В настоящее время в мире, на основании статистических и эпидемиологических исследований, констатируется эпидемия аллергических заболеваний (АЗ), в том числе и в Украине, где заболеваемость аллергологической патологией имеет тенденцию к росту и охватывает около 25-30% всего населения страны (Пухлик Б.М., 2009). В связи с этим актуальным становится вопрос распространенности АЗ у беременных, что в последнее десятилетие составляет от 5 до 20%, в том числе бронхиальной астмы (БА) – от 2 до 9% (Зайков С.В., 2009; Палеев Н., 2006, и др.). Для сравнения: по данным Р. Паттерсона и соавт., за период 1977-2000 гг. распространенность БА находилась в пределах 1-4% (2000).
Согласно данным разных авторов, от 44 до 70% случаев БА во время беременности приобретают более тяжелое течение (Распопина Н.А., 2005; Шехтман М.М., 2006, и др.). Вероятное неблагоприятное течение БА в родах или при родоразрешении прогнозируется клиницистами у 10-20% женщин (Gluck J.C., Gluck P.A., 2006). Распространенность другой частой патологии у беременных, например пищевой аллергии, колеблется от 0,01 до 50%. Этот показатель включает как истинную пищевую аллергию, так и псевдоаллергические реакции. Причем доказано, что чаще страдают лица с наследственной предрасположенностью к атопии. Развивается эта патология еще в младенчестве (до 20% у грудных детей) вследствие внутриутробной сенсибилизации. Причиной этого считается нарушение питания матери во время беременности и лактации, а именно злоупотребление продуктами, обладающими выраженными сенсибилизирующими свойствами (Барановский А.Ю. и соавт., 2006).
У беременных также встречаются анафилактические реакции (на укусы насекомых, лекарственные вещества), но протекают они благоприятно, без фатальных последствий в силу физиологически повышенного уровня гистаминазы и барьерной функции плаценты, хотя снижение артериального давления при анафилаксии может пагубно сказаться на организме плода (Зайков С.В., 2008; Хаитов Р.М. и соавт., 2002).
Проблема тактики ведения женщин с АЗ в гестационный период актуальна по следующим причинам:
• риск обострения АЗ в данный период, что зачастую коррелирует с длительностью течения заболевания у пациентки;
• возможность развития сочетанного гестоза;
• увеличение риска таких осложнений беременности, как невынашивание плода, преждевременные роды, преэклампсия;
• развитие патологии плода: от гипоксии, гипотрофии, неврологических расстройств вплоть до его гибели;
• возникновение у ребенка в будущем АЗ, хронического обструктивного заболевания легких вследствие внутриутробной сенсибилизации (Архипов В.В. и др., 2008; Зайков С.В., 2009; Охотнікова О.М., 2005; Паттерсон Р. и соавт., 2000; Приходько О.Б., 2005, 2009; Гершвин М.Э., 1984, и др.).
Возможен также и летальный исход беременности, например при терапиерезистентной БА (Зайков С.В., 2009; Шехтман М.М., 2006). У беременных, страдающих БА, чаще наблюдаются стимулированные, осложненные роды, а также кесарево сечение. Со стороны плода возможна внутриутробная, перинатальная и ранняя детская смертность.
Как патология иммунной системы, АЗ оказывают существенное влияние на течение всего гестационного периода. В свою очередь, беременность также способна изменять клиническое течение АЗ, так как нарушения в гормональной сфере даже при нормальном ее течении приводят к нарушениям функции различных внутренних органов и систем, в том числе иммунной.
В практической работе как врач-интернист, так и акушер-гинеколог часто оказываются в ситуации, когда необходимо решать вопросы планового лечения АЗ, оказания неотложной медицинской помощи беременным с БА, крапивницей (КР), отеком Квинке (ОК), анафилаксией и др. Особенно сложной проблемой является подбор фармацевтических препаратов для лечения АЗ в период гестации.

Иммунология беременности и механизмы формирования сенсибилизации матери и плода

Сенсибилизация организма женщины возникает задолго до наступления гестационного периода. Как правило, манифестация АЗ начинается в детском возрасте в виде экссудативного диатеза, атопического дерматита (АД), БА, поллиноза и чаще у лиц с отягощенной по атопии наследственностью. Клиническое течение АЗ вначале характеризуется как нетяжелое, с длительными ремиссиями. Это связано с физиологическими периодами созревания иммунной системы, а именно с интенсивным развитием органов иммунной системы (тимуса, костного мозга, селезенки, лимфатической системы) в возрасте от 2 до 5 лет, которое заканчивается у девочек к пубертатному периоду (к 12 годам), т. е. периоду окончательного завершения развития иммунной, эндокринной и нервной систем. Период полового созревания часто совпадает с ремиссией АЗ, длительность которой может составлять от нескольких лет до десятилетий. АЗ, впервые возникшее во время беременности, считается редкостью.
Беременность как физиологическое состояние обеспечивается иммуно-эндокринными факторами, направленными на сохранение равновесия между матерью и плодом. Имплантация и развитие эмбриона в полости матки представляют собой сложный, многоступенчатый процесс, регулируемый множеством нейро-иммуно-эндокринных гуморальных факторов. Одним из важнейших механизмов, обеспечивающих сохранение плода, является системный иммунитет матери.

В гестационный период отмечается снижение функции клеточного звена иммунитета с перестройкой иммунорегуляторного звена Т-лимфоцитов в сторону увеличения числа Т-супрессоров, и эта супрессия сохраняется от 8-й до 32-й недели гестации. Отмена супрессивного влияния Т-клеток начинается с 37-й недели и сопровождается повышением хелперного эффекта перед родами (Круть Ю.Я., Шафарчук В.М., 2003; Рудакова Н.В., Писарева С.П., 2004; Іванюта Л.І., Іванюта С.О., 2006; Посисеева Л.В., 2007).

 

Беременность – это состояние, характеризующееся физиологической иммуносупрессией, которая сопровождается угнетением провоспалительных ответов организма, что обеспечивает безопасность имплантации эмбриона (Singh N., 2008).

 

Естественно, что в период беременности женщина контактирует с различными веществами, в том числе и с потенциальными аллергенами (АГ), процессы же их биотрансформации как ксенобиотиков у беременных снижены и имеют тенденцию к кумуляции. Указанные факторы становятся более неблагоприятными при заболеваниях печени, почек у женщин с отягощенной аллергологической наследственностью либо с уже сформировавшимся АЗ. Предполагается два пути перехода АГ от матери к плоду – через амнион и через плаценту.

Присутствие ингаляционных и пищевых АГ в амниотической жидкости плода обнаруживают с 16-й недели гестации, а в циркуляции плода – с 37-й недели.

