Рекомендации по применению безрецептурных противопростудных лекарственных средств у детей

Для лечения простудных заболеваний у детей родители, как правило, в первую очередь используют безрецептурные препараты. В основном это антигистаминные, деконгестанты, экспекторанты, противокашлевые препараты или их комбинации. Хотя накопленный опыт свидетельствует о нежелательном применении данных препаратов у детей младше 4 лет, знание правильного дозирования чрезвычайно важно, так как представители первичного медицинского звена могут все еще рекомендовать данные препараты детям указанного возраста. При правильном применении безрецептурные противопростудные и противокашлевые средства могут быть эффективны и абсолютно безопасны в педиатрической практике, а корректные рекомендации фармацевта, в свою очередь, могут помочь в выборе безопасной дозы препарата [1].

Антигистаминные препараты (АГП)

АГП являются антагонистами Н1-рецепторов гистамина, блокирующими его активность в респираторном, пищеварительном трактах и кровеносном русле. Препараты данной группы могут воздействовать на такие симптомы, как зуд глаз и носа, ринорея, чихание, ассоциированные с простудными заболеваниями, а также предотвращать появление данных симптомов, однако не существует убедительных доказательств того, что АГП эффективны в отношении предупреждения развития и лечения простуды, а также сокращения длительности заболевания. Среди побочных эффектов АГП выделяют сонливость, нервозность или повышенную возбудимость, бессонницу, сухость во рту, головокружение. В состав безрецептурных препаратов для лечения простудных заболеваний и средств против аллергии для детей входят АГП I или II поколения. Не существует одобренных FDA (Food and Drug Administration; управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов) режимов дозирования АГП для лечения простудных заболеваний, однако для лечения аллергического ринита они указаны. Рекомендуемые к применению оба класса АГП обладают выраженным седативным эффектом, особенно препараты I поколения [3-6].
Из препаратов I поколения применяют хлорфенирамин, дифенгидрамин и бромфенирамин. Адекватная доза хлорфенирамина для детей в возрасте 2-6 лет составляет 0,35 мг/кг в сутки, разделенная на приемы каждые 4-6 ч, максимальная суточная доза (МСД) – 6 мг. Рекомендуемая доза дифенгидрамина для детей 2-6 лет составляет 5 мг/кг в сутки, разделенная на приемы каждые 6 ч по необходимости, МСД – 300 мг. Дифенгидрамин не рекомендован к применению у новорожденных вследствие возможного неблагоприятного влияния на ЦНС. Дозирование бромфенирамина у детей 2-6 лет составляет 1 мг каждые 4-6 ч [2]. Бромфенирамин не является безрецептурным в качестве монопрепарата, но вместе с другими активными ингредиентами входит в состав противопростудных и противокашлевых препаратов для детей.
II поколение безрецептурных АГП включает цетиризин и лоратадин. Рациональная дозировка цетиризина для детей следующая: 6-12 мес – 2,5 мг в день; 12-23 мес – 2,5 мг в день (возможно увеличение до 2,5 мг 2 раза в день); 2-5 лет – 2,5 мг в день (возможно увеличение до 5 мг в день в разовой дозе или разделенной на 2 приема). Общепринятая доза лоратадина для детей в возрасте 2-5 лет – 5 мг один раз в день [2].
АГП не должны использоваться для седации детей, а производители препаратов данной группы должны делать специальную маркировку на упаковке или в инструкции, в которой предупреждать родителей не применять лекарственное средство в качестве снотворного [1]. Если представители первичного медицинского звена не рекомендуют иначе, родителям следует избегать назначения АГП детям, страдающим глаукомой, расстройствами внешнего дыхания, заболеваниями печени, эпилепсией [3-6].

