Рекомендации Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma, GINA), пересмотр 2009 г.

Окончание. Начало – в № 4, 5-6 , 7 2010

Часть 4. Оценка тяжести, лечение и мониторирование БА

Терапия, направленная на достижение контроля

Уровень контроля над БА и объем контролирующей терапии в настоящий момент определяют выбор медикаментозной терапии. Например, если при БА объем получаемой терапии является недостаточным для достижения контроля над заболеванием, следует перейти на объем терапии, соответствующий более высокой ступени, до достижения контроля над заболеванием. Если контроль сохраняется, по меньшей мере, 3 мес, можно перейти на объем терапии, соответствующий более низкой ступени лечения БА, с целью установления наименьших эффективных доз препаратов, достаточных для поддержания контроля над заболеванием (см. раздел «Мониторирование БА с целью поддержания контроля»). Если БА частично контролируема, необходимо увеличить объем терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению (увеличение дозы или присоединение других лекарственных препаратов), а также безопасности лечения, его стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля. На рис. 1 представлена схема терапии, основанная на вышеуказанных принципах, однако выбор и последовательность назначения медицинских препаратов в каждом конкретном клиническом случае может варьировать в зависимости от доступности (стоимости или других причин), приемлемости и предпочтений как врача, так и пациента.
Ступени терапии, направленной на достижение контроля над БА
Большинство доступных лекарственных препаратов для лечения БА, по сравнению со средствами для лечения других хронических заболеваний, характеризуются значительной вариабельностью терапевтического индекса. Каждая ступень представляет возможные варианты терапии, которые не являются идентичными по эффективности, но могут быть альтернативой при выборе контролирующей терапии БА. От ступени 1 к ступени 5 эффективность терапии возрастает, кроме ступени 5, на которой выбор препарата может зависеть от доступности и эффективности лекарственного средства. Объем терапии, соответствующий ступени 2, рекомендуется как начальный для пациентов с симптомами персистирующей БА, не получавших ранее противовоспалительного лечения. Если при первичном осмотре симптомы БА указывают на отсутствие контроля над ней, терапию следует начинать со ступени 3.
На всех ступенях терапии рекомендовано применение препаратов, быстро купирующих симптомы БА (быстродействующие бронхолитики как короткого, так и пролонгированного действия). Однако регулярное применение препаратов, купирующих приступы заболевания, может служить маркером отсутствия контроля над БА и указывать на необходимость усиления терапии с целью его достижения. Так, уменьшение или отсутствие применения препаратов неотложной помощи является как главной целью терапии, так и критерием ее эффективности. Объем терапии ступеней 2-5 представлен большим количеством контролирующих препаратов.
Ступень 1: препарат неотложной помощи по требованию. Данная ступень включает препараты неотложной помощи, применяемые по требованию. Предназначена для пациентов, не получающих поддерживающую терапию, с эпизодическими симптомами БА (кашель, свистящие хрипы, одышка, наблюдающиеся ≤2 раз в неделю или более редкие ночные симптомы), кратковременными (до нескольких часов) и соответствующими определению контролируемой БА. У таких пациентов в межприступный период симптомы заболевания и ночные пробуждения отсутствуют, функция легких остается в норме. Если симптомы БА беспокоят чаще и/или периодически состояние пациентов ухудшается, необходимо рассмотреть вопрос о назначении регулярной поддерживающей терапии (ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам по требованию [111–113] (уровень доказательности (УД) В).
Для большинства пациентов на ступени 1 быстродействующие ингаляционные β₂-агонисты являются рекомендуемой терапией для купирования симптомов БА [114] (УД А). Ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные β₂-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия могут быть рекомендованы в качестве альтернативных средств, хотя для этих препаратов характерно более медленное начало действия и более высокий риск развития побочных эффектов (УД A).
Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой. Физическая активность является важной причиной развития симптомов БА у большинства пациентов, а у некоторых – единственной. Однако развитие бронхоспазма при физической нагрузке часто указывает на отсутствие адекватного контроля над БА, и повышение ступени контролирующей терапии обычно приводит к уменьшению частоты указанных симптомов. Пациентам, у которых все же наблюдается постнагрузочный бронхоспазм, несмотря на адекватный контроль над заболеванием, а также лицам, у которых такой бронхоспазм является единственным симптомом БА, рекомендовано применение быстродействующих ингаляционных β2-агонистов (короткого или пролонгированного действия) перед предполагаемой физической нагрузкой или после нее для купирования симптомов [115]. Альтернативными препаратами могут служить модификаторы лейкотриенов [118, 345] или кромоны [117] (УД А). Физические тренировки и достаточная продолжительность разминки также способны уменьшать частоту и выраженность бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой [118, 119] (УД B). Информацию о лечении постнагрузочного бронхоспазма у спортсменов можно найти в Отчете совместной комиссии, подготовленном Европейским респираторным обществом, Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии, Глобальной европейской сетью по аллергии и астме (GA2LEN) [359], Всемирным антидопинговым агентством (World Anti-Doping Agency; www.wada-ama.org).
Ступень 2: препарат неотложной помощи + один контролирующий. Объем терапии, соответствующий ступеням 2-5, включает в себя комбинацию препарата неотложной помощи по требованию с регулярно принимаемым препаратом, контролирующим течение БА. На данной ступени в качестве начальной поддерживающей терапии БА пациентам всех возрастов рекомендованы низкие дозы ИГКС [111, 120] (УД А).
Альтернативными контролирующими препаратами являются модификаторы лейкотриенов [121-123] (УД А), особенно если речь идет о пациентах, которые не могут или не хотят применять ИГКС, а также при наличии плохо переносимых побочных эффектов от применения ИГКС (персистирующая охриплость голоса), сопутствующего аллергического ринита [124, 125] (УД С).
