Сучасний погляд на проблему туберкульозу шкіри

В Україні епідеміологічна ситуація з туберкульозу погіршилася ще в 90-х роках минулого сторіччя: захворюваність на легеневий туберкульоз зросла більше ніж на 100%, на позалегеневий – змінювалася хвилеподібно, але була в 18,8 разу нижчою, ніж на туберкульоз легенів. Питома вага туберкульозу позалегеневої локалізації в Австралії, Швейцарії, Німеччині становить 1/4, США – 1/3, Канаді – 1/2 усіх виявлених випадків туберкульозу, в Україні, за даними 2005 р., – всього 1/22. Очевидно, це свідчить про недостатнє виявлення позалегеневих форм туберкульозу. В 2005 р. у структурі захворюваності на позалегеневий туберкульоз в Україні перше місце посідав кістково-суглобовий туберкульоз (39,6%), частка туберкульозу сечостатевих органів становила 20,1% випадків, нервової системи – 3,3%, очей – 12,7%, іншої локалізації – 4,3% випадків. Також відбулося збільшення кількості занедбаних форм захворювання [1-3].
Відомості про поширення туберкульозу шкіри вкрай недостатні і нерідко суперечливі. На сьогодні, за даними офіційної статистики, щорічний середній показник виявлення туберкульозу шкіри становить 0,43 на 100 тис. населення, або 5,6% від частоти усіх форм позалегеневого туберкульозу, тобто в 4-5 разів менше, ніж частка кожної з його основних локалізацій. Як супутню патологію туберкульоз шкіри спостерігають у 7% хворих, а згідно з даними закордонних спеціалістів, це захворювання виявляють у 0,1% пацієнтів з патологією шкіри.
Туберкульоз шкіри розвивається відносно рідко, і від початку захворювання до встановлення діагнозу часто минає не один рік. Встановити діагноз туберкульозу шкіри можна лише завдяки ретельному застосуванню комплексних клініко-лабораторних методів дослідження.

Певну роль у цьому відіграє також недостатня обізнаність лікарів загальної практики щодо проявів зазначеної патології [4].
Діагностика позалегеневого туберкульозу ґрунтується на комплексних клініко-лабораторних і інструментальних дослідженнях:
• клініко-лабораторні методи включають:
• детальний збір анамнезу, професійний клінічний огляд, за потреби – консультації суміжних спеціалістів;
• лабораторні методи: загально-клінічні, клініко-біохімічні дослідження;
• методи променевої діагностики: рентгенологічні, радіонуклідні, ультразвукові дослідження органів черевної порожнини та малого тазу;
• методи етіологічної діагностики (виявлення в клінічному матеріалі типових Mycobacterium tuberculosis або молекул їхніх ДНК і РНК): мікроскопічні, культуральні, біологічні, молекулярні, гістологічні, цитологічні та туберкулінодіагностичні методи.
До додаткових методів виявлення туберкульозу шкіри належать ендоскопічні й імунологічні.
Шляхи проникнення збудника в шкіру та слизові оболонки:
• екзогенне проникнення – первинний туберкульоз, бородавчаста форма туберкульозу;
• поширення per continuitatem – вторинна скрофулодерма та ін.;
• ендогенна лімфогенна і гематогенна дисемінація – туберкульозний вовчак, гострі міліарні форми туберкульозу та ін.
У 66% випадків спостерігають ендогенний шлях поширення туберкульозу шкіри [5].
Розвитку цього захворювання сприяють:
• пригнічення Т-клітинної ланки імунітету;
• зниження неспецифічного захисту організму;
• гострі інфекції;
• травми;
• функціональні порушення нервової системи;
• ендокринні розлади (цукровий діабет тощо);
• недостатнє та неповноцінне харчування;
• гіповітамінози;
• тривала терапія кортикостероїдами та цитостатиками;
• різні види порушень обміну;
• порушення резистентності шкіри;
• анатомо-фізіологічні особливості окремих ділянок шкіри [6-8].
Клінічна практика свідчить про наявність значно більшої кількості клінічних форм туберкульозу шкіри.