Деконгестанты

Назальные деконгестанты являются симпатомиметиками, которые обеспечивают вазоконстрикторный эффект, влияя на регуляцию тонуса симпатической системы кровеносных сосудов слизистой оболочки носа. Деконгестанты уменьшают кровенаполнение и отек слизистой, воздействуя на адренергические рецепторы [5, 7, 8]. Фенилэфрин стимулирует α1-рецепторы, в то время как оксиметазолин, ксилометазолин и нафазолин стимулируют α2-рецепторы [8]. Псевдоэфедрин оказывает воздействие посредством как прямого, так и непрямого влияния на адренергическую активность. Так же как фенилэфрин и производные имидазолина, псевдоэфедрин стимулирует α-рецепторы и косвенно способствует высвобождению норэпинефрина [7, 8].
Системные и назальные деконгестанты являются безрецептурными препаратами. Системные деконгестанты предназначены для временного купирования заложенности носа, обеспечения адекватного дренажа носовой полости и параназальных синусов, а также кашля, вызванного постназальным затеком. Топические назальные деконгестанты применяются в качестве симптоматической терапии при назальном и/или назофарингеальном отеке слизистой оболочки [5-7].
Риск развития побочных эффектов от применения деконгестантов у детей гораздо выше, чем у взрослых. Среди таковых отмечают: повышение артериального давления, тахикардию, сердцебиение, аритмию, возбуждение, бессонницу, беспокойство, психологические расстройства и реакции гиперчувствительности. Вследствие минимальной абсорбции системные побочные эффекты топических деконгестантов наблюдаются реже и являются менее выраженными по сравнению с таковыми при применении системных форм препаратов данной группы. При топическом применении деконгестантов возможны следующие побочные эффекты: чувство жжения, чихание, локальное раздражение. Топические деконгестанты следует принимать не дольше 3 дней, более длительное применение препарата ассоциировано с развитием тахифилаксии, синдрома «рикошета» – выраженного отека слизистой оболочки носа и заложенности при отмене препарата [5, 7, 8].
Рекомендуемые дозы фенилэфрина в виде назальных капель для детей старше 6 мес составляют: 1-2 капли 0,16% раствора в каждый носовой ход каждые 3 ч по необходимости; для детей до 6 лет – 2-3 капли 0,125% раствора в каждый носовой ход каждые 4 ч по необходимости [2]. Рекомендованные дозы для пероральных форм фенилэфрина для детей в возрасте 2-6 лет – 2,5 мг каждые 4 ч или 3,75 мг каждые 6 ч, МСД – 15 мг [2, 9]. Доза псевдоэфедрина для детей в возрасте до 12 лет составляет 4 мг/кг в сутки, разделенная на приемы каждые 6 ч по необходимости, МСД – 60 мг [2, 9].

Экспекторанты

Гуафенезин – единственный безрецептурный экспекторант, доступный к применению у детей, это пероральный муколитик, который способствует улучшению отхождения мокроты посредством увеличения бронхиальной секреции, благодаря чему кашель становится более продуктивным, что способствует лучшему очищению бронхов [6]. Если кашель продолжается более 1 нед, имеет склонность к рецидивированию или сопровождается лихорадкой, кожными высыпаниями, персистирующей головной болью, рекомендована консультация специалиста первичного медицинского звена. К нежелательным побочным эффектам, ассоциированным с приемом гуафенезина, относят: тошноту, рвоту, головокружение, сонливость, головную боль, кожные высыпания.
При приеме гуафенезин следует запивать большим количеством воды, также необходимо соблюдать оптимальный питьевой режим в течение всего периода терапии данным препаратом. Таблетки гуафенезина пролонгированного действия нельзя ломать и разжевывать; если пациент не может проглотить таблетку, существуют другие формы препарата в виде сиропа, раствора и пероральных гранул. Наиболее эффективный способ применения пероральных гранул – положить гранулы на язык и проглотить их не разжевывая, так как они могут иметь неприятный вкус.
Рекомендованные дозы гуафенезина у детей до 6 лет следующие: до 2 лет – индивидуальные дозы (общие дозы – 25-50 мг каждые 4 ч, МСД – 300 мг); от 2 до 6 лет – от 50 до 100 мг каждые 4 ч, МСД – 600 мг [4-6].

