Рекомендации Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma, GINA), пересмотр 2009 г.

Продолжение. Начало в № 4 (33) 2010 г.

Для назначения адекватной лекарственной терапии БА необходима корректная ее диагностика. Симптомы БА могут носить интермиттирующий характер, и их значимость может быть недооценена как самим пациентом, так и лечащим врачом, к тому же вследствие своей неспецифичности симптомы могут служить причиной установления неправильного диагноза, например бронхита, сопровождающегося свистящим дыханием, хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) или одышки у людей пожилого возраста. Наиболее часто неправильный диагноз устанавливают детям, у которых симптомы БА расценивают как различные формы бронхита или круп, что приводит к назначению неадекватной терапии.

Клиническая диагностика

Анамнез заболевания
Симптомы
Клинический диагноз БА можно предположить на основании таких симптомов, как эпизоды одышки, свистящее дыхание, кашель, чувство стеснения в груди [1]. Также помогают в диагностике БА такие данные, как: развитие симптомов после контакта с аллергенами, сезонность их появления, отягощенный семейный анамнез по БА и атопическим заболеваниям. При сочетании БА и аллергического ринита симптомы БА могут носить интермиттирующий характер, ухудшаться в определенное время года, а в межсезонный период – полностью отсутствовать, либо симптомы присутствуют постоянно, в таком случае речь идет о персистирующей БА. Данные симптомы, с высокой вероятностью подтверждающие диагноз БА, имеют следующие особенности:
• вариабельность;
• развитие при контакте с неспецифическими ирритантами (дым, газ, резкие запахи) или после физической нагрузки;
• ухудшение в ночное время суток;
• ответ на соответствующую противоастматическую терапию.
Вопросы, которые следует уточнить у пациента при установлении диагноза БА, приведены на панели.
У некоторых сенсибилизированных пациентов обострение БА развивается на фоне сезонного повышения в воздухе уровня аэроаллергенов [2], например спор Alternaria, пыльцы трав, в том числе амброзии.
Кашлевой вариант БА
У пациентов с кашлевым вариантом БА [3] главным, а иногда и единственным симптомом заболевания является кашель. Данная форма заболевания особенно распространена у детей и наибольшие проблемы создает в ночные часы, состояние пациента в течение дня может быть абсолютно нормальным. Для диагностики БА у таких пациентов наиболее информативными являются: определение вариабельности показателей функции легких, бронхиальная гиперреактивность и, по возможности, определение эозинофилов в мокроте [4]. Кашлевой вариант БА следует дифференцировать от так называемого эозинофильного бронхита, при котором у пациентов наблюдается кашель и эозинофилия мокроты, но показатели функции легких при спирометрии и бронхиальная реактивность остаются нормальными [5].
Необходимо также проведение дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как гастроэзофагеальный рефлюкс, постназальный затек, хронический синусит, дисфункция голосовых связок, а также с кашлем при приеме пациентом ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) [6].
Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой
Непереносимость физической нагрузки у большинства пациентов является важным, а иногда единственным симптомом БА. Постнагрузочный бронхоспазм обычно развивается через 5-10 мин после прекращения, реже – во время физической нагрузки. Пациентов беспокоят типичные симптомы БА, а иногда мучительный кашель, который в течение 30-45 мин проходит самостоятельно. Некоторые виды физической нагрузки, например бег, являются более значимыми триггерами по сравнению с другими [7]. Бронхоспазм вследствие физической нагрузки может развиваться в любых климатических условиях, но чаще – при вдыхании сухого, холодного воздуха и реже – в жарком влажном климате [8].

В пользу диагноза БА свидетельствует быстрое улучшение состояния пациентов с постнагрузочным бронхоспазмом после ингаляции β₂-агонистов или предотвращение его развития при профилактическом применении бронхолитиков. У некоторых детей единственным симптомом БА может быть именно бронхоспазм вследствие физической нагрузки. У данной категории пациентов или в случае сомнения в отношении правильности диагноза БА может помочь проведение теста с физической нагрузкой. Согласно протоколу, бег в течение 8 мин будет достаточно информативным и легко применимым методом диагностики в такой клинической ситуации [9].
