Современные подходы к диагностике Эпштейна – Барр вирусной инфекции

При информационной поддержке МЛ «ДІЛА»

Этиология
Вирус Эпштейна – Барр (EBV) является ДНК-геномным вирусом, относящимся к группе γ-герпесвирусов. Впервые он был описан в 1964 г. Так же, как и другие герпесвирусы, он имеет относительно большие размеры, является нестойким в окружающей среде, легко разрушается под воздействием повреждающих факторов.
Существует 2 типа EBV – тип 1 и тип 2, также называемые типами А и В. Генетические отличия между типами вируса составляют 25-30%. Оба они циркулируют во всем мире, однако тип 1 имеет большее географическое распространение, тогда как тип 2 чаще встречается в Африке и реже – в странах Северной Америки. Как правило, наличие в организме одного типа EBV предотвращает инфицирование другим, однако описаны случаи инфицирования пациентов обоими типами вируса. Тип 1 EBV способен более активно вызывать трансформацию В-лимфоцитов in vitro, нежели тип 2, однако отличия между типами вирусов в отношении вызываемых симптомов отсутствуют.

Эпидемиология
EBV является «вездесущим» (убиквитарным) возбудителем, встречающимся на всех континентах, им инфицированы более 90% мировой популяции. В развивающихся странах и в социально неадаптированных слоях населения экономически развитых стран до 90% детей инфицируются EBV к 6-летнему возрасту.
Источником заражения является больной в острой стадии заболевания или пациент с реактивацией хронической инфекции. Основной путь передачи вируса – воздушно-капельный, возможна также передача вируса при половом контакте, сопровождающемся повреждением слизистых оболочек. По сравнению с другими возбудителями, передающимися воздушно-капельным путем, EBV является относительно мало контагиозным, поэтому инфицироваться можно только при тесном контакте.
После перенесенной острой инфекции возбудитель выделяется со слюной более 6 мес, затем его выделение становится интермиттирующим. Более 20-30% здоровых людей, ранее перенесших EBV-инфекцию, выделяют вирус постоянно. Развитие иммуносупрессии способствует активации инфекции: 60-90% иммунокомпрометированных пациентов выделяют вирус.
Существуют различия в сроках инфицирования EBV в развивающихся и экономически развитых странах. Если в первых инфицирование возбудителем происходит в раннем детском возрасте, то во вторых приблизительно в 1/3 случаев – в подростковом или раннем взрослом возрасте. Инфицирование в раннем детском возрасте приводит к неспецифическим проявлениям, практически неотличимым от других детских инфекций, вследствие чего в развивающихся странах практически не устанавливается диагноз инфекционного мононуклеоза у детей. При инфицировании EBV в подростковом и старшем возрасте более чем в 50% случаев отмечаются проявления типичного инфекционного мононуклеоза.

Патогенез
После попадания на слизистые оболочки ротовой полости EBV инфицирует эпителиальные клетки, что может приводить к появлению симптомов ангины. В дальнейшем происходит распространение вируса «по протяжению» с вовлечением в патологический процесс слюнных желез, развитием виремии, в ходе которой инфицируются В-лимфоциты, являющиеся основной мишенью для возбудителя. Вместе с В-лимфоцитами вирус разносится по организму, распространяясь практически по всем лимфоидным органам – лимфоузлам, печени, селезенке.
Инфицирование В-лимфоцитов EBV дает им возможность бессмертного роста в клеточной культуре, что указывает на онкогенный потенциал вируса.
Начало репликации вируса индуцирует ответ как со стороны клеточного, так и гуморального звеньев иммунной системы. Основным механизмом, ограничивающим репликацию вируса, являются клеточные факторы. Большинство атипичных лимфоцитов, выявляемых в крови больных при EBV-инфекции, выполняет роль Т-цитотоксических лимфоцитов, их количество может превосходить количество В-лимфоцитов в 50 раз. Такие Т-цитотоксические лимфоциты уничтожают инфицированные EBV В-лимфоциты, тем самым ограничивая распространение инфекции, предотвращая появление неопластических клеток. В уничтожении инфицированных EBV В-лимфоцитов принимают участие и природные киллеры (NK-лимфоциты).
Многие симптомы, возникающие у пациента во время EBV-инфекции, такие как лихорадка, недомогание, являются следствием массивного выброса провоспалительных цитокинов, развития синдрома системного воспалительного ответа.
Частым симптомом, который встречается у пациентов с инфекционным мононуклеозом, является ангина, однако она связана не с бактериальной суперинфекцией, а с поликлональной пролиферацией инфицированных В-лимфоцитов в лимфоидных образованиях ротоглотки.
После первичного инфицирования EBV пожизненно пребывает в организме человека, то есть имеет место персистирующая инфекция. Персистенция вируса происходит в эписомах (структурах, аналогичных плазмидам бактерий), находящихся в ядрах чувствительных клеток. Истинная интеграция вируса в геном человека для EBV не характерна. Основными клетками, в которых происходит персистенция возбудителя, являются эпителиальные клетки ротоглотки, а также В-лимфоциты памяти. Залогом того, что вирус не может элиминироваться из организма, является тот факт, что при делении инфицированной клетки обе дочерние клетки наследуют вирус. В клетках – хронических носителях вируса имеет место латентная инфекция, которая отличается от литической, развивающейся при реактивации вируса. Так, во время латентной стадии транскрибируется ограниченное количество генов вируса, а образующиеся белки поддерживают персистенцию вируса. Начало репликации вируса начинается с образования раннего антигена (EA), вирусной ДНК, с последующей продукцией вирусного капсидного антигена (VCA). Это приводит к стремительному увеличению количества генетического материала вируса, появлению зрелых вирусных частиц, которые приводят к гибели клетки. Так протекает литическая инфекция.