Противокашлевые средства

«Золотым стандартом» противокашлевых препаратов является кодеин, однако данный препарат не относится к безрецептурным. Безрецептурными противокашлевыми препаратами являются декстрометорфан и дифенгидрамин [10]. Кодеин обладает противокашлевым эффектом центрального действия вследствие подавления кашлевого центра в продолговатом мозге. В терапевтических дозах, обеспечивающих противокашлевый эффект, препарат не вызывает привыкания [10]. Декстрометорфан является D-изомером кодеина, его действие аналогично кодеину, однако он лишен аналгетического эффекта и не вызывает привыкания при применении в рекомендованных дозах [4, 5]. У детей рекомендованная доза декстрометорфана и кодеина – 1 мг/кг в сутки, разделенная на 4 приема, МСД – 30 мг для детей в возрасте от 2 до 5 лет [2, 11].
Побочные эффекты кодеина включают головокружение, седативный эффект, симптомы со стороны пищеварительного тракта, потливость. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты при передозировке препарата – угнетение дыхания, нарушения концентрации и сознания. Сообщалось, что назначение кодеина детям в дозе менее 2 мг/кг вряд ли способно вызвать серьезные побочные эффекты, чего нельзя сказать о дозе 3-5 мг/кг в сутки, при применении которой отмечаются такие симптомы, как сонливость, атаксия, миоз, рвота, кожные высыпания, отек лица и зуд. При применении декстрометорфана могут наблюдаться следующие побочные эффекты: сонливость, головокружение, тошнота, гастроинтестинальные расстройства, абдоминальный дискомфорт [4]. При передозировке декстрометорфан может вызывать расстройства поведения и угнетение дыхания.
Не существует достаточно убедительных данных о целесообразности назначения кодеина и декстрометорфана в качестве противокашлевых средств в педиатрической практике. Фармацевты, продавая лекарственные препараты, должны информировать родителей о недостаточном количестве данных в поддержку применения указанных препаратов у детей в качестве противокашлевых и о потенциальном риске развития побочных эффектов при их использовании. Также необходимо обращать внимание на то, что представители II поколения неседативных АГП, такие как лоратадин, являются неэффективными средствами для уменьшения кашля, ассоциированного с простудой, и их применение в данном случае нецелесообразно [12].

Комбинированные препараты

Многие продаваемые противопростудные и противокашлевые безрецептурные препараты содержат более одного активного ингредиента, которые воздействуют на два и более симптомов. Важно помнить, что комбинация указанных препаратов должна применяться только при наличии соответствующих симптомов, и при покупке нескольких лекарственных средств ингредиенты, входящие в их состав, не должны дублироваться.
Среди безрецептурных препаратов для лечения простудных заболеваний существуют следующие комбинации: АГП/деконгестант, АГП/противокашлевое средство, противокашлевое средство/экспекторант, деконгестант/экспекторант, АГП/противокашлевое средство/деконгестант, противокашлевое средство/деконгестант/экспекторант [5]. Вдобавок, в состав некоторых мультисимптомных препаратов входят антипиретики и аналгетики, такие как ацетаминофен и ибупрофен. Рекомендованная доза перорального ацетаминофена для детей – 10-15 мг/кг каждые 4 ч по необходимости; суточная доза не должна превышать 90 мг. Доза безрецептурного ибупрофена для детей – 5-10 мг/кг каждые 6-8 ч, МСД – 40 мг/кг [2].

Новые нормативные изменения

Безопасности применения безрецептурных противопростудных и противокашлевых препаратов в педиатрической практике уделяют повышенное внимание вследствие предоставляемых отчетов о наличии тяжелых побочных реакций и смертельных случаев среди детей при применении данных лекарственных средств. В октябре 2007 г. Консультативный комитет FDA по вопросам безрецептурных препаратов и педиатрии обсуждал безопасность и эффективность применения безрецептурных противопростудных и противокашлевых лекарственных средств у детей. За 10 дней до данного мероприятия Ассоциация потребителей услуг здравоохранения (Consumer Healthcare Products Association, CHPA) объявила, что фармпроизводители отзывают 14 безрецептурных противопростудных и противокашлевых препаратов для детей, несмотря на полную уверенность в их безопасности. Сообщалось о фактах неправильного применения указанных препаратов у детей младше 2 лет, что привело к передозировке. Консультативный комитет сделал вывод, что доказательная база, основанная на исследованиях в педиатрии, является недостаточной в отношении доказательств эффективности противопростудных и противокашлевых средств у детей. В результате члены Консультативного комитета постановили, что указанные группы препаратов не должны более применяться у детей до 6 лет [13, 14].
В январе 2008 г. FDA опубликовало рекомендации, в которых применение противопростудных и противокашлевых лекарственных средств у детей до 2 лет не рекомендовалось вследствие риска развития серьезных, жизнеугрожающих побочных эффектов. Также FDA согласилось с предложением фармпроизводителей изменить маркировку, которая бы предупреждала родителей не использовать АГП для седации детей.
В 2008 г. FDA провело еще 2 общественных встречи, чтобы собрать больше информации о регуляторных процессах в отношении противопростудных и противокашлевых препаратов и о научных исследованиях эффективности и безопасности их применения у детей. 8 октября 2008 г. FDA сделало заявление, поддерживающее предложение CHPA о том, что фармпроизводителям безрецептурных противопростудных и противокашлевых лекарственных средств для детей на упаковках указанных препаратов следует использовать маркировку: «Не применять у детей до 4 лет» [15].
В дополнение к маркировке были представлены новые варианты упаковки, защищенные от вскрытия детьми, а также мерные емкости с разметкой для жидких лекарственных средств для более точного дозирования. Фармпроизводители должны были перейти на использование указанной маркировки и новой упаковки в течение сезона простудных заболеваний 2008-2009 гг. [1].