Существуют и другие препараты, доступные, но не рекомендованные для рутинного применения в качестве начальной терапии и не являющиеся препаратами первой линии на ступени 2. Теофиллин замедленного высвобождения обладает слабым противовоспалительным действием и невысокой эффективностью в качестве препарата для поддерживающей терапии БА [126-130] (УД B), также его прием часто ассоциирован с развитием побочных эффектов различной выраженности – от легкой до тяжелой [131, 132]. Кромоны (недокромил натрия и кромогликат натрия) обладают сравнительно невысокой эффективностью, но высокой безопасностью [133-136] (УД А).
Ступень 3: препарат неотложной помощи + один или два контролирующих. На данной ступени детям и взрослым пациентам рекомендовано назначение комбинации низких доз ИГКС с пролонгированными ингаляционными β₂-агонистами как в фиксированной комбинации, так и в виде отдельных ингаляторов [137–144] (УД А). Вследствие дополнительного эффекта такой комбинации назначения низких доз ИГКС обычно оказывается достаточно и их увеличение требуется лишь при отсутствии контроля над БА через 3-4 мес применения данного режима терапии (УД А). Пролонгированный β₂-агонист формотерол, характеризующийся быстрым началом действия при применении его как в виде монотерапии [145-148], так и в комбинации с будесонидом [149, 150], продемонстрировал такую же эффективность в купировании острых симптомов БА, как и β₂-агонисты короткого действия. Однако монотерапия формотеролом в качестве средства неотложной помощи не рекомендуется, препарат всегда должен применяться в комбинации с ИГКС.
У детей, особенно в возрастной категории 5 лет и младше, эффективность комбинированной терапии изучена меньше, чем у взрослых, и присоединение пролонгированных β₂-агонистов может быть не столь эффективным, как повышение доз ИГКС, для уменьшения частоты обострений БА [151-153]. Однако интерпретация некоторых результатов исследования является проблематичной, так как не все дети получали конкурентный ИГКС [152, 153].
Ингалятор с фиксированной комбинацией, содержащей формотерол и будесонид, можно применять и для купирования приступов БА, и в качестве базисной поддерживающей терапии. Такой подход в лечении БА продемонстрировал уменьшение частоты обострений и улучшение контроля над заболеванием как у взрослых пациентов, так и у подростков при применении относительно низких доз препаратов [154-157] (УД А). Для оценки эффективности применения других комбинаций препаратов с целью контроля над БА необходимо проведение дальнейших исследований.
Другим вариантом лечения БА как у взрослых, так и у подростков, а для детей – единственным рекомендованным [158], является увеличение доз ИГКС до средних [104, 159-161] (УД А). Пациентам всех возрастных категорий, получающим средние или высокие дозы ИГКС посредством ДАИп, рекомендовано использование спейсера с целью улучшения доставки препарата в дыхательные пути, снижения риска развития орофарингеальных побочных эффектов, а также уменьшения системной абсорбции [162-164] (УД А).
Еще одним вариантом лечения на ступени 3 является комбинация ИГКС в низких дозах с модификаторами лейкотриенов [165-173] (УД А). Альтернативой антилейкотриеновым препаратам может быть теофиллин замедленного высвобождения в низких дозах [129] (УД B). Указанные варианты терапии еще не были достаточно изучены у детей с БА в возрасте 5 лет и младше.
Ступень 4: препарат неотложной помощи + два или более контролирующих. Выбор терапии на данной ступени зависит от такового на ступени 2 или 3. Однако порядок назначения дополнительных препаратов, по возможности, должен основываться на доказательной базе их эффективности и безопасности по результатам клинических исследований. По возможности, пациентов, у которых не был достигнут контроль над БА на ступени 3, следует направлять на консультацию к специалисту с большим опытом лечения БА с целью исключения альтернативной патологии и/или случаев БА, трудно поддающихся лечению.
На ступени 4 предпочтение отдают комбинации ИГКС в средних или высоких дозах с пролонгированными ингаляционными β₂-агонистами. Однако у большинства пациентов повышение доз ИГКС от средних до высоких обеспечивает относительно небольшое увеличение эффективности [104, 159-161, 174] (УД А), и применение ИГКС в высоких дозах рекомендовано только в качестве пробной терапии на период от 3 до 6 мес, если контроль не может быть достигнут при приеме средних доз препаратов в комбинации с пролонгированными β₂-агонистами и/или третьим контролирующим препаратом – антагонистом лейкотриенов или теофиллином с замедленным высвобождением [130, 175, 346] (УД А). Длительное применение ИГКС в высоких дозах также ассоциировано с увеличением риска развития потенциальных побочных эффектов. При назначении средних и высоких доз большинство (но не все) ИГКС необходимо применять 2 раза в сутки [176] (УД А). Эффективность будесонида можно увеличить путем увеличения кратности его применения – до 4 раз в сутки [177] (УД B).
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в качестве дополнительной терапии к ИГКС в средних или высоких дозах продемонстрировали высокую эффективность (УД А), которая, однако, менее выражена, чем при комбинации с пролонгированными β₂-агонистами [165-168, 175, 178] (УД А). Повышать эффективность лечения БА может также добавление к средним или высоким дозам ИГКС и пролонгированным β₂-агонистам [129] пролонгированных низких доз теофиллина с замедленным высвобождением [130] (УД B).
Ступень 5: препарат неотложной помощи + дополнительные контролирующие препараты. Эффективность лечения БА можно увеличить добавлением пероральных ГКС к основной контролирующей терапии [179] (УД D), что, однако, ассоциировано с риском развития тяжелых побочных эффектов [180] (УД А). Назначение системных ГКС пациентам с тяжелой БА следует рассматривать при отсутствии контроля над заболеванием на фоне применения терапии, соответствующей ступени 4, при наличии ежедневного ограничения физической нагрузки и частых обострений. Перед назначением системных ГКС пациента необходимо информировать о потенциальных побочных эффектах, а также рассмотреть все возможные методы терапии.
Добавление к контролирующей терапии анти-IgE-препарата продемонстрировало улучшение контроля над аллергической БА, в то время как не удавалось достичь контроля комбинацией таких контролирующих препаратов, как ИГКС в высоких дозах и пероральные ГКС [181-186] (УД B).