Известны два механизма защиты от вредного влияния ксенобиотиков – плацентарный, обеспечивающий иммунологическое равновесие за счет стероидов и плацентарного лактогена, и печеночный (детоксикационный). Длительная экспозиция АГ у матери может привести к формированию у плода IgE-зависимого ответа, а в дальнейшем – АЗ. При патологическом течении беременности создаются благоприятные условия для повышения проницаемости фетоплацентарного барьера для АГ и инфекционных антигенов, которые способствует внутриутробной сенсибилизации плода (Охотнікова О.М., 2005).
Иммунопатогенез АЗ у беременных не отличается от такового в общей популяции населения. Что касается механизмов патогенеза АЗ, то они могут быть как истинными аллергическими, так и псевдоаллергическими. Различают 4 иммунологических механизма в формировании истинных аллергических реакций в соответствии с типами гиперчувствительности по Джеллу и Кумбсу: реагиновый, цитотоксический, иммунокомплексный и замедленный. В основе патогенеза всех 4 типов гиперчувствительности определены 3 фазы развития аллергического процесса (по А.Д. Адо): 1 – иммунологическая (фаза сенсибилизации), когда в ответ на поступление АГ в организм происходит гиперпродукция IgE с последующим синтезом иммунных комплексов; 2 – патохимическая (стадия высвобождения в кровеносное русло биологически активных веществ из тучных клеток соединительной ткани и базофилов крови под влиянием дегранулирующего воздействия иммунных комплексов на их мембрану); 3 – патофизиологическая, или стадия клинических проявлений АЗ, как результат воздействия биологически активных веществ на органы и ткани. Причинами истинных аллергических реакций являются экзоАГ, чаще неинфекционного происхождения: домашняя пыль, постельные клещи, перо подушек, библиотечная пыль, пыльца деревьев, кустарников, сорных трав, шерсть животных, химические вещества, пищевые продукты, инсектные АГ и АГ гельминтов и др.
АЗ и аллергические реакции с псевдоаллергическим механизмом патогенеза имеют в основе только две фазы, минуя иммунологическую, т. е. АЗ формируются без синтеза IgE и иммунных комплексов, а клинические проявления сходные с таковыми при АЗ с истинными аллергическими механизмами. Причинами псевдоаллергических реакций могут быть физические факторы: холод, инсоляция, вибрация, механическое давление на кожу, УФ-облучение и др.; непосредственное воздействие химических веществ на барьерные органы и ткани организма (средства бытовой химии, косметика, табачный дым, промышленные агрессивные полютанты и т. д.); стрессовые ситуации. Сенсибилизация организма женщины к инфекционной группе АГ (вирусам, бактериям, грибам) способствует развитию хронических воспалительных заболеваний полости рта (кариес, пародонтозы, гингивиты, кандидозы), носоглотки (хронический тонзиллит, синуситы), почек (пиелонефрит), яичников (аднексит), печени, мочевыводящих путей и т. д. Как правило, это результат недостаточного лечения данной патологии еще в детстве, особенно в группах часто болеющих детей с задержкой созревания иммунной системы, с частыми ОРВИ, а также страдающих АЗ, т. е. со сформировавшимся еще в детстве иммунодефицитным состоянием.

Особенности клинического течения АЗ у беременных

Клиническое течение АЗ в гестационный период может:
• улучшаться вплоть до стойкой клинической ремиссии;
• ухудшаться с тяжелыми обострениями (до фатальных);
• не изменяться.
У беременных наблюдаются следующие клинические проявления АЗ:
• со стороны респираторного тракта – БА, круглогодичный (часто в сочетании с конъюнктивитом) или сезонный аллергический ринит (АР; при поллинозе, грибковой сенсибилизации);
• кожные проявлений – КР, ОК, АД, контактно-аллергический дерматит.
Системные аллергические реакции могут быть анафилактогенными или в виде генерализованных аллергических дерматитов. Врачу-терапевту и аллергологу чаще приходится иметь дело с беременными в период клинической ремиссии АЗ, у которых те или иные проявления аллергии были в анамнезе: экссудативный диатез в детстве, возможно, с последующей трансформацией его в АД, БА, АР, полипоз носа или указания на эпизоды КР, аллергических реакций на медикаменты, укусы насекомых, пчел, ос, пищевые продукты и другие экзоАГ. Но есть определенный контингент женщин, страдающих тяжелыми формами АД, поллиноза, БА, например, вследствие непереносимости ацетилсалициловой кислоты (аспириновая триада: сочетание БА, полипоза носа и аллергии к аспирину).
Перечисленные АЗ со временем прогрессируют, принимают тяжелое течение и существенно отягощают гестационный период. Также не следует отрицать и факт неадекватной терапии АЗ, как со стороны врачей, так и по причине халатного отношения женщин к своему здоровью до и после беременности, что способствует затяжному течению данной патологии, а возникший сочетанный гестоз еще больше усугубляет течение заболевания.
В зависимости от причин аллергических реакций существуют особенности клинического течения АЗ, которые могут помочь врачу выявить АГ или группу причинно-значимых АГ. Так, при бытовой аллергии симптомы АЗ беспокоят пациента в домашней обстановке, чаще в ночное время и утром (играет роль контакт с АГ постельных принадлежностей: пуха, перьев, постельных клещей), а в дневное время – при уборке в квартире, смене постельного белья, во время ремонта, т. е. при контакте с домашней пылью.
У пациентов, страдающих поллинозом, обострение наступает в летний период, совпадающий с пылением деревьев и сорных трав. Ухудшение наблюдается в сухую ветреную погоду, утренние часы и днем. В дождливую погоду состояние пациентов улучшается. Симптомы аллергии могут возникнуть при употреблении в пищу продуктов растительного происхождения по причине их сходных антигенных свойств с пыльцой «виновных» растительных АГ или при применении фитопрепаратов для лечения, в косметических целях и т.д. (например препараты из эхинацеи, полыни, ромашки, желчегонных трав), в таком случае симптомы заболевания развиваются и в зимний период.
В случаях эпидермальной аллергии сенсибилизация к шерсти животных (котов, собак, хомячков) проявляется бронхоспазмом, ринореей, КР при контакте с ними или шерстяными вещами (коврами, шубами, пледами и т. д.).
Пищевая аллергия в виде КР, ОК чаще возникает на фоне нарушений функции пищеварительного тракта (гастрита, холецистита, гепатита, дисбиоза кишечника и др.). Обострения АЗ возникают у беременных после употребления в пищу высокоаллергенных продуктов, в частности гистаминсодержащих – рыбы, томатов, твердых сыров, клубники, сосисок и др., а также гистаминолибераторов – белков куриных яиц, орехов, цитрусовых, ветчины, ананасов, баклажанов, мясных бульонов, стручковых растений и т. д.
Аллергия на химические вещества чаще возникает в виде контактно-аллергического дерматита при контакте с ними в быту и на производстве, ношении металлических аксессуаров (никель), колготок, стрейчевого белья, при употреблении жевательных резинок (аллергия к латексу), при использовании косметических средств, содержащих формальдегид, кватерний-15, канифоль (в губной помаде), парафенилдиамин (в красителях для волос), химических пищевых добавок в продуктах питания, стиральных порошков (сульфаты) и др.
При аллергии к грибам пациенты отмечают ухудшение состояния во время пребывания в местах повышенной влажности (в лесу, у озера, на море, у реки, в плавательных бассейнах), в домах и помещениях, где есть плесень, в дождливую погоду, особенно в грозовые дни, осенью во время листопада и т. д. Клиническими симптомами в таких случаях чаще бывают заложенность носа, бронхоспазм, обострение АД и др.

