SWINE FLU: история с продолжением...

Грипп – хорошо изученная
и наименее понятая из болезней.
E. Kilbourne, 1978¹

Ежегодно мы сталкиваемся с эпидемиями гриппа, которые не вызывают особых опасений у медицинской общественности, т. к. многолетняя циркуляция ответственных за их возникновение вирусов приводит к формированию так называемого коллективного иммунитета, который препятствует быстрому распространению заболевания и формированию тяжелых форм болезни. Однако с периодичностью в 15-30 лет в популяции человека возникает новый, ранее не встречавшийся штамм вируса гриппа, который способен вызвать пандемию вследствие отсутствия того самого коллективного иммунитета. Причем пандемия, вызванная одним и тем же серотипом вируса, возникает с периодичностью примерно в 70 лет, т. е. когда подавляющая часть популяции людей утрачивает иммунитет к данному серотипу. Анализ пандемий имеет огромное клинико-эпидемиологическое значение, однако он несколько затруднен, поскольку сам вирус гриппа был открыт только в 1933 г.

До сих пор самой смертоносной за всю историю человечества считается пандемия «испанского» гриппа, возникшая в 1918 г. – в конце Первой мировой войны. Но Испания не была первичным эпидемическим очагом. Название «испанка» появилось случайно. Так как военная цензура обеих борющихся сторон не допускала сообщений о начавшейся эпидемии, первые известия о ней появились в печати в мае-июне 1918 г. в нейтральной Испании. В мае 1918 г. болезнь поразила 8 млн человек, или 39% населения. Среди заболевших был также король Испании Альфонс XIII из династии Бурбонов, которому удалось выздороветь.
Первые случаи заболевания, по мнению ученых, были зарегистрированы в городке Хаскелл-Каунти, штат Канзас. Местный врач Лоринг Майнер в начале 1918 г. обратил внимание на необычно тяжелую форму гриппа у своих пациентов, однако чиновники здравоохранения игнорировали сообщения доктора. В конце февраля три новобранца из Хаскелл-Каунти заболели в тренировочном лагере Кэмп-Фанстон. Через три недели число заболевших составило уже 1 100, из них 38 человек умерли. Вероятно, из этого лагеря на поля Первой мировой войны вместе с солдатами отправился и вирус. От американцев заразились остальные участники военных действий: британские и французские союзники, а затем и их противники – немцы.
Эта пандемия на сегодняшний день является самой ужасающей по своей форме и последствиям. Она не просто убила более 50 млн человек, она уничтожила их менее чем за 1 год. Протекала пандемия волнообразно.
В Европе вспышки быстро распространяющегося заболевания, которое, впрочем, не отличалось тяжестью течения и протекало в основном в легкой и среднетяжелой формах, были зафиксированы в марте 1918 г. «Странная болезнь эпидемического характера появилась в Мадриде, – сообщило в мае 1918 г. агентство новостей «Фабра». – Эпидемия имеет неопасную форму, пока не зарегистрировано ни одного смертельного исхода». Вероятно, такое мнимое благополучие стало причиной того, что местные и федеральные органы здравоохранения не предприняли соответствующих мер, и к началу второй волны в августе того же года ни одна из стран не была готова к эпидемии [5, 6].
Вторая волна началась одновременно во Франции, Сьерра-Леоне и США и по своей агрессивности вызвала шок у медицинской общественности: в считанные дни смертность в 10 раз превысила аналогичные показатели прошлого года и первой, мартовской, волны. К тому же, если жертвами сезонных штаммов гриппа были старики и дети, то от «испанской лихорадки» в 90% случаев погибали люди от 15 до 35 лет. Большинство смертельных исходов были вызваны пневмонией как осложнением гриппа. Однако особенностью данного штамма вируса являлось преобладающее первичное поражение легких с возникновением так называемой геморрагической пневмонии, которая обычно заканчивалась смертью в течение 48 ч от момента появления первых клинических симптомов заболевания. Вот как один врач описывал развитие болезни в 1918 г.: «Эти мужчины на первый взгляд кажутся больными обычным гриппом. Однако через два часа по прибытии их щеки покрываются синими пятнами, а в течение следующих четырех – лицо сереет так, что невозможно отличить цветного мужчину от белого. Следующие несколько часов до наступления смерти зараженный борется за воздух» [9-11].

