Аллергический ринит

Аллергические заболевания (АЗ) представляют собой актуальную медико-социальную проблему современности, значение которой в будущем будет только возрастать [1, 2]. При этом во всем мире увеличивается частота аллергического ринита (АР), и в большинстве развитых стран данная патология поражает около 10-20% населения [3, 4].
По мнению специалистов ARIA (Allergic rhinitis its impact on asthma initiative, 2001) и ВОЗ, АР представляет собой глобальную проблему здравоохранения, что обусловлено:
• высокой распространенностью (поражает 20-40% населения);
• существенным снижением качества жизни больных, включая показатели работоспособности, способности к обучению и отдыху;
• наносимым экономическим ущербом;
• связью с синуситами, конъюнктивитом и пр.;
• трансформацией у значительной части больных в бронхиальную астму (БА).
Участники Международного конгресса по ринологии (Венеция, 2007) обратили особое внимание на социальное значение проблемы АР. Было отмечено, что АР в отдельных странах поражает до 40% населения (есть данные, что его частота в странах СНГ удваивается каждые три года). Это заболевание, по мнению ученых, ухудшает качество жизни больных даже больше, чем БА [5].
Проблему АР можно считать основной в аллергологии, в связи с тем что:
• в значительном количестве случаев он бывает первым или наиболее выраженным клиническим проявлением атопии;
• это наиболее удобный объект для аллергодиагностики;
• применение основных аллергологических подходов (элиминации и специфической иммунотерапии (СИТ) при АР является весьма эффективным.

Классификация
АР – это интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки носа и его пазух, обусловленное действием аллергенов (АГ), которое характеризуется такими назальными симптомами, как отек, заложенность, зуд и гиперсекреция (возможно наличие только нескольких из перечисленных).

АР подразделяется на:
• сезонный (САР; интермиттирующий):
• пыльцевой;
• грибковый;
• круглогодичный (КАР; персистирующий):
• бытовой;
• эпидермальный;
• пищевой.
Варианты течения АР:
по тяжести:
• легкое;
• среднетяжелое;
• тяжелое течение;
по наличию осложнений:
• неосложненный;
• осложненный.

Легкое течение АР характеризуется отсутствием явного влияния на общее состояние, трудоспособность или отдых больных. Прием лекарственных средств – эпизодический.
АР среднетяжелого течения отличается тем, что симптомы заболевания ликвидируются или минимизируются, качество жизни нормализуется при использовании соответствующих лекарственных средств.
При тяжелом течении АР использование лекарственных средств не ликвидирует клинические проявления (или влияет в незначительной мере) и существенно не улучшает качество жизни больных; возможно присоединение тех или иных осложнений.
Осложнения АР:
• полисенсибилизация;
• неспецифическая гиперреактивность;
• синусит;
• полипоз носа;
• трансформация в БА или одновременное существование обоих заболеваний.

Патогенез АР
Пусковым механизмом АР является контакт между причинным АГ и слизистой оболочкой носа. В основном за счет дегрануляции тучных клеток это событие приводит к клинической ранней фазе реакции и запускает последующий процесс аллергического воспаления.
В основе патогенеза АР лежат реакции гиперчувствительности немедленного типа по Джеллу – Кумбсу, реализуемые, как известно, IgE. В период иммунологической стадии под влиянием АГ попавшего в организм, происходит выработка специфического IgE, который фиксируется на тканевых базофилах (тучных клетках), локализующихся в слизистой оболочке носа. В дальнейшем, при повторном попадании АГ наступает его связывание с IgE, фиксированном на тканевых базофилах, и развивается их дегрануляция с высвобождением гистамина, лейкотриенов, простагландинов, брадикинина, тромбоцитактивирующего фактора и др. Выделившиеся медиаторы способствуют развитию симптомов острого ринита [6, 5].
К особенностям патогенеза АР, помимо эозинофильного воспаления в слизистой оболочке носа, повышенной экспрессии эндотелиальных и эпителиальных молекул адгезии, продукции соответствующих цитокинов и хемокинов, следует отнести избирательную активацию и повышенную продолжительность жизни эозинофилов, обусловленную дополнительной выработкой этими клетками крови таких цитокинов, как IL-5, GM-CSE. Это, в свою очередь, ведет к усиленному инфильтрированию слизистой оболочки тучными клетками, базофилами, эозинофилами. Т-лимфоциты (преимущественно Th2-профиля) принимают участие в поздней фазе патогенеза АР.
На этом измененном фоне последующее поступление АГ в организм вызывает все более выраженные клинические явления. Такое воспаление после однократного воздействия АГ может продолжаться несколько дней.
При АР выявляются гипер- и метаплазия эпителия, утолщение базальной мембраны, инфильтрация лимфоцитами, эозинофилами, моноцитами, гистиоцитами, фибробластами, повышенное количество тучных клеток. При прогрессировании АР могут развиться полипы.