Физикальное обследование
Вследствие вариабельности симптомов БА физикальное обследование дыхательной системы может быть неинформативным. Наиболее часто встречающимся патологическим симптомом при аускультации являются свистящие хрипы, что подтверждает наличие бронхиальной обструкции. Однако у некоторых пациентов с БА свистящие хрипы могут отсутствовать и выслушиваться только при форсированном дыхании даже при наличии выраженной бронхиальной обструкции. Иногда хрипы могут отсутствовать даже при тяжелом обострении БА вследствие выраженного ограничения воздушного потока и вентиляции легких. В таких случаях у пациентов обычно наблюдаются другие клинические симптомы, свидетельствующие об обострении процесса и его тяжести: цианоз, сонливость, утрудненная речь, тахикардия, вздутие грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение межреберных промежутков.
При осмотре пациента в период выраженных клинических проявлений могут определяться и другие клинические признаки заболевания. Развитие гиперинфляции происходит вследствие того, что пациент дышит в условиях повышенных легочных объемов, что должно обеспечивать «расправление» дыхательных путей и раскрытие мелких бронхов, сужение которых обусловлено комбинацией факторов: спазмом мышц гладкой мускулатуры, отеком, гиперсекрецией слизи. Сочетание гиперинфляции и ограничения просвета дыхательных путей увеличивает работу дыхательных мышц.
Методы диагностики и мониторирования БА
Оценка функции легких
Обычно диагностика БА основана на выявлении у пациентов характерных симптомов заболевания. Однако исследование функции легких, и особенно подтверждение обратимости ее нарушений, значительно повышает достоверность диагноза. Это связано с тем, что больные с БА часто не осознают наличия у них симптомов, особенно это касается пациентов с длительным стажем заболевания [10]. Такие симптомы, как одышка и свистящие хрипы, также могут быть неверно интерпретированы. Исследование функции легких позволяет оценить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость и вариабельность, что позволяет подтвердить диагноз БА. Несмотря на отсутствие четкой корреляции между показателями функции легких, симптомами заболевания и другими параметрами контроля над БА как у взрослых [11], так и у детей [12], данные функции легких дают возможность получить дополнительную информацию о различных аспектах контроля над заболеванием.
Существуют различные методы оценки степени бронхиальной обструкции, но два из них получили наибольшее распространение у пациентов старше 5 лет: спирометрия, в частности определение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ); пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ).
Должные показатели ОФВ₁, ФЖЕЛ и ПСВ зависят от возраста, пола, массы тела и были получены в результате популяционных исследований. Нормы указанных показателей постоянно пересматриваются, за исключением ПСВ, для которой должные значения имеют слишком широкий диапазон.
Термины «обратимость» и «вариабельность» применяются для характеристики изменений симптомов, сопровождающихся изменениями выраженности бронхиальной обструкции, проходящей спонтанно или в ответ на терапию. Под обратимостью понимают быстрое увеличение ОФВ₁ или ПСВ, которое наблюдается в течение нескольких минут после ингаляции быстродействующих бронходилататоров (например 200-400 мкг сальбутамола (альбутерола) [13], или более медленное, через несколько дней или недель после начала применения эффективной контролирующей терапии такими препаратами, как ИГКС [13].
Под вариабельностью понимают уменьшение или увеличение выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени. Указанные симптомы и данные функции легких могут варьировать в течение суток (суточная вариабельность), дней, месяцев или носить сезонный характер. Установление вариабельности симптомов и показателей функции легких является важным компонентом диагноза БА и критерием контроля над заболеванием.
Спирометрия
Спирометрия является рекомендованным методом оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции в процессе диагностики БА. Определение ОФВ₁ и ПСВ проводят с применением спирометрии при форсированном выдохе. Стандарты, рекомендованные для проведения данного метода исследования, приведены в литературе [13-15]. Уровень обратимости ОФВ₁, подтверждающий наличие БА, является общепринятым и составляет ≥12%, или 200 мл от показателей до применения бронхолитика [13]. Однако обратимость бронхиальной обструкции можно наблюдать не всегда: чувствительность данного метода может снижаться, если проводить его у пациентов, получающих соответствующую терапию. В таких случаях рекомендовано повторить исследование во время последующих визитов.
Результаты спирометрии являются воспроизводимыми, но зависят от усилий пациентов. Поэтому перед проведением процедуры необходимо тщательно проинструктировать пациентов о выполнении форсированного выдоха, а после трехкратного дыхательного маневра выбрать и зафиксировать лучший результат. Так как были продемонстрированы этнические различия в показателях спирометрии, для каждого пациента следует выбрать соответствующие формулы расчета должных значений для ОФВ₁ и ЖЕЛ. Для молодых (до 20 лет) и пожилых (старше 70 лет) пациентов диапазон нормальных показателей является слишком широким, что может снижать информативность данного метода диагностики. Так как снижение ОФВ1 можно наблюдать при многих заболеваниях легких, для оценки бронхиальной обструкции необходимо определять соотношение ОФВ₁/ЖЕЛ, которое в норме составляет >0,75-0,80, а у детей >0,9. Любые значения данного соотношения менее указанного уровня предполагают наличие у пациента БА.
