Ангионевротический отек

Ангионевротический отек (АО) – локальный отек дермы, подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек, возникающий вследствие многих причин и реализующийся путем различных механизмов.
Возникновение АО хотя бы один раз в жизни отмечают до 10% людей. В половине всех случаев АО наблюдается сочетанное течение с крапивницей (ограниченный участок отека и гиперемии дермы с неровными границами, возможным слиянием и образованием волдырей).

Классификация АО:
1. Аллергический АО (гигантская крапивница).
2. Псевдоаллергический АО (неспецифическая гистаминолиберация).
3. Комплементзависимые отеки:
А. Наследственный АО (НАО).
В. Приобретенный АО.
4. Идиопатический АО.

Наиболее часто в клинической практике встречается аллергический АО. До 80% причин АО – развитие аллергической реакции I типа (реагиновый, IgE-зависимый), при котором происходит выброс медиаторов (преимущественно гистамина, а также простагландинов, лейкотриенов, брадикинина, фактора активации тромбоцитов и др.) из тучных клеток и базофилов при взаимодействии аллергена и расположенного на этих клетках IgE.
Медиаторы вызывают:
• вазодилатацию;
• повышение сосудистой проницаемости;
• клеточную инфильтрацию.
Клинически действие медиаторов проявляется отеком ткани

Этиологические факторы аллергического АО:
• лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, витамины группы В, плазма, иммуноглобулины);
• пищевые продукты (рыба, ракообразные, молоко, яйца, орехи, бобовые, томаты, цитрусовые, косточковые, клубника, шоколад, сыр);
• некоторые биологически активные добавки («китайский чай», средства народной медицины, содержащие высокоаллергенные продукты животного и растительного происхождения);
• яд жалящих насекомых (пчелы, осы, шершни);
• латекс (перчатки, презервативы, резиновые мочевые катетеры, интубационные трубки, внутривенные катетеры);
• эпидермальные аллергены (слюна, перхоть кошек, собак, других теплокровных животных);
• косметические средства.

Особенности проявления аллергического АО:
• четкая связь воздействия аллергена и развития реакции;
• острое начало – обычно реакция развивается через 15-30 мин после контакта с аллергеном;
• быстрое развитие отека, сочетание с крапивницей;
• характерного вида отек – плотный, асимметричный, безболезненный, может быть бледно-розового цвета и не отличаться от неизмененной кожи;
• локализация – преимущественно в местах с хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой (на лице – губы, веки (рис. 1); в ротовой полости – мягкое небо, язык, миндалины).

NB! Вовлечение слизистой оболочки дыхательной системы (отек гортани, трахеи, бронхов) особенно опасно из-за угрозы развития асфиксии. У больных возникает чувство тяжести, напряжения, першения в горле. Ранним симптомом отека гортани является охриплость голоса, «лающий кашель», далее возникают нарушения глотания и затруднение дыхания с одышкой инспираторного, а затем инспираторно-экспираторного характера. Дыхание становится шумным, стридорозным. Кожа лица приобретает цианотический оттенок, затем резко бледнеет. Больные беспокойны, мечутся.
При распространении отека на слизистую оболочку трахеобронхиального дерева к картине острого отека гортани присоединяется синдром бронхиальной астмы с характерными диффузными хрипами экспираторного характера. В тяжелых случаях при отсутствии интенсивной терапии больные могут погибнуть от развившейся асфиксии.