Диагностика
Диагностический алгоритм при АР состоит из двух параллельно существующих направлений – специфической диагностики АГ и отоларингологического обследования – и включает:
• тщательный сбор анамнеза заболевания, жизни, изучение жалоб, особенности которых нередко позволяют установить предварительный диагноз;
• выявление причин и факторов, способствующих формированию и манифестации АЗ;
• применение специфических и неспецифических методов обследования.
Аллерген-специфическая диагностика
Для выявления причинных АГ используют кожные пробы, которые проводятся обученным медицинским персоналом в специально оборудованных аллергологических кабинетах.
Показанием к проведению кожных проб с АГ является клиническая картина заболевания, в основе которого лежит IgE-зависимая аллергическая реакция. Обычно используют пробы уколом (прик-тест).
Результаты кожных проб не являются абсолютными, потому что на их достоверность могут влиять различные факторы: одновременный или предшествовавший прием антигистаминных препаратов или кетотифена, молодой или, наоборот, преклонный возраст, атопический дерматит, хронический гемодиализ (ложноотрицательный результат), а также красный дермографизм (ложноположительный результат).
Аллерген-специфическая диагностика, так же как и терапия, должна проводиться только с использованием коммерческих стандартизированных аллергенных экстрактов, разрешенных к применению в Украине.
Лабораторные исследования:
• неспецифические – исследование крови, мочи, носового секрета, мокроты, рентгенограммы грудной клетки, придаточных пазух носа, кала на яйца глистов, дисбактериоз и пр.;
• специфические – выявление специфического IgE различными методами (иммуноферментным, радиоаллергосорбентным и пр.), иммунотермистометрия и др.
Лабораторные исследования необходимо проводить в случаях, когда:
• на период тестирования невозможно отменить противоаллергические препараты;
• имеет место очень высокая чувствительность к АГ, наличие анафилактических реакций в анамнезе;
• обследование проводится в период крайне острого течения заболевания;
• обследуются пациенты раннего детского возраста;
• проявляется клиника множественной сенсибилизации;
• сроки обследования ограничены;
• наблюдаются диффузные заболевания кожи.
Первый шаг в диагностике АЗ – это сбор аллергологического анамнеза с целью установления клинического диагноза, выявления факторов риска, которые способствовали развитию заболевания, а также, хотя бы ориентировочно, причинно-значимого АГ либо группы АГ. По мнению Е.В. Синева, квалифицированно собранный анамнез позволяет установить диагноз в 70% случаев [7].
Наиболее удобной и рекомендуемой при I типе АР является кожная проба. В случае КАР она может проводиться практически в любой момент, поскольку выраженных периодов обострения и рефрактерных периодов не отмечается. На участок кожи больного наносят небольшое количество антигена в концентрации АГ около 100 мкг/мл, затем, используя прик-тест (тест уколом вызывает повреждение верхних отделов эпидермиса на очень ограниченной площади, что снижает риск развития анафилактических реакций), вызывают развитие АР в миниатюре. Оценку результатов кожной пробы проводят через 20 мин, сравнивая результат (папулу) с реакцией на гистамин (обязательная положительная реакция) и разводящую жидкость (отсутствие всякой реакции).
Положительные кожные пробы с различными АГ при АР регистрируются у 60-100% больных [8]. Наблюдается корреляция между тяжестью клинических проявлений АР и титрами внутрикожных проб [9]. Результаты данного метода диагностики позволяют оценить уровень гиперчувствительности и выбрать больных для проведения СИТ.
Следующий этап специфической диагностики – лабораторные тесты, или тесты in vitro. Они показаны в тех случаях, когда результаты кожного тестирования являются ложноположительными или ложноотрицательными. Иногда тесты in vitro могут быть первым или единственным методом диагностики АР. Это касается тех случаев, когда невозможно или противопоказано проведение тестов іn vivo – в раннем детском возрасте, во время приема пациентом антигистаминных средств либо глюкокортикостероидов, при измененной реактивности кожи [6, 10].
Для полного сопоставления выявленной сенсибилизации с диагнозом АР необходим осмотр оториноларинголога с последующим более детальным изучением функции слизистой оболочки полости носа.
Сбор оториноларингологического анамнеза, осмотр ЛОР-врачом, исследование возможностей мукоцилиарного транспорта, измерение Рh-носового секрета, цитологические изменения слизи носовой полости, бактериологическое исследование смывов со слизистой оболочки носа, риноманометрия, рентгенография придаточных пазух носа, спирографическое исследование с пробой на бронхолитики – все эти исследования составляют стандарт диагностики АР.

