Современные аспекты этиопатогенеза и терапии атопического дерматита

Атопический дерматит (АД) – заболевание кожи, характеризующееся выраженным зудом, хроническим рецидивирующим течением, преобладанием в клинической картине уртикарных и папулезных элементов в сочетании с признаками атопии. Термин «атопия» (от греч. атопос – необычный, чуждый) впервые введен A.F. Соса в 1922 г. для определения наследственных форм повышенной чувствительности организма к различным воздействиям внешней среды.
АД распространен повсеместно, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. Точных данных о частоте в популяции нет. Заболеваемость, по сведениям различных авторов, колеблется от 6 до 15 на 1 тыс. населения. Чаще болеют женщины (65%), реже – мужчины (35%); распространенность АД в городах выше, чем в сельской местности. Наблюдается рост заболеваемости во всем мире, что связано с загрязнением окружающей среды, аллергизирующим действием некоторых продуктов питания, уменьшением сроков грудного вскармливания, вакцинацией и другими причинами.
Проблема заболеваемости АД приобретает все большее значение в современной медицине, ввиду того что в последнее десятилетие не только неуклонно растет число вновь заболевших, но и увеличивается удельный вес больных с тяжелыми инвалидизирующими формами. Высокая распространенность АД, особенно у детей первых лет жизни, представляет собой серьезную проблему для современной медицины. Существующие многочисленные методы лечения данного заболевания не всегда приводят к успешному терапевтическому эффекту, в связи с чем оно приобретает хроническое течение, склонное к рецидивированию; тяжелые формы заболевания наносят психологический, социальный и экономический ущерб семье больного ребенка [5, 10].
В основе патогенеза АД лежит измененная реактивность организма, обусловленная иммунологическими и неиммунологическими механизмами. Заболевание часто встречается в сочетании с личным или семейным анамнезом аллергического ринита, астмы или поллиноза [3, 10].
Этиология и патогенез АД окончательно не выяснены. Широко распространена теория аллергического генеза АД, которая связывает появление заболевания с врожденной сенсибилизацией и способностью к образованию реагиновых (IgЕ) антител. У больных с АД резко повышено содержание общего IgЕ, включающего в себя и антиген-специфические IgE к различным аллергенам [4, 6].
Среди этиологических факторов, приводящих к развитию заболевания, – сенсибилизация к пищевым аллергенам, особенно в детском возрасте. Это связано с врожденными и приобретенными нарушениями функций пищеварительного тракта, неправильным вскармливанием, ранним введением в рацион питания высокоаллергенных продуктов, кишечным дисбиозом, что, в свою очередь, способствует проникновению антигенов из пищевой кашицы через слизистую оболочку во внутреннюю среду организма и формированию сенсибилизации к пищевым продуктам.
Сенсибилизация к пыльцевым, бытовым, эпидермальным и бактериальным аллергенам более характерна в старшем возрасте. Однако реагиновый тип аллергической реакции – не единственный в патогенезе АД. Наибольший интерес в последние годы вызывают нарушения в клеточно-опосредованном звене иммунитета. Показано, что у больных с АД имеется дисбаланс Тh1/Тh2-лимфоцитов, нарушение фагоцитоза, других неспецифических факторов иммунитета, барьерных свойств кожи. Это объясняет подверженность больных с АД различным инфекциям вирусного, бактериального и грибкового генеза [2, 9, 10].
Иммуногенез АД определяется особенностями генетически обусловленного иммунного ответа на антиген под воздействием различных провоцирующих факторов. При АД длительная экспозиция антигена, стимуляция Th2-клеток, продукция аллерген-специфических IgЕ, дегрануляция тучных клеток, эозинофильная инфильтрация и воспаление, которые усиливаются вследствие повреждения кератиноцитов из-за расчесов, приводят к хроническому воспалительному процессу в коже, что играет важнейшую роль в патогенезе кожной гиперреактивности [7, 8, 11].
Характерными для АД являются белый дермографизм и извращенная реакция на внутрикожное введение ацетилхолина. За этими изменениями кожи, очевидно, кроется основной биохимический дефект, суть которого во многом еще не ясна. У больных с АД измененная реактивность объясняется также неустойчивыми адренергическими влияниями, что рассматривают как результат врожденной частичной блокады β-адренергических рецепторов в тканях и клетках у больных с атопией. Вследствие этого отмечено существенное нарушение в синтезе циклического аденозинмонофосфата.