Такое необычное течение заболевания на первых порах заставило врачей усомниться в диагнозе «грипп». Они предполагали возникновение совершенно новой патологии и даже возвращение легочной формы чумы (в тот период это вызвало настоящую панику среди населения, т. к. отсутствие антибиотиков обрекало людей на верную гибель). В Великобритании для новой разновидности гриппа вообще придумали отдельное название – «трехдневная лихорадка», именно за такое время болезнь могла уложить зараженного в могилу. Не исключали даже диверсию со стороны Германии: якобы это она занесла инфекцию с помощью подводных лодок или через аспирин, который монопольно производила немецкая фирма «Байер». Но Германская империя и сама страдала от «испанки» [11, 14].
За неимением ничего другого меры по предотвращению распространения заболевания носили в основном ограничительный характер: рекомендовалось ношение масок в местах скопления людей (рис. 2), в одном из городов США были запрещены рукопожатия (этот запрет действует и по сегодняшний день). В Нью-Йорке были арестованы более 500 человек, плюющих на улице. Все эти меры не оказывали должного эффекта – отчасти из-за несоблюдения населением рекомендаций и слабого эпидконтроля, отчасти из-за того, что карантин может на время отсрочить распространение того или иного заболевания (тем самым давая возможность выиграть время для подготовки медицинских институтов к резко возрастающему количеству больных), но ни коим образом не влияет на восприимчивость к болезни в популяции [5-7].
Австралия стала в этом отношении исключением, так же как Мадагаскар и Новая Каледония. За счет введения строжайших мер эпидбезопасности в портах этих стран они избежали в 1918 г. «прихода» вируса и были вовлечены в пандемию только в 1919 г., когда до их берегов «добрались» уже старые и порядком «изможденные» штаммы вируса гриппа, которые, тем не менее, сохранили свою избирательность. 60% смертей в этом регионе также пришлось на возраст до 65 лет. В целом эпидемия в Австралии длилась дольше, чем на других континентах, но протекала в более легкой форме [7].
На территории бывшего СНГ эпидемия разразилась вначале в Украине: немецкие солдаты занесли грипп в оккупированный ими Киев, где заболело около 700 тыс. жителей (практически все население города), из которых более 10 тыс. умерли. Далее заболевание переместилось в Могилевскую губернию, а затем – в Воронежскую, Рязанскую, Курскую, Смоленскую, Петроградскую, Орловскую и другие губернии, везде повторяя картину быстрого распространения. В середине октября «испанка» появилась в Крыму. Отчетливо прослеживается распространение эпидемии – с юго-запада на сeверо-восток, в обход Москвы [10].
По разным оценкам, в этот период гриппом переболело от 25 до 30% населения земного шара, около 5% – со смертельным исходом. В связи с исключительной скоростью распространения и высокой летальностью были истощены многие ресурсы стран – от местных амбулаторий до похоронных бюро; не хватало гробов, в небольших селеньях некому было хоронить людей, и их сбрасывали в ямы или просто оставляли в домах и на улицах. В США врачи из восточных штатов предупреждали своих коллег на Тихоокеанском побережье: «Скорее соберите всех имеющихся столяров и плотников – пусть они делают гробы. Кроме того, нужно заранее организовать рытье могил силами дорожных рабочих. Иначе вы не будете успевать хоронить покойников». Буквально в первые месяцы погибло около 20 млн человек – это огромная цифра, особенно для того времени. Жертвами недуга стали Эгон Шиле, австрийский художник; Гийом Аполлинер, французский поэт и драматург; Эдмон Ростан, французский драматург; Макс Вебер, немецкий философ; Вера Холодная, киноактриса; Яков Свердлов, российский революционер.
