологических исследований. Этот метод мало чем может помочь клиницисту в процессе быстрого установления диагноза, поскольку обеспечивает только ретроспективную диагностику. При проведении серологического исследования характерно 4-кратное увеличение титров антител.
При ПЦР-диагностике легионеллезной инфекции используют сыворотку, мочу и бронхоальвеолярную жидкость. Несмотря на высокую специфичность метода, он не является более чувствительным, чем культуральный. Его основное преимущество – быстрота обнаружения патогена.

Чувствительность культурального метода и прямой флюоресценции антител при использовании материала, полученного при бронхоскопии, не отличается от таковой при исследовании сыворотки.

Лечение
Отсрочка по каким-либо причинам назначения терапии ЛП всегда ассоциируется с высоким риском смертности.

Препаратами первой линии в лечении ЛП являются представители нового поколения макролидов, в частности азитромицин. По сравнению с эритромицином он обладает большей активностью in vitro, лучше проникает внутрь клетки и распределяется в легочной ткани. Фторхинолоны, в свою очередь, также эффективны в лечении ЛП.
У пациентов с тяжелой пневмонией рекомендована комбинация рифампицина с азитромицином или препаратом из класса фторхинолонов.

Микоплазменная пневмония
M. pneumoniae из всех атипичных возбудителей является наиболее частой причиной внегоспитальных инфекций респираторного тракта как у взрослых, так и у детей. Как продемонстрировали последние исследования, данный патоген является причиной развития пневмоний в 2-30% случаев.
Класс Mollicutes, общеизвестный как микоплазмы, включает пять родов возбудителей: Mycoplasma, Ureaplasma, Acholeplasma, Anaeroplasma и Asteroleplasma. Заболевание у человека способны вызвать M. pneumoniae, M. hominis и U. urealyticum.
Микоплазмы хорошо растут на искусственных средах, размножаются путем деления, резистентны к пенициллину и антибиотикам, противодействующим предшественникам полимеризации стенки клетки. Микоплазма как возбудитель респираторных заболеваний может диагностироваться достаточно редко из-за отсутствия стандартизированных специфических диагностических тестов.
Инфекция M. pneumoniae характеризуется эпидемическими подъемами заболеваемости, которые длятся по несколько месяцев и повторяются через 4-7 лет. Во время эпидемии M. pneumoniae может быть возбудителем в 50% случаев всех пневмоний. Уровень заболеваемости, по-видимому, зависит от возраста пациентов и наибольшим является среди детей 5-9 лет. Вспышки заболевания могут происходить на военных базах, в летних лагерях и школах.
Клиника 
Микоплазменная пневмония (МП) может иметь асимптомное течение, но если все же симптомы присутствуют – это чаще всего гриппоподобный синдром, включающий головную боль, субфебрильную температуру тела, недомогание; ознобы, как правило, не характерны. Минимальные отклонения при объективном обследовании часто не соответствуют многочисленным жалобам больного.
Симптомы инфекции M. pneumoniae можно разделить на легочные и внелегочные.
К легочным проявлениям относят трахеобронхит и пневмонию. M. pneumoniae является патогеном, вызывающим пневмонию легкого течения («walking pneumonia» – «пневмония на ногах»). Типичные симптомы – боли в горле, головные боли, насморк. Может развиваться мирингит (воспаление барабанной перепонки), в том числе и геморрагический буллезный мирингит и отит, а также транзиторная бронхиальная гиперреактивность. Кашель обычно непродуктивный либо со скудно отделяющейся мокротой.
Внелегочные проявления касаются центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, пищеварительной, суставной (описаны редкие случаи), а также патологии со стороны системы крови и кожи.
При поражении ЦНС характерны асептический менингит, парезы черепных нервов, церебральная атаксия, менингоэнцефалит, периферическая нейропатия, поперечный миелит. Эти проявления встречаются достаточно редко и чаще наблюдаются у детей. Данная симптоматика часто ассоциируется с повышенным риском заболеваемости и смертности и, как полагают, представляет собой иммунную реакцию хозяина против возбудителя. При этом предшествующей инфекции респираторного тракта может и не быть.
Гематологические проявления заключаются в образовании IgM к антигенам мембраны эритроцитов. Это приводит к появлению холодовых агглютининов и, в свою очередь, к гемолизу.
Кожная симптоматика характеризуется макуло-папулезными или везикулярными высыпаниями, может также развиваться синдром Стивенса – Джонсона. Назначаемая антибактериальная терапия в большей степени потенцирует дерматочувствительность, вызванную M. pneumoniae.
При поражении сердца могут развиваться миокардит, перикардит, гемоперикард, явления сердечной недостаточности, а также нарушение проводимости в виде блокад различной степени тяжести.
Симптомы со стороны пищеварительного тракта включают тошноту, рвоту, диарею, а также явления панкреатита.
Диагностика
Рентгенологическая картина характеризуется умеренными рентгенологическими изменениями – интерстициальной инфильтрацией, усилением легочного рисунка, которые разрешаются довольно быстро. У пациентов с серповидно-клеточной анемией, как правило, отмечаются более тяжелые рентгенологические проявления. Инфильтрация при МП может быть унилатеральной, мультилобарной, билатеральной. У 20% пациентов наблюдается плевральный выпот, прикорневая лимфаденопатия.
Рентгенологически МП в 40% случаев разрешается за 4 нед, в 80% – в течение 8 нед. Остаточные явления, как правило, не характерны.
В лабораторной диагностике МП могут помочь культуральные, серологические методы, ПЦР-диагностика, определение титров холодовых агглютининов.