При локализации отеков на слизистой оболочке пищеварительного тракта (ПТ) возникает абдоминальный синдром. Обычно он начинается с тошноты, рвоты сначала пищей, затем желчью. Возникает острая боль, вначале локальная, затем разлитая по всему животу, которая сопровождается метеоризмом, усиленной перистальтикой кишечника. Может наблюдаться положительный симптом Щеткина. Приступ заканчивается профузным поносом. В кале при микроскопическом исследовании обнаруживается значительное количество эозинофилов, кристаллы Шарко – Лейдена. Абдоминальный синдром сочетается с кожными проявлениями в 30% случаев.
При локализации патологического процесса в урогенитальном тракте развивается картина острого цистита, затем возникает задержка мочи. Отеки половых органов сопровождаются соответствующей клинической картиной.
При локализации отеков на лице в процесс могут вовлекаться серозные мозговые оболочки с появлением менингеальных симптомов, таких как ригидность затылочных мышц, резкая головная боль, рвота, иногда судороги. Изредка вследствие отека лабиринтных систем развивается синдром Меньера, который клинически проявляется головокружением, тошнотой, рвотой.
Возможно развитие АО как генерализованной анафилактической реакции – анафилактического шока, который проявляется:
• генерализованным зудом;
• крапивницей;
• слезотечением;
• чиханием;
• бронхоспазмом;
• отеком языка, гортани, глотки;
• охриплостью;
• гиперсекрецией слизи в бронхах;
• тошнотой;
• рвотой;
• схваткообразной болью в животе;
• поносом;
• тахикардией;
• артериальной гипотензией;
• нарушением сердечного ритма;
• развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, судорог, остановки дыхания, комы. При этом смерть наступает от отека гортани и нарушения сердечного ритма.

Особенности проявления псевдоаллергического АО
Проявления псевдоаллергического АО во многом сходны с таковыми аллергического АО, однако выделение медиаторов аллергии происходит неиммунным путем. При таком механизме развития отека важную роль играют пищевые продукты и медикаменты, изменяющие метаболизм медиаторов и вызывающие образование избытка лейкотриенов, брадикинина, а также дисбактериоз:
• миорелаксанты (тиопентал, тубокурарин), опиаты, антибиотики, рентгеноконтрастные вещества, местные анестетики, плазмозаменители, плазма, альбумин, протамин непосредственно воздействуют на тучные клетки, повышают уровень гистамина в крови;
• рыба, сыр, копчености, вино, пиво, шоколад, орехи, ягоды (клубника, малина), цитрусовые содержат большое количество гистамина;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), пищевые добавки, тартразин, салицилаты, сульфиты, нитраты приводят к образованию избытка лейкотриенов D4, C4, E4, обладающих значительной сосудорасширяющей и хемотаксической активностью;
• прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) является довольно частой причиной развития АО (от 4 до 8% всех случаев АО) за счет накопления брадикинина, увеличивающего сосудистую проницаемость. При одновременном приеме иАПФ и антибиотиков, местных анестетиков повышается риск возникновения АО;
• при дисбактериозе кишечника отмечается возрастание в крови уровня гистамина и других биологически активных аминов как вследствие их повышенного образования, так и за счет резко увеличивающейся проницаемости воспаленной кишечной стенки.

Особенности проявления НАО
При наследственном дефекте системы комплемента нарушается продукция ингибитора С1-эстеразы (уровень его снижен или он функционально малоактивен), ограничивающего активацию системы комплемента. Этот дефект наследуется как доминантный аутосомный признак. Отмена супрессивного влияния приводит к накоплению большого количества кининов, в частности брадикинина. Накапливаясь в избыточном количестве, кинины вызывают расширение и повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, интерстициальный отек, набухание коллагеновых волокон, сглаживание сосочков дермы, что клинически проявляется отеком.
Обычно НАО дебютирует в возрасте до 20 лет. У 40% пациентов заболевание развивается до 5 лет, а у 75% – до 15. Для НАО характерно появление рецидивирующих плотных незудящих асимметричных отеков после травм (даже минимальных), экстракции зубов, психического или физического перенапряжения, переохлаждения, во время респираторных или иных инфекций. Отек развивается в течение нескольких часов и может сохраняться до 2 сут. Участки отека четко отграничены от здоровой кожи. При НАО крапивницы нет. Отек очень плотный, при надавливании не образуется ямки, сопровождается чувством распирания, жжения. При НАО в патологический процесс часто вовлекаются слизистые оболочки. До 25% больных погибают от отека гортани. При вовлечении слизистых оболочек различных органов развивается следующая клиника: пищевода – дисфагия; желудка – тошнота, рвота; кишечника – боли в животе, клиника кишечной непроходимости; мочевого пузыря – дизурия, анурия; мозговых оболочек, внутреннего уха – тошнота, рвота, головокружение, менингеальные симптомы.