Мониторирование БА с целью поддержания контроля

После достижения контроля над БА необходимо постоянное мониторирование для его поддержания и установления наименьшего объема терапии, способного контролировать заболевание, соответствующего наиболее низкой возможной ступени терапии, что минимизировало бы затраты на лечение и обеспечивало максимальную безопасность терапии. С другой стороны, БА является вариабельным заболеванием, следовательно, терапию необходимо периодически корректировать в ответ на утрату контроля над заболеванием, что проявляется ухудшением симптомов и развитием обострения.
Контроль над БА должен регулярно проводить лечащий врач, а также сам пациент. Частота визитов к врачу и оценка уровня контроля зависит от исходной тяжести заболевания, а также от того, насколько пациент обучен методам самоконтроля и понимает его важность для поддержания контроля над БА. Обычно пациенты посещают врача через 1-3 мес после первичного визита и каждые 3 мес в последующем. После обострения следующий визит должен быть назначен в период от 2 нед до 1 мес (УД D).
Длительность терапии и ее коррекция
Для большинства классов контролирующих препаратов улучшение после начала их применения отмечается уже в течение первых нескольких дней, однако полный эффект можно наблюдать только спустя 3-4 мес [187, 360]. При тяжелом течении и длительно нелеченной БА этот период может быть еще более продолжительным [188].
Снижение потребности в препаратах после достижения контроля над БА не вполне понятно, однако может отражать обратимость некоторых последствий хронического воспаления в дыхательных путях. Для достижения такого эффекта могут потребоваться более высокие дозы противовоспалительных препаратов, чем для его поддержания. С другой стороны, снижение потребности в противовоспалительных препаратах может быть просто следствием самопроизвольного улучшения, обусловленного цикличным характером течения БА. Изредка возможно развитие ремиссии БА, особенно у детей в возрасте 5 лет и младше, а также в пубертатный период. Какими бы ни были причины такого явления, всем пациентам следует подбирать минимальные поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз и длительного наблюдения.
Иногда необходимо увеличивать объем терапии в ответ на утрату или угрозу утраты контроля над БА (возобновление симптомов) либо развитие обострения, под которым понимают острую и тяжелую утрату контроля над БА, требующую неотложной терапии. (Подход к лечению обострений представлен в соответствующем разделе.)
Уменьшение объема терапии при контролируемой БА
Существует небольшое количество экспериментальных данных о выборе оптимального времени, последовательности и величины уменьшения объема терапии при БА. Необходим индивидуальный подход к каждому пациенту в зависимости от комбинации лекарственных препаратов и доз, потребовавшихся для достижения контроля. В идеальных условиях такое уменьшение объема терапии должно проводиться по согласованию между врачом и пациентом с условием подробного обсуждения возможных последствий снижения доз, включая возобновление симптомов и увеличение риска развития обострений.
Несмотря на то что необходимы дальнейшие исследования по уменьшению объема противоастматической терапии, существующие данные позволяют сформулировать некоторые рекомендации:
• при монотерапии ИГКС в средних или высоких дозах снижать дозу препарата следует на 50% с трехмесячными интервалами [189-191] (УД B);
• если контроль над заболеванием был достигнут при монотерапии низкими дозами ИГКС, у большинства пациентов возможен переход на однократный прием лекарственных препаратов [192, 193] (УД A);
• если контроль над БА достигнут на фоне терапии комбинацией ИГКС и пролонгированного β₂-агониста, предпочтительно начинать уменьшение объема терапии со снижения дозы ИГКС примерно на 50%, продолжая терапию β₂-агонистом длительного действия [150] (УД B). Если контроль над заболеванием сохраняется, следует продолжать снижение дозы ИГКС до низкой, тогда возможно прекращение терапии пролонгированным β₂-агонистом (УД D). Альтернативой является переход на однократное применение комбинированной терапии [194]. Другим альтернативным подходом может служить отмена β₂-агониста длительного действия на более раннем этапе и замена комбинированной терапии монотерапией ИГКС в такой же дозе, какая содержалась в фиксированной комбинации, что, однако, может привести к утрате контроля над БА [137, 150] (УД B);
• если контроль над БА был достигнут на фоне терапии ИГКС в комбинации с другими, кроме пролонгированных β₂-агонистов, контролирующими препаратами, следует уменьшить дозу ИГКС на 50% до достижения низких доз, затем прекратить комбинированную терапию, как было описано выше (УД D);
• прекращение поддерживающей терапии возможно, если контроль над БА сохраняется при минимальной дозе контролирующего препарата и отсутствии рецидивов симптомов в течение 1 года (УД D).
Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля
Периодически терапию следует пересматривать в ответ на ухудшение контроля над БА, которое может проявляться возобновлением умеренно выраженных симптомов или увеличением их тяжести [195]. В таких случаях рекомендованы следующие варианты терапии:
• бронхолитики быстрого действия, β₂-агонисты короткого или длительного действия: повторные ингаляции бронхолитиков данного класса обеспечивают временное уменьшение тяжести симптомов до момента исчезновения причин ухудшения. Потребность в повторных ингаляциях в течение 1-2 дней и более указывает на необходимость пересмотра и, возможно, увеличения объема поддерживающей терапии;
• ИГКС: временное удвоение дозы ИГКС не продемонстрировало должной эффективности и более не рекомендовано [194, 196] (УД A). Увеличение дозы ИГКС в четыре раза и более продемонстрировало эффективность, эквивалентную короткому курсу терапии пероральными ГКС у взрослых пациентов с острым ухудшением состояния [195] (УД А). Увеличенные дозы препаратов следует применять в течение 7-14 дней, однако необходимы дальнейшие исследования для формулирования стандартных рекомендаций для взрослых и детей, страдающих БА;