Пикфлоуметрия
ПСВ определяется с помощью пикфлоуметра и является важным методом диагностики и оценки эффективности терапии БА. Современные пикфлоуметры относительно недороги, портативны, сделаны из пластика и идеально подходят для применения в домашних условиях с целью ежедневной оценки уровня бронхиальной обструкции. Измерение ПСВ, однако, не заменяет определения других показателей функции дыхания, как например ОФВ1 у взрослых [16] и детей [17]. При определении ПСВ возможна недооценка тяжести бронхиальной обструкции, особенно при ее ухудшении и появлении «воздушных ловушек». Применение разных пикфлоуметров может приводить к получению разных результатов измерения ПСВ, а так как диапазон должных значений достаточно широк, показатели ПСВ конкретного пациента предпочтительнее сравнивать с его лучшими показателями, полученными при использовании личного пикфлоуметра. Лучшие показатели ПСВ обычно регистрируют в период отсутствия симптомов и/или на фоне максимального объема противоастматической терапии и впоследствии используют как эталон для мониторинга эффективности терапии БА.
Для получения достоверных данных следует тщательно инструктировать пациента в отношении проведения пикфлоуметрии, так как ее результаты зависят от усилия выдоха пациента. Обычно ПСВ измеряют утром сразу после пробуждения до применения препаратов, когда показатели приближены к минимальным, и вечером перед сном, когда значения ПСВ, как правило, более высокие.
Cуточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ (разница между максимальным и минимальным значениями в течение дня), выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 1-2 нед [19]. Другим методом оценки вариабельности ПСВ является определение минимального утреннего показателя до применения бронхолитиков в течение 1 нед, в процентах от лучшего за этот же период значения (мin%мax; рис. 1). Предполагается, что в клинической практике последний метод является лучшим способом оценки лабильности просвета дыхательных путей при помощи ПСВ, так как для его определения требуется измерение ПСВ только один раз в день, он лучше коррелирует с бронхиальной гиперреактивностью, чем другие параметры, и его проще рассчитать.
Мониторинг ПСВ у больных БА очень важен и может помочь в следующем:
• подтверждении диагноза БА. Несмотря на то что методом выбора для подтверждения бронхиальной обструкции является спирометрия, прирост ПСВ после ингаляции бронхолитика на 60 л/мин (или на величину ≥20% ПСВ, измеренной до ингаляции бронхолитика) [20] либо изменение ПСВ в течение суток более чем на 20% (при измерении его 2 раза в сутки – более чем на 10% [21]) указывают на наличие БА;
• улучшении контроля над БА, особенно у пациентов, недооценивающих симптомы заболевания [10]. Как было продемонстрировано, планы лечебных мероприятий относительно БА, включающие самостоятельную оценку симптомов или ПСВ при лечении обострений, улучшают исходы терапии заболевания [22]. Оценить эффективность терапии БА гораздо легче по графику ПСВ (при условии постоянства его формата), чем по дневнику пикфлоуметрии [23];
• выявлении факторов окружающей среды (включая профессиональные), провоцирующих развитие симптомов БА. Для этого используется измерение ПСВ пациентом ежедневно или несколько раз в день как в течение периода предполагаемого воздействия факторов риска в домашних условиях или на рабочем месте, при физических упражнениях или других видах деятельности, так и в периоды отсутствия воздействия факторов риска.
Оценка бронхиальной реактивности
Пациентам с характерными симптомами БА, но нормальными показателями функции легких в установлении диагноза может помочь исследование реакции бронхов на метахолин, гистамин, маннитол [60] или тест с физической нагрузкой [24]. Бронхиальная гиперреактивность отражает «чувствительность» дыхательных путей к факторам, способным вызывать появление симптомов БА, так называемым триггерам. Результаты теста обычно приводятся в виде провокационной концентрации (или дозы) агента, вызывающего заданное снижение ОФВ1 (как правило, на 20%; рис. 2). Указанные тесты являются чувствительным методом диагностики БА, однако их специфичность ограничена [25]. Это означает, что отрицательный результат теста может помочь исключить диагноз персистирующей БА у пациента, не принимающего ИГКС, но положительный результат не всегда означает, что человек страдает БА [26]. Это объясняется тем, что бронхиальная гиперреактивность может наблюдаться у пациентов с аллергическим ринитом [27], а также у больных с бронхиальной обструкцией, обусловленной другими заболеваниями, например муковисцидозом [28], бронхоэктатической болезнью и ХОЗЛ [29].
Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей
Оценка воспалительного процесса в дыхательных путях, ассоциированного с БА, может быть осуществлена при помощи исследования спонтанно продуцируемой или индуцированной ингаляцией гипертонического раствора мокроты для выявления эозинофильного или нейтрофильного воспаления [30]. Кроме того, в качестве неинвазивных маркеров воспаления в дыхательных путях при БА были предложены уровни оксида азота (FeNO) [31] и окиси углерода (FeCO) [32] в выдыхаемом воздухе. У больных с БА отмечается повышение уровня FeNO (если пациент не принимает ИГКС) по сравнению с лицами, не страдающими БА, однако эти результаты не специфичны для БА. В проспективных исследованиях значение эозинофилии мокроты или уровня FeNO для диагностики БА не оценивалось, но данные показатели можно использовать для подбора оптимальной терапии [33, 34, 56], хотя было продемонстрировано, что использование FeNO как показателя, отражающего контроль над БА, не позволяло ни улучшить контроль над заболеванием, ни снизить дозу ИГКС [55].
Оценка аллергического статуса
Вследствие четкой взаимосвязи между БА и аллергическим ринитом наличие аллергических реакций и заболеваний, в особенности аллергического ринита, увеличивает вероятность БА у пациентов с симптомами заболевания дыхательных путей. Кроме того, выявление у больных с БА аллергии (подтвержденной кожными пробами или определением специфических IgE в сыворотке крови) может помочь в установлении факторов риска, вызывающих симптомы БА у конкретных пациентов. Провокационные пробы с ингаляцией предполагаемого аллергена или сенсибилизирующего агента могут помочь в диагностике профессиональной БА, но не рекомендованы для широкого применения, так как редко способствуют установлению диагноза; должны проводиться опытным персоналом; могут привести к развитию угрожающего жизни бронхоспазма [35].
Кожные пробы с аллергенами являются основным методом оценки аллергического статуса. Они просты в применении, не требуют больших затрат времени и средств и обладают высокой чувствительностью. Однако неправильное выполнение проб может привести к получению ложноположительных или ложноотрицательных результатов. Определение специфических IgE в сыворотке крови не превосходит кожные пробы по надежности и является более дорогостоящим методом. Главным недостатком методов оценки аллергического статуса является то, что положительные результаты тестов не обязательно указывают на аллергическую природу заболевания и на связь аллергена с развитием БА, так как у некоторых пациентов специфические IgE могут обнаруживаться в отсутствие каких-либо симптомов и не играть никакой роли в развитии БА. Наличие соответствующего воздействия аллергена и его связь с симптомами БА должны подтверждаться данными анамнеза. Определение уровня общего IgE в сыворотке крови не является методом диагностики атопии.

Трудности диагностики и дифференциальной диагностики

В зависимости от возраста (младенцы, дети, взрослые и пожилые) БА приходится дифференцировать от разных заболеваний.
Дети в возрасте 5 лет и младше
Диагностика БА у детей младшего возраста чрезвычайно трудна и основывается в первую очередь на клинических признаках, оценке симптомов и данных физикального обследования. Установление диагноза БА у детей со свистящими хрипами влечет за собой важные клинические последствия, поэтому при установлении диагноза необходимо исключить другие причины хронических или рецидивирующих свистящих хрипов.
Эпизоды свистящих хрипов и кашля очень часто встречаются у детей даже в отсутствие БА, особенно в возрасте до 3 лет [36]. У детей в возрасте 5 лет и младше было описано три типа свистящих хрипов в грудной клетке:
• преходящие ранние хрипы, которые дети часто «перерастают» в первые 3 года жизни. Такие хрипы часто бывают ассоциированы с недоношенностью детей и курением родителей;
• персистирующие хрипы с ранним началом (в возрасте до 3 лет). У таких детей обычно отмечают повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, ассоциированные с острыми респираторными вирусными инфекциями, причем у детей отсутствуют признаки атопии [37] и (в отличие от детей следующей возрастной группы с поздним появлением свистящих хрипов/БА) нет семейного анамнеза атопии. Эти эпизоды, как правило, продолжаются и в школьном возрасте: в возрасте 12 лет их все еще можно выявить у значительной части детей. Причиной эпизодов появления свистящих хрипов у детей до 2 лет обычно является респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, тогда как у детей 2-5 лет преобладающей причиной являются другие вирусы;
• хрипы с поздним началом/БА. Такие дети страдают БА, которая часто персистирует в течение всего детства и продолжается во взрослом возрасте [38, 39]. Типичной особенностью таких пациентов является наличие атопии в анамнезе (часто проявляющейся как экзема) и характерной для БА патологии дыхательных путей.
