Значення недіагностованих безеритемних форм Лайм-бореліозу у формуванні уражень шкіри, нервової системи та опорно-рухового апарату

Лайм-бореліоз (ЛБ) – природно-вогнищева трансмісивна інфекційна хвороба, яка часто має хронічний, рецидивний перебіг і супроводжується ураженням багатьох органів. В ендемічних регіонах Північної Америки та Європи захворюваність на ЛБ становить 20-50, а подекуди навіть 200-500 випадків на 100 тис. населення [10]. Останніми роками в Україні завдяки впровадженню методів специфічної лабораторної діагностики виявлення ЛБ покращилося.
Відповідно до офіційних даних, захворюваність на ЛБ в Україні становить 1,0-2,0 на 100 тис., що значно менше, ніж у сусідніх країнах. Так, захворюваність на ЛБ у Російській Федерації становить 4,0-5,0, у Польщі – 2,5-3,0, а в деяких східних регіонах країни, які межують з Україною, – 10,0-20,0 на 100 тис. населення.

Несвоєчасність виявлення ЛБ зумовлена також можливістю розвитку після зараження інапарантного інфекційного процесу без помітних клінічних ознак як на початку хвороби, так і в стадії дисемінації [5]. Можлива трансформація борелій в L-форми – так звані форми незбалансованого росту (сферопласти, видовжені циліндричні клітини, ниткоподібні структури), здатні проникати через гістохімічні бар’єри [6, 9]. Відносна стійкість L-форм до неспецифічних і специфічних факторів резистентності макроорганізму, їх низька імуногенність, можливість внутрішньоклітинної локалізації призводить до тривалої персистенції борелій без розвитку клінічних ознак.

Тим паче, що такі пацієнти у більшості випадків перебувають поза полем зору інфекціоністів, часто отримують лікування у профільних спеціалістів (неврологів, ревматологів та ін.).
Незважаючи на досягнення в діагностиці ЛБ, які спостерігають в Україні останніми роками, зареєстрований рівень захворюваності, на нашу думку, не відповідає реальній картині, що можна пояснити необізнаністю багатьох лікарів первинної ланки охорони здоров’я з симптоматикою різних форм ЛБ, неналаштованістю специфічної діагностики в багатьох обласних центрах.

Матеріали та методи дослідження

Для встановлення ролі безеритемних форм ЛБ у виникненні хронічної патології визначали рівень протибореліозних антитіл у хворих дерматологічних, неврологічних і ревматологічних стаціонарів.
У дерматологічному стаціонарі проводили визначення рівня протибореліозних антитіл IgM та IgG у 18 хворих з обмеженою склеродермією. Результати досліджень порівнювали з аналогічними показниками 16 хворих контрольної групи, які отримували лікування з приводу корости в цьому самому відділенні. Серед 18 пацієнтів з обмеженою склеродермією ураження у вигляді бляшок виявлено в 15 випадках (з них у 9 хворих – в стадії прогресування), поверхневу форму хвороби (атрофодермія Пазіні – П’єріні) – у 3 хворих.
У неврологічному стаціонарі обстежували всіх хворих, крім пацієнтів з ураженнями нервової системи травматичного походження. Всього обстежено 61 хворого: 38 чоловіків і 23 жінки.
У ревматологічному стаціонарі обстежено 72 хворих, госпіталізованих з діагнозом «реактивний артрит» (РеА), серед яких було 29 чоловіків і 43 жінки. У хворих неврологічного і ревматологічного стаціонарів визначали рівень протибореліозних IgG та порівнювали отримані результати з відповідними даними контрольної групи (60 здорових донорів крові).
Антитіла до борелій у сироватці крові визначали за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА). Використовували тест-системи «Боррелиоз-ИФА» науково-виробничої фірми «Omnix» (Росія). Позитивним результатом умовно вважали коефіцієнт серопозитивності (КС) >1,1, що за даними виробника тест-системи відповідає титру 1:100.

Результати дослідження та їх обговорення

З 18 хворих з обмеженою склеродермією, які перебували на стаціонарному лікуванні на кафедрі дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, діагностичний рівень протибореліозних антитіл виявлено у 4 (22,2%) хворих, тоді як у жодного пацієнта з коростою, які становили контрольну групу, їх не було (p<0,05; табл. 1).

Причому в 2 пацієнтів з обмеженою склеродермією в діагностичному титрі виявлено антитіла обох класів (IgМ та IgG), в решти – або IgМ, або IgG.
Вочевидь, діагностичний рівень протибореліозних антитіл в ІФА у 4 хворих з обмеженою склеродермією свідчить про бореліозне походження захворювання.