Первинний туберкульоз шкіри

Первинний туберкульоз шкіри розвивається у разі екзогенної інокуляції інфекції. Нині його спостерігають вкрай рідко у дітей, менших 1 року. Інкубаційний період становить 3-4 міс. Спочатку шкіра в місці проникнення збудника червоніє, припухає, потім з’являється пустула, що перетворюється на виразку (туберкульозний шанкер), через деякий час виникає регіонарний лімфаденіт, що має тенденцію до утворення виразок. Реакції Пірке і Манту стають позитивними через 4-6 тиж. Перебіг цієї форми до появи специфічних засобів лікування був тяжким, і, як правило, захворювання завершувалося смертю хворого. Первинний туберкульоз шкіри може розвинутися на місці травм (котячих подряпин, укусів комах, уколів гострими предметами або погано стерилізованими голками, при проколюванні вушних мочок тощо) у нещеплених людей [1].

Вторинні форми туберкульозу шкіри

Серед вторинних форм туберкульозу розрізняють локалізовані та дисеміновані. У співвідношенні клінічних форм цієї нозології відбулися значні зміни. Якщо раніше переважав туберкульозний вовчак (за даними різних авторів, його частка становила 55-75% випадків туберкульозу шкіри), то в останнє десятиріччя зросла частка дисемінованих форм туберкульозу, а саме: індуративної еритеми Базена, папуло-некротичного туберкульозу та їхніх поєднань [9, 10].
Туберкульозний (звичайний, або вульгарний) вовчак починається звичайно в дитячому віці з виникнення горбка – люпоми. Переважно ураження зазнає шкіра обличчя (70%), особливо в ділянці носа, щік, біля рота, вушних раковин (мочки), а також шиї, рідше кінцівок, тулуба. Ця форма виникає внаслідок занесення збудника в шкіру з вогнищ у інших органах гематогенним і (або) лімфогенним шляхом, а також по зіткненню. Туберкульозні горбки злегка виступають над поверхнею шкіри або розташовані в товщі власне шкіри (рис. 1). Люпоми невеликі в діаметрі (2-5 мм), жовтувато-червоного кольору, округлої форми, тістоподібної консистенції. У разі натиснення предметним склом (діаскопія) горбок набуває жовто-коричневого забарвлення – симптом яблучного желе (рис. 2). У разі незначного натискання на поверхню горбка ґудзиковим металевим зондом утворюється ямка, що довго не зникає – симптом провалювання зонда Поспєлова. У разі сильнішого натискання виникає кровотеча внаслідок травмування судин.
Гістологічно люпома проявляється туберкульозною гранульомою, яка має чіткі центральну та периферійну зони. У центральній зоні виявляють казеозний некроз, мікобактерії туберкульозу, а також епітеліоїдні та велетенські клітини Лангханса. Периферійна зона представлена широким кільцем інфільтрату з лімфоїдних клітин і фібробластів. Горбки схильні до злиття. У центральній зоні вогнища вони розсмоктуються. Після їх зникнення спостерігають атрофічно змінену шкіру, що нагадує цигарковий папір (рис. 3), на поверхні якої можуть з’являтися нові люпоми. У низці випадків при плоскій формі вовчака частина горбків може некротизуватися з утворенням поверхневих виразок з нерівним фестончастим краєм і дрібнозернистим болючим дном.
Виділяють кілька форм туберкульозного вовчака [7].
Виразкова форма туберкульозного вовчака звичайно розвивається під дією різних несприятливих чинників (травми тощо) і характеризується утворенням поверхневих виразок з рівним, застійно-червоним, вкритим м’якими грануляціями дном, що легко кровоточить. Краї виразки нерівні, злегка підриті. Інфільтрат біля основи м’який, на місці виразки формуються атрофічні рубці (рис. 4).
У разі пухлинної форми туберкульозного вовчака діаметр горбків може досягати 2,0-3,0 см і більше. Вони мають вигляд пухлиноподібних вузлів, з тенденцією до розпаду, утворення деформацій з руйнуванням підлеглих тканин (хрящів, лімфатичних вузлів) [7].
Найтяжчою формою є туберкульозний вовчак слизових оболонок носа, ока, ротової порожнини, де утворюються червоно-жовті бляшки із зернистою поверхнею, що нагадують риб’ячу ікру. Перехід специфічного процесу на хрящі носа призводить до тяжкого спотворювання обличчя (мутиляції).
Деякі автори виділяють ексфоліативну форму туберкульозного вовчака, що характеризується зливними, дрібними, поверхнево розташованими елементами, вкритими білуватими лусочками, що щільно прилягають одна до одної, через що вони нагадують картину дискоїдного червоного вовчака. Цьому сприяє також розташування цієї форми на обличчі у вигляді метелика [6, 7].
Деякі автори не без підстави виділяють псоріазоформний різновид туберкульозного вовчака, хоча інші розглядають цей термін як синонім ексфоліативної форми захворювання. Ми ж дотримуємося думки, що значно вираженіше рясне пластинчасте лущення, що маскує окремі люпоми та рубцеву атрофію, виправдовує виокремлення псоріазоформного туберкульозного вовчака в окремий клінічний різновид (рис. 5). Особливо складно розпізнати туберкульозний вовчак у разі локалізації вогнищ на ділянках, типових для псоріазу, та повільного прогресування процесу [7, 9, 11].