О высокой вероятности диагноза БА свидетельствует наличие следующих симптомов: частые эпизоды свистящих хрипов (более одного в месяц), кашель или хрипы, вызванные физической нагрузкой, кашель по ночам в отсутствие вирусной инфекции, отсутствие сезонных изменений хрипов, а также сохранение симптомов в возрасте старше 3 лет. Было показано, что простой клинический индекс, в основе которого лежит наличие свистящих хрипов в возрасте до 3 лет в сочетании с одним «большим» фактором риска (БА или экзема у родителей) или двумя из трех «малых» (эозинофилия, свистящие хрипы в отсутствие простудного заболевания, аллергический ринит), позволяет оценить риск БА в старшем возрасте [38]. Однако лечение детей из групп риска ИГКС не сопровождалось уменьшением частоты развития БА [40].
При повторных эпизодах свистящих хрипов необходимо также исключать другие их причины, к которым относятся:
• хронический риносинусит;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• повторные вирусные инфекции нижних дыхательных путей;
• муковисцидоз;
• бронхолегочная дисплазия;
• туберкулез;
• пороки развития, обусловливающие сужение внутригрудных дыхательных путей;
• аспирация инородного тела;
• синдром первичной цилиарной дискинезии;
• иммунодефицит;
• врожденный порок сердца.
Появление симптомов в неонатальный период (в сочетании с недостаточной прибавкой массы тела), хрипы, связанные с рвотой, признаками очагового поражения легких или сердечно-сосудистой патологии, указывают на вероятность другого заболевания и необходимость дальнейшего обследования.
Информативным методом подтверждения диагноза БА у детей в возрасте 5 лет и младше является пробное лечение бронхолитиками короткого действия и ИГКС. Выраженное клиническое улучшение на фоне терапии и ухудшение после ее прекращения говорит в пользу диагноза БА. Проведение спирометрии и других методов диагностики, рекомендованных у детей старшего возраста и взрослых, например, оценка бронхиальной гиперреактивности и определение маркеров воспаления, затруднительно и требует сложного оборудования [41], что делает их неподходящими для повседневного применения. Однако дети в возрасте 4-5 лет могут научиться пользоваться пикфлоуметром, но для получения точных результатов пикфлоуметрия должна проводиться под наблюдением взрослых [42].
Дети старше 5 лет и взрослые
Тщательный сбор жалоб и анамнеза, результаты физикального обследования вместе с выявлением обратимой и вариабельной бронхиальной обструкции (желательно при помощи спирометрии) необходимы для подтверждения диагноза БА у большинства пациентов. Следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
• гипервентиляционный синдром и панические атаки;
• обструкция верхних дыхательных путей и аспирация инородных тел [43];
• дисфункция голосовых связок [44];
• другие обструктивные заболевания легких, особенно ХОЗЛ;
• необструктивные заболевания легких (например диффузные поражения паренхимы легких);
• нереспираторные заболевания (например левожелудочковая недостаточность).
Поскольку БА широко распространена, она может сочетаться с любым из перечисленных выше состояний, что затрудняет диагностику, оценку степени тяжести и уровня контроля БА. Это особенно справедливо, когда БА сочетается с гипервентиляционным синдромом, дисфункцией голосовых связок и ХОЗЛ. Для определения роли БА и сопутствующего заболевания в развитии симптомов у конкретного пациента нередко требуется проводить не только тщательную диагностику, но и лечение обоих заболеваний.
Пациенты пожилого возраста
Недиагностированная БА является частой причиной респираторных симптомов, проходящих на фоне терапии у пожилых. Наличие сопутствующих заболеваний осложняет диагностику БА. Свистящие хрипы, одышка и кашель, обусловленные левожелудочковой недостаточностью, иногда говорят о «сердечной астме». Этот термин может вводить в заблуждение, и его использование не рекомендуется. Усиление выраженности симптомов при физической нагрузке и в ночное время может еще больше затруднить диагностику, поскольку встречается как при БА, так и при левожелудочковой недостаточности. Для пациентов данной возрастной группы характерно частое применение β-блокаторов (при глаукоме), в том числе топических. Обычно тщательный сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки позволяют установить диагноз. У пациентов пожилого возраста особенно трудно отдифференцировать БА от ХОЗЛ. Для выполнения этой задачи может потребоваться пробная терапия бронхолитиками и/или пероральными ИГКС.