Одно из существенных звеньев в патогенезе АД – эндокринные нарушения и патология нервной системы, что объясняет развитие АД на фоне различных взаимообусловленных иммунологических, биохимических, невротических и других факторов [2, 10, 11].
Клинические проявления АД чрезвычайно многообразны и зависят главным образом от возраста, в котором проявляется заболевание. Начавшись в младенчестве, АД, часто с ремиссиями различной продолжительности и интенсивности, может иметь довольно длительное течение. Поражение кожи является отражением иммунопатологических и нейроангиотрофических интегративных нарушений внутренних органов, систем организма и микроциркуляции в кровеносных и лимфатических сосудах.
Клинические проявления АД, как правило, зависят от возраста больного. По клинической картине заболевание можно разделить на три периода [3, 8]. В младенческом возрасте (до 1,5-2 лет) обычно наблюдается экссудативная форма АД, имеющая острый характер, преобладают явления гиперемии, отечности, мокнутия и коркообразования. В период от 2 лет до полового созревания болезнь носит характер хронического воспаления с элементами лихенизации. На первый план в этой стадии выступают явления эритемы и шелушения, признаки вегетососудистой дистонии. Кожа в очагах поражения гиперпигментируется, из-за сильного зуда появляются множественные расчесы. У детей старшего возраста и взрослых преобладают явления инфильтрации с лихенизацией на фоне застойной эритемы. На коже могут появляться зудящие узелки цвета нормальной кожи, сливающиеся в очаги сплошной папулезной инфильтрации.
В последние годы отмечается усугубление клинического течения АД: более раннее появление первых симптомов заболевания; более тяжелое течение с увеличением площади поражения кожи, вплоть до развития эритродермии; увеличение количества больных с клиническими неудачами терапии и ухудшением исходов АД [2, 10].
У больных с АД можно наблюдать частое развитие лекарственной, пищевой аллергии, реакцию на укусы насекомых, крапивницу. Пациенты также подвержены инфекционным заболеваниям кожи: пиодермии, вирусным и грибковым инфекциям, что свидетельствует об иммунодефицитном состоянии, характерном для данного контингента больных.
С клинической точки зрения наибольшее значение имеет пиодермия. Более чем у 90% пациентов с АД кожа обсеменена золотистым стафилококком, причем его плотность наиболее выражена в местах локализации поражений. Пиодермия обычно представлена пустулами, локализующимися в области конечностей и туловища. В детском возрасте пиококковая инфекция может проявляться в виде отитов и синуситов.
Больные с АД, независимо от остроты процесса, предрасположены к вирусным инфекциям, чаще – к вирусу простого герпеса. В редких случаях может развиваться генерализованная «герпетиформная экзема» Капоши, свидетельствующая о недостаточности клеточного иммунитета.
Лица старшего возраста (после 20 лет) подвержены грибковой инфекции, обусловленной, как правило, Trichophyton rubrum. В детском возрасте преобладает поражение грибами рода Candida.
Приступая к лечению АД, следует учитывать возрастной период заболевания, клинические проявления и сопутствующую патологию. Клинико-лабораторное обследование пациента позволяет установить ведущий патогенетический механизм, выявить факторы риска, наметить план лечебно-профилактических мероприятий. Необходимо учитывать этапы курсового лечения, смену лекарственных препаратов, закрепляющее лечение и профилактику рецидивов [2, 5, 11].
Основная цель лечения больных с АД – уменьшение «готовности» к аллергическим реакциям и устранение клинических симптомов поражения кожи. Весь комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий включает организацию правильного режима и рационального питания, использование различных фармакологических препаратов, физиотерапевтических процедур, фито- и рефлексотерапии, санаторно-курортного лечения [1, 8]. Вместе с тем, требуется строгая индивидуализация терапии, т. е. из большого арсенала средств необходимо отбирать только те, которые показаны на определенном этапе дерматоза конкретному пациенту. В противном случае неизбежна полипрагмазия с угрозой ятрогенных осложнений (дополнительная антигенная нагрузка, усугубление метаболических нарушений, формирование лекарственной аллергии).