При обмеженій склеродермії бензилпеніцилін призначали по 500 тис. МО 2 рази на добу; на курс – 15-20 млн МО.

Результати дослідження серед пацієнтів неврологічних стаціонарів свідчать про високий відсоток серопозитивних осіб. Так, протибореліозні антитіла класу IgG виявлено в 10 пацієнтів з 61 обстеженого, що становило 16,4%, тоді як серед донорів крові було лише 3 серопозитивних пацієнта (5%, р<0,05; табл. 2). У більшості серопозитивних осіб в неврологічних стаціонарах КС становив 1,5-2. Важливо, що в третини серопозитивних хворих протибореліозні антитіла виявлено в діагностичному титрі (КС>2,1), тоді як у контрольній групі таких осіб взагалі не було.

.

У поглибленому клініко-лабораторному обстеженні пацієнтів неврологічних стаціонарів виявлено позитивний рівень протибореліозних антитіл. Із 10 серопозитивних хворих у одного пацієнта з КС=12,3 встановлено активний інфекційний процес у вигляді гострої безеритемної форми ЛБ з проявами полірадикулонейропатії і вираженим больовим синдромом. Після курсу протимікробного лікування (цефтріаксон – 2,0 г на день протягом 14 діб) стан хворого нормалізувався, після чого його було виписано зі стаціонару.
Хоча ЛБ є ендемічною хворобою з певними регіональними особливостями, отримані результати, що характеризують частоту виявлення серопозитивних осіб серед пацієнтів неврологічних стаціонарів, можна вважати спільними для різних регіонів і територій, що збігається з літературними даними. Так, у неврологічних стаціонарах м. Єкатеринбурга антитіла до B. burgdorferi в нРІФ (непряма реакція флуоресценції) у титрі 1:80 виявлено у 10,4% пацієнтів з різними неврологічними діагнозами, тоді як серед донорів цей показник становив лише 1,9% (р<0,05) [2]. Аналогічні дослідження проводили і в Люблінському воєводстві Польщі: протибореліозні антитіла виявлено в 12,2% хворих неврологічних стаціонарів, тоді як в контрольній групі – лише в 6% випадків [8].
Згідно з результатами досліджень серед 72 пацієнтів, які були госпіталізовані в ревматологічні відділення з діагнозом РеА, в 11 осіб виявлено протибореліозні антитіла, що становить 15,3%, тоді як у групі порівняння – лише 5% серопозитивних осіб (р<0,05), серед них – 5 чоловіків і 6 жінок. У 6 обстежених коефіцієнт серопозитивності становив понад 2, у 3 – понад 9 (табл. 3). У 5 пацієнтів з 11 в анамнезі – присмоктування кліщів: у 3 з них – за 1-2 роки до розвитку суглобового синдрому і у 2 – за 3-4 роки до хвороби. Мігруюча еритема в анамнезі – у 3 хворих, з них в 1 пацієнта вона поєднувалася з ураженням колінного суглоба.

Артрит характеризувався помірними або вираженими запальними явищами у 7 (63,6%) з 11 хворих, у інших пацієнтів спостерігали артралгічний варіант ураження суглобів з мінімальними запальними явищами. У хворих з артритичним варіантом Лайм-артриту (ЛА) крім болю спостерігали припухлість суглобів, синовіїт. Інтенсивність запальних змін частіше була помірною, ексудативний компонент незначний. У 1 хворого розвинувся масивний синовіїт з моноартрикулярним типом ураження колінного суглоба і мінімальним больовим синдромом. Під час додаткового серологічного дослідження у цього пацієнта виявлено діагностичний титр IgM до Сlamydia trachomatis, що дало змогу встановити поєднану бореліозно-хламідіозну етіологію артриту і призначити відповідне комплексне лікування.
При артралгічному варіанті ЛА (4 з 11 обстежених) хворих турбував лише біль. Ураження зазнавали одночасно 1-3 суглоби, переважно великі та середні. Як у разі артритичного, так і артралгічного варіанта ЛА основні ознаки хвороби були подібними: локалізація поблизу місця присмоктування кліща, частіше моноартрикулярний тип ураження.

Незважаючи на те що клінічна диференціальна діагностика ЛА і РеА є складною і часто неможлива без застосування специфічних лабораторних методів, уточнити діагноз можна лише за даними анамнезу, а також особливостями клінічного перебігу. Так, встановлено, що, хоча при обох захворюваннях запаленню суглобів часто передують артралгії, цей симптом частіше спостерігають при ЛА [3]. Моноартрит є характернішим для ЛА, а поліартрит більше притаманний РеА. Тривалість суглобового синдрому є більшою при ЛА порівняно з РеА. При ЛА частіше уражуються великі суглоби (найчастіше колінні), до того ж ліктьові та плечові суглоби залучаються в патологічний процес в основному при ЛА, а дрібні суглоби кистей і стоп – частіше при РеА. Крім того, характерним є ураження навколосуглобових м’яких тканин. Хвороба частіше супроводжується гарячкою, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ [11, 3].