Характеристика отдельных нозологических единиц АЗ

Бронхиальная астма
Распространенность БА среди беременных, согласно данным одних авторов, колеблется от 0,4 до 1%, других – от 4 до 9% случаев (Чучалин А.Г., 2002; Либман О.А. и др., 2006; Палеев Н., Черейская Н., 2006, и др.).
Тактика ведения беременных с БА представляет собой большую проблему вследствие:
• увеличения частоты данной патологии в общей популяции населения Украины, особенно среди детского населения (до 20%);
• большого количества лиц (до 40%) с наследуемым характером заболевания;
• малой изученности патогенетических взаимосвязей между репродуктивной и дыхательной системами женского организма в гестационный период;
• изменений подходов к диагностике и лечению БА в последние годы;
• сложности решения вопроса о тактике лечения БА в период беременности (частый отказ женщин от лечения, разночтения в вопросах применения ГКС как ингаляционных, так и пероральных, несоблюдение пациентками рекомендаций относительно терапии данной патологии и др.);
• возможной гиподиагностики БА легкой степени (интермиттирующей и легкой персистирующей).
У беременных с БА возможны следующие осложнения:
• развитие гестоза (у 48% беременных);
• невынашивание беременности (26%);
• преждевременные роды (до 37 нед беременности – 14%);
• гипертензия беременных;
• преэклампсия беременных;
• гипоксия плода;
• внутриутробная задержка развития плода (масса тела меньше 2 400 г);
• неблагоприятное течение родов (10-20%), в том числе с летальным исходом.
Н. Палеев и Н. Черейская (2006) выделили факторы, определяющие высокий риск смерти от БА:
• жизнеугрожающие приступы БА в анамнезе;
• хотя бы одна госпитализация в течение предыдущего года;
• наличие в анамнезе интубаций в связи с БА;
• прекращение или прерывание терапии ГКС;
• несоблюдение режима применения лекарственных препаратов;
• психологические проблемы.

Плохо контролируемая БА во время беременности многими авторами признана фактором риска материнской смертности.

БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с гиперреактивностью бронхов, приводящее к эпизодам бронхоспазма, кашля, чаще в ночное время, а днем – при контакте с «виновными» АГ. Особенность бронхообструкции при БА – ее обратимый характер.
Среди беременных с БА выявлена большая частота неудовлетворительного состояния адаптационно-компенсаторных возможностей, особенно при БА средней тяжести, были отмечены высокие показатели индекса напряжения вегетативной регуляции деятельности сердца (в 3,5 раза выше по сравнению со здоровыми; Приходько О.Б., 2009). Нарушения в состоянии вегетативной нервной системы у беременных с БА, а именно преобладание парасимпатической нервной системы, отмечают и другие исследователи (Радченко О.М., 2009; Коркушко О.В., 2009). С учетом физиологических изменений в связи с беременностью в женском организме отмечается повышенная потребность в кислороде, происходит активация обменных процессов, направленных на элиминацию продуктов обмена и обогащение крови кислородом, что необходимо, в первую очередь, для нормального развития плода.

Включение компенсаторных механизмов в I триместре часто приводит к улучшению клинического течения БА. Вероятность обострения БА повышается в конце II и начале III триместра.

По данным Т.А. Перцевой и Т.В. Чурсиновой (2009), беременность приводит к обострению БА у 22,2% женщин, ухудшение течения БА регистрируется у 75% больных на 20-34-й неделе гестационного периода. К обострению БА также приводят острые респираторные заболевания – у 22,2% женщин, гастроэзофагальный рефлюкс – у 11,1%, отмена базисной терапии – у 44,4% беременных. Поэтому женщины с БА должны наблюдаться у акушера-гинеколога в течение всей беременности, а также у терапевта (или семейного врача), пульмонолога и аллерголога, а в послеродовой период – еще и у неонатолога.
Особенности клинического течения БА у беременных
БА развивается чаще в детском или юношеском возрасте и впервые во время беременности диагностируется редко. Течение заболевания меняется в соответствии с нейро-иммуно-эндокринной перестройкой в различные возрастные периоды развития женского организма. В целом, БА имеет склонность к прогрессирующему течению. По данным М. Шехтмана (2006), улучшение течения БА отмечается у 10% больных, стойкая ремиссия – у 20%, заболевание приобретает тяжелое течение у 70% пациенток. Н.А. Распопина (2005) наблюдала ухудшение течения БА у 44% женщин, уменьшение количества симптомов – у 20%, течение БА не изменялось в 36% случаев. Кроме того, автор отмечала, что при исходно высоком уровне IgE независимо от тяжести обострение БА, как правило, развивалось во II триместре, ближе к родам и в родах интенсивность симптомов БА снижалась, но у 10-20% беременных наблюдалось ухудшение в родах и при родоразрешении.

Стихание симптомов БА в предродовом периоде связывают с физиологическим повышением уровня свободного кортизола и прогестерона, увеличением активности гистаминазы, но к третьему месяцу после родов течение БА возвращается к исходному (как до беременности). Течение БА при последующих беременностях, как правило, повторяется.

Диагностика БА
Диагностика БА основана на результатах сбора аллергологического анамнеза, клинической оценки приступов затрудненного дыхания, лабораторных данных уровня аллерген-специфических IgE, показателей спирографии и пикфлоуметрии. Анализ результатов аллергологического анамнеза позволяет выяснить группу «виновных» в возникновении БА АГ, что крайне необходимо для дальнейших рекомендаций по их возможной элиминации. БА может проявляться типичными приступами экспираторной одышки и в виде эквивалентов – эпизодов бронхоспазма с появлением сухого приступообразного кашля, сухих хрипов, чувства тяжести в груди. Симптомы при легком течении БА быстро проходят самостоятельно либо легко купируются, что объясняет часто несвоевременное обращение пациенток к врачу. Возможно сочетание БА с симптомами АР, полипозом носа, КР, ОК. При спирографическом исследовании регистрируют нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному или смешанному типу. Пикфлоуметрия полезна для выявления скрытого бронхоспазма и определения его выраженности, а в дальнейшем для контроля лечения, подбора β-агонистов, диагностического поиска «виновного» АГ.
Дифференциальную диагностику при одышке у беременных следует проводить с:
• физиологической одышкой беременных;
• патологией сердечно-сосудистой системы;
• впервые возникшей БА;
• обострением БА;
• анемией.
Аллергический ринит
Согласно определению, принятому на 25-м ежегодном Конгрессе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (ЕААСI, 2006), АР – это хроническое IgE-зависимое воспаление слизистой оболочки носа, которое характеризуется двумя или более назальными симптомами, такими как ринорея, зуд, заложенность носа, и приступами чихания. Данная патология широко распространена во всем мире, АР страдает до 30% всей популяции.
Международная ассоциация ARIA совместно с ВОЗ предлагают классификацию АР в зависимости от характера течения заболевания:
• интермиттирующий;
• персистирующий.
В зависимости от тяжести симптомов:
• легкий;
• умеренный/тяжелый.
Легкое течение АР не оказывает значимого влияния на общее состояние беременной, ее трудоспособность. Умеренным/тяжелым по клиническому течению считается ринит, при котором применение лекарственных препаратов не влияет на устранение симптомов (или в незначительной степени влияет на клинические проявления) и существенно не улучшает качество жизни. Симптомы АР нарушают сон, ограничивают физическую дневную активность, отрицательно влияют на труд и обучение.