В изможденных химическими атаками войсках также бушевала страшная эпидемия. Армейское начальство на Западном фронте объявило, что заболеваемость в частях действующей армии превышает потери убитыми и ранеными. Британский военно-морской флот из-за большого количества больных прекратил участие в военных действиях [9].
Особенно пострадала Африка и Индия, где погибло более 13 млн человек. В глобальном масштабе пандемия нанесла тяжелый урон человечеству, средняя продолжительность жизни снизилась более чем на 10 лет. Считается, что единственным населенным местом, которое не подверглось пандемии, был остров Маражо в устье Амазонки в Бразилии.
В эпидемиологическом и клиническом плане пандемия тех годов представляет наибольший интерес для исследователей во всем мире. Однако, учитывая, что она разразилась за 15 лет до того, как был открыт вирус гриппа, сведения о возбудителе накапливались медленно, за счет сероархеологических исследований, и до сих пор остаются неполными. Вначале антигенная формула вируса была определена как вирус гриппа типа А (HSw1N1). Однако в феврале 1980 г. ВОЗ была принята новая система номенклатуры вирусов, согласно которой на основании определения антигенных свойств гемагглютинина и нейраминидазы в реакции двойной иммунодиффузии (РДИД) этот подтип вируса был наряду с другими (H0N1, H1N1) объединен в один подтип – H1N1. Также материалом для исследования служили сохранившиеся ткани, полученные из тел людей, похороненных на Аляске в условиях вечной мерзлоты. На основании проведенных исследований в последние десятилетия ХХ в. было выяснено, что смертельный вирус появился в результате адаптивных мутаций вируса птичьего гриппа. Кроме того, этот вирус стал причиной тяжелых заболеваний у свиней. Многие вопросы, к сожалению, долгие годы остаются без ответа: почему этот вирус поражал в основном молодых людей, что сделало его таким смертоносным и какую роль сыграли в его появлении свиньи.

В начале мая 1957 г. в ВОЗ поступила информация о вспышках гриппа в Гонконге и Сингапуре, в середине месяца в лабораториях Японии и Сингапура был выделен совершенно новый субтип вируса гриппа – H2N2. ВОЗ объявила о начале пандемии, а образцы нового вируса были немедленно переданы производителям вакцин во всем мире.
Как и во время «испанки», в процессе распространения нового вируса наблюдалось две волны гриппа. Первые вспышки характеризовались быстрым распространением заболевания (через 6 мес от начала пандемии ею были охвачены все континенты), болели в основном дети. Вторая волна пандемии сопровождалась более тяжелыми формами заболевания и летальностью в основном среди пожилых людей (старше 65 лет). Так же как и во время «испанки», наблюдались случаи первичной тяжелой вирусной пневмонии, однако они были единичными и не повлияли на статистику смертности от гриппа. Организация мероприятий по оказанию помощи населению в этот период оказалась гораздо более эффективной благодаря накопленному опыту, появлению антибиотиков и вакцин. Кроме того, сам вирус проявлял гораздо меньшую агрессивность: всего за время этой пандемии погибло около 2 млн человек [7].
Пандемия 1968 г., вызванная новым вирусом Н3N2, была самой легкой в ХХ в. и характеризовалась низкой летальностью, хотя и преподнесла некоторые эпидемиологические сюрпризы. Эпидемиологический процесс возникал в различных странах в разное время. Так, в некоторых странах Африки пандемия началась только в 1969 г. По неизвестным причинам в Японии, где были зарегистрированы случаи привозного гриппа Н3N2, распространения заболевания не произошло. Самой пострадавшей от этого гриппа страной стали США, где было зарегистрировано 34 тыс. смертельных исходов, в основном у пожилых людей. Заболевание завезли солдаты, вернувшиеся из Вьетнама. Непонятной и странной на этом фоне выглядела ситуация в соседней Канаде, где отмечались легкие формы заболевания вовсе без летальных случаев [1, 7, 12]. Последняя вспышка была зарегистрирована на Мадагаскаре в 2002 г. Заболевание сопровождалось высокой летальностью (около 3%) и было вызвано штаммом вируса гриппа A/Panama/2007/99/(H3N2) [15, 16]. В целом, достоверных глобальных данных в отношении этой пандемии нет, считается, что заболело около 1 млн человек.