Существует ряд факторов, затрудняющих лечение, оценку уровня контроля и достижение контроля над БА у пожилых, в том числе: неадекватное восприятие пациентами симптомов, одышки как «нормального» состояния в пожилом возрасте и недооценивание возможностей двигательной активности.
Профессиональная БА
Развивающаяся на рабочем месте БА, нередко не диагностируется. В связи с постепенным развитием профессиональная БА часто расценивается как хронический бронхит или ХОЗЛ, что приводит к отсутствию терапии или неправильному лечению. Развитие таких новых симптомов, как ринит, кашель и/или свистящие хрипы, особенно у некурящих пациентов, должно насторожить в отношении БА. Для установления диагноза БА, обусловленной профессиональной деятельностью, необходимо систематически собирать подробный «рабочий» анамнез и информацию о факторах среды на рабочем месте. Критериями диагностики профессиональной БА служат: четко установленное, связанное с профессиональной деятельностью воздействие известных или предполагаемых сенсибилизирующих агентов; отсутствие симптомов БА до приема на работу или отчетливое ухудшение течения БА после. Наличие зависимости симптомов от рабочего места (уменьшение выраженности симптомов вне работы и увеличение – по возвращении на работу) может помочь установить взаимосвязь между предполагаемыми сенсибилизирующими агентами и БА [45].
Поскольку лечение профессиональной БА часто вынуждает пациента сменить работу, установление диагноза БА приводит к серьезным социально-экономическим последствиям, поэтому он нуждается в объективном подтверждении, которое может быть получено с помощью специфических бронхопровокационных тестов [46]. При этом количество центров, в которых есть условия для проведения таких тестов, ограничено. Еще одним методом подтверждения диагноза является регистрация ПСВ не менее 4 раз в сутки на протяжении 2 нед в рабочее время и еще 2 нед – во время отпуска [47-50]. Понимание того, что симптомы профессиональной БА могут сохраняться или прогрессировать даже после прекращения контакта с аллергеном [51], подчеркивает необходимость ранней диагностики с целью абсолютного исключения дальнейшего воздействия аллергена и назначения лекарственного лечения. Современные публикации предоставляют большую доказательную базу по выявлению профессиональной БА и сравнивают информативность ингаляционных проб с альтернативными тестами, способствующими обнаружению причинно-значимых веществ [52, 61].
Дифференциальная диагностика БА и ХОЗЛ
БА и ХОЗЛ – широко распространенные хронические обструктивные заболевания, в основе которых лежит воспаление дыхательных путей. Для ХОЗЛ характерно наличие не полностью обратимой бронхиальной обструкции, которая обычно прогрессирует и связана с аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие вредных частиц или газов. У пациентов с БА контакт с повреждающими агентами (особенно курение) может привести к развитию постоянной бронхиальной обструкции и воспалительной реакции с чертами, характерными как для БА, так и для ХОЗЛ. Таким образом, хотя обычно БА можно дифференцировать от ХОЗЛ, у некоторых пациентов с хроническими респираторными симптомами и постоянной бронхиальной обструкцией дифференциальная диагностика этих двух заболеваний затруднена. Для облегчения дифференциальной диагностики БА и ХОЗЛ был предложен вопросник для врачей первичного звена, в основе которого лежат особенности клинических проявлений двух заболеваний [53, 54].

Классификация БА

Этиология БА
Неоднократно предпринималось большое количество попыток классифицировать БА на основе этиологии, особенно с учетом сенсибилизирующих внешних факторов. Однако возможности такой классификации ограничены, так как для некоторых больных внешние факторы риска выявить не удается. Несмотря на это, поиск внешних факторов развития БА (например профессиональной БА) должен являться частью первоначальной диагностики, так как от его результатов будет зависеть тактика ведения пациентов с БА. Выделение пациентов с аллергической БА нецелесообразно с точки зрения лечебных мероприятий, поскольку причиной БА редко является единственный специфический аллерген.
Фенотипы БА
Растет понимание явления гетерогенности клинических проявлений БА и их ответа на проводимую терапию. В последнее время данное явление часто описывают с точки зрения фенотипа [57, 58] – совокупности характеристик, возникающих в результате взаимодействия между генетическими свойствами организма и факторами окружающей среды. Групповой анализ клинических и других характеристик БА позволил выделить несколько различных фенотипов заболевания, как например аспирин-индуцированная и БА, склонная к обострениям. В настоящее время ведется поиск характерных патологических и молекулярных особенностей фенотипов БА, которые могут объяснить такие клинические проявления течения заболевания.