Интермиттирующий АР характеризуется наличием симптомов менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в год. При персистирующем АР симптомы сохраняются более 4 дней в неделю или более 4 нед в год.

На тяжесть и частоту симптомов АР оказывают влияние циркадные ритмы, возможной причиной этого является увеличение уровня гистамина и других провоспалительных медиаторов в утренние часы, что обусловливает возникновение симптоматики преимущественно утром.

Прежде чем поставить диагноз АР, следует учесть физиологическую заложенность носа, возникающую у беременных вследствие повышения уровня эстрогенов, влияющих на слизистую оболочку носа. Так, в период гестации, начиная с 3-го месяца, отмечается гиперемия и набухание переднего отдела нижних раковин и носовой перегородки, а к 8-му месяцу беременности назальные симптомы становятся еще более выраженными.

АР у беременных протекает чаще в тяжелой форме: больных беспокоят почти постоянная ринорея или заложенность носа, усиливающиеся в ночное время, бессонница, частое чихание, слезотечение, покраснение конъюнктивы (за счет присоединения конъюнктивита), зуд в носу, глаз, век в дневное время, светобоязнь, головная боль, снижение обоняния. Вследствие нарушения носового дыхания у женщин уменьшается дыхательный объем легких, дыхание через рот приводит к сухости слизистых оболочек полости рта, першению в горле, сухому кашлю, нарушению сна, что впоследствии вызывает развитие астенического состояния. Симптомы заболевания беспокоят пациентов при условии контакта с причинно-значимыми АГ, а их выраженность зависит от длительности такого контакта и степени гиперчувствительности организма пациентки. Острая фаза АР может начинаться через несколько минут после попадания АГ на слизистую оболочку носа, поздняя фаза возникает через 6-12-24 ч. АР может быть как самостоятельным заболеванием, так и сочетаться с БА, фарингитом, ОК с преимущественной локализацией в области гортани.
При передней риноскопии отмечается значительное количество светлого секрета, иногда пенистого, резкий отек носовых раковин с расширенными сосудами, слизистая оболочка носа серая или цианотичная с наличием пятен Воячека.
Атопический дерматит
Заболеваемость АД в последние годы также имеет тенденцию к росту и регистрируется среди детей – до 20% и взрослых – до 10%. Заболевание чаще возникает у лиц с наследственной атопией, однако и у ребенка от здоровых родителей риск развития АД достаточно высок: от 10 до 20%. У части пациентов АД формируется одновременно с БА, поллинозом или АР. Во время беременности АД, как правило, не развивается. Он возникает в раннем детском возрасте, затем трансформируется в БА и часто у 50% пациентов регрессирует к пубертатному периоду, т. е. к 12-15 годам (периоду полного созревания иммунной системы у девочек). После пубертатного возраста развитие рецидива АД может зависеть от гормональных сдвигов (менструация, беременность, роды), однако в дальнейшем у детей таких пациенток возможность развития АД остается (в силу генетической предрасположенности; Калюжная Л.Д., 2006).
Различают 4 клинико-морфологических формы АД:
• эритематозно-сквамозную (с локализацией на щеках);
• эритематозно-сквамозную с лихенификацией;
• лихеноидную форму;
• пруригоподобную форму.
АД характеризуется зудом кожных покровов, более интенсивным в ночное время, сопровождающимся высыпаниями мелких полушаровидных папул преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, нередко с распространением на кожу области живота, спины, ягодиц. При повышенной чувствительности к УФ-лучам обострение характеризуется сезонностью и процесс может локализоваться только на открытых участках кожи. Папулезные элементы могут трансформироваться в уртикарные. Параллельно с подсыпанием новых элементов старые бледнеют, вследствие зуда и расчесов возникают экскориации и корочки. При затянувшемся обострении АД (от 2 нед до 4 мес и более) появляются очаги лихенификации и инфильтрации кожи, постепенно присоединяются невротические расстройства, бессонница, эмоциональная лабильность.
Дифференцировать АД у женщин в период беременности следует с диффузным нейродермитом, микозами кожи, себорейным дерматитом, лимфомой кожи и др., в подобных случаях необходима консультация дерматолога. Изолированный зуд кожи может быть признаком холестаза беременных (Германов В.Т., 2004). Обострение АД может возникнуть на любом сроке гестации, провоцирующим фактором часто являются пищевые продукты с сенсибилизирующими свойствами, прием медикаментов (зачастую в виде самолечения), применение косметических средств, стрессовые ситуации, контакт с животными, с изделиями из кожи, шерсти, латекса, чрезмерное пребывание на солнце (УФ-облучение) в весенне-летний период, контакт с водой и т. д.
В манифестации АД у беременных имеют значение и эндогенные факторы: чаще это хроническая патология пищеварительного тракта (гастрит, холецистит, гепатит, дисбиоз кишечника, ферментопатии, гельминтоносительство и т. д.).
Крапивница и отек Квинке
Сведений о частоте КР и ОК в гестационном периоде у женщин в литературе нет, однако с учетом общих статистических данных о распространенности этой патологии в общей популяции населения (до 15-20%, а из них в 75% случаев – склонность к рецидивам) можно считать, что КР и ОК – довольно частая патология и у беременных, которая иногда сочетается с БА.
Острая КР возникает чаще вследствие приема каких-либо медикаментов (по опыту: анальгина, кетанова, аспирина), укусов насекомых, а рецидивирует КР, имевшая место до беременности, чаще после употребления в пищу высокоаллергенных продуктов, при контакте с химическими веществами, косметическими средствами, латексом, при инсоляции. Фоном для данного вида аллергии также служат заболевания пищеварительного тракта. В целом, в основе патогенеза КР и ОК могут быть как истинные аллергические реакции, так и псевдоаллергические. КР характеризуется наличием уртикарных (волдырных) элементов с выраженным зудом, появляющихся внезапно и захватывающих различные участки кожных покровов. КР может сопровождаться ОК, который, как правило, развивается в области лица (веки, выступающие части лица: нос, губы, уши), но может быть локализован и в области кистей, стоп, ягодиц. Кроме указанных симптомов могут наблюдаться субфебрилитет, диарея, в анализах крови – эозинофилия. Продолжительность симптомов КР и ОК может составлять от нескольких минут до 1-2 ч или 1-2 дней. Если АГ не определен и контакт с ним продолжается, КР принимает затяжное течение. По течению КР считается острой, если продолжается до 30 дней, хронической – более 30 дней, а рецидивирующей – при часто повторяющихся симптомах.
Более тяжелых клинических проявлений аллергодерматозов у беременных, таких как синдром Лайела, Стивенса – Джонсона, мы в доступной нам литературе не обнаружили, но вероятность их возникновения у данной категории пациентов существует.
Анафилаксия
У беременных анафилактические реакции возникают на укусы насекомых или после приема лекарственных препаратов (аналгетиков, пенициллина и других антибиотиков, витаминов, сульфаниламидных препаратов, новокаина и др.). Данное состояние характеризуется обморочным состоянием, бронхоспазмом, возможна тошнота, головокружение, КР, гипотония.