• комбинация ИГКС с бронхолитиками из класса β₂-агонистов быстрого и длительного действия (например формотерола) для облегчения симптомов и контроля над БА. Применение фиксированной комбинации быстродействующего пролонгированного β₂-агониста (формотерола) с ИГКС (будесонидом) для контроля над заболеванием и неотложной помощи является эффективным средством для поддержания высокого уровня контроля над БА и снижения частоты обострений, требующих назначения системных ГКС и госпитализации [111, 156, 157, 197]. Профилактика обострений заболевания является следствием раннего вмешательства, так как исследования, в которых дозы комбинированных препаратов увеличивали в 2 или 4 раза уже после наступления ухудшения (длительностью 2 дня и более), продемонстрировали лишь небольшой эффект, и результаты их были противоречивыми [195]. Поскольку исследования такого подхода с использованием других комбинаций препаратов, отличных от будесонида/формотерола, для контроля течения заболевания и уменьшения тяжести симптомов не проводились, альтернативные подходы, описанные в данном разделе, следует применять для ведения пациентов, получающих другую поддерживающую терапию. Применение фиксированной комбинации будесонида и формотерола как в качестве поддерживающей, так и неотложной помощи продемонстрировало снижение частоты обострений БА у детей в возрасте 4 лет и старше с умеренно тяжелой и тяжелой БА [347];
• стандартная терапия обострения БА – высокая доза β₂-агониста и короткий интенсивный курс высоких доз системных ГКС (перорально или внутривенно). (Более подробную информацию см. в соответствующем разделе.)
После купирования обострения назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме, за исключением случаев постепенной утраты контроля, что может свидетельствовать о том, что пациент длительное время получал терапию в недостаточном объеме. В таких случаях после проверки техники использования ингалятора рекомендовано ступенчатое увеличение объема терапии (увеличение дозы или количества препаратов для контроля над течением заболевания).
БА, трудно поддающаяся лечению
Хотя у большинства пациентов с БА удается достичь целевого уровня контроля над заболеванием, у некоторых, несмотря на оптимальную терапию, этого не происходит [104]. Если у пациента не удается достичь приемлемого уровня контроля над БА на ступени 4 лечения (препарат неотложной помощи + два или более препаратов для контроля течения заболевания), можно считать, что он страдает БА, трудно поддающейся лечению [198]. У таких больных может наблюдаться недостаточный ответ на терапию ГКС, обусловливающий потребность в более высоких дозах ИГКС, чем обычно назначаемые при легкой контролируемой БА. Однако в настоящее время нет доказательств целесообразности терапии высокими дозами ИГКС более 6 мес в надежде на улучшение контроля над заболеванием. Вместо этого следует стремиться к оптимизации дозы путем снижения ее до такого уровня, который бы обеспечивал поддержание наилучшего возможного контроля, достигнутого на фоне более высокой дозы.
Так как пациентов, абсолютно резистентных к ГКС, очень мало, эти препараты остаются основой терапии БА, трудно поддающейся лечению. При этом можно и необходимо рассматривать применение дополнительных диагностических и общих лечебных мероприятий:
• подтверждение диагноза БА. В частности, необходимо исключить наличие ХОЗЛ, возможность дисфункции голосовых связок;
• оценка и подтверждение комплаенса. Неправильное или неадекватное применение лекарственных препаратов является самой частой причиной неудач в достижении контроля;
• выяснение, курит ли пациент в настоящее время или курил в прошлом; поощрение пациента полностью отказаться от курения. Курение в анамнезе ассоциируется с уменьшением вероятности достижения полного контроля над БА, и это лишь отчасти связано с наличием необратимой бронхиальной обструкции дыхательных путей. Кроме того, курение снижает эффективность лечения ингаляционными и пероральными ГКС [199]. Всем курящим пациентам с БА необходимо предложить консультирование и участие в программах для желающих бросить курить;
• выявление коморбидности, способной ухудшать течение БА. Хронический синусит, гастроэзофагеальный рефлюкс и ожирение/синдром обструктивного апноэ во сне отмечены у значительного числа пациентов с БА, трудно поддающейся лечению. Также должно быть учтено наличие возможных психологических и психических нарушений. При выявлении таких сопутствующих заболеваний следует проводить соответствующую терапию, однако нет подтверждения того, что лечение сопутствующих заболеваний позволит улучшить контроль над БА [200, 343].
После выявления и коррекции возможных причин недостаточного ответа на терапию следует определить «компромиссный» уровень контроля и обсудить его с пациентом во избежание излишнего объема терапии в будущем, обусловливающего повышение затрат и риска развития побочных эффектов. При этом целью лечения будет снижение до минимума частоты обострений и потребности в неотложной медицинской помощи при одновременном достижении максимально возможного уровня клинического контроля, наименьшего ограничения активности и минимальных ежедневных проявлений БА. Для таких пациентов с БА, трудно поддающейся лечению, допустимо частое применение средств неотложной помощи вследствие хронического нарушения функции легких.
Несмотря на то что недостаточный уровень контроля над БА обычно ассоциирован с повышенным риском развития обострений, не у всех пациентов с хроническими нарушениями функции легких, сниженным уровнем активности и ежедневными симптомами БА отмечаются частые обострения. У таких пациентов следует применять наименьший объем терапии, при котором поддерживается контроль над заболеванием, достигнутый с помощью более высоких доз. Снижать дозы препаратов необходимо медленно и с осторожностью, с интервалами не менее 3-6 мес, так как остаточные эффекты применения более высоких доз могут сохраняться в течение нескольких месяцев и затруднять оценку результатов снижения дозы (УД D). Направление таких пациентов к специалисту по лечению БА может оказаться полезным; также определенную пользу может оказать фенотипирование пациентов с выделением таких форм заболевания, как аллергическая, аспириновая и/или эозинофильная БА [201]. У категории пациентов с аллергической БА возможна эффективная терапия анти-IgE-препаратами [183], а также с успехом могут применяться антилейкотриеновые препараты, если речь идет об аспириновой БА (которая часто является эозинофильной) [172].

