Гострий середній отит у дітей

Гострий середній отит – це загальне захворювання організму, локальним проявом якого є запально-інфекційний процес, що охоплює всі три повітроносні анатомічні складові середнього вуха: барабанну порожнину, соскоподібний відросток і слухову трубу. Проблема діагностики та лікування гострих запальних захворювань вуха дотепер залишається актуальною для сучасної оториноларингології. Це пояснюють насамперед високою поширеністю зазначених захворювань. За даними статистики, частота гострого середнього отиту становить 25-30% від загальної кількості захворювань вуха, що свідчить про його значну поширеність. Найчастіше це захворювання розвивається у дітей до 5 років, дещо рідше – серед осіб літнього віку, ще рідше – у дітей до 14 років.
В одних випадках захворювання характеризується легким перебігом, за якого його симптоми зникають навіть без лікування протягом 2-3 діб, в інших – має тяжкий і затяжний перебіг, а інколи набуває рецидивуючого перебігу.

У разі несвоєчасного, неадекватного або неповноцінного лікування гострого середнього отиту в багатьох випадках розвивається хронічний середній отит. Завдяки своєчасній і адекватній терапії гострого отиту не лише зникають клінічні симптоми, а й відбувається повне функціональне відновлення органа слуху.
У розвитку гострого середнього отиту провідну роль відіграють місцеві та загальні чинники, або фактори ризику, що сприяють виникненню та прогресуванню захворювання. Специфічного збудника гострого середнього отиту немає, його спричинюють патогенні мікроорганізми різних видів, зокрема мікроби, віруси та гриби, а також їх асоціації. Пусковим механізмом зазвичай є гостра респіраторно-вірусна інфекція, грип.
Серед місцевих чинників для виникнення середнього отиту виключно велике значення має стан носа та носоглотки, морфофункціональні порушення та запальні захворювання яких завжди тією чи іншою мірою негативно впливають на розвиток і перебіг цього захворювання (рис. 1-7). В основі загальних факторів ризику лежать імунодефіцитні стани. Спадкові імунодефіцити спостерігають рідко, значно частіше в клінічній практиці зазначають вторинні, набуті. Із загальних факторів ризику, що сприяють розвитку імунодефіциту, найчастішими є місцеве або загальне переохолодження організму та несприятливі побутові умови. Причинами стійкіших імунодефіцитів можуть бути інфекційні та неінфекційні захворювання, травми, хірургічні втручання, несприятливі медикаментозні та тривалі еколого-промислові впливи.
Існує кілька шляхів проникнення інфекції в середнє вухо: тубогенний, травматичний, гематогенний. Найпоширенішим, особливо у дітей, є тубогенний. Гострі та хронічні захворювання порожнини носа, навколоносових пазух, носоглотки, новоутворення зазвичай сприяють розвитку гострого середнього отиту (рис. 8-11). Процес починається з дисфункції слухової труби та порушення її прохідності, спричиненого неефективністю механізму її активного відкриття. Лікар має розуміти патогенетичні механізми розвитку гострого середнього отиту в конкретного хворого, щоб за можливості завдяки усуненню етіологічних чинників запобігти рецидиву захворювання (аденоїдні розростання, гіпертрофія задніх кінців нижніх носових раковин, гіпертрофія трубного мигдалика тощо; рис. 12-17).
Середнє вухо сполучається з порожниною носоглотки через слухову трубу. Її функція полягає, з одного боку, в адекватній вентиляції барабанної порожнини та вирівнюванні повітряного тиску, а з іншого – в дренажі середнього вуха. В разі виникнення запальних змін у слизовій оболонці носа та носоглотки, які супроводжуються набряковими явищами, спостерігають блокування глоткових труб. Унаслідок цього включаються дві ланки патогенезу: з барабанної порожнини рідина не відтікає в носоглотку, а повітря з верхніх дихальних шляхів (носоглотки) не потрапляє в барабанну порожнину. Це зумовлює затримку рідини та розвиток запального процесу. Симптом «закладеності» вух і зниження слуху пояснюють відсутністю вентиляції барабанної порожнини (тиск у ній не вирівнюється). Найбільш схильні до цього захворювання діти, в яких слухова труба коротка, внаслідок чого інфекція легше потрапляє в барабанну порожнину. Крім того, в дітей слизова оболонка барабанної порожнини сформована не повністю і може бути сприятливим середовищем для розмноження хвороботворних мікроорганізмів.