Существует мнение, что анафилактические реакции во время беременности имеют благоприятное течение по причине плацентарного барьера и секреции гистаминазы, которая инактивирует гистамин и другие биологически активные вещества (Хаитов Р.М., 2002).

В литературе имеется описание 3 случаев анафилаксии у беременных, развившихся в ходе гинекологического обследования и проведения операции кесарева сечения. Причиной анафилаксии был латекс хирургических перчаток акушеров. В анамнезе у всех трех женщин были конъюнктивит и КР, развивавшиеся после контакта с латексными изделиями. Диагноз был установлен на основании анафилактической реакции, результатов кожного теста со смывом с латексных перчаток и определения специфических IgE (Dfaz T., Martines Tx., Antepara I. et al., 1996).
В случаях анафилактического шока возможна гибель плода вследствие снижения маточного кровотока. Неотложная помощь оказывается аналогично общепринятой. При ее неэффективности возможно срочное родоразрешение путем кесарева сечения (по показаниям).

Методы диагностики АЗ у беременных

Диагностику АЗ лучше проводить до беременности, так как возможности ее ограничены и сведены к следующему:
• сбор и анализ аллергологического анамнеза;
• физикальное обследование женщины с выявлением симптоматики АЗ и сопутствующей патологии;
• ведение пищевого дневника в случаях пищевой аллергии.
Лабораторные методы диагностики включают:
• клинический анализ крови (выявление эозинофилии);
• цитологическое исследование бронхиального секрета (мокроты) при БА, отделяемого из полости носа при АР, слезной жидкости при аллергическом конъюнктивите (при аллергической природе заболевания обнаруживают эозинофилию);
• определение концентрации общего IgE (методы РАСТ, ИФА);
• определение спектра специфических IgE (при условии повышенного уровня общего IgE);
• исследование функции внешнего дыхания (спирография, пикфлоуметрия).

Следует помнить, что кожно-аллергические тесты беременным противопоказаны.

Лечение АЗ у беременных

Методы возможной современной терапии АЗ:
• образование пациентов;
• элиминация экзоАГ из постоянного окружения женщины;
• гипоаллергенная диета;
• эфферентные методы детоксикации:
• энтеросорбция;
• экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция, иммуносорбция и др.);
• аппликационная (наружная) сорбция;
• «каскадный» метод;
• гепатопротекторы;
• фармакотерапия: глюкокортикостероиды (ГКС; топические и системные), β₂-агонисты, кромоны, деконгестанты, антигистаминные препараты (АГП);
• аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).
С целью уменьшения риска дополнительной сенсибилизации обязательна санация очагов хронической инфекции, лечение сопутствующей патологии и дегельминтизация (лучше до наступления беременности).
Проводить образовательные программы для больных относитеьно правил возможного исключения контакта с экзоАГ, соблюдения гипоаллергенной диеты, создания мало- или безаллергенных жилищных условий и т. д. следует до наступления беременности, особенно если у женщины отягощен аллергоанамнез (аллергические реакции на медикаменты, вакцины, укусы насекомых, косметические средства, бытовые химические вещества). Эти рекомендации касаются и обследования женщин перед планированием беременности с целью определения степени сенсибилизации организма (например определения уровня общего и специфических IgE, постановки кожных тестов и др.).
Будущим родителям, при наличии у кого-либо из них АЗ, очень важно определиться со сроками зачатия ребенка. Так, при поллинозе рекомендуется зачатие не ранее чем через 1 мес после сезона обострения пыльцевой аллергии и при нормальных показателях уровня общего IgE, т. е. в наших климатических условиях – в октябре-ноябре, в таком случае беременность приходится на зимние месяцы (Алешина Р.М., 2005). При бытовой аллергии рекомендуется сообщить пациентке о пользе проведения хотя бы 1-2 курсов АСИТ пылевыми АГ, а затем планировать беременность. Это касается и больных поллинозом.
При лечении обострения АЗ препаратами ГКС необходимо после их отмены дать время – 1-2 мес – для восстановления функции иммунной системы, а уже потом решать вопрос о зачатии.
Образование больных в период беременности включает проведение бесед о необходимости гипоаллергенной диеты (ограничение или полное исключение из питания продуктов, содержащих гистамин, тирамин, и продуктов-гистаминолибераторов, напитков с консервантами, жевательных резинок), ношении одежды предпочтительно из натуральных тканей, о вреде самолечения, употребления алкоголя. Следующий важный момент – это объяснение необходимости исключения из окружения беременной или сведения к минимуму контактов с «виновными» АГ и индивидуальными триггерными факторами. Особо следует обращать внимание на отказ от курения как самой беременной, так и ее ближайшего окружения. Доказано, что не только активное, но и пассивное вдыхание сигаретного дыма способствует гиперпродукции IgE как у беременной, так и у будущего ребенка. Такой механизм сенсибилизации имеет место не только при сформировавшемся АЗ, но и у лиц с отягощенной наследственностью по атопии.
К элиминационным мероприятиям относится и санация очагов инфекции, желательно до беременности. Не лишним будет проведение бакпосевов отделяемого носоглотки для исключения возможного носительства золотистого стафилококка, грибов Candida и др.
При частых ОРВИ, хронических воспалительных процессах верхних и нижних дыхательных путей до наступления беременности эффективным будет проведение иммунопрофилактики противовирусными препаратами, бактериальными лизатами и др. Данные мероприятия обеспечиваются консультациями смежных узких специалистов (отоларинголога, иммунолога, аллерголога и др.).
Особенности фармакотерапии АЗ у беременных
Фармакотерапия АЗ у беременных ограничена из-за опасности применения некоторых препаратов для плода, особенно в I триместре. В этот период лучше организовать консилиум врачей-специалистов (терапевта, акушера-гинеколога, пульмонолога, ЛОРа, аллерголога, дерматолога и др. по необходимости) с целью планирования тактики лечения АЗ и ведения беременной до родов.
Лечение БА
Врач-аллерголог, установивший диагноз БА у женщины детородного возраста, должен информировать ее о необходимости планирования беременности. Для успешного контроля БА во время беременности предпочтительна предгравидарная подготовка женщины (санация очагов инфекции, лечение БА, контроль общего IgE в сыворотке крови, исследование функции внешнего дыхания, общеклинические исследования, дегельминтизация). С первых дней беременности рекомендуется исключить или резко уменьшить употребление высокоаллергенных продуктов и продуктов-гистаминолибераторов, устранить контакт с «виновными» и потенциальными АГ, откоррегировать медикаментозную терапию. Особо следует обратить внимание пациенток на недопустимость курения.
Принципы лечения БА у беременных практически не отличаются от лечения таковой у небеременных. Задачами терапии БА являются:
• борьба с гипоксией вследствие ее повреждающего действия на плод;
• выбор лекарственных средств, не проникающих через плацентарный барьер, т. е. не оказывающих вредного воздействия на плод. В этом – основная трудность лечения БА у беременных женщин.
При планировании лечения БА у данной категории пациенток препаратами выбора на сегодняшний день являются 2 группы ингаляционных препаратов: базисные противовоспалительные и бронхолитические.
Базисные противовоспалительные препараты: кромоны и ГКС.
Кромогликат натрия не оказывает негативного влияния на организм матери и плода, однако по эффективности уступает другим препаратам. Показанием к назначению является легкая персистирующая БА. Положительный эффект от терапии наступает к 4-6-й неделе лечения. Рационально применять препараты данной группы с целью профилактики обострений БА.
Недокромил натрия можно назначать со II триместра беременности при нетяжелой БА. Недокромил более эффективен, чем кромогликат. Тератогенный эффект препарата у животных отсутствует.
ГКС на сегодняшний день считаются самыми эффективными и патогенетически обоснованными в лечении БА как противовоспалительные средства (при аллергическом характере воспаления). Более безопасными являются ингаляционные ГКС (ИГКС), не содержащие фреон. В тяжелых случаях и при жизнеугрожающей БА показаны системные ГКС короткими курсами – 1-2 нед. Предпочтение отдают преднизолону или метилпреднизолону. Длительно применять ГКС у беременных с БА не рекомендуется.
Среди ИГКС хороший профиль безопасности имеют беклометазон и будесонид, которые признаны препаратами выбора при лечении БА у беременных. Остальные ИГКС, особенно пролонгированные их формы, не рекомендуют к применению.
Бронхолитики: β₂-агонисты короткого действия не оказывают тератогенного действия. Сальбутамол, фенотерол и другие можно применять в виде ингаляций и через небулайзер. Внутривенный сальбутамол снижает тонус матки и применяется, если необходимо задержать начало родов (по акушерским показаниям). Ингаляции сальбутамола можно использовать во время родов. Таблетированные формы препарата беременным не рекомендованы, так как возможно развитие гастроэзофагального рефлюкса или системных побочных эффектов. При назначении β₂-агонистов следует учитывать их побочные действия, такие как аритмия, тахикардия, тремор конечностей, гипокалиемия, головная боль, снижение тонуса матки и др., что часто зависит от дозы препарата и индивидуальной переносимости.
Хорошим профилем безопасности обладает антихолинергический препарат ипратропия бромид. Пациентке следует объяснить, что она всегда должна иметь при себе дозированный ингалятор бронхолитика (β₂-агониста или его комбинации с антихолинергическим препаратом). В случае достижения контроля над БА в дальнейшем следует максимально уменьшить объем базисной терапии и контролировать эффективность с помощью пикфлоуметрии. Объем противовоспалительной терапии пересматривают каждые 3-6 мес. Базисная терапия не показана женщинам, страдающим интермиттирующей БА, когда приступы возникают 1 раз в неделю и хорошо купируются ингаляцией сальбутамола или его комбинацией с антихолинергическим препаратом.