Нині питома вага туберкульозного вовчака в структурі туберкульозу шкіри знизилась з 75 до 27,5% [13].
Коліквативний туберкульоз (скрофулодерма) розвивається внаслідок проникнення в шкіру мікобактерій туберкульозу переважно лімфогенним шляхом і по зіткненню (з лімфатичних вузлів, суглобів). У підшкірній жировій клітковині з’являються м’які, відмежовані від здорових тканин вузли розміром від 2,0 до 4-5 см, зрощені зі шкірою. Вузли мають тенденцію до злиття один з одним, з утворенням великих конгломератів. Шкіра над ними набуває синюшно-червоного кольору, стоншується, вузли розплавляються з утворенням одного або кількох отворів, з яких виділяється гній, змішаний зі шматочками тканинного розпаду. Виразки, що утворюються при скрофулодермі, неглибокі, з неправильними обрисами, краї їх м’які, тонкі, мляві (шматочкоподібні), підриті. Близько розташовані одна до одної виразки сполучаються фістульними ходами, що відкриваються норицевими отворами. У разі введення в норицевий хід зонда виникає відчуття порожнечі – симптом дупла. Дно виразок млявогранулююче, загоєння відбувається повільно та нерівномірно. На одних ділянках виразки заміняються рубцями, а на інших – можуть утворюватися нові вузли. Унаслідок цього формуються нерівні, місцями втягнені рубці, що подекуди піднімаються, між ними формуються перемички і містки (волохаті рубці). Можливе також утворення келоїдних рубців (рис. 6). Вогнища скрофулодерми частіше виникають у ділянках розташування лімфатичних вузлів на шиї, в підщелепній, надключичній і підключичній ділянках, а також у ділянці пахвових і кубітальних лімфатичних вузлів.
Гістологічно в центрі вогнища виявляють неспецифічний запальний процес з переважанням в інфільтраті нейтрофільних гранулоцитів, іноді з утворенням абсцесів. У глибших шарах дерми, а також по периферії вогнища можливі типові туберкульозні гранульоми з вираженим некрозом у центрі та значною інфільтрацією навколо. Мікобактерії туберкульозу звичайно виявляють у поверхневих відділах горбків.
Бородавчастий туберкульоз шкіри частіше розвивається в робітників, які обробляють шкіри тварин, а також у зоотехніків, патологоанатомів, лаборантів, ветеринарів, коли ураження відбувається шляхом екзогенної інокуляції. Туберкульоз уражує переважно шкіру тилу кистей, пальців і стоп, але можлива й інша локалізація. Перші прояви хвороби нагадують велику бородавку. Поступово збільшуючись, вона перетворюється на бляшкоподібний утвір з характерними ознаками: в центральній частині вогнища виражені гіперкератоз, сіруваті бородавчасті розростання, розділені між собою борозенками й тріщинами, навколо них – інфільтрат темно-червоного кольору і ліловий вінчик гіперемії. У низці випадків вогнища представлені великими пухлиноподібними бородавчастими утворами, чітко відмежованими від здорової шкіри. Поширення вогнища по периферії відбувається повільно; одночасно в центральній частині можливе розсмоктування інфільтрату з розвитком атрофії шкіри.