У грудному віці одним з чинників розвитку гострого отиту є постійне горизонтальне положення дитини, що сприяє потраплянню з носоглотки в барабанну порожнину патологічного вмісту через широке гирло слухової труби. Частіше це їжа, шлунковий вміст або слиз з порожнини носа, що потрапляють в слухову трубу під час кашлю, чихання, відрижки або блювання. Іноді проникненню мікробів у слухову трубу сприяють і невмілі маніпуляції в порожнині носа та носоглотки (відсмоктування слизу гумовою грушею, промивання порожнини носа різними розчинами).
При різних інфекційних захворюваннях мікроорганізми нерідко потрапляють в барабанну порожнину через слухову трубу внаслідок порушення захисної функції миготливого епітелію, що вистилає слухову трубу та сприяє евакуації вмісту з барабанної порожнини в носоглотку. При таких інфекційних захворюваннях, як скарлатина, кір, сепсис і туберкульоз, можливий гематогенний шлях проникнення мікрофлори в порожнину середнього вуха. Лімфогенний шлях розвитку гострого отиту, з анатомічної точки зору, вважають неможливим. Відомо про роль у патогенезі гострого середнього отиту в дітей залишків ембріональної (міксоїдної) тканини в барабанній порожнині та зовнішньому слуховому проході. Ця тканина є прекрасним живильним середовищем для мікрофлори. Міксоїдна тканина багата на кровоносні судини, що, з одного боку, сприяє розвитку набряку та погіршанню дренажу барабанної порожнини, а з іншого – гематогенній генералізації процесу.
Зміни у вусі на ґрунті перенесених раніше захворювань можуть мати вигляд мікроперфорацій барабанної перетинки, через які мікроорганізми проникають із зовнішнього слухового проходу в барабанну порожнину.

У дорослих ринотубарний механізм захворювання можна простежити в низці випадків. Наприклад, під час авіаперельотів атмосферний тиск зовні є нижчим, ніж тиск у барабанній порожнині. В момент ковтання слини гирла слухових труб відкриваються, повітря спрямовується в барабанну порожнину, тиск вирівнюється і «закладеність» вух зникає. Зворотний механізм зазначають при глибоководних зануреннях: потрібно із закритим носом нагнітати повітря в барабанні порожнини, щоб нівелювати надлишковий зовнішній тиск і позбутися стисного болю у вухах через напруження барабанних перетинок.

Варто зазначити, що перша форма може переходити в другу, а друга може набути характеру серозного запалення.
Гострий середній отит є захворюванням з досить чітко вираженою стадійністю перебігу. Більшість авторів виділяє 3 стадії (фази): катаральну (рис. 18), гнійну (рис. 19, 20) та репаративну:
I стадія – виникнення запального процесу, утворення ексудату (гострий катаральний отит);
II стадія – прорив барабанної перетинки, що супроводжується гноєтечею з вуха (гострий гнійний отит);
III стадія – стихання запального процесу, зменшення та припинення гноєтечі, зрощення країв перфорації барабанної перетинки.
Окремі автори (Пальчун В.Т., Крюков А.І., Кунельська Н.Л.) вважають доцільним виділяти 5 стадій перебігу гострого середнього отиту:
І. Гострий євстахіїт. Ця стадія характеризується насамперед порушенням функції слухової труби, що і спричинює подальший розвиток патологічного процесу. Тубарна дисфункція призводить до зниження тиску в барабанній та інших порожнинах середнього вуха. При цьому пацієнт зазначає шум у вусі, відчуття закладеності, автофонію. Отоскопічно спостерігають втягнення барабанної перетинки, вкорочення світлового конуса. Під дією негативного тиску виникає повнокрів’я судин барабанної порожнини, яку заповнює серозний ексудат, тобто розвивається асептичне запалення, і процес переходить у II стадію.
ІІ. Гостре катаральне запалення. Хворий починає скаржитися на біль у вусі, що виникає через стискання больових рецепторів ексудатом. Погіршується загальний стан пацієнта, з’являється субфебрилітет. При отоскопії: барабанна перетинка гіперемійована і стовщена, розпізнавальні контури погано визначаються або не визначаються зовсім.
ІІІ. Гостре гнійне запалення. Ця стадія зумовлена інфікуванням середнього вуха через слухову трубу. В ексудаті барабанної та інших порожнин середнього вуха накопичуються формені елементи, передусім нейтрофіли. Біль у вухах різко посилюється, наростають симптоми інтоксикації: погіршується загальний стан хворого, температура тіла досягає фебрильних цифр, спостерігають зміни в загальному та клінічному аналізах крові. Аудіометрія та камертональне дослідження, як і в попередній стадії, свідчать про виражену кондуктивну приглухуватість. У разі інтоксикації лабіринту нерідко може приєднуватися нейросенсорний компонент. Отоскопічно виявляють виражену гіперемію та вибухання барабанної перетинки, розпізнавальних контурів не видно. Унаслідок тиску гнійного секрету, його високої протеолітичної активності в барабанній перетинці з’являється перфорація, через яку відбувається дренування гною в слуховий прохід.
ІV. Постперфоративна стадія. Біль у вухах вщухає, іноді різко. Загальний стан хворого поступово нормалізується. Отоскопічно визначають перфорацію барабанної перетинки, з якої виходить гнійне відокремлюване. У разі сприятливого перебігу процес незабаром переходить в останню фазу.
V. Репаративна стадія: запалення в середньому вусі купірується, перфорація закривається рубцем. При цьому існує певна небезпека рубцювання барабанної порожнини через організацію залишків в’язкого секрету.