Программа патогенетической терапии АД включает несколько направлений:
• меры, направленные на предупреждение контакта с причинными факторами;
• санация очагов хронической и персистирующей инфекции;
• коррекция иммунологических нарушений и т. д.
Режим «антигенного щажения» достигается путем максимально возможного разобщения с аллергенами-иммуногенами, основными моментами которого являются лечебное питание, организация быта (выбор одежды, обстановки жилища) [2, 3, 7].
При генерализации или несомненной активации инфекционного процесса пациентам необходимо, в первую очередь, назначать специфическую (антибактериальную, противовирусную, антигельминтную) терапию. Восстановление функции органов пищеварения достигается нормализацией микрофлоры кишечника, коррекцией процессов пищеварения и всасывания, ликвидацией моторных нарушений пищеварительного тракта, нормализацией функции печени и коллоидного состояния желчи.
С целью нормализации функции центральной нервной системы, психоэмоционального состояния, уменьшения невротических реакций проводят нейрофармакологическую терапию седативными препаратами, нейролептиками, транквилизаторами и антидепрессантами.
Коррекция патофизиологических и патохимических эффектов иммунопатологических реакций достигается посредством антимедиаторной терапии, применения дезагрегантов, антиоксидантов и антигипоксантов [2, 5, 7].
Наружное лечение проводится с учетом остроты воспалительной реакции, распространенности поражения, возраста и сопутствующих осложнений местной инфекции.
В острой стадии, сопровождающейся мокнутием и корками, применяются примочки, содержащие противовоспалительные, дезинфицирующие препараты. После купирования острого воспаления применяют кремы, мази и пасты, содержащие противозудные и противовоспалительные вещества.
Широкое применение в наружной терапии получили кортикостероидные препараты. Однако при длительном, нерациональном и неконтролируемом применении глюкокортикостероидов (ГКС; особенно фторсодержащих), а также при неправильной методике нанесения этих средств возможно развитие побочных эффектов:
• местных – атрофия кожи, стрии, телеангиоэктазии, нарушения пигментации, снижение местного иммунитета с развитием инфекционных осложнений, тахифилаксия, синдром отмены, эритема, розацеа;
• системных – угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, нарушения роста, развитие синдрома Кушинга.
Базисными ГКС при лечении АД являются негалогенизированные представители данной группы препаратов.
В настоящее время одним из современных местных нефторированных ГКС является мометазона фуроат (в форме 0,1% крема и мази). Низкие дозы Мометазона^® не обладают геномным действием, т. е. не оказывают влияния на ДНК клеток, что наряду с низкой биодоступностью объясняет высокий профиль его местной и системной безопасности. Одним из преимуществ Мометазона^® перед другими ГКС, несомненно, является способность более активно ингибировать цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли и др.). Препарат замедляет процесс образования и освобождения воспалительных медиаторов в концентрациях, гораздо более низких по сравнению с другими представителями данной группы.
Согласно данным многочисленных многоцентровых клинических исследований, мометазона фуроат отличается хорошей переносимостью: при применении не было выявлено побочных эффектов, клинически и гистологически не зафиксировано ни одного случая атрофии кожи. В специальных исследованиях было установлено, что при нанесении мази мометазона фуроат под окклюзионную повязку в течение 8 ч только 0,7% препарата абсорбируется в системный кровоток, что указывает на отсутствие его влияния на гормональную систему «гипофиз–надпочечники». При использовании крема мометазона фуроата показатель системной абсорбции составляет 0,4%. В целом всасывание препарата в системный кровоток достоверно ниже, чем системная абсорбция большинства галогенизированных и негалогенизированных топических стероидов. Эти данные позволяют рассматривать Мометазон^® как топический стероид, действующий исключительно в очаге поражения [12, 14].