Клинические проявления АР характеризуются четырьмя классическими симптомами:
• щекотанием в носу (зуд);
• приступообразным чиханием;
• водянистыми выделениями из носа (ринорея);
• заложенностью носа.

Нередко к основным симптомам присоединяются головная боль, снижение обоняния, проявления конъюнктивита. Возможны и такие жалобы пациента, как чувство распирания и боли в придаточных пазухах носа, ухе, снижение слуха, изменение голоса, носовые кровотечения, явления дерматита вокруг носа, частые фаринголарингиты, снижение внимания и работоспособности [11, 12].
Классическое описание симптомов АР, которые могут быть выявлены при осмотре, включает приоткрытый рот, темные круги под глазами (возникшие из-за стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания). При передней риноскопии отмечают значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах, резкий отек носовых раковин с инъекциями сосудов, а также серый или цианотичный цвет и наличие характерной пятнистости слизистой оболочки (симптом Воячека). Тяжесть заболевания и степень клинических проявлений зависят от концентрации АГ и его структурной принадлежности. Нередко единственной жалобой является заложенность носа. Из-за этого страдает носоглотка, появляются храп, отит, сухой кашель, особенно по утрам, носовые кровотечения у детей. Больные, страдающие КАР, часто жалуются на повышенную утомляемость, головную боль, сердцебиение, потливость.
Выделения из носа при КАР – преимущественно слизистые. Типичными являются утренние приступы заложенности и выделений из носа. У больных могут наблюдаться дисфункция слуховой трубы, тимпанит [13].
Для исследования мукоцилиарного клиренса можно использовать сахариновый тест, тест с метиленовым синим или объединенный вариант в полимерной пленке. В любом случае, при аллергическом генезе воспаления слизистой оболочки полости носа функция мерцательного эпителия не реализуется в полной мере и, следовательно, мукоцилиарный клиренс снижен [14]. При цитологическом исследовании мазка-отпечатка со слизистой оболочки носа наблюдается выраженная эозинофилия секрета, повышенный уровень в нем IgA, IgG, IgE [15, 16]. На рентгенограмме можно обнаружить затемнение лобных и решетчатых пазух носа, которое в большинстве случаев расценивается как отек слизистой оболочки пазух. У 20-40% больных выявляются синуситы.
При тяжелом течении у части больных определяется скрытый бронхоспазм. У 30-70% больных с АР развивается БА.
Особенности АР у детей
У детей дошкольного возраста риносинусит обычно протекает стерто, без приступов чихания и обильных выделений из носа, но могут отмечаться щекотание в носу, затруднение носового дыхания из-за отека носовых раковин. У детей школьного возраста хронический аллергический синусит (АС) протекает так же, как и у взрослых. Присоединение вторичной инфекции меняет классические симптомы аллергического риносинусита (АРС), затрудняет установление диагноза. У детей АРС сочетается с аденоидами. Аденоиды нарушают вентиляцию околоносовых пазух, отток секрета из носовой полости, что способствует вторичному инфицированию синусов. Аллергические проявления в гортани встречаются у 10-20% детей с АР. Такие симптомы могут затрагивать все отделы гортани, но наиболее уязвимы обычно ткани подскладочного пространства (то есть пространства, расположенного под голосовыми связками).
Подскладочный ларингит – это форма острого воспаления гортани у детей раннего возраста, которая проявляется значительным отеком и, что особенно характерно и опасно, стенозом (резким сужением) гортани. Поэтому именно у маленьких детей, страдающих АР, может возникнуть такое опасное заболевание, как подскладочный ларингит, более известный как круп [17].
Аллергия и гормональные нарушения
У больных с длительно протекающими тяжелыми АЗ всегда выявляется определенная степень недостаточности коры надпочечников.
В ряде случаев развитие АЗ связано с нарушениями менструального цикла или наступлением климакса. Существует связь между интенсивностью клинических проявлений АЗ и фазой менструального цикла. Критическим в этом плане является предменструальный период. Особенно часто в этот период обостряются крапивница, АР.
Во время беременности, напротив, отмечено улучшение течения некоторых АЗ.