При отоскопії визначають гіперемію та стовщення барабанної перетинки, її вибухання і порушення рухомості. За наявності відокремлюваного в зовнішньому слуховому проході огляд з використанням оптики дає змогу побачити перфорацію, яка в цьому випадку частіше буває щілиноподібною, нерідко прикритою набряклою слизовою оболонкою (рис. 20).

Однак огляд барабанної перетинки, особливо в маленьких дітей, ускладнений, а правильна її інтерпретація потребує великого професійного досвіду. Слуховий прохід дитини дуже вузький і зігнутий, а барабанна перетинка розташована майже в горизонтальній площині, тобто під дуже гострим кутом до осі зору. Найменший необережний рух під час видалення з зовнішнього слухового проходу сірки або злущеного епідермісу змушує дитину кричати, внаслідок чого барабанна перетинка негайно червоніє, імітуючи картину гострого середнього отиту. Сама процедура туалету слухового проходу може спричинити такий самий ефект. У складних діагностичних ситуаціях встановлення остаточного діагнозу та прийняття рішення про доцільність призначення антибіотикотерапії мають бути в компетенції ЛОР-спеціаліста. У цьому разі туалет слухового проходу, огляд барабанної перетинки та за потреби тимпанопункція в дітей можуть бути виконані під наркозом. Тимпанометрія й аудіометрія мають вторинне значення в діагностиці, їх використовують переважно в дорослих.
У немовлят і дітей раннього віку клініка гострого середнього отиту частіше проявляється неспецифічними симптомами: хвора дитина постійно кричить, крутить або хитає головою, намагається нахилити голову так, щоб хворе вухо було розташоване нижче, притиснути його до подушки. Дуже популярний серед педіатрів метод діагностики отиту завдяки натисканню на козелок дає чимало хибнопозитивних реакцій. Для підвищення достовірності цей тест краще виконувати, коли дитина спить.