Клинические проявления
Наиболее типичным проявлением EBV-инфекции является инфекционный мононуклеоз, который отмечается во всех возрастных группах. Однако он редко регистрируется у детей младше 4 лет, так как в этой возрастной группе преобладают неспецифические симптомы, и у взрослых старше 40 лет, поскольку к этому возрасту практически все инфицированы вирусом EBV.
В течение последних десятилетий было показано, что вызывать проявления инфекционного мононуклеоза способен не только EBV, а инфицирование EBV не всегда сопровождается типичным инфекционным мононуклеозом. В связи с этим появился термин «мононуклеозоподобный синдром», под которым понимают симптомокомплекс, состоящий из генерализованной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, лихорадки, который может сопровождаться ангиной. EBV является основной (90% случаев заболевания) причиной развития мононуклеозоподобного синдрома. В остальных 5-10% случаев данный синдром вызывают цитомегаловирус (CMV), T. gondii, аденовирусы, вирусы гепатита В и С, ВИЧ, возможно, вирус краснухи.
Продолжительность инкубационного периода при EBV-инфекции у подростков составляет 30-50 дней, у детей он может быть короче.
Большинство случаев инфекции у детей раннего возраста протекает бессимптомно или в виде неспецифических проявлений, характерных для других вирусных инфекций, у старших заболевание также начинается с неспецифических симптомов. Пациенты могут жаловаться на недомогание, слабость, острую или продолжительную (более 1 нед) лихорадку, боль в горле, животе, миалгию, тошноту. Этот продромальный период продолжается около 1-2 нед. В дальнейшем усиливается боль в горле и повышается температура тела, что заставляет обращаться за медицинской помощью. Селезенка может стремительно увеличиваться в размерах, следствием чего бывают неприятные ощущения в животе, возможна болезненность.
При объективном исследовании у большинства пациентов определяют лимфаденопатию, ангину, спленомегалию.
Наиболее часто отмечается лимфаденопатия передних и задних шейных, подчелюстных лимфоузлов. Другие группы лимфоузлов увеличиваются реже.
При EBV-инфекции можно наблюдать разнообразные формы ангины, однако типичным является увеличение миндалин с появлением налетов. Течение ангины сопровождается болью в горле. Обнаружение у пациента с мононуклеозоподобным синдромом в посеве из миндалин b-гемолитического стрептококка или другой патогенной микрофлоры указывает скорее на носительство, нежели на острую бактериальную суперинфекцию.
Увеличение размеров селезенки может не сопровождаться какими-либо жалобами со стороны пациента, однако в некоторых случаях возможен умеренный абдоминальный дискомфорт. Следует учитывать, что внешние воздействия на увеличенную селезенку могут приводить к ее травме, вследствие чего возникает массивное внутреннее кровотечение, результатом которого может быть гибель пациента.
Пятнисто-папулезная сыпь встречается у 8-15% заболевших, однако после приема ампициллина или амоксициллина у 80% пациентов с инфекционным мононуклеозом может отмечаться так называемая ампициллиновая сыпь.
Поражение печени в большинстве случаев протекает бессимптомно, несмотря на то что повышение уровней трансаминаз отмечают приблизительно в 90% случаев. Увеличение органа в размерах происходит только у 10% пациентов. Желтуха регистрируется еще реже.
Осложнения на фоне инфекционного мононуклеоза развиваются весьма редко. Так, возможно возникновение аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении, энцефалита, синдрома Гиена – Барре, поперечного миелита, разрыва селезенки.
Кроме проявлений, соответствующих неспецифической ОРВИ, мононуклеозоподобному синдрому, EBV может быть причиной возникновения злокачественных новообразований. Биологической особенностью EBV является способность индуцировать лимфопролиферативные процессы. Эти состояния могут иметь как доброкачественную, так и злокачественную природу. Примерами доброкачественных лимфопролиферативных заболеваний могут служить лимфаденопатия при инфекционном мононуклеозе, вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром, лимфоидная интерстициальная пневмония у ВИЧ-инфицированных пациентов. К злокачественным лимфопролиферативным заболеваниям, связанным с EBV, относятся эндемичная (африканская) лимфома Беркитта, лимфогранулематоз, посттрансплантационный лимфопролиферативный синдром, В-клеточная лимфома. Меньшее значение этот возбудитель имеет в возникновении Т-клеточных лимфом, карцином тимуса, лимфоэпителиальных опухолей респираторного и пищеварительного трактов.
Кроме способности вызывать злокачественные новообразования лимфоидного происхождения, EBV может индуцировать развитие назофарингеальной карциномы, карциномы слюнных желез, лейомиосаркомы.
Рассматривая EBV как потенциально онкогенный вирус, следует учитывать, что этот возбудитель чрезвычайно распространен в популяции, а злокачественные новообразования, связанные с ним, встречаются намного реже. Таким образом, для развития неопластического процесса вследствие воздействия EBV необходимо влияние на организм дополнительных факторов. Важным показателем, определяющим вероятность возникновения злокачественного процесса, является состояние клеточного звена иммунной системы. В частности, связанные с EBV лимфогранулематоз и посттрансплантационный лимфопролиферативный синдром всегда встречаются только у иммунокомпрометированных пациентов с дефицитом клеточного звена иммунной системы.
Особой формой EBV-инфекции является Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром (синдром Дункана), который относится к первичным (врожденным) иммунодефицитам. У таких пациентов имеется мутация, локализующаяся в Х хромосоме и приводящая к тому, что иммунная система не может эффективно ограничить пролиферацию В-лимфоцитов, индуцированную EBV. Вследствие этого после контакта с возбудителем возникает фульминантный мононуклеоз, проявляющийся тяжелым гепатитом, гемофагоцитарным синдромом. У выживших пациентов существует повышенный риск возникновения лимфопролиферативных заболеваний, а также развиваются проявления комбинированного иммунодефицита.