Почему нужно стремиться к максимально раннему выявлению АЗ?
• АЗ в свете сегодняшних знаний являются неизлечимыми заболеваниями.
• Наиболее радикальный способ помочь таким больным – вызвать толерантность к соответствующим АГ, что возможно только сугубо иммунологическими методами (элиминацией и СИТ).
• Подавляющее большинство граждан Украины не в состоянии оплатить постоянное лечение АЗ современными препаратами.
• Современная фармакотерапия не способствует выздоровлению больных, и ее нужно проводить пожизненно.

Лечение

Лечение АЗ, в том числе и разных форм АР, как указывает официальный документ ВОЗ (1997), включает четыре основных направления:
1) образование больных;
2) элиминационную терапию;
3) фармакотерапию;
4) СИТ аллергенами.

Позиции 1-3 могут осуществляться врачами независимо от их специальности, позиция 4 – исключительно аллергологами.
Рассматривая вопросы лечения больных АЗ, ведущие аллергологи мира все больше склоняются к тому, что терапия АР должна быть комбинированной, т. е. включать как СИТ аллергенами, так и фармакотерапию. При этом их последовательность может меняться в зависимости от характера течения заболевания у конкретного больного, его тяжести, давности и пр.
Комбинированная терапия АР в большинстве случаев включает:
• полную или частичную элиминационную терапию. Осуществить это при АР обычно очень сложно. В настоящее время стали появляться средства для смывания АГ со слизистой оболочки носа, что может оказать положительный эффект;
• лечение антимедиаторными средствами в острый период АР (особенно это касается интермиттирующего АР). Речь идет, практически, об антигистаминных препаратах;
• терапию противовоспалительными средствами, наиболее эффективными из которых являются топические глюкокортикостероиды (ТГКС);
• начальную фазу СИТ (при персистирующем АР или КАР) на фоне снижения интенсивности фармакотерапии. При интермиттирующем АР СИТ может осуществляться исключительно вне периода пыления растений.
Пероральные антигистаминные препараты эффективны для купирования таких симптомов, как зуд, чихание и ринорея, но они слабо воздействуют на заложенность носа [18, 19].
Преимущества антигистаминных препаратов ІІ и ІІІ поколения:
• высокая специфичность и высокое сродство к Н₁-рецепторам;
• быстрое начало действия;
• продолжительность эффекта до 24 ч;
• отсутствие блокады других рецепторов;
• непроходимость гематоэнцефалического барьера в терапевтических дозах;
• независимость от приема пищи;
• отсутствие тахифилаксии [20].
Ко ІІ поколению относятся такие препараты, как терфенадин, астемизол, цетиризин, лоратадин, акривастин, эбастин, мизоластин. Метаболиты ІІ поколения – фексофенадин (телфаст) и дезлоратадин (эриус). При пероральном приеме антигистаминные препараты оказывают выраженное действие на сопутствующие симптомы, такие как конъюнктивит и сыпь.
Топические кортикостероиды, регулярно используемые в профилактических целях у взрослых и детей, эффективно уменьшают заложенность носа, ринорею, чихание и зуд [21-23], подтверждая свое превосходство над антигистаминными средствами в воздействии на все симптомы АР.
В настоящее время в Украине зарегистрированы такие препараты: беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат и мометазона фуроат (назонекс). Все они применяются по 1-2 дозы в каждый носовой ход (300-400 мкг/сут) утром и вечером в течение не менее 1-1,5 мес. Из-за низкой биодоступности существует лишь незначительный риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Для круглогодичного лечения АР предложены две схемы:
• «постоянная» – препарат применяется постоянно, без перерывов, допускается перерыв на 1 мес в году (SAARWG, 1996);
• «по потребности» – прием препарата после достижения хорошего клинического эффекта прекращается и возобновляется в случае проявления симптомов, и опять же – прекращается после достижения клинического эффекта.