Большое количество научных работ было основано на исследовании воспалительного фенотипа, идентифицируемого благодаря индуцированной мокроте пациентов с БА. Было продемонстрировано, что у пациентов с эозинофильным и неэозинофильным фенотипом клинический ответ на применение ИГКС отличается [59, 60] и определенный уровень данных провоспалительных маркеров может являться прогностическим фактором риска развития обострения БА после снижения дозы ИГКС [61]. Как оказалось, воспалительный фенотип является относительно стабильным в течение длительного периода времени, однако данных, подтверждающих этот факт, еще недостаточно [62, 63]. В настоящее время у немногих клинических специалистов существует возможность изучения мокроты пациентов с БА в специализированных лабораториях, в то время как с большой вероятностью можно утверждать, что идентификация воспалительного фенотипа может помочь пациентам с тяжелой БА достигнуть контроля над заболеванием и даст возможность продолжить научные исследования в данном направлении.
Контроль над БА
Осуществление контроля над БА возможно несколькими способами. Так, своего рода контролем над заболеванием является его профилактика и даже излечение. Однако в настоящее время, к сожалению, ни один из перечисленных вариантов в отношении БА невозможен, и единственным способом контроля над данным заболеванием является контроль его симптомов. Целью терапии БА является достижение и поддержание контроля над заболеванием в течение как можно более длительного периода [64] с учетом оптимальной безопасности лечения, потенциальных побочных эффектов и стоимости. Поэтому определение контроля над БА должно включать в себя не только контроль над клиническими проявлениями заболевания (симптомы, ночные пробуждения, частота применения бронхолитиков, ограничение физической активности, изменение показателей функции легких), но и контроль над риском развития более отдаленных последствий заболевания, таких как обострения, прогрессирующее снижение функции легких и побочные эффекты терапии. В целом, достижение хорошего клинического контроля над БА приводит к уменьшению риска развития обострений заболевания [65]. Однако у некоторых пациентов, несмотря на адекватный контроль над БА, обострения все же развиваются. У курильщиков меньше шансов достичь контроля над заболеванием и всегда больше риск развития обострений [66]. Необходимо отметить, что ИГКС способны улучшить как клинический контроль над заболеванием, так и уменьшить риск развития обострений БА в будущем, в то время как одни препараты могут быть более эффективными в отношении первого, а другие – второго положения. Таким образом, в зависимости от фенотипа БА у конкретного пациента необходимо выбирать тактику терапии, отвечающую доминирующей для данного больного проблеме.
В таблице представлена клиническая характеристика контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой БА. Это рабочая схема, основанная на современном видении проблемы контроля над БА, которая еще не была формально валидизирована. Однако эта классификация демонстрирует хорошую корреляцию с Тестом по контролю над астмой (Asthma Control Test – ACT) [67] и оценкой контроля над БА Группой экспертов Национальной образовательной программы США (US National Expert Panel Report 3 guidelines) [68, 69]. В клинической практике данная классификация должна применяться с учетом оценки клинического состояния пациента, потенциального риска и преимущества изменений при проведении противоастматической терапии.

Было разработано несколько стандартизированных систем (инструментов) оценки клинического контроля над БА, в которых цели лечения представлены в виде непрерывных показателей, обеспечивающих количественное определение границ между уровнями контроля над заболеванием. Примерами таких валидизированных инструментов являются: Вопросник по контролю над астмой (Asthma Control Questionnaire – ACQ;www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm) [70], Тест по контролю над астмой (Asthma Control Test – ACT;www.asthmacontrol.com) [71], Тест по контролю над астмой у детей (the Childhood Asthma Control Test – C-ACT) [72], Вопросник по оценке эффективности терапии астмы (the Asthma Therapy Assessment Questionnaire – ATAQ;www.ataqinstrument.com) [73] и Шкала оценки контроля БА (Asthma Control Scoring System) [74]. В некоторых из указанных систем используются показатели оценки функции легких. Эти вопросники предложены для применения не только в научных исследованиях, но и в практической деятельности, даже в учреждениях первичной медицинской помощи. Некоторые из них подходят для использования пациентами с целью самооценки контроля над БА [75], другие – переведены на многие языки и доступны для использования как в бумажной форме, так и в Интернете, и могут заполняться пациентами перед или во время визита к лечащему врачу. Такие инструменты потенциально способствуют улучшению оценки контроля над заболеванием, обеспечивая объективное воспроизведение показателей, которые можно представить в виде графика, в зависимости от времени (неделя за неделей, месяц за месяцем), что, в свою очередь, обеспечивает улучшение взаимопонимания между пациентом и врачом. Ценность такой системы опросников для клинической практики изучается и, вероятно, станет очевидной в ближайшие годы.