Лечение обострений БА

Как уже упоминалось выше, пациенты с высоким риском астмаассоциированной смерти требуют особо пристального внимания и должны обращаться за медицинской помощью в максимально ранние сроки заболевания. К данной категории больных относятся:
• пациенты с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе, требовавшими интубации и проведения механической вентиляции легких [206];
• лица с БА, госпитализированные или обращавшиеся за неотложной медицинской помощью по поводу БА в течение последнего года;
• больные, принимающие в настоящее время или недавно прекратившие применение пероральных ГКС;
• пациенты, не применяющие ИГКС в настоящий момент [207];
• больные с повышенной потребностью в ингаляционных быстродействующих β₂-агонистах, особенно те, кто использует более 1 флакона дозированного ингалятора сальбутамола (или эквивалента) в месяц [208];
• лица с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами, включая применение седативных препаратов;
• пациенты с плохой комплаентностью в анамнезе.
Ответ на лечение развивается не сразу, и нужно осуществлять пристальное наблюдение как за клиническими, так и объективными показателями пациентов. Увеличение объема терапии следует продолжать до тех пор, пока показатели функции легких (ПСВ или ОФВ₁) не вернутся к индивидуальным лучшим (в идеале) значениям до обострения или не выйдут на плато, тогда на основании данных функции легких можно принять решение о выписке или госпитализации больного. Пациент может быть выписан без опасений, если ответ на проводимую терапию наблюдается в течение первых 2 ч; по прошествии данного периода времени можно принимать решение о дальнейшем его пребывании в клинике.

Оценка степени тяжести обострения

Степень тяжести обострения БА

определяет объем назначаемой терапии. В процессе лечения необходимо проведение регулярной оценки индекса тяжести обострения, в частности определения ПСВ [187] (у пациентов в возрасте старше 5 лет), частоты сердечных сокращений и дыхания, а также показателей пульсоксиметрии [210].

Лечение обострения БА в амбулаторных условиях

Большинство пациентов с тяжелым обострением БА следует лечить в отделениях интенсивной терапии, где можно обеспечить мониторирование, включающее объективную оценку бронхиальной обструкции, сатурации кислородом и, по возможности, функции сердца. Пациентов с более легкими обострениями, для которых характерны снижение ПСВ менее чем на 20%, ночные пробуждения вследствие БА и повышенная потребность в β2-агонистах короткого действия, обычно можно лечить в амбулаторных условиях. Если пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций, госпитализации в отделение интенсивной терапии не требуется, однако дальнейшая терапия под наблюдением врача первичного звена может включать применение системных ГКС. Следует также провести обучение пациента и пересмотреть поддерживающую терапию.
Бронхолитики
При легком и среднетяжелом обострениях многократное применение ингаляционных β₂-агонистов быстрого действия – от 2 до 4 вдохов каждые 20 мин в течение первого часа – является оптимальным и наиболее экономичным методом быстрого устранения бронхоспазма. После первого часа доза β₂-агонистов будет зависеть от степени тяжести обострения. Обострения легкой степени тяжести купируются 2-4 дозами каждые 3-4 ч; средней тяжести – 6-10 дозами каждые 1-2 ч. Титрование дозы препаратов проводят в зависимости от ответа на терапию конкретного пациента, и в случае отсутствия такового или наличия сомнений в ответе на лечение необходимо направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия.
Многие пациенты могут мониторировать свои показатели ПСВ после начала лечения повышенными дозами бронхолитиков. Терапия бронхолитиками при помощи ДАИ, в идеале – с использованием спейсера, обеспечивает, по меньшей мере, такое же улучшение функции легких, как аналогичная доза, введенная посредством небулайзера [164, 211]. В условиях клиники такой способ доставки наиболее эффективен, в том числе и с экономической точки зрения [212], если пациент способен использовать ДАИ. Если приступ полностью купируется (ПСВ возвращается к значению, превышающему 80% от должной или наилучшей индивидуальной величины) применением ингаляционного β2-агониста быстрого действия и такое улучшение сохраняется в течение 3-4 ч, дальнейшая потребность в дополнительных лекарственных препаратах отсутствует.
ГКС
Пероральные ГКС (0,5-1 мг/кг преднизолона в сутки или эквивалент) следует применять при обострениях, особенно если они развились после проведения других краткосрочных мероприятий, рекомендуемых при утрате контроля над БА (см. раздел «Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля»). Если терапия бронхолитиками не купирует приступ БА, о чем свидетельствует сохраняющаяся бронхиальная обструкция, то рекомендован срочный перевод пациента в отделение неотложной помощи, особенно если он принадлежит к группе высокого риска.

Лечение обострения БА в отделениях неотложной помощи

Тяжелые обострения БА являются угрожающими для жизни пациентов ситуациями, лечение которых безопаснее проводить в отделении неотложной помощи. На рис. 2 представлен подход к лечению таких обострений.