После долгих лет относительного благополучия в последнее десятилетие отмечается явная активация вируса гриппа как в популяции человека, так и межвидовых штаммов.
В мае 1997 г. 3-летний мальчик в Гонконге страдал от лихорадки, язв в горле и кашля. Его болезнь продолжалась около 2 нед, ребенок умер от пневмонии. Из трахеальной жидкости был выделен вирус гриппа А, однако он не мог быть типирован стандартными реагентами, т. е. речь шла о совершенно новом штамме вируса. В августе того же года три лаборатории независимо идентифицировали этот вирус как штамм нового для людей гриппа А(H5N1). Таким образом, это был первый документально подтвержденный случай инфицирования вирусом птичьего гриппа А(H5N1) человека. До этого считалось, что вирус птичьего гриппа поражает только птиц. Впоследствии инфицирование этим же вирусом было подтверждено у 17 других пациентов в возрасте от 2 до 60 лет. К январю 1998 г. умерли 6 человек. Прямых доказательств передачи вируса от человека к человеку не было: все заболевшие (даже живущие вместе в одной комнате) имели контакт с инфицированной птицей. В ходе этой вспышки 18 человек (9 детей и 9 взрослых) были госпитализированы, 6 из них (1 ребенок и 5 взрослых) умерли. С целью ликвидации вспышки было уничтожено 1,5 млн кур как источник вируса. Ученые определили, что вирус распространялся напрямую от птиц к человеку [4-8].
В 1999 г. в Гонконге вирусом птичьего гриппа А(H9N2) были инфицированы двое детей. Оба ребенка выздоровели, других случаев заболевания зарегистрировано не было. Повторно данный вирус обнаружили лишь в 2003 г.
И наконец, в 2004 г. возникла вспышка птичьего гриппа среди людей в Гонконге, Китае, Таиланде, Вьетнаме. Основные отличительные особенности данного вируса:
1. Вирус стал более вирулентным, что свидетельствует о его мутации.
2. Вирус преодолел межвидовой барьер от птиц к человеку, однако пока не получены убедительные доказательства того, что он передается напрямую от человека к человеку (все заболевшие люди имели прямой контакт с зараженной птицей).
3. Вирус поражает и приводит к летальным исходам в основном у детей, возможно, за счет аспирационно-пылевого пути заражения: частички высохших птичьих экскрементов, содержащие вирус, попадают в респираторный тракт детей легче (более низкий рост, более тесный контакт с птицами), чем у взрослых, и за счет возрастных анатомо-физиологических особенностей дыхательной системы чаще вызывают развитие заболевания.
4. Регион первичного появления этого вируса не определен, пути миграции вируса среди птиц выявлены не полностью, что делает ситуацию с его распространением в мире практически неконтролируемой.
5. Меры по предотвращению распространения – полное уничтожение всего поголовья птицы.

Такая необычная ситуация вызвала определенное беспокойство ученых. Было высказано предположение о потенциальной возможности возникновения пандемии гриппа, вызванного новым штаммом вируса, в том случае, если вирус птичьего гриппа станет способен инфицировать людей и распространяться от человека к человеку. 5 февраля 2004 г. американские и британские ученые опубликовали результаты исследования, свидетельствующие о том, что причиной высокой летальности от «испанского» гриппа была его эволюция из птичьего, и он содержал уникальный белок, к которому в популяции не было иммунитета. Эти предположения подтвердились исследованием степени дивергенции антигенных сайтов гемагглютинина в ходе антигенного дрейфа вируса между 1918 и 1934 г. В нем было показано, что вирус гриппа, вызвавший пандемию 1918 г., произошел от вируса птичьего гриппа, который вследствие мутации и/или реассортации преодолел видовой барьер от птиц к человеку [5-8].