Диагностическая польза от культурального исследования незначительная, и лаборатории не рекомендуют его использовать вследствие жестких требований методики и длительного инкубационного периода заболевания.

Определение уровня повышения титров IgM и IgG к M. pneumoniae также не является достаточно эффективным, так как иммунный ответ, связанный с образованием данных иммуноглобулинов, часто задерживается.
В некоторых руководствах отмечено, что применение ПЦР-диагностики может быть перспективным. Однако использование данного метода также ассоциируется с определенными техническими проблемами.
Уровень холодовых агглютининов более 1:64 свидетельствует о микоплазменной инфекции, он может коррелировать с тяжестью легочных симптомов. Недостатками теста являются низкая чувствительность и специфичность. Иммунный ответ развивается приблизительно через 7-10 дней после дебюта заболевания, и пиковый уровень антител сохраняется около 3 нед.

Так как каждый из этих методов имеет определенные недостатки, антибактериальная терапия должна быть эмпирической и назначаться без промедления.

Лечение

Препаратами выбора в лечении МП являются представители нового поколения макролидов (азитромицин) или тетрациклины. Могут также применяться фторхинолоны. Длительность терапии должна составлять не менее 2-3 нед, чтобы уменьшить риск рецидива.

Хламидийная пневмония
Chlamydia spp. включает три вида микроорганизмов, способных инфицировать человека: C. psittaci, C. trachomatis и C. pneumoniae, называемую также TWAR-агентом (taiwan acute respiratory agent). Хламидийную пневмонию (ХП), вызванную C. trachomatis, часто диагностируют у новорожденных, инфицировавшихся во время родов, встречается она также и у взрослых.
Орнитоз – острое инфекционное заболевание, вызванное C. psittaci, которое часто сопровождается развитием пневмонии. Источником инфекции являются птицы и некоторые домашние животные. Инкубационный период составляет около 5-15 дней. К группе риска по развитию орнитоза относятcя работники зоомагазинов, птицефабрик. Помимо пневмонии развиваются также поражения ЦНС (менингоэнцефалит, поражение краниальных нервов), сердечно-сосудистой системы (эндокардит).
Заболеваемость ХП, вызванной C. pneumoniae, ежегодно варьирует, часто зависит от географической зоны и составляет 5-15% всех случае ВП.
Клиника
Для ХП характерно подострое развитие. Начало может ассоциироваться с симптомами острой инфекции верхних дыхательных путей, синуситами, бронхитами, бронхиолитами. Несмотря на проводимую терапию, длительно сохраняется сухой непродуктивный мучительный кашель, часто наблюдается гиперреактивность бронхов. При бронхиолите в проводимых дыхательных тестах регистрируются рестриктивные нарушения легочной вентиляции.
Течение ХП, как правило, легкое; тяжелое – наблюдается при присоединении вторичной инфекции Streptococcus pneumoniae.
Диагностика
При рентгенологическом исследовании отмечается субсегментарная инфильтрация, редко – плевральный выпот. У пациентов пожилого возраста инфильтрация часто имеет более распространенный характер. Рентгенологически ХП в 50% случаев разрешается через 4 нед, очень редко этот процесс затягивается более чем на 9 нед.
Лабораторная диагностика C. pneumoniae информативна при применении культурального метода, ПЦР-диагностики, серологических методов.
Культивирование на клеточных средах в диагностике ХП не применяется рутинно, а доступно только в специализированных лабораториях. 
ПЦР-диагностика является недостаточно стандартизированной, а серологические исследования не всегда могут быть информативны вследствие недостаточной специфичности. Диагностическое значение имеет четырехкратное увеличение титров антител, начиная с острого периода и заканчивая периодом реконвалесценции, при позитивных результатах ПЦР и/или культурального метода.

Большинство лабораторий не может провести быструю диагностику, поэтому антибактериальная терапия ХП должна быть эмпирической.

Лечение
В лечении ХП рекомендовано применять макролиды нового поколения (азитромицин), доксициклин или фторхинолоны.

¹Мember of the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and Society оf Critical Care Medicine;
²Assistant Professor of Medicine, New York University School of Medicine; Assistant Chief of Pulmonary Diseases, Instructor, Intensive Care Unit, Education Coordinator for Pulmonary Fellowship, Lenox Hill Hospital;
³FCCP, Clinical Assistant Professor of Medicine, New York University School of Medicine; Medical Director, Pulmonary Physiology Laboratory, Director of Research in Pulmonary Medicine, Department of Medicine, Section of Pulmonary Medicine, Lenox Hill Hospital.

Список литературы находится в редакции

Реферативный обзор статьи Shakeel Amanullah, David H Posner, Klaus-Dieter Lessnau «Pneumonia, Atypical Bacterial» по материалам «eMedicine» (Mar 7, 2008) подготовила Анна Артюх