При обострении БА женщина должна быть госпитализирована, даже при удовлетворительном состоянии, так как дальнейшее течение заболевания может быть непредсказуемым.

В стационаре необходимо точно определить объем противовоспалительной терапии. При обострении, вызванном инфекцией, нужно дополнить лечение соответствующими средствами. Следует помнить, что женщинам в гестационный период противопоказаны препараты, содержащие йод (он может быть причиной врожденной зобноизмененной щитовидной железы), седативные препараты, так как они угнетают дыхательный центр и тормозят кашлевой рефлекс, антибиотики тетрациклинового ряда (влияют на зачатки зубов у плода), сульфаниламиды, азитромицин, кларитромицин, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС; у лиц с аспириновой астмой), эфедрин (усиливает гипоксию плода) и др. Акушер-гинеколог должен постоянно осуществлять контроль за состоянием плода.
Рекомендации по купированию обострения БА в период беременности:
• оксигенотерапия для предупреждения гипоксии матери и плода;
• бронхолитики: сальбутамол 5 мг или тербуталин 10 мг и ипратропиум бромид 0,5 мг через небулайзер или по 1 дозе дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ; сальбутамол или его комбинация с антихолинергическим препаратом) через спейсер, повторять при необходимости до 10-20 раз;
• 40-50 мг преднизолона (метипреда в пересчете на преднизолон) или 100 мг гидрокортизона; продолжительность приема не должна превышать 7-14 дней; после восстановления бронхиальной проходимости следует возобновить терапию ИГКС в средних или высоких дозах;
• при недостаточной эффективности можно использовать внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина в дозе 5-10 мл;
• возможно использование суспензии пульмикорта через небулайзер.
Критерии эффективности лечения:
• прекращение ночных приступов удушья;
• восстановление показателей пиковой скорости выдоха (ПСВ) до 75% и более.

Тяжелое течение БА, дыхательная недостаточность, неэффективность проводимой терапии могут быть основанием для прерывания беременности или досрочного родоразрешения. При необходимости последнего в 37-38 нед беременности нужно провести предродовую подготовку: преднизолон в дозе 30-40 мг/сут внутрь в течение 3-6 дней для предупреждения ухудшения течения БА в родах и для стимуляции сурфактантной системы легких плода.

Кесарево сечение показано при тяжелой дыхательной недостаточности, признаках недостаточности кровообращения. При неконтролируемой БА (тяжелом течении), при снижении объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) до 30% от нормы, сократительной несостоятельности миокарда, легочной гипертензии встает вопрос об оперативном родоразрешении. При тяжелом течении БА материнская смертность достигает 28%. При легком и контролируемом течении БА в 83% случаев развиваются самопроизвольные роды. Решение вопроса о способе родоразрешения принимают акушер-гинеколог, терапевт-пульмонолог и перинеонатолог.
Лечение АР, аллергического конъюнктивита
При условии элиминации причинных экзоАГ и соблюдения гипоаллергенной диеты показано назначение лекарственных средств с установленным профилем безопасности.
Алгоритм лечения аллергического ринита у беременных:
Элиминация аллергенов с помощью «носового душа» солевыми растворами: в виде назальных спреев по 2-3 впрыскивания в каждый носовой ход до 4-8 раз в сутки. Можно использовать оксолиновую мазь для смазывания полости носа перед предстоящим контактом с АГ, например, перед выходом на улицу – больным с поллинозом в сухую ветреную погоду или перед предстоящей уборкой в квартире – больным с бытовой сенсибилизацией. Можно рекомендовать воздухоочистители, увлажнители воздуха, моющие пылесосы, акарициды и т. д.
АГП: системные и топические.
Системные АГП применяются только в случае крайней необходимости, когда ожидаемая польза превышает возможный риск для плода, так как опыта их использования у беременных пока недостаточно.