Виражена стадійність гострого середнього отиту передбачає індивідуальний підхід до лікування захворювання на кожній з цих стадій. Воно може включати застосування:
• осмотично активних препаратів місцевої дії (вушні краплі);
• топічних антибактеріальних препаратів у поєднанні з глюкокортикостероїдами (вушні краплі);
• топічних і системних деконгестантів;
• антигістамінних препаратів;
• сухого тепла, компресів на вухо;
• туалету й анемізації порожнини носа, анемізації та катетеризації слухової труби;
• системної антибіотикотерапії;
• міринготомії та шунтування барабанної порожнини.
У стадії гострого євстахіїту основними є методи місцевої дії, спрямовані на відновлення функції слухової труби. Проводять її продування за методом Політцера, катетеризацію з введенням через катетер глюкокортикостероїдів, протеолітичних ферментів. Має сенс поєднувати катетеризацію слухової труби з пневмомасажем барабанної перетинки за допомогою лійки Зігле. Рекомендують застосування судинозвужувальних і в’яжучих крапель у ніс (за рясної назальної секреції та для зменшення набряклості глоткового гирла слухової труби). Застосовують метод паратубарних ін’єкцій суспензії Дипроспану, що дає змогу швидко ліквідувати запальні явища в ділянці глоткового гирла слухової труби, відновити її прохідність, досягнувши тим самим абортивного перебігу процесу. Не варто забувати про лікування захворювань, які призвели до тубарної дисфункції: гострого та хронічного назофарингіту в стадії загострення, синуситу, гострого риніту та інших патологічних станів, які спричинюють розвиток інфекційно-алергійного запалення в ділянці глоткового гирла слухової труби.
У стадії гострого катарального та доперфоративного запалення здійснюють ті самі терапевтичні заходи, за винятком пневмомасажу: паратубарні блокади, судинозвужувальні та в’яжучі краплі в ніс тощо. Для зняття больового синдрому рекомендують застосовувати вушні краплі з вираженою місцевоанестезувальною дією – Отипакс (феназону 4 г, лідокаїну гідрохлориду 1 г по 4-6 крапель у зовнішній слуховий хід 2-3 рази на добу). У дітей широко застосовують вушні краплі Отофа.
Досить ефективним у комплексному лікуванні середніх отитів є місцеве використання препарату Ципрофарм, який закрапують у вухо по 2-3 краплі кожні 4 год протягом 7 днів. Згідно з інструкцією (наказ МОЗ України № 447 від 25.06.2009), Ципрофарм можна застосовувати в дітей, старших 1 року.

Також у цій стадії застосовують різні нестероїдні протизапальні препарати й аналгетики. Доцільним є призначення системної антибактеріальної терапії.
У стадії постперфоративного запалення вже не потрібне настільки активне симптоматичне лікування. Терапія багато в чому аналогічна тій, яку призначають у попередніх стадіях. Крім того, з’являється додатковий спосіб введення лікарських засобів – транстимпанальний – для доставляння в барабанну порожнину антибактеріальних речовин і глюкокортикостероїдів. Після введення препаратів у вигляді крапель у зовнішній слуховий прохід здійснюють їх нагнітання завдяки натисканню на козелок або з використанням пневматичної лійки до потрапляння розчину в носоглотку.
В останній стадії гострого середнього отиту – стадії репарації – лікарю варто спробувати досягти найповнішого відновлення слуху. Крім того, в цій стадії існує небезпека переходу процесу в хронічну форму, через що потрібно контролювати рубцювання перфорації. У разі млявого загоювання можна застосовувати спиртові настоянки йоду та ляпісу (40%) для припікання її країв. Ефективною є лазеротерапія: курс опромінення лазером з довжиною хвилі 0,875 мкм з експозицією 5 хв тривалістю 5-7 процедур. Важкий перебіг захворювання іноді може призводити до виникнення стійкої перфорації барабанної перетинки (рис. 21).
Системні антибактеріальні препарати обов’язково призначають у випадках ускладненого перебігу отиту (виражена загальна інтоксикація, ознаки інтоксикації вушного лабіринту, явища мастоїдиту або антриту; рис. 22-24). Більшість отіатрів рекомендує застосовувати в дітей антибактеріальні препарати, зважаючи на ризик виникнення тяжких ускладнень. За наявності у хворого тяжкої соматичної патології (цукровий діабет, захворювання нирок і крові) курс системної антибактеріальної терапії є обов’язковим.
Оптимальним у разі призначення антибактеріальної терапії можна вважати дослідження виділень з визначенням флори та чутливості до антибіотиків, однак його проведення не завжди можливе, крім того, іноді потрібне негайне застосування зазначених засобів. Через це антибактеріальна терапія гострого середнього отиту в переважній більшості випадків є емпіричною.
Бактеріологічний аналіз гнійного секрету у хворих із запаленням середнього вуха дав змогу виявити три найпоширеніші збудники: S. pneumoniae (33,5%), H. іnfluenzae, M. сatarrhalis. З огляду на зазначений бактеріальний спектр, провідними препаратами для емпіричної терапії гострого середнього отиту в амбулаторній практиці варто вважати амоксицилін. Якщо хворий протягом попередніх 3 міс отримував антибіотики або існує ймовірність, що інфекція спричинена β-лактамазопродукувальними штамами збудників, доцільним є застосування амоксициліну з клавулановою кислотою (Аугментин 325 мг 3 рази на добу), а також фторхінолонів останніх генерацій (Левофлоксацин, Ломефлоксацин).
До застосування фторхінолонів за неускладнених форм гострого середнього отиту потрібно ставитися обережно. Вони належать до препаратів резерву, отже їх доцільніше призначати за високого ризику розвитку чи ускладнення середнього отиту, а також у разі неефективності попередньої антибактеріальної терапії.
Місцеве застосування антибіотиків припускає використання вушних крапель з антибактеріальним компонентом. Ефективність такого лікування сумнівна, особливо при неперфоративному середньому отиті. Антибіотики, що входять до складу цих крапель, через неперфоровану барабанну перетинку не потрапляють до порожнини середнього вуха. Крім того, варто з особливою обережністю ставитися до застосування вушних крапель, які містять ототоксичні антибіотики (неоміцин, гентаміцин, поліміксин Б та ін.), особливо при перфоративному середньому отиті.

