Особенности применения ацетилцистеина в клинической практике

АЦЦ (ацетилцистеин) – оправданно популярный препарат, характеризующийся не только хорошими муколитическими свойствами, но и выраженным профилем безопасности.
В последнее время АЦЦ уделяется внимание не только как муколитику, но и как препарату, обладающему дополнительными эффектами, позволившими значительно расширить показания к его применению.
АЦЦ обладает следующими эффектами:
• благодаря наличию в структуре сульфгидрильных групп препарат способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к уменьшению вязкости слизи;
• оказывает стимулирующее действие на мукозные клетки, секрет которых обладает способностью лизировать фибрин и кровяные сгустки;
• способен увеличить синтез глутатиона, что важно для детоксикации;
• обладает защитными свойствами в отношении таких факторов, как свободные радикалы, реактивные кислородные метаболиты, ответственные за развитие острого и хронического воспаления в легочной ткани;
• как донатор сульфгидрильных групп, АЦЦ может иметь значение для предупреждения развития толерантности к нитратам у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, хотя эти свойства препарата требуют подтверждения в клинических исследованиях.
Показания к применению АЦЦ: заболевания бронхолегочной системы, сопровождающиеся нарушением отхождения мокроты:
• бронхит;
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• трахеит;
• пневмония;
• бронхоэктатическая болезнь;
• муковисцидоз;
• абсцесс легких;
• бронхиальная астма;
• ателектаз легкого (вследствие закупорки бронхов слизистой пробкой).
АЦЦ хорошо переносится, но иногда могут наблюдаться побочные реакции. Нечасто (≥1/1 000, <1/100) могут наблюдаться общие аллергические реакции, тахикардия, артериальная гипотензия, головная боль, звон в ушах, повышение температуры; со стороны пищеварительного тракта: изжога, стоматит, абдоминальная боль, тошнота, рвота, диарея. Со стороны дыхательной системы редко (≥1/10 000, <1/1 000) может наблюдаться бронхоспазм.
В связи с отсутствием до последнего времени многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых исследований многие современные международные и национальные руководства по диагностике и лечению ХОБЛ не рекомендуют для обязательного лечения муколитические препараты. Вместе с тем уже имеются новые данные. Так, в рандомизированном плацебоконтролируемом многоцентровом исследовании с параллельными группами BRONCUS (Bronchitis Randomized On NAC Cost Utility Study, 2003) пациенты принимали АЦЦ в течение 3 лет. Было выявлено замедление снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и жизненной емкости легких, особенно у больных с тяжелым течением.
Данные 9 исследований продемонстрировали отсутствие обострений в течение 12-24 нед суммарно у 1 456 больных, при этом процент пациентов без обострений в группе АЦЦ был выше, чем в группе плацебо, а в двух крупных исследованиях эта разница была статистически достоверной. При анализе эффективности лечения АЦЦ пациентов с ХОБЛ было показано, что на фоне использования препарата 61,4% сообщили об улучшении своего состояния, а при использовании плацебо – только 34,6%; разница в пользу АЦЦ статистически достоверна.
При выборе терапии у больных с ХОБЛ следует ориентироваться на конкретную нозологическую форму с учетом степени выраженности того или иного патогенетического компонента: ухудшение отхождения мокроты или бронхоспазм. Дополнительное антиоксидантное свойство АЦЦ особенно важно для пожилых больных с ХОБЛ, у которых отмечается активация окислительных процессов и снижение антиоксидантной активности. Всегда следует учитывать, что уменьшение кашля и отхождения мокроты с дальнейшим полным прекращением кашля свидетельствует о нарастании бронхиальной обструкции и более тяжелом течении заболевания; такая ситуация характерна для прогрессирования ХОБЛ, бронхиальной астмы, бронхоэктазии.
Воспалительные заболевания легких характеризуются резким усилением окислительных процессов в легочной ткани. АЦЦ защищает клетки от влияния свободных радикалов как путем прямой реакции с ними, так и опосредованно, поставляя цистеин для синтеза глутатиона. Снижение содержания глутатиона сопровождается нарушением функции сурфактанта и усилением активности провоспалительных цитокинов. В норме внутриклеточный глутатион подавляет выработку медиаторов воспаления и препятствует прямому повреждению легочной ткани под влиянием свободнорадикальных реакций.
В исследовании, в котором 123 пациентам с ХОБЛ назначали АЦЦ (в дозах 1 200 и 600 мг/сут) и плацебо, было показано снижение уровней СРБ и ИЛ-8 на фоне приема АЦЦ; у больных, получающих плацебо, изменений данных показателей не наблюдалось.
Положительные результаты были получены при использовании АЦЦ в составе комплексной терапии у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких. Так, результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования по эффективности применения АЦЦ у больных с идиопатическими интерстициальными пневмониями (IFIGENIA) продемонстрировали преимущества включения АЦЦ в стандартную терапию глюкокортикостероидами. В этом исследовании у 155 пациентов (80 из группы АЦЦ и 75 из группы плацебо) морфологически верифицирован идиопатический фиброзирующий альвеолит. Через 12 мес терапии было отмечено замедление снижения жизненной емкости легких и диффузионной способности легких на фоне применения АЦЦ по сравнению с плацебо (9 и 24% соответственно). Несмотря на то что достоверных различий по прогнозу получено не было, в группе АЦЦ смертность составила 9 против 11% в группе плацебо.
Благодаря хорошим антиоксидантным и детоксикационным свойствам АЦЦ нашел применение не только в пульмонологии, но и в терапии других патологий.
Важным аспектом является применение АЦЦ как надежного средства специфической (антидотной) терапии. Своевременное использование АЦЦ при отравлениях парацетамолом необходимо для стимуляции образования глутатиона в печени, что предупреждает развитие некроза печени. АЦЦ эффективен в случае начала терапии не позднее 10-12 ч после приема препарата. Также АЦЦ может применяться при отравлениях дихлорэтаном.

Список литературы находится в редакции.
Статья печатается в сокращении.
Русский медицинский журнал, 2007, т. 16,
№ 3, с. 1-4

***