Ни один из АГП не относится к тем лекарственным средствам, при специальных исследованиях которых их вредное воздействие на плод не обнаружено (группа А по тератогенности).

К категории В (эксперименты на животных не выявили вредного воздействия на плод, информации о вреде для человека нет, т. е. специальные исследования не проводились) относятся димедрол, перитол, тавегил, цетиризин, лоратадин, азатидин.
К категории С (тератогенные и эмбриотоксические эффекты на животных выявлены, но у человека не доказаны) относятся аллергодил, атаракс, пипольфен.
Поэтому предпочтение в лечении АР и других АЗ у беременных нужно отдавать современным неседативным АГП, относящимся к категории В: цетиризин, лоратадин, фексофенадин, но с осторожностью и оценкой критерия «польза–риск» (в высоких дозах доказана тератогенность у животных).
Недопустимо применение астемизола и терфенадина ввиду их аритмогенного действия, а также выявленного эмбриотоксического действия на животных. Назначение седативных АГП I поколения нежелательно по причине многочисленных побочных действий. Дезлоратадин и кетотифен абсолютно противопоказаны ввиду их способности проникать через плаценту.

В целом, АГП противопоказаны в I триместре беременности, по строгим показаниям их можно назначать во II и III триместрах гестационного периода.

Препараты кромоглициевой кислоты: доказано токсическое действие на самок животных. Однако в ряде исследований показана безопасность и хорошая переносимость этих препаратов в качестве базисной терапии при АЗ. Так, при АР и конъюнктивите после I триместра показано применение глазных (в течение 7-10 дней), назальных капель либо в виде инстилляций в носовые ходы по 1 впрыскиванию до 4 раз в сутки (назальный спрей 2%) или в каплях 2% раствор по 1 капле 4 раза в сутки (до 10 дней).
Эндоназальные ГКС могут применяться при тяжелых формах АР, предпочтение отдается беклометазону и будесониду как наиболее изученным у беременных по сравнению с мометазоном и флютиказоном. При аллергическом конъюнктивите с тяжелым течением возможно применение глазных капель на основе дексаметазона 1 раз в день в течение 7-10 дней.
Деконгестанты: иногда в случаях выраженной заложенности носа у беременных возникает необходимость в их кратковременном назначении по строгим показаниям, с осторожностью и оценкой критерия «польза–риск».
Рекомендованы капли на основе оксиметазолина или тетризолина. Капли, содержащие эфедрин, адреналин, абсолютно противопоказаны, так как усиливают гипоксию плода (проникают через плаценту, отмечена тератогенность у животных). Системные деконгестанты абсолютно противопоказаны, особенно содержащие псевдоэфедрин.
Лечение АД
Алгоритм терапии АД:
• элиминация АГ, устранение любых триггерных факторов (раздражающая кожу одежда, косметика, химические вещества, детергенты и др.), ежедневный душ для устранения отслоившегося эпидермиса и корочек;
• гипоаллергенная диета и назначение в период обострения энтеросорбентов (полифепан, мультисорб, белосорб, энтеросгель и др.);
• уход за кожей: увлажняющие и питательные кремы для сохранения гидролипидного слоя кожи, лечебные шампуни, моющие гели вместо обычного мыла;
• наружная терапия: местное применение нефторированных ГКС, но не следует использовать высокие дозы, особенно в течение длительного периода (более 10 сут). Для уменьшения зуда кожи возможно назначение топических АГП на короткий промежуток времени;
• из системных АГП при необходимости назначают лоратадин, цетиризин, тавегил (с учетом «пользы–риска» и кроме I триместра);
• системные ГКС при тяжелом обострении назначают по строгим показаниям (преднизолон, дексаметазон), но не в I триместре.
При лечении беременных с АД, осложненном вторичной бактериальной инфекцией, возможно назначение наружно кремов с антибактериальной и противогрибковой активностью (с учетом рекомендаций экспертов FDA).
Лечение КР и ОК
Алгоритм терапии КР и ОК. В острый период данных аллергических реакций у беременных назначают:
• энтеросорбенты и гепатопротекторы;
• гипоаллергенную диету (из пищевого рациона следует полностью исключить яйца, орехи, шоколад, рыбу, икру, мед, кофе, мясные бульоны, в том числе куриные, острые приправы, пряности; молочные продукты разрешаются только в виде кисломолочных);
• мочегонные средства;
• ГКС (преднизолон) по жизненным показаниям (особенно в I триместре);
• АГП – во II и III триместрах и только в случаях крайней необходимости с оценкой критерия «польза–риск».
В зависимости от этиологии КР и ОК необходимо назначать терапию либо сопутствующей патологии – при псевдоаллергическом характере АЗ, либо принимать меры по исключению «виновного» АГ – в случае истинно аллергических реакций.
АСИТ у беременных
Согласно инструкциям, в Украине беременность считается противопоказанием к проведению АСИТ, но в последние годы в некоторых странах Европы и в США была доказана ее безопасность и целесообразность у беременных. По данным литературы, у детей, рожденных от матерей, получавших АСИТ, не зарегистрировано повышенной склонности к развитию атопии (Хаитов Р.М., 2002).
В настоящее время формулируются следующие рекомендации в отношении показаний к АСИТ у беременных (Зайков С.В., 2008):
• начинать АСИТ во время беременности не рекомендуется;
• если беременность наступила во время проведения АСИТ, терапию следует провести до конца;
• дозы АГ во время АСИТ повышать медленнее, чем при обычных схемах, т. е. строго индивидуально.
Нами были проанализированы отдаленные результаты АСИТ, проводимой у девочек с 12 лет, а также у женщин в возрасте 25-28 лет до наступления беременности (всего у 8 пациенток). Было проведено 2-3 курса АСИТ пыльцевыми и пылевыми АГ пациенткам, страдающим БА и поллинозом с аллергическим риноконъюнктивитом. Впоследствии во время беременности и в послеродовой период обострений АЗ у этих женщин не наблюдалось, у 3 из них дети не унаследовали аллергию (период наблюдения составил от 2 до 8 лет). Эти данные позволяют считать данный метод эффективным для профилактики обострений АЗ во время беременности и рекомендовать АСИТ до планирования беременности, а также в детском и подростковом возрасте.

Выводы
• Беременность и АЗ могут взаимно отягощать друг друга, изменять клиническое течение, формируя сочетанный гестоз.
• Обострение АЗ в гестационный период способствует внутриутробной сенсибилизации плода и развитию другой его патологии.
• Диагностика и лечение АЗ у беременных требуют особого контроля врачей с акцентом на профилактические моменты: соблюдение диеты, устранение контактов с аллергенными веществами, в том числе и профессиональными, отказ от курения, санация очагов инфекции, лечение сопутствующей патологии, особенно пищеварительного тракта.
• При лечении АЗ у беременных следует учитывать побочные действия лекарственных средств.
• Современные методы лечения позволяют контролировать течение АЗ у беременных и избегать побочных эффектов фармпрепаратов.
• Наличие АЗ у женщины не должно быть причиной отказа от беременности.
• Лечение АЗ должно проводиться до наступления беременности, с применением не только симптоматической фармакотерапии, но в основном профилактической – АСИТ.
• Планировать беременность необходимо с учетом индивидуального течения АЗ у женщины, т. е. в период достижения контроля над заболеванием и с учетом рекомендаций врача-аллерголога.