Диагностика
Диагностика EBV-инфекции основывается на обнаружении у пациента типичных клинических проявлений мононуклеозоподобного синдрома.
В общем анализе крови при EBV-инфекции можно выявить лейкоцитоз, преимущественно за счет лимфоцитоза. Максимальной выраженности лимфоцитоз достигает к 2-3 нед от начала заболевания. Отличительным признаком этой инфекции является обнаружение в крови атипичных мононуклеаров, однако их наличие не является обязательным. Такие атипичные лимфоциты имеют большие размеры, чем зрелые лимфоциты, определяющиеся в крови, их цитоплазма вакуолизирована, базофильна, ядра имеют дольчатую структуру, расположены эксцентрично. В некоторых случаях их вид может напоминать лимфобласты при остром лимфобластном лейкозе. Атипичные мононуклеары могут встречаться не только при EBV-инфекции, но и при других заболеваниях, таких как CMV, токсоплазмоз, острые вирусные гепатиты, краснуха, вирус герпеса человека 6-го типа (HHV-6), туберкулез, малярия, а также как реакция на введение лекарственных средств.
Относительная и абсолютная нейтропения в сочетании с умеренным сдвигом влево, тромбоцитопения отмечаются у 60-90% пациентов. Гематологические изменения в большинстве случаев имеют доброкачественное течение.
Для подтверждения диагноза используются серологические тесты, направленные на обнаружение антител к антигенам вируса, а также методы молекулярной диагностики, непосредственно выявляющие ДНК возбудителя в материале.
Ранее для диагностики инфекционного мононуклеоза использовалось выявление гетерофильных антител, предложенное Paul и Bunnell. Данные антитела получили такое название из-за способности агглютинировать эритроциты барана, лошади. Гетерофильные антитела можно обнаружить более чем в 90% случаев инфекционного мононуклеоза у детей старше 4 лет и взрослых. У детей младше 4 лет информативность данного метода является существенно меньшей, так как гетерофильные антитела определяются менее чем в 20% случаев. На сегодняшний день установлено, что EBV вызывает все случаи гетерофильно-положительного и большинство случаев гетерофильно-отрицательного инфекционного мононуклеоза. Следует учитывать, что метод определения гетерофильных антител в 10-15% может давать ложноположительные результаты.
В настоящее время для врачей доступны методы серологической диагностики, направленные на выявление антител к специфическим антигенам EBV. Для диагностики EBV-инфекции используется выявление антител иммуноглобулинов класса М (IgM), G (IgG) к VCA, EA, ядерному антигену (EBNA) вируса. Оценивая результаты лабораторного обследования пациента с подозрением на EBV-инфекцию, необходимо учитывать не только принадлежность антител к тому или иному классу иммуноглобулинов (IgM или IgG), но и то, к какому антигену они определены.
Антитела к специфическим белкам указаны в таблице. Антитела класса М к вирусному капсидному антигену (anti-VCA IgM) обнаруживаются у большинства больных на момент манифестации заболевания. В отличие от других маркеров, их можно выявить в течение непродолжительного времени – от 4 нед до 3 мес от возникновения симптомов заболевания. Быстрое исчезновение anti-VCA IgM в ходе болезни делает определение именно этих антител наиболее целесообразным для диагностики острой EBV-инфекции. В начале заболевания также можно обнаружить и антитела класса G к этому антигену (anti-VCA IgG). Поскольку, в отличие от иммуноглобулинов М, anti-VCA IgG могут определяться пожизненно, их невозможно использовать для диагностики острой EBV-инфекции. Учитывая, что уровни антител, определяемые на момент появления клинических проявлений, близки к максимальным, их четырехкратное нарастание в период заболевания отмечается лишь в 10-20% случаев.