Современные формы антигистаминных средств хорошо переносятся больными и могут использоваться в качестве базисного лечения без риска развития атрофии слизистой оболочки полости носа [24, 25].
Кромоны, используемые для лечения АР, представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты. Эффективность их при АР по сравнению с ТГКС и антигистаминными средствами является спорной и в плане контроля над симптомами, и в удобстве приема и дозировок (из-за необходимости многократного введения в течение дня). Следовательно, кромоны не могут считаться препаратами выбора в лечении АР, хотя и играют определенную роль в начальных стадиях и при легких формах АР.
Топические деконгестанты (сосудосуживающие препараты) очень эффективны в лечении заложенности носа. Кратковременные курсы лечения не вызывают функциональных или морфологических изменений. Длительное (более 10 дней) использование топических вазоконстрикторов может приводить к тахифилаксии, рикошетному отеку слизистой оболочки полости носа и развитию лекарственного (медикаментозного) ринита. Пероральные вазоконстрикторы, такие как эфедрин, фенилэфрин, фенилпропаламин и особенно псевдоэфедрин, – наиболее часто используемые системные деконгестанты. Они в меньшей степени действуют на заложенность носа, чем местные деконгестанты, но зато не вызывают рикошетной вазодилатации.
Наиболее эффективным способом лечения АР, вызванного эпидермальными аллергенами (ЭА), является специфическая иммунотерапия (СИТ). В соответствии с официальным документом ВОЗ, ее эффективность составляет 70-80%.
СИТ и сейчас и в реальном будущем сохраняет свойства единственного метода, который может изменить иммунологически опосредованную гиперчувствительность больного АР к ЭА [4, 26].
Специфическая десенсибилизирующая иммунотерапия назначается пациентам с установленной причинно-значимой связью между диагностированной сенсибилизацией к АГ и клиническими проявлениями АР. Принимается во внимание продолжительность течения заболевания и степень выраженности симптомов, а также невозможность полного устранения АГ. Возраст пациента должен колебаться между 5-50 годами. Нежелательно, чтобы количество причинных АГ превышало 3-4.
Схемы СИТ могут быть разными: от ускоренных до пологих.
В классической схеме лечение начинают АГ в субпороговой концентрации в дозе 0,1 мл. Далее ее постепенно увеличивают на 0,2 мл до 0,8 мл, после чего концентрация лечебного АГ повышается в 10 раз, а доза снова повторяет свой цикл от 0,1 до 0,8 мл. Каждая последующая доза может быть введена только при отсутствии системной или местной реакции на предыдущую. В классическом варианте при использовании АГ переходят от его ежедневного применения до 2-3 раз в неделю с достижением дозы 10 (-2) или 10 (-1), после чего переключаются на введение поддерживающих доз от 0,1 до 0,8 мл 1 раз в 2-3 нед, а в дальнейшем – 0,5 мл 10 (-1) 1 раз в месяц на протяжении 3 лет. Это круглогодичный вариант СИТ [27-29].
Сейчас в аллергологии большое внимание уделяется неинвазивным методам проведения СИТ [30, 31]. Их преимуществами являются большая безопасность (как с точки зрения парентеральных инфекций, так и анафилаксии), безболезненность, лучшее восприятие больными. Вследствие этого подобными способами СИТ можно охватить больше пациентов, проживающих в отдалении от аллергологических кабинетов (под дистанционным контролем аллергологов), недисциплинированных больных, более реальными становятся длительные схемы проведения СИТ, удается ввести большее количество специфического белка, что обеспечивает более эффективное лечение.
В мире накоплен опыт применения неинъекционных методов специфической гипосенсибилизации при АР: оральный, сублингвальный, интраназальный. В хорошо контролируемых, тщательно спланированных исследованиях, посвященных сублингвальной и интраназальной иммунотерапии, получены доказательства того, что эти способы введения могут быть реальной альтернативой СИТ. Данные результаты зафиксированы в программных статьях ВОЗ. С этой целью применяют ЭА в виде капель, порошка. Имеется опыт введения ЭА интраназально в виде водно-глицериновых капель и водно-полимерных пленок [28, 32].
Анализ результатов комбинированного лечения (фармакотерапия+СИТ) 608 пациентов с круглогодичным АР пероральными драже с бытовыми АГ в 11 областях и городах Украины показал, что в течение первого года (суммарно среди взрослых и детей) было достигнуто 96,71% положительных результатов, в том числе доля «отличных» и «хороших» результатов составила 76,98%. В течение второго года эффективность лечения оказалась выше: суммарно «отличные» и «хорошие» результаты составили 85,87% при 7 случаях побочных реакций. Это подтверждает необходимость проведения СИТ при АР не менее 3 лет.
С учетом многих положительных качеств современных химиопрепаратов при АР, вызванном ЭА, СИТ можно комбинировать с базовой и симптоматической терапией: антигистаминные средства, ингаляционные кортикостероиды [20, 21, 33]. Такое сочетание значительно улучшает результаты и перспективы применения СИТ по следующим причинам: расширяет контингент больных, у которых СИТ может быть эффективной, создает оптимальные условия для начала СИТ или эффективного лечения обострений АР в процессе СИТ, повышает доверие пациента врачу и не беспокоит больного при проведении СИТ.
Эффективность СИТ определяется улучшением показателей качества жизни больного, ринологической картины, стабилизацией процесса повышения количества причинных АГ, отсутствием развития более тяжелых форм заболевания, а также трансформации АР в БА, что подтверждается данными риноманометрического мониторинга, исследованием цитологии и функции мерцательного эпителия в динамике. Критериями, которые свидетельствуют об эффективности СИТ, являются уменьшение кожной чувствительности к причинному АГ и снижение уровня специфических IgE к ним.