Литература
1. Алешина Р.М. Пыльцевая аллергия: клинико-аллергологическая диагностика и специфическая иммунотерапия [Текст] / Р.М. Алешина // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2006. – № 2 (03). – C. 4-9.
2. Бронхиальная астма. Принципы диагностики и лечения [Текст] / Под ред. М.Э. Гершвина. Глава 21. Бронхиальная астма и беременность. –М.: Медицина, 1984. – С. 403-410.
3. Гладкий А. Новости с конгресса Европейского респираторного общества. – 2009 [Текст] / А. Гладкий // Здоров'я України. – 2009. – № 18 (223). – С. 10-11.
4. Гріщенко В.І. Стан клітинної ланки імунітету та цитокінового профілю у вагітних з раннім гестозом [Текст] / В.І. Гріщенко, І.О. Кудревич // Акушерство та гінекологія. – 2005. – № 5. – С. 67-70.
5. Зайков С.В. Поллиноз и беременность: особенности клиники, диагностики, лечения, профилактики [Текст] / С.В. Зайков // Здоров'я України. – 2009. – № 9/1. – С. 44-46.
6. Зайков С.В. Рациональная терапия аллергических заболеваний у беременных [Текст] / С.В. Зайков, Н.А. Михальчук // Клін. імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2008. – № 3/1. Спецвипуск. – С. 54-60.
7. Іванюта Л.І. Імунологічна регуляція репродуктивного процесу [Текст] / Л.І. Іванюта, С.О. Іванюта // Здоровье женщины. – 2006. – № 2 (26). – С. 140-144.
8. Клиническая аллергология: руководство для практических врачей [Текст] / Под ред. Р.М. Хаитова. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 624 с.
9. Калюжная Л.Д. Атопический дерматит [Текст] / Л.Д. Калюжная // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2006. – № 1 (02). – С. 19-22.
10. Круть Ю.Я. Особенности иммунных реакций в системе мать–плод при нормальной беременности (обзор) [Текст] / Ю.Я. Круть, В.М. Шафарчук // Перінатологія та педіатрія. – 2003. – № 3. – С. 42-45.
11. Либман О.Л. Лечение обострений бронхиальной астмы у беременных женщин перед родами [Текст] / О.Л. Либман, А.Г. Чучалин, И.О. Шагинин // Пульмонология. – 2006. – № 6. – С. 84-87.
12. Охотнікова О.М. Пренатальні та перінатальні фактори ризику розвитку бронхіальної астми в дітей раннього віку [Текст] / О.М. Охотнікова // Сімейна медицина. – 2005. – № 2. – С. 17-20.
13. Палеев Н. Беременность у больных бронхиальной астмой [Текст] / Н. Палеев, Н. Черейская // Врач. – 2006. – № 12. – С. 42-47.
14. Паттерсон Р. Аллергические болезни: диагностика и лечение / Под ред. А.Г. Чучалина [Текст] / Р. Паттерсон, Л.К. Грэммер, П.А. Гринбергер. Глава 27. Аллергические заболевания и беременность. – М.: Медицина, 2000. – С. 639-650.
15. Перцева Т.А. Особенности течения бронхиальной астмы у женщин в период беременности [Текст] / Т.А. Перцева, Т.В. Чурсинова // Астма та алергія. – 2009. – № 1-2. – С. 144.
16. Посисеева Л.В. Иммунология беременности [Текст] / Л.В. Посисеева, Н.Ю. Сотникова // Акушерство и гинекология. – 2007. – № 5. – С. 42-45.
17. Приходько О.Б. Нейровегетативная регуляция и состояние гемодинамики у беременных с бронхиальной астмой [Текст] / О.Б. Приходько // Аллергология и иммунология. – 2009. – Т. 10, № 1. – С. 84-85.
18. Приходько О.Б. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в различные периоды беременности [Текст] / О.Б. Приходько, Ю.С. Ландышев, Е.Б. Романцова // Пульмонология. – 2005. – № 1. – С. 73-76.
19. Пухлик Б.М. Аллергология Украины [Текст] / Б.М. Пухлик // Новости медицины и фармации. – 2009. – № 295. – С. 7-13.
20. Пухлик С., Погосов В. Особенности заболеваний верхних дыхательных путей у женщин в период гестации [Текст] / С. Пухлик, В. Погосов // Ліки України. – 2004. – № 10. – С. 56-58.
21. Распопина Н.А. Бронхиальная астма и беременность [Текст] / Н.А. Распопина // Автореф. дис. … д. мед. наук. – 2005. – 24 с.
22. Рудакова Н.В. Иммунологические механизмы обеспечения беременности и их нарушения при невынашивании [Текст] / Н.В. Рудакова, С.П. Писарева // Здоровье женщины. – 2004. – № 2 (18). – С. 15-19.
23. Снопков Ю.П. Роль семейного врача в ведении беременных с бронхиальной астмой [Текст] / Ю.П. Снопков, Л.М. Цогоева, Е.В. Лаврова, Е.А. Павлова, В.В. Ермолаев // Сімейна медицина. – 2007. – № 3. – С. 94.
24. Чистякова Г.Н. Экспрессия маркеров активации иммунной системы в ранние сроки беременности [Текст] / Г.Н. Чистякова, И.А. Газиева, Г.А. Черданцева // Иммунология. – 2004. – № 6. – С. 377-378.
25. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность / М.М. Шехтман // М.: Триада. – 2006. – 816 с.
26. Delves P.J., Roitt I.M. The immune system. Second of two parts [Text] / P.J. Delves, I.M. Roitt // N. Engl. J. Med. – 2000. – V. 343. – P. 108-117.
27. Dewyeva V.A. Asthma in pregnancy [Text] / V.A. Dewyeva, M.R. Nelson, B.L. Martin // Allergy Asthma Proc. – 2005. – № 26 (4). – P. 323-325.
28. Dfaz T., Martinez Tx., Antepara I., Usandizaga J.M., Lopez Valverde M., Jaurequi J. Latex allergy as a risk during delivery [Text] / T. Dfaz etc. –Brit. J. Obstet. and Gynaekol. – 1996. – 103, № 2. – C. 173-175.
29. Kwon H.L. The epidemiology of asthma during pregnancy: prevalence, diagnosis, and symptoms [Text] / H.L. Kwon, E.W. Triche, K. Belander, V.B. Bracken // Immunol. Allergy Clin. North. Am. – 2006. – № 26 (1). – P. 29-62.
30. Singh N. Синдром иммунной реконструкции и обострение инфекции после беременности [Текст] / N. Sing, J.R. Perfect // Медицинский реферативно-обзорный журнал. – 2008. – № 1. – С. 108-109.