Особенности проявления приобретенного (псевдонаследственного) АО
Приобретенный АО наблюдается при аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваниях, опухолях желудка, кишечника, легких, печени, матки, яичников. Развитие его связано с образованием иммунных комплексов при лимфопролиферации, которые в избыточном количестве активируют систему комплемента, приводя к выработке большого количества анафилотоксинов. Иногда такой АО является первым клиническим проявлением лейкоза.
Клинические проявления приобретенного АО такие же, как и при НАО.

Диагностика

Диагностика АО включает:
1. Аллергологический анамнез.
2. Кожное тестирование.
3. Провокационные пробы.
4. Лабораторное тестирование.

При изучении анамнеза заболевания выясняют связь развития отеков с приемом пищевых продуктов и добавок, лекарственных средств, укусами насекомых, воздействием латекса, использованием определенных косметических средств, а также контакты с животными. Подтверждает аллергическую этиологию заболевания выявление атопических заболеваний у больного и его кровных родственников – аллергического риноконъюнктивита, атопической бронхиальной астмы, атопического дерматита.
Для выявления основного пищевого аллергена используют пищевой дневник, в котором пациент указывает все съеденные продукты, характер их обработки, количество, время и характер развития аллергических симптомов (крапивница, АО, обострение атопического дерматита, бронхиальной астмы и аллергического ринита и т. п.). Выявленный аллерген исключается из диеты больного, что улучшает течение атопических заболеваний. Для лекарственной аллергии характерно развитие аллергической реакции на второе и последующие введения препарата. Развитие реакции на 2-й неделе использования нового косметического средства характерно для аллергии на его компоненты.
Аллергический характер АО подтверждается также положительными результатами кожного тестирования и повышенным уровнем специфических IgE. Для исключения НАО проводят исследование содержания компонентов комплемента в плазме крови.
Возможно проведение провокационного теста, когда на фоне строгой элиминационной диеты вводится предположительно значимый аллерген. Обострение заболевания указывает на роль вводимого аллергена. Провокационные пробы противопоказаны, если АО развился в составе общей генерализованной реакции – анафилактического шока.

Дифференциальный диагноз АО
Дифференциальный диагноз при АО необходимо проводить с наиболее распространенными отеками при (рис. 2, таблица):
• сердечной недостаточности;
• нефротическом синдроме;
• гипотиреозе.
АО обычно асимметричен, поэтому особенно важна дифференциальная диагностика со всеми другими состояниями, вызывающими локальный асимметричный отек ткани:
• воспалительный отек возникает при фурункулезе, остром гландулярном хейлите, роже, целлюлите, тромбофлебите, лимфангиите, абсцессе, флегмоне (эти состояния сопровождаются выраженными общими симптомами (токсический синдром и лихорадка); из местных особенностей – гнойный процесс, резкая боль, гиперемия места поражения;
• токсические отеки вследствие укусов ядовитых змей, животных, насекомых (местно обычно заметен след от укуса);
• мягкие лимфатические отеки (лимфедема) в начальной стадии первичной или вторичной слоновости характеризуются появлением, усилением при длительном стоянии, в жаркую погоду, уменьшаются в положении лежа. Они имеют тестоватую консистенцию, при надавливании остается ямка; кожа не изменена, легко смещается. При развитии слоновости происходит уплотнение дистальных отделов конечности, утолщение кожи, она плохо смещается, ямка при надавливании не остается;
• лимфостаз в области губ приводит к развитию гранулематозного хейлита Мишера, при котором наряду с хроническим отеком губ отмечается увеличение языка, парез лицевого нерва;
• при синдроме верхней полой вены возникают отек, цианоз лица, шеи, верхней половины туловища и рук, усиливающиеся при наклоне вперед, а также телеангиоэктазии, носовые, пищеводные, трахеальные кровотечения, осиплость голоса, связанная с отеком голосовых связок;
• после удаления у женщин молочной железы возможно развитие постмастэктомического отека руки в результате лимфоблока и нарушения венозного оттока.