Большой интерес представляет не только контроль клинических проявлений БА, но и воспалительных и патофизиологических признаков заболевания. Существуют доказательства, что уменьшение выраженности воспалительного процесса при помощи контролирующей терапии позволяет достичь хорошего клинического контроля и уменьшить риск развития обострений БА. К тому же воспалительные и патофизиологические маркеры БА могут выступать предикторами риска развития обострения БА и снижения показателей функции легких в будущем, независимо от уровня клинического контроля над заболеванием в настоящий момент [66, 76]. Биомаркер-обусловленная терапия имеет большое значение для астма-фенотипов, когда существует диссоциация между клиническим контролем и выраженностью воспалительного процесса в бронхах. Например, лечение, в основе которого лежит оценка пропорции эозинофилов в мокроте, гораздо эффективнее предотвращает обострения и позволяет уменьшить дозы ИГКС у пациентов с неконтролируемой БА, несмотря на достаточный объем противовоспалительной терапии [77, 78]. Однако в учреждениях первичной медицинской помощи вследствие высокой стоимости и/или малодоступности таких исследований, как эндобронхиальная биопсия, определение количества эозинофилов в мокроте и оксида азота в выдыхаемом воздухе [30-34], рекомендовано проведение терапии, направленной на достижение контроля над клиническими проявлениями БА, включая нарушения функции легких.
Степень тяжести БА
Для пациентов, не получавших ИГКС, предшествующие версии руководства GINA классифицировали БА по степени тяжести на основании выраженности симптомов бронхиальной обструкции и вариабельности показателей функции легких. Выделяли 4 категории БА: интермиттирующая, легкая персистирующая, персистирующая средней тяжести, тяжелая персистирующая. Однако данная классификация распространялась и на пациентов уже получавших лечение, что является неправильным [79]. Копия данной классификации доступна на сайтеwww.ginasthma.com. Необходимо, однако, признать, что степень тяжести БА зависит и от тяжести основного заболевания, и от ответа на терапию [80]. Так, например, БА может быть представлена тяжелыми симптомами и выраженной бронхиальной обструкцией, но при назначении соответствующей низкодозной противовоспалительной терапии стать абсолютно контролируемой. К тому же тяжесть БА у каждого конкретного пациента не является стабильной и может меняться в течение месяцев или лет. Главным недостатком предыдущей классификации степеней тяжести БА является то, что с ее помощью трудно предсказать объем терапии, в которой будет нуждаться пациент, и его ответ на терапию. По этой причине классификация БА по уровню контроля над заболеванием во время первичного и при повторных, уже во время лечения, осмотрах более уместна и удобна [81].
Ввиду данных ограничений, согласно Консенсусу, тяжесть БА теперь отражает объем и интенсивность терапии, необходимой для достижения хорошего контроля над БА [79, 80]. Так, под БА средней степени тяжести подразумевают заболевание, хорошо контролируемое небольшим объемом терапии (терапией низкой интенсивности), а именно низкими дозами ИГКС, модификаторами лейкотриенов или кромонами. Тяжелая БА – заболевание, требующее большого объема терапии (терапии высокой интенсивности), соответствующей 4-му шагу, согласно GINA, для достижения хорошего контроля или когда его невозможно достичь, несмотря на высокую интенсивность лечебных мероприятий [82].
Было признано, что для различных астма-фенотипов характерен различный уровень ответа на традиционно проводимую терапию. Так, «фенотип-специфическое» лечение БА становится доступным. БА, которая ранее, как полагали, была тяжелой, сможет стать средней степени тяжести.
Терминология вокруг степеней тяжести БА может немного сбивать с толку, поскольку термин «тяжесть» используют для характеристики выраженности бронхиальной обструкции или интесивности симптомов заболевания. Пациенты будут часто воспринимать свое заболевание как тяжелое, если симптомы заболевания у них будут значительно выраженными и частыми. Необходимо им объяснить, что все это может быть следствием неадекватной противоастматической терапии. Поскольку термины «контроль» и «тяжесть» могут использоваться в различных контекстах на доступном для пациентов простом языке, очень важно, чтобы врач четко знал и объяснял смысл этих слов в контексте БА.

Продолжение в следующем номере.
Материал печатается в сокращении,
полную версию смотрите на сайте
http://www.ginasthma.com
Подготовила Анна Артюх