Всего во время вспышек в Азии погибло или было уничтожено более 130 млн птиц за 3 мес, что превышает общее количество таковых за все предыдущие вспышки (за четыре десятилетия), вызванные самыми патогенными штаммами вируса гриппа птиц во всем мире (рис. 3).
В ответ на возникшую ситуацию ВОЗ активизировала план борьбы с прогнозируемой пандемией, привела в состояние экстренной готовности лабораторную сеть и создала команды экстренного реагирования. Была объявлена 4 фаза пандемии (по 6-балльной шкале) – передача от птиц к человеку с ограниченным потенциалом передачи от человека к человеку.
В конце июля 2005 г. вирус стал распространяться за пределы своей первоначальной локализации в Азии и поразил домашних и диких птиц в Российской Федерации и прилегающих к ней районах Казахстана. Почти в это же время Монголия сообщила о выявлении высокопатогенного вируса у диких птиц. В октябре 2005 г. вирус был зарегистрирован в Турции, Румынии и Хорватии. В начале декабря 2005 г. о первой вспышке инфекции среди домашних птиц сообщила Украина. Многие из этих вспышек были выявлены быстро, и так же быстро были переданы сообщения о них. По данным ВОЗ, к концу марта 2006 г. заразились уже 185 человек, 104 из которых умерли. Отмечены продолжающиеся эпизоотии, причем уже тогда существовали опасения, что вирусы проникли и в свиные популяции, что вызывает особую тревогу. Дело в том, что клетки респираторного тракта свиньи содержат рецепторы, позволяющие им заражаться вирусами гриппа как от человека, так и от птиц. Это означает, что свиньи могут служить потенциальными промежуточными хозяевами разных вирусов и идеальной ареной для их реассортации при смешанной инфекции. «Возможно, мир стоит на пороге эпидемиологической катастрофы: реассортанты могут сформироваться в любой момент при одновременном заражении свиней птичьим вирусом Н5 и вирусами гриппа человека Н1 или Н3, циркулирующими во всем мире», – писал академик РАМН, директор НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского Дмитрий Константинович Львов еще в 2004 г. [4].
И в настоящее время наблюдаются случаи возникновения птичьего гриппа у людей. Последние сообщения об этом поступили из Египта, где на конец декабря 2009 г. из 90 лабораторно подтвержденных случаев птичьего гриппа А(H5N1) 27 были с летальным исходом [12-16].
Начиная с февраля-марта 2009 г. в Федеральном округе Мехико начали регистрировать случаи гриппоподобного быстро распространяющегося заболевания. Уже в апреле было зарегистрировано более 854 случаев пневмонии, связанной с этим заболеванием, 59 из которых закончились летально. 24 апреля 2009 г. правительство США сообщило о 7 подтвержденных случаях гриппа А(H1N1): 5 – в Калифорнии и 2 – в Техасе. В последующем было установлено, что мексиканские штаммы вируса в большинстве случаев идентичны калифорнийским. Ученые США и стран Евразии объективно показали сходство нового штамма с вирусом гриппа свиней, причем отягощенным гибридизацией с вирусами гриппа человека и птиц [16].
29 апреля 2009 г. ВОЗ повысила уровень пандемической угрозы с 4-го до 5-го: характерно распространение вируса от человека к человеку по меньшей мере в 2 странах одного региона ВОЗ. Несмотря на то что на данном этапе большинство стран еще не вовлечено в эпидемию, ее объявление свидетельствует о том, что существует реальная угроза пандемии, и для завершения организации, обмена информацией и принятия запланированных мер по ее смягчению остается мало времени.
Однако новый штамм вируса гриппа, хотя и вызывал, как правило, нетяжелые формы заболевания в тот период времени, показал высокую скорость распространения: в июне было подтверждено 30 тыс. случаев в 74 странах мира. Учитывая данное обстоятельство, а также отсутствие у населения иммунитета к новому штамму вируса, после консультаций с ведущими экспертами мира по гриппу ВОЗ объявила пандемию, т. е. 6-ю (последнюю) фазу готовности [17].