Особые состояния

Особого рассмотрения при лечении БА требуют следующие клинические состояния: беременность, необходимость в хирургическом вмешательстве, ринит, синусит и полипоз носа, а также профессиональная БА, респираторные инфекции, гастроэзофагеальный рефлюкс, аспириновая БА и анафилаксия.
Беременность
Во время беременности тяжесть течения БА часто меняется, и больным может потребоваться более пристальное наблюдение врача и изменение схемы терапии. Приблизительно у 1/3 женщин течение БА ухудшается, у 1/3 – становится менее тяжелым и у 1/3 – не меняется [265-267].
Несмотря на существующие опасения, связанные с назначением лекарственных препаратов во время беременности, плохо контролируемая БА способна оказывать негативное влияние на плод, что может приводить к повышению перинатальной смертности, увеличению риска преждевременных родов и низкой массе тела ребенка при рождении [266, 267]. Общий перинатальный прогноз для детей, рожденных женщинами с хорошо контролируемой БА во время беременности, сопоставим с таковым для детей, рожденных здоровыми матерями [268]. Поэтому применение препаратов для достижения оптимального контроля над БА оправдано даже тогда, когда их безопасность во время беременности не является доказанной. Для большинства препаратов, применяющихся для лечения БА, существующая доказательная база об их неблагоприятном воздействии на плод является незначительной. Адекватно контролируемое лечение теофиллином, ИГКС [351], β₂-агонистами и антилейкотриеновыми препаратами (особенно монтелукастом) не ассоциировано с увеличением частоты пороков развития плода [369]. Применение ИГКС продемонстрировало предотвращение развития обострений БА во время беременности [269, 270] (УД B). Как и в других ситуациях, основная задача лечения БА заключается в достижении контроля над симптомами заболевания и поддержании нормальной функции легких [271]. Обострения БА требуют интенсивного лечения для предотвращения гипоксии плода. С этой целью следует подключать небулайзерную терапию β2-агонистами быстрого действия и кислородотерапию, при необходимости назначают системные ГКС.
В то время как все пациенты должны иметь возможность обсуждения безопасности применения назначаемых им лекарственных препаратов, беременным пациенткам с БА необходимо объяснять, что наибольший риск для их ребенка связан с плохо контролируемой БА, и подчеркнуть безопасность большинства современных препаратов, применяемых для лечения БА. Даже при хорошем контакте пациентки с врачом такие независимые печатные материалы, как, например, Национальные программы обучения пациентов с БА и профилактики заболевания (США) (US National Asthma Education and Prevention Program), являются важным дополнительным средством убеждения [265, 273] больной в необходимости лечения БА во время беременности [272].
Хирургическое лечение
Бронхиальная гиперреактивность, обструкция и гиперсекрeция слизи у пациентов с БА являются предрасполагающими факторами к интра- и послеоперационным осложнениям со стороны органов дыхания. Вероятность развития этих осложнений зависит от степени тяжести БА на момент операции, а также характера операции (операции на грудной клетке и верхних отделах брюшной полости сопровождаются наибольшим риском) и вида анестезии (наибольший риск представляет общий наркоз с эндотрахеальной интубацией).
Оценку всех указанных факторов, а также исследование функции легких необходимо проводить, по возможности, за несколько дней до операции, чтобы было время для дополнительной терапии. В частности, если величина ОФВ₁ составляет <80% от наилучших индивидуальных показателей пациента, рекомендован короткий курс пероральных ГКС для уменьшения бронхиальной обструкции [274, 275] (УД С). Кроме того, пациенты, принимавшие системные ГКС в течение последних 6 мес, должны получать их и во время операционного периода (100 мг гидрокортизона каждые 8 ч внутривенно). Дозу системных ГКС следует быстро снизить в течение 24 ч после операции, так как более длительное применение данных препаратов может ухудшить заживление операционной раны [276] (УД С).
Ринит, синусит и полипоз носа
Заболевания верхних дыхательных путей у некоторых пациентов с БА могут повлиять на функцию нижних отделов дыхательных путей. Хотя механизмы такой взаимосвязи не установлены, вероятно, воспаление играет такую же важную роль в патогенезе ринита, синусита и полипоза носа, как и в патогенезе астмы.
Ринит: у большинства пациентов с БА в анамнезе можно обнаружить ринит; до 30% больных с персистирующим ринитом страдают или будут страдать БА [277, 278]. Ринит часто предшествует БА и является как фактором риска ее развития [279], так и фактором, ассоциированным с увеличением тяжести симптомов БА и повышенным использованием ресурсов здравоохранения [280]. Для ринита и БА существует несколько общих факторов риска: обычные внутрижилищные аллергены и экзоаллергены, например, клещи домашней пыли, перхоть животных, и, реже, пыльцевые аллергены, одновременно воздействующие на верхние и нижние дыхательные пути [281, 282], а также профессиональные сенсибилизаторы [283] и неспецифические факторы, как например аспирин. По этой причине ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma; «Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму») рекомендует помнить о возможности развития БА у всех пациентов с ринитом и при планировании лечения учитывать оба заболевания [284].
Как БА, так и ринит считаются воспалительными заболеваниями дыхательных путей, однако между ними существует ряд различий в механизмах развития, клинических признаках и подходах к лечению. Хотя воспалительный процесс в слизистой оболочке носовой полости и бронхов имеет много общего, заложенность носа при рините в первую очередь обусловлена гиперемией, а при БА ведущую роль играет спазм гладких мышц бронхов [285].
Лечение ринита может уменьшить тяжесть симптомов БА [286, 287] (УД A). Противовоспалительные препараты, такие как ГКС и кромоны, а также антилейкотриеновые и антихолинергические препараты эффективны при обоих состояниях. Однако некоторые препараты избирательно эффективны при рините (например, агонисты H₁-рецепторов), а другие – при БА (например β₂-агонисты) [288] (УД А). В некоторых, хотя и не во всех, исследованиях продемонстрировано, что применение интраназальных ГКС для лечения сопутствующего ринита оказывает незначительное влияние на уменьшение симптомов БА и снижение частоты осложнений [289-291]. Модификаторы лейкотриенов [125, 292], аллерген-специфическая иммунотерапия [284, 293] и анти-IgE-терапия [294, 295] эффективны при обоих заболеваниях (УД A).