Лечение АО
Консервативная фармакотерапия проводится в зависимости от формы АО. Тактика ведения больных представлена в терапевтическом алгоритме (рис. 3).
При отеке гортани:
• парентерально вводится адреналин, ГКС, антигистаминные средства;
• проводятся ингаляции сосудосуживающих растворов (0,1% адреналин, 5% эфедрин);
• при неэффективности консервативной терапии – интубация, трахеостомия, коникотомия;
• госпитализация больного в ЛОР-отделение.
При анафилактическом шоке:
• по возможности прекращают поступление в кровоток аллергена;
• обеспечивают проходимость дыхательных путей (воздуховод, интубация, трахеостомия, коникотомия);
• устраняют бронхоспазм (ингаляционные β-адреностимуляторы – через небулайзер, теофиллины);
• при гипоксии проводят кислородотерапию, ИВЛ;
• парентерально вводят прессорные амины (адреналин, норадреналин, допамин), ГКС, антигистаминные средства, проводится инфузионная терапия;
• при развитии отека Квинке, связанного с лекарственной или пищевой аллергией, на 3-5 дней назначают лечебное голодание, прием внутрь энтеросорбентов, слабительные, очистительные клизмы, после чего индивидуально подбирается элиминационная диета, при которой полностью исключается из рациона «виновный» пищевой продукт, а также облигатные аллергены.

С профилактической целью больным с НАО назначают даназол (данол) в начальной дозе 600 мг/сут, затем дозу уменьшают до 200 мг/сут. Эффективность препарата отмечена у 80% больных НАО, которая сочетается с минимальным количеством побочных реакций. Больной должен принимать его постоянно для профилактики обострений и поддержания стойкой ремиссии. Вместо даназола возможно назначение метилтестостерона 0,01 г. По достижении клинической ремиссии дозу уменьшают до 0,005-0,0075 г/сут. При противопоказаниях к приему даназола и метилтестостерона рекомендовано применение e-аминокапроновой кислоты в дозе 4-12 г/сут внутрь (под контролем свертывающей системы крови).
Перед необходимым оперативным вмешательством больному с НАО показано введение внутривенно капельно: нативной плазмы в дозе 250-300 мл, e-аминокапроновой кислоты 5% – 200-300 мл, дексаметазона 8-12 мг (преднизолона – 90-120 мг).
Ограничивают применение НПВП, при всех видах отека запрещают прием иАПФ. Для профилактики инсектной аллергии рекомендуют уменьшение контакта с насекомыми.

Литература
1. Горячкина Л.А., Борзова Е.Ю. Дифференциальная диагностика различных форм крапивницы и отеков Квинке // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. – 2004. – № 3. – С. 8-13.
2. Иммунопатология и аллергология. Стандарты диагностики и лечения / Ильина Я.Я., Гущин И.С., Латышева Т.В. и др. / Под ред. Р.М. Хаитова. – М.: Медицина. – 95 с.
3. Казмірчук В.Є., Ковальчук Л.В. Клінічна імунологія і алергологія. – К., 2005. – 515 с.
4. Клиническая аллергология / Под ред. Р.М. Хаитова. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 623 с.
5. Клиническая иммунология и аллергология / Т. Фишер, Д. Адельман и др. / Под ред. Г. Лолора: Пер. с англ. – М.: Практика, 2000. – 806 с.
6. Juerg Nussberger, Massimo Cugno, Marco Cicardi. Bradykinin-mediated angioedema N. Engl. J. Med 2002; 347: 621-2.