Благодаря уникальной химической структуре и высокой степени липофильности, Мометазон^® удерживается в верхних слоях эпидермиса и обладает высокой скоростью метаболизма при попадании в кровь. Наличие фуроатного кольца обеспечивает препарату высокую противовоспалительную эффективность, не уступающую фторсодержащим ГКС. Длительный противовоспалительный эффект позволяет назначать Мометазон^® 1 раз в сутки. Его низкая системная абсорбция обеспечивает практическое отсутствие вероятности системных осложнений. В то же время отсутствие молекулы фтора в структуре Мометазона^® обеспечивает высокую местную безопасность препарата (ведь именно использование фторированных и, особенно, дважды фторированных препаратов повышает риск развития атрофии кожи).
При выборе данного препарата положительным моментом является отсутствие цвета и запаха, а также удобство применения.
Важным преимуществом Мометазона^® является наличие двух лекарственных форм – мази и крема. Это позволяет применять его при разных формах АД, на различных участках кожи (в том числе на лице и естественных складках кожи), а также у детей, как в условиях стационара, так и амбулаторно, что способствует более успешному лечению данного заболевания.

Литература
1. Андрашко Ю.В., Миронюк И.С., Лендел О.З. Застосування препарату телфаст у лікуванні атопічного дерматиту // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2002. – № 3 (6). – С. 49.
2. Атопический дерматит: Рекомендации для практических врачей. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту / Под общ. ред. P.M. Хаитова и А.А. Кубановой. – Москва: Фармус Принт, 2002. – 192 с.
3. Атопический дерматит: Руководство для врачей / Под ред. Ю.В. Сергеева. – Москва: Медицина для всех, 2002. – 183 с.
4. Булина О.В., Калинина Н.М., Горланов И.А. Особенности цитокинового звена иммунитета (IL-lβ, IFN-γ, TNF-α, IL-4) у подростков, страдающих атопическим дерматитом // Медицинская иммунология. – 2003. – Т. 5, № 3-4. – С. 432-433.
5. Бухарович М.Н., Бочаров В.А. Атопічна хвороба – історичні та сучасні аспекти доказів // Матеріали наукових праць I з'їзду алергологів України. – Київ, 2002. – С. 28-29.
6. Влияние мипровита на уровень IgE и IgE-специфических антител у больных аллергическими заболеваниями / Логина Н.Ю., Серова Т.А., Феофанов Т.А. и др. // Медицинская иммунология. – 2003. – Т. 5, № 3-4. – С. 234.
7. Калюжная Л.Д., Безвершенко Е.И. Совершенствование патогенетической терапии атопического дерматита с учетом изменений в центральной нервной системе // Матеріали наук.-практ. конф. «Захворювання та вікoвi особливоств шкіри, їx генетична детермінованість». – Київ, 2003. – С. 39-41.
8. Калюжная Л.Д. Актуальная проблема дерматовенерологии – атопический дерматит // Український медичний часопис. – 2003. – № 2. – С. 87-91.
9. Клименко В.А., Сорокіна І.В. Імуноморфологічна характеристика ексудативної форми атопічного дерматиту у дітей // Експериментальна і клінічна медицина. – 2005. – № 1. – С. 86-89.
10. Ковальчук М.Т. Патогенез атопічного дерматиту // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. – 2001. – № 2-3 (4). – С. 132-137.
11. Притуло О.А., Прохоров Д.В., Кузьменко О.А. Фенотипические особенности детей с атопическим дерматитом // Матеріали наук.-практ.конф. «Захворювання та вікові особливості шкіри, їх генетична детермінованість». – Київ, 2003. – С. 86-87.
12. Vernon H.J., Lane A.T., Weston W. Comparison of mometasone furoate 0.1% cream and hydrocortisone 1.0% cream in the treatment of childhood atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1991 Apr; 24: 603-7.
13. Rafanelli A., Rafanelli S., Stanganelli I., et al. Mometasone furoate in the treatment of atopic dermatitis in children. J Eur Acad Dermatol Venereol 1993; 2 (3): 225-30.
14. Lebwohl M., Lane A.T., Berman B., et al. Efficacy and safety of 0.1% mometasone furoate cream versus 0.2% hydrocortisone valerate cream in pediatric patients with atopic dermatitis unresponsive to topical hydrocortisone treatment [abstract no.P–43]. Proceedings of the 55th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology: 1997 Mar 21-26: San Francisco.

***

Статья размещена в спецвыпуске № 1 2010 на стр. 56-58