Невчасна діагностика безеритемних форм ЛБ є однією з причин прогредієнтного перебігу захворювання з розвитком несприятливих наслідків, в тому числі багатьох дерматологічних, неврологічних і ревматологічних синдромів.

Висновки

1. Вчасне виявлення та лікування безеритемних форм ЛБ є важливим для запобігання прогресуванню і хронізації хвороби.
2. У 22,2% пацієнтів з обмеженою склеродермією виявлено діагностичний рівень антитіл до антигенів B. burgdorferi в сироватці крові, тоді як у хворих контрольної групи протибореліозних антитіл не виявлено (p <0,05), що підтверджує бореліозне походження захворювання.
3. Усім пацієнтам з обмеженою склеродермією необхідно проводити серологічне дослідження за допомогою ІФА для підтвердження можливої бореліозної етіології захворювання. У разі виявлення діагностичного рівня протибореліозних антитіл необхідно призначати адекватні дози бензилпеніциліну для протимікробного лікування.
4. У 16,4% пацієнтів неврологічних стаціонарів виявлено позитивні титри протибореліозних антитіл (у контрольній групі – лише у 5%; р<0,05).
5. У 15,3% хворих на РеА встановлено позитивний рівень протибореліозних антитіл (р<0,05).
6. Для раннього виявлення безеритемних форм ЛБ необхідно визначати рівень протибореліозних антитіл всім пацієнтам неврологічних, ревматологічних стаціонарів із відповідним епідеміологічним анамнезом.

Література
1. Гребенюк В.Н. Ограниченная склеродермия у детей // РМЖ. – 1998. – Т. 6, № 6. – С. 2-3.
2. Ильина Н.С., Лесняка О.М., Волкова Л.И. и др. Borrelia burgdorferi у больных с неврологическими заболеваниями в эндемичном районе России // Клин. мед. – 1996. – № 4. – С. 39-42.
3. Куфко И.Т., Лесняк О.М., Мельников В.Г. и др. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика Лайм-артрита и реактивного артрита // Терапевт. архив. – 1997. – № 5. – С. 12-15.
4. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Антонов В.С. и др. Клиника и лабораторная диагностика Лайм-боррелиоза // Учен. зап. Санкт-Петербург. гос. мед. ун-та им. Павлова. – 2000. – Т. 7, № 1. – С. 15-22.
5. Наумов Р.Л., Васильева И.С. Пораженность населения боррелиями и заболеваемость болезнью Лайма // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2005. – № 2. – С. 40-42.
6. Alban P.S., Johnson P.W., Nelson D.R. Serum-starvation-induced changes in protein synthesis and morphology of Borrelia burgdorferi // Microbiology. – 2000. – Vol. 146, Pt 1. – P. 119-127.
7. Berglund J., Eitrem R., Ornstein K. et al. An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden // N. Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333. – P. 1319.
8. Chmielewska-Badora J. Seroepidemiologic study on Lyme borreliosis in the Lublin region // Ann. Agric. Environ. Med . – 1998. – Vol. 5. – P. 183-186.
9. Gruntar I., Malovrh T., Murgia R., Cinco M. Conversion of Borrelia garinii cystic forms to motile spirochetes in vivo // APMIS. – 2001. – Vol. 109, N 5. – P. 383-388.
10. Machurot P.Y., Fumal A., Sadzot B. Neuroborreliosis // Rev. Med. Liege. – 2001. – Vol. 56, N 1. – P. 11-16.
11. Sibilia J., Jaulhac B., Limbach F.X. Rheumatologic manifestations of Lyme borreliosis // Rev. Med. Interne. – 2002. – Vol. 23, N 4. – P. 378-385.
12. Weinstein A., Britchkov M. Lyme arthritis and post-Lyme disease syndrome // Curr. Opin. Rheumatol. – 2002. – Vol. 14, N 4. – P. 383-387.
13. Willis A.A., Widmann R.F., Flynn J.M. Lyme arthritis presenting as acute septic arthritis in children // J. Pediatr. Orthop. – 2003. – Vol. 23, N 1. – P. 114-118.
14. Wormser G.P., Dattwyler R.J., Shapiro E.D. et al. The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. – 2006. – Vol. 43. – P. 1089-1134.