Как показали последующие события, новый вирус преподнес много сюрпризов и продемонстрировал некоторое сходство с «испанкой»: инфицирование молодых людей (чаще до 25 лет), высокий процент возникновения геморрагической пневмонии, «избирательные» группы риска (больные с сахарным диабетом, беременные женщины и лица с избыточной массой тела). Многие вопросы остаются открытыми, и для их решения потребуется некоторое время. Сегодняшние события подтверждают слова известного российского эксперта по гриппу, профессора Юрия Гендона о том, что грипп, несмотря на все наши усилия, развивается по своим собственным законам [17].

Литература
1. Фролов А.Ф. Грипп / А.Ф. Фролов, Е.А. Шабловская, Л.Ф. Шевченко [с соавт.]. – К.: «Здоров’я». – 1985. – 125 с.
2. Geraci JR. Mass mortality of harbor seals: pneumonia associated with influenza A virus / St. Aubin DJ, Barker IK, Webster RG, Hinshaw VS, Bean WJ, et al. // Science 1982; 215: 1129-31.
3. Scholtissek C. Genetic relatedness of hemagglutinins of the H1 subtype of influenza A viruses isolated from swine and birds / Burger H, Bachmann PA, Hannoun C // Virology 1983; 129: 521-3.
4. Львов Д.К. Вирусы гриппа: события и прогнозы // Д.К. Львов, А.Д. Забережный, Т.И. Алипер. – М., 2004. – 76 с.
5. Matrosovich M., Zhou N., Kawaoka Y., Webster R. // J. Virol. – 1999. –V. 73. – № 2. – P. 1146-1155.
6. Suarez D.L., Senne D.A., Banks J. et al. // Emerg. Infect. Dis. – 2004. – V. 10. – № 10. – P. 693-699.
7. Птичий грипп – оценка угрозы пандемии. – Отчет ВОЗ. – Январь 2005 г. – http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/index2.html.
8. Лобанова Т.П. Птичий грипп / Т.П. Лобанова, Н.В. Кихтенко // Метод. рекомендации. – ОНТИ ГНЦ ВБ «Вектор». – 2004. – 67 с.
9. Казаков В.Н., Шлопов В.Г. Свиной грипп: пандемия. – Донецк. – 2009. – 125 с.
10. Супотницкий М.В. Пандемия «испанки» 1918-1920 гг. в контексте других гриппозных пандемий и птичьего гриппа. –
http://supotnitskiy.ru/index.htm.
11. The influenza epidemic of 1918. – http://www.archives.gov/exhibits/influenza-epidemic/records-list.html.
12. Слепушкин А.Н. Эпидемиологические особенности гриппа последних лет / Д.К. Львов, И.Г. Маринич и др. // Вопр. вирусологии. – 1998. – № 2. – С. 59-62.
13. Сох N.J. Influenza / Сох N.J., Fukuda К. // Infect. Dis. Clin. N. Amer. – 1998. – Vol. 12. – P. 27-37.
14. Hope-Simpson R.E. A new concept of the epidemic process of influenza A virus / R.E. Hope-Simpson, D.B. Golubev // Epidemiol. and Infec. – 1987. – Vol. 99. – P. 5-54.
15. Мир в начале пандемии гриппа 2009 года. – Заявление для прессы Генерального директора ВОЗ доктора Маргарет Чен. – 11 июня 2009 года. – http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/h1n1_pandemic_phase6_200906.
16. CDC 2009 H1N1 FLU situation update. – http://www.cdc.gov/flu/weekly.
17. Гендон Ю.З. Можно ли прогнозировать гриппозные эпидемии и пандемии? – Вакцинопрофилактика гриппа и ОРЗ. – № 4 (22). – 2002. – С. 24-27.

¹Выдающийся американский ученый, член американской Национальной академии наук, большую часть своей жизни посвятивший исследованию генетики, молекулярной эпидемиологии и патогенезу гриппа.

Статья размещена в № 2 (31) 2010 на стр. 8-12