Антитела к EA появляются позже антител к VCA, они способны сохраняться более длительно, а их титры повышаются при реактивации латентной инфекции, поэтому они не подходят для ранней диагностики острой EBV-инфекции. Высокие уровни антител к ЕА определяются у иммунокомпрометированных пациентов при активной репликации персистирующей EBV-инфекции.
Антитела к EBNA появляются в конце острого периода инфекционного мононуклеоза и сохраняются пожизненно. Их обнаружение указывает, что инфицирование пациента произошло давно, по крайней мере, не раньше чем за 3-4 мес до обследования.
Одновременное обнаружение антител к нескольким антигенам EBV позволяет судить о сроках инфицирования этим возбудителем (рис. 1, 2):
• выявление anti-VCA IgМ при отрицательном тесте на anti-EBNA указывает на наличие у пациента острой инфекции, вызванной EBV;
• одновременное выявление anti-VCA IgМ и anti-EBNA IgG является редким случаем. Это возможно установить у пациентов с острой EBV-инфекцией в конце 1-го–начале 2-го мес течения заболевания, используя высокочувствительные тест-системы; в это время также можно обнаружить высокие титры антител к ЕА;
• обнаружение anti-EBNA IgG при отрицательных результатах определения anti-VCA IgМ соответствуют ранее перенесенной острой инфекции, в этом случае имеющиеся у пациента проявления не могут быть расценены как инфекционный мононуклеоз.
Стремительное развитие молекулярных технологий, внедрение диагностики с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) сделало возможным применение в клинической практике методов, позволяющих определить наличие возбудителя по его генетическому материалу. Для обследования на EBV-инфекцию наиболее часто применяют ПЦР крови, слюны, также возможно обнаружение возбудителя в материале, полученном из урогенитального тракта.
Оценивая результаты исследования, следует учитывать несколько принципиальных моментов. Во-первых, положительный результат указывает на наличие у пациента репликации EBV, однако не позволяет дифференцировать острую инфекцию и реактивацию хронической. Во-вторых, высокая чувствительность ПЦР, с одной стороны, и убиквитарность EBV, с другой, предполагают достаточно высокую вероятность ложноположительных результатов, что связано с попаданием генетического материала возбудителя из окружающей среды. Поэтому забор материала должен производиться с использованием закрытых систем, по типу Вакутайнер, Моноветт. Учитывая, что определение антител позволяет судить не только о самом факте инфицирования человека EBV, но и о сроках, в которые оно произошло, использование серологических методов является более предпочтительным для обследования большинства пациентов. Использование ПЦР целесообразно, прежде всего, у иммунокомпрометированных пациентов, у которых предполагается нарушение выработки антител.
Медицинская лаборатория «ДІЛА» располагает всеми необходимыми тестами, позволяющими врачу установить диагноз EBV-инфекции и уточнить стадию ее течения.

Лечение
На сегодняшний день не существует специфической терапии инфекционного мононуклеоза. Основу лечения составляет симптоматическая терапия с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, ацетаминофен). До нормализации размеров селезенки пациенту не рекомендуются тяжелый физический труд, занятия контактными видами спорта. Использование ацикловира в высоких дозах, возможно, в сочетании с глюкокортикоидами, уменьшает репликацию вируса и выделение возбудителя со слюной, однако практически не влияет на тяжесть или продолжительность существования симптомов заболевания. В случае наличия у пациента выраженной обструкции дыхательных путей, тяжелой тромбоцитопении, гемолитической анемии показано использование глюкокортикоидов в высоких дозах.