Синусит является осложнением инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, аллергического ринита, полипоза носа и других форм назальной обструкции. Как острый, так и хронический синусит может ухудшать течение БА. Клинические проявления синусита неспецифичны [296], поэтому такой диагноз, по возможности, желательно подтверждать данными компьютерной томографии. У детей при подозрении на риносинусит рекомендован курс антибиотикотерапии продолжительностью 10 дней [297] (УД B). Лечение должно также включать препараты, уменьшающие заложенность носа, такие как топические назальные деконгестанты, топические назальные ГКС или даже системные ГКС. Указанная терапия является дополнением к основному противоастматическому лечению [279, 288].
Назальные полипы могут сочетаться с БА и ринитом, а иногда и с гиперчувствительностью к аспирину [298]. Наблюдаются, главным образом, у больных старше 40 лет. От 36 до 96% пациентов с непереносимостью аспирина страдают полипозом носа, а у 29-70% больных с назальными полипами может развиваться БА [298, 299].
Детей с данной патологией следует обследовать с целью исключения муковисцидоза и синдрома неподвижных ресничек.
Полипоз носа – состояние, которое достаточно чувствительно к топическим ГКС [288]. У небольшой части пациентов с рефрактерными к ГКС полипами может оказаться эффективным хирургическое лечение.
Профессиональная БА
После установления диагноза профессиональной БА важным компонентом ее лечения является устранение (в идеале – полное) воздействия фактора, вызывающего симптомы БА [300-302]. Симптомы профессиональной БА могут сохраняться даже через несколько лет после прекращения контакта с провоцирующим фактором, особенно если этот контакт продолжался в течение длительного времени до устранения воздействия сенсибилизатора [303, 304]. Продолжение контакта с провоцирующим фактором может вести к нарастанию тяжести обострений вплоть до угрожающих жизни [305], а также к уменьшению вероятности последующей ремиссии и впоследствии – к стойкому нарушению функции легких [306]. Фармакологическая терапия профессиональной БА аналогична таковой при других формах БА, но она не может заменить прекращения контакта с провоцирующим агентом. Пациентам следует рекомендовать обратиться к специалисту по лечению БА или профессиональных заболеваний.
Рекомендации Британского фонда исследований профессиональных заболеваний (British Occupational Health Research Foundation) по профилактике, диагностике и лечению профессиональной БА представлены на сайте фонда: http://www.bohrf.org.uk/downloads/asthevre.pdf.
Респираторные инфекции
Респираторные инфекции тесно связаны с БА, поскольку провоцируют возникновение свистящих хрипов и увеличение выраженности симптомов у многих пациентов [307]. По данным эпидемиологических исследований, инфекционными агентами, ассоциированными с увеличением выраженности симптомов БА, обычно являются респираторные вирусы [308], и лишь в редких случаях – бактерии [309]. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция является наиболее частой причиной свистящих хрипов у детей первого года жизни [45], тогда как основными пусковыми механизмами свистящих хрипов и ухудшения течения БА у детей старшего возраста и взрослых служат риновирусы, вызывающие обычную простуду [310]. Другие респираторные вирусы, такие как вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы и коронавирусы, также могут вызывать усиление свистящих хрипов и симптомов БА [311]. У взрослых пациентов, страдающих БА, отмечен высокий риск развития серьезной пневмококковой инфекции [370].
Установлен ряд механизмов, объясняющих появление свистящих хрипов и увеличение бронхиальной гиперреактивности при респираторных инфекциях: повреждение эпителия дыхательных путей, стимуляция выработки вирус-специфических IgЕ, усиление высвобождения медиаторов и развитие позднего астматического ответа на ингалируемый антиген [312]. Таким образом, существуют данные о том, что вирусные инфекции усиливают выраженность воспалительной реакции и способствуют повреждению дыхательных путей за счет усиления воспалительного процесса [313].
Лечение обострения, вызванного инфекцией, проводится согласно тем же принципам, что и лечение прочих обострений БА, а именно: рекомендуется применение ингаляционных β₂-агонистов быстрого действия и раннее назначение пероральных ГКС или увеличение дозы ИГКС по меньшей мере в 4 раза. Поскольку ухудшение течения БА нередко может сохраняться в течение нескольких недель после перенесенной инфекции, следует продолжать противовоспалительную терапию в течение всего указанного периода для обеспечения адекватного контроля над заболеванием.
Роль хронических инфекций, обусловленных Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, в патогенезе ухудшения течения БА пока до конца не установлена [314]. Остается также неясным, оказывает ли положительный эффект лечение антибиотиками класса макролидов [31-317].
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Связь между увеличением степени выраженности симптомов БА, особенно ночных, и гастроэзофагеальным рефлюксом остается спорной, однако у пациентов с БА это состояние встречается примерно в 3 раза чаще, чем в общей популяции [318, 319]. У некоторых больных также имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; более того, применение теофиллина и пероральных β₂-агонистов может увеличивать вероятность возникновения симптомов БА за счет расслабления нижнего пищеводного сфинктера.
Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса у больных с БА наилучшим методом является одновременное мониторирование рН пищевода и исследование функции внешнего дыхания. Для уменьшения симптомов рефлюкса необходимо назначать консервативное лечение, которое часто оказывается эффективным. Пациентам можно рекомендовать принимать пищу часто и небольшими порциями; отказаться от еды или питья между основными приемами пищи и особенно на ночь; избегать жирной пищи, алкоголя, приема теофиллина и пероральных β₂-агонистов; применять ингибиторы протонной помпы или Н₂-блокаторы и спать с приподнятым изголовьем. Однако значение антирефлюксной терапии для контроля над БА до конца не выяснено, поскольку такое лечение у пациентов с БА без четкой связи респираторных симптомов с рефлюксом не всегда оказывает положительное влияние на функцию легких, выраженность симптомов БА, частоту эпизодов ночной БА или потребность в противоастматических препаратах. Такая терапия может принести пользу некоторым категориям пациентов, однако трудно предсказать, у кого из них она окажется эффективной [320].
Для больных с тяжелыми симптомами, подтвержденным эзофагитом и с неэффективным медикаментозным лечением в резерве остаются хирургические методы лечения. Прежде чем рекомендовать больным с БА хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса, необходимо доказать, что именно он провоцирует симптомы заболевания [321, 322].
Аспириновая БА
До 28% взрослых пациентов с БА и небольшая часть детей страдают от обострений БА, связанных с приемом аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Этот синдром чаще встречается при тяжелой БА [323].