Література
1. Дячук В.В. Історичні аспекти фармакотерапії гострого середнього отиту й отоантриту в дітей грудного віку / В.В. Дячук, В.В. Дячук // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2005. – № 5-с. – С. 63-64.
2. Дячук В.В. Клініко-морфологічна характеристика отоантриту у дітей грудного віку / В.В. Дячук, В.В. Дячук, М.І. Семеняк // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2007. – № 5-с. – С. 30-31.
3. Косяков С.Я. Лечение острого, затянувшегося и рецидивирующего среднего отита // Здоров’я України. – 2007. – № 5. – С. 43-44.
4. Косяков С.Я. Острый, затянувшийся и рецидивирующий средний отит: выбор лечения на распутье / С.Я. Косяков, А.С. Лопатин // Consilium Medicum. – 2004. – T. 6, № 4. – C. 270-274.
5. Кочетков А.В. Фітобіотикотерапія гострих отитів у дітей / А.В. Кочетков // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2005. – № 5-с. – С. 96-97.
6. Кравченко Д.В. Результаты обследования и лечения больных острым гнойным средним отитом // Новости оториноларингол. и логопатолог. – 2002. – № 1. – С. 77-78.
7. Лайко А.А. Антибіотикотерапія в комплексному лікуванні гострого середнього отиту у дітей раннього віку // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2005. – № 5-с. – С. 98-99.
8. Лайко А.А. Лікування гострого середнього отиту у дітей // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 2008. – № 3-с. – С. 161.
9. Нечипоренко П.В. Тактика лечения экссудативного среднего отита у детей // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2009. – № 3-с. – С. 113.
10. Николаев В.В. Опыт общего и локального применения антигомотоксических препаратов в оториноларингологии // Биолог. мед. – 1997. – № 1. – С. 34-35.
11. Современные подходы к местной терапии при отитах / М.П. Николаев, Н.Э. Байкова, В.М. Зайцев и др. // Рос. оториноларинголог. – 2005. – № 3 (16). – С. 82-84.
12. Особенности микрофлоры различных отделов среднего уха при хронических гнойных средних отитах / В.Т. Пальчун, А.В. Гуров, А.Л. Гусева // Материалы 12 Всероссийской конференции оториноларингологов. – 2008. – С. 102-103.
13. Тимен Г.Э. Фармакотерапия при воспалительных заболеваниях среднего уха и верхних дыхательных путей у детей // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2005. – № 5-с. – С.145-147.
14. Туровский А.Б. Антибактериальная терапия острого среднего отита в современных условиях // Вестн. оториноларинголог. – 2004. – № 1. – С. 35-38.
15. Острое воспаление наружного и среднего уха / А.Б. Туровский, А.И. Крюков // Consilium Medicum. – 2000. – Vol. 8. – C. 323-325.
16. Froom J.Diagnosis and antibiotic treatment of acute otitis media, report from international primary care network // Br. Med. J. – 1990. – Vol. 300. – P. 582-588.

Статья размещена в номере 1(30) 2010 на стр. 7-13