Профилактика АЗ
Простой и достаточно информативный метод определения людей, входящих в группу риска развития АЗ, – выявление случаев аллергии в семье и у родственников.

Первичная профилактика начинается с дородового периода и включает:
• соблюдение будущей матерью рациональной диеты. При наличии у нее атопического дерматита из диеты исключают высокоаллергенные продукты (шоколад, орехи, цитрусовые, яйца, рыбу и др.), целесообразно также отказаться от употребления коровьего молока и соевого белка;
• устранение профессиональных вредностей с первого месяца беременности;
• применение лекарственных средств только по строгим показаниям;
• прекращение активного и пассивного курения, так как этот фактор способствует ранней аллергической чувствительности ребенка, повышению восприимчивости к вирусным заболеваниям;
• профилактику и лечение инфекций у матери.

Естественное вскармливание – важнейшее направление в профилактике аллергии. Длительность грудного вскармливания должна составлять не менее 4-6 мес. Целесообразно исключить из рациона младенца цельное коровье молоко, не рекомендуется вводить прикорм ранее 4 мес, а в дальнейшем новые продукты добавлять постепенно, в течение 5-7 дней. Необходимо ограничить контакты с внешними воздушными аллергенами и загрязнителями как факторами, способствующими ранней аллергизации ребенка.
Одним из важных направлений профилактики АЗ являются образовательные программы, которые должны проводиться среди подростков-школьников, студентов, беременных из семей с повышенным риском развития АЗ. Будущим мамам рассказывают о преимуществах грудного вскармливания, правилах содержания жилых помещений, средствах ухода за ребенком.

К мерам вторичной профилактики относится предотвращение проявлений АР у чувствительных детей. Эти мероприятия включают:
• контроль за состоянием окружающей среды. В основном это борьба с бытовыми АГ, курением и загрязнением окружающей среды;
• профилактическую терапию антигистаминными средствами;
• СИТ (показана как при САР, так и при КАР);
• профилактику респираторных инфекций как факторов, запускающих аллергию. Система оздоровления включает закаливание, массаж, лечебную физкультуру, спортивные занятия;
• образовательные программы, которые направлены на понимание причин болезни, контроль над симптомами заболевания, знакомство с принципами терапии. Пациентов с пыльцевой аллергией, особенно беременных, необходимо знакомить с календарем пыления растений, мерами защиты от воздействия АГ.
Основной целью третичной профилактики является предупреждение тяжелого течения АР и профилактика БА. Уменьшение частоты и продолжительности обострений достигается с помощью наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств. Кроме того, существует риск возникновения психологических проблем, связанных с этой патологией (нарушение сна, страхи и др.). Спортивно-оздоровительные программы способствуют повышению качества жизни таких пациентов.

Список литературы находится в редакции