Течение аспириновой БА и ее клиническая картина весьма типичны [324]. Первые симптомы появляются у большинства больных в третьей или четвертой декаде жизни и могут характеризоваться вазомоторным ринитом и профузной ринореей. У больных длительно сохраняется заложенность носа, а при физикальном обследовании часто выявляют полипоз носа. В дальнейшем часто развиваются БА и непереносимость аспирина, которая сама по себе представляет уникальную картину: в период от нескольких минут до 1-2 ч после приема аспирина возникает приступ БА, нередко тяжелый, часто сопровождающийся ринореей, заложенностью носа, раздражением конъюнктивы и скарлатиноподобным покраснением кожи в области шеи и головы. Эти симптомы могут быть вызваны уже однократным приемом аспирина или другого ингибитора циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), кроме того могут развиться тяжелый бронхоспазм, шок, потеря сознания и даже остановка дыхания [325, 326].
В дыхательных путях больных с аспириновой БА обнаруживают персистирующее воспаление с выраженной эозинофилией, нарушением целостности эпителия, продукцией цитокинов и увеличением синтеза молекул адгезии [327, 328]. Также в дыхательных путях повышается экспрессия интерлейкина-5 (IL-5), который участвует в привлечении эозинофилов и увеличивает их продолжительность жизни [328]. Кроме того, аспириновая БА характеризуется активацией цистеинилового лейкотриенового каскада, что отчасти может объясняться генетическим полиморфизмом гена LTC4-синтазы, который обнаруживается примерно у 70% пациентов [329]. Однако точный механизм развития бронхоспазма под действием аспирина остается неизвестным [330].
Способность ингибиторов ЦОГ вызывать соответствующую реакцию зависит от активности препарата-ингибитора, а также индивидуальной чувствительности пациентов [329].
Наличие в анамнезе характерной реакции достаточно для исключения применения препаратов данной группы. Однако подтвердить диагноз можно только с помощью провокационной пробы с аспирином, так как диагностические тесты, проводимые in vitro, отсутствуют. Постановка провокационной аспириновой пробы не рекомендована в рутинной практике вследствие высокого риска развития опасных для жизни последствий, ее необходимо проводить только в учреждениях, где есть условия для выполнения сердечно-легочной реанимации [331]. Для максимального снижения риска проведение такой пробы разрешено только у пациентов с ремиссией БА и ОФВ₁ >70% от должного или наилучшего индивидуального значения. Бронхиальная (ингаляционная) и назальная пробы с лизиновой солью ацетилсалициловой кислоты более безопасны, чем пероральная, и разрешены к проведению в специализированных центрах [332, 333].
Однажды развившись, непереносимость аспирина или НПВП сохраняется на всю жизнь. Больным с аспириновой БА нельзя принимать аспирин и все продукты, в которых он содержится, другие анальгетики, ингибирующие ЦОГ-1; часто также нельзя принимать гидрокортизона гемисукцинат [334]. Однако такие мероприятия не предотвращают прогрессирование воспалительного заболевания органов дыхания. При необходимости назначения преимущество отдают ингибиторам ЦОГ-2 при условии пристального врачебного наблюдения в течение не менее 1 ч после приема препарата [335] (УД B). Основой терапии БА по-прежнему остаются ГКС, но в качестве дополнительного средства, улучшающего контроль над основным заболеванием, могут применяться антилейкотриеновые препараты [332, 336] (УД B). Пациентам с БА и повышенной чувствительностью к НПВП и потребностью в этих препаратах для лечения других заболеваний может проводиться десенситизация – в условиях больницы и под наблюдением специалиста [337]. Десенситизация к аспирину также используется для лечения аспириновой БА, однако продемонстрировано, что при длительном лечении эффект в отношении синусита отмечается чаще, чем уменьшение симптомов со стороны нижних дыхательных путей. После десенситизации к аспирину ежедневный прием 600-1200 мг препарата может уменьшить симптомы воспалительного процесса в слизистой оболочке (особенно полости носа) у большинства больных с аспириновой БА [332].
В целом, пациентам с БА, особенно если заболевание развилось во взрослом возрасте, и сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей (полипоз носа) рекомендуют воздерживаться от приема НПВП и в качестве альтернативы применять препараты ацетаминофена/парацетамола.
Анафилаксия и БА
Анафилаксия – потенциально угрожающее жизни состояние, которое может имитировать или осложнять течение тяжелой БА. Для эффективного лечения анафилаксии необходима ее ранняя диагностика. Врачи в любом учреждении всегда должны помнить, что при назначении лекарственного средства или биологического вещества, особенно при внутривенном введении, существует риск развития анафилаксии. Примерами документально подтвержденных причин анафилаксии являются: введение аллергенов при проведении иммунотерапии, употребление отдельных продуктов при их непереносимости (орехов, рыбы, моллюсков, яиц, молока), введение вакцин, в состав которых входит яичный белок, укусы насекомых, аллергия на латекс, прием лекарственных препаратов (β-лактамных антибиотиков, аспирина и НПВП, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), физическая нагрузка.
Симптомы анафилаксии следующие: приливы (покраснение лица), зуд, крапивница, ангионевротический отек; симптомы со стороны верхних и нижних дыхательных путей, такие как стридорозное дыхание, одышка, свистящие хрипы или апноэ; головокружение или обморок с артериальной гипотензией или без нее; симптомы со стороны пищеварительного тракта, такие как тошнота, рвота, спазмы в животе, диарея. Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой, часто ассоциирована с лекарственной или пищевой аллергией и представляет собой уникальную разновидность аллергической реакции на физическую нагрузку. Ее следует дифференцировать от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой [338].
Анафилактические реакции со стороны дыхательных путей при тяжелой БА могут быть причиной внезапно развивающихся приступов БА и относительной их резистентности к увеличению доз β₂-агонистов [180]. При подозрении на то, что приступ БА может быть связан с анафилаксией, препаратом выбора в качестве бронхолитика является эпинефрин. Экстренное лечение анафилаксии крайне важно и заключается в назначении кислорода, внутримышечном введении эпинефрина, внутривенном введении антигистаминных препаратов, ГКС (гидрокортизона), обеспечении проходимости верхних дыхательных путей и проведении инфузионной терапии. Профилактика рецидивов анафилаксии заключается в выявлении причины и обучении пациентов тому, как избегать подобного воздействия и самостоятельно оказывать себе неотложную помощь путем введения адреналина, используя предварительно заполненные шприцы [339].

Материал печатается в сокращении,
полную версию смотрите на сайте
http://www.ginasthma.com.
Подготовила Анна Артюх