Дополнительные и альтернативные методы лечения

Альтернативные противопростудные и противокашлевые методы лечения, такие как увеличение потребления жидкости, использование увлажнителей воздуха, назальных пластырей, проведение назальной аспирации и/или ирригации, а также употребление витамина С могут применяться и в качестве самостоятельного лечения, и в комбинации с безрецептурными противопростудными препаратами.
Увеличение потребления жидкости способствует регидратации детей с простудными заболеваниями. Уменьшению заложенности носа способствуют комнатные увлажнители [16], преимущество отдается ультразвуковым увлажнителям с отрицательными ионами. Также необходимо проведение ежедневной влажной уборки помещения, в котором находится больной ребенок [17].
Назальные пластыри представляют собой гибкую полоску, располагаемую вокруг носа. Пластырь, мягко приподнимая крылья носа, расширяет дыхательные пути, придает жесткость стенкам, что способствует увеличению воздушного потока через полость носа и тем самым улучшает дренирование и уменьшает заложенность [18, 19]. Носовые пластыри без или с добавлением ментола FDA одобрило к применению у детей в возрасте от 5 лет. Единственный потенциальный риск развития побочных эффектов при использовании данного метода лечения – латексная аллергия.
Очищение и увлажнение слизистой оболочки носовых ходов солевыми растворами применяется для лечения заложенности носа у детей младшего возраста. Для назальной ирригации у детей оптимальным является применение 0,65% раствора натрия хлорида. При попадании на слизистую оболочку носа раствор данной концентрации повышает ее гидратацию, что способствует увлажнению слизистой, разрежению густого секрета, размягчению сухих корок и удалению их из полости носа [7, 18]. К тому же 0,65% раствор натрия хлорида можно применять у детей с первых дней жизни и в комплексном лечении с другими противопростудными препаратами.
Дополнительная терапия витамином С может уменьшить общую продолжительность простудного заболевания у детей. Согласно результатам Кохрановского обзора 2004 г., витамин С у детей в дозе от 0,2 до 2 г действительно способен уменьшать длительность простудного заболевания. Причем у детей при применении данного витамина продолжительность болезни сокращалась значительно больше, чем у взрослых, и более высокие дозы оказались более эффективными. Использование витамина С в дозе 0,75 г в день способствовало уменьшению продолжительности заболевания на 7%, в дозе 1 г в день – на 18% [20]. Дети, принимавшие витамин С в дозе 2 г в день, демонстрировали уменьшение длительности заболевания в среднем на 26%, а при дозе 1 г в день – на 6% [21]. Однако необходимо помнить, что при применении дозы более 1 г возможно развитие таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, увеличение абсорбции железа и диарея.

Выводы
Фармацевты являются одним из доступных звеньев в системе первичного обращения за медицинской помощью и часто могут выступать консультантами для родителей или опекунов в отношении выбора того или иного безрецептурного противопростудного и противокашлевого препарата, предназначенного для детей. В свою очередь, родители должны четко следовать рекомендациям как представителей первичного медицинского звена, так и фармацевтов при применении противопростудных средств для более эффективной терапии и во избежание развития нежелательных побочных эффектов. Необходимо также самостоятельно обращать внимание на маркировку лекарственных средств и строго соблюдать дозирование препаратов в зависимости от возраста ребенка.

Список литературы находится в редакции.
Реферативный обзор статьи
«Recommendations for the Use of OTC
Cough and Cold Medications in Children»
Ann McMahon Wicker, Brice A. Labruzzo
по материалам US Pharmacist, 2009; 34 (3): 33-36
подготовила Анна Артюх