Диференційна діагностика не завжди проста, потрібно відрізняти захворювання від бородавчастої форми червоного плоского лишаю, іноді доводиться проводити диференційну діагностику з глибокими мікозами (хромомікозом).
Виразковий туберкульоз шкіри і слизових оболонок розвивається в разі тяжкого перебігу туберкульозу гортані, легенів, нирок, кишечнику та інших органів. Мікобактерії туберкульозу потрапляють на шкіру та слизові оболонки з мокротинням, сечею, калом та іншими виділеннями, тому вогнища ураження виникають у ділянках природних отворів: рота, ніздрів, статевої щілини, відхідника, отвору сечівника. Первинним морфологічним елементом є кулястий горбок, що швидко вкривається виразками. Вони дуже болючі, мають нерівні контури (поліциклічні, дрібнофестончасті) із запальним вінчиком по периферії, їхнє жовтувате дно вкрите дрібними вузликами – зернами Трела (казеозно перероджені горбки). У гнійних виділеннях з виразок міститься багато мікобактерій туберкульозу. Хвороба розвивається на тлі анергії, тому туберкулінові проби негативні [11].
Ця форма туберкульозу найзаразніша.
Гострий міліарний і міліарний дисемінований туберкульоз шкіри
Міліарна дисемінована форма туберкульозу шкіри обличчя розвивається рідко, в основному в дітей на тлі загального міліарного туберкульозу. Первинний елемент – міліарний горбок щільної консистенції застійно-червоного кольору з геморагічним компонентом, який вкривається виразками. У виділеннях з виразки можна виявити мікобактерії туберкульозу. При цій формі спостерігають анергію, і тому специфічні шкірні реакції (Пірке, Манту) можуть бути негативними. Побутує думка, що ця форма не має прямого відношення до туберкульозу, причому розацеаподібний туберкулід Левандовського зараховують до різновидів міліарної дисемінованої форми туберкульозу шкіри [1].
Гістологічно в поверхневих шарах дерми виявляють типові гранульоми туберкулоїдної будови з некрозом у центрі.
Діагностика цієї форми туберкульозу шкіри не завжди проста. Захворювання потрібно диференціювати від розацеа, оскільки при цій формі туберкульозу не буває пустульозних висипань і телеангіектазій. У низці випадків доводиться проводити диференційну діагностику із саркоїдозом, тому можуть допомогти гістологічні дані та виявлення саркоїдозу у внутрішніх органах (легені) і лімфатичних вузлах.
Папуло-некротичний туберкульоз шкіри (фолікліс, акніт) характеризується появою щільних горбкуватих напівкулястої форми висипань розміром 0,5х0,5 см, розташованих у дермі. Їх колір змінюється з регресуванням (рис. 7-9). Спочатку горбки мають колір нормальної шкіри або рожевий, потім набувають застійно-синюшного відтінку, із зоною гіперпігментації по периферії. У центрі горбків виникає некроз (жовтувато-біла ділянка, псевдопустула), що може призводити до формування невеликої, досить глибокої круглої ранки, вкритої бурувато-коричневою кіркою. Після загоєння елемента залишається штампований рубчик, що нагадує такий при вітряній віспі, але менших розмірів.

Висипання локалізуються на кінцівках і тулубі [6, 13, 14].
Гістологічно в центрі вогнища виявляють ділянку некрозу у верхній частині дерми, що оточена зоною неспецифічного запального інфільтрату, у периферійній зоні якого спостерігають типові туберкулоїдні структури з вираженим казеозним некрозом. Зазначають зміни судин у вигляді стовщення стінок та інфільтрації запальними елементами (васкуліт, що, ймовірно, і є причиною некрозу).
Індуративний туберкульоз шкіри (ущільнена еритема Базена). Субстратом захворювання є дермо-епідермальний алергійний васкуліт, зумовлений підвищеною чутливістю до мікобактерій, які проникають у шкіру гематогенним або лімфогенним шляхом.

Ураження має типову локалізацію на гомілках і починається з появи невеликих поодиноких вузлів, що поступово збільшуються і перетворюються на великі вузлуватості сплощеної форми. Шкіра над інфільтратом спочатку звичайного кольору, в подальшому вогнище набуває застійно-синюшного відтінку (рис. 10). Вузли мають тенденцію до симетричного розміщення, вони малоболісні, можуть існувати довго (місяцями) і цілком регресувати. Після них залишаються пігментація та легка атрофія. У 29,3-38,9% пацієнтів вузли розпадаються, на їх місці формуються округлі виразки з підритими краями, по краю виразок можна виявити ущільнення, що являє собою специфічний інфільтрат, який ще не розпався, – форма Гетчінсона [15].
Лишай золотушних (туберкульоз шкіри ліхеноїдний) частіше виникає внаслідок гематогенної дисемінації мікобактерій туберкульозу і завжди поєднується з іншими формами туберкульозу шкіри. Ураження локалізуються на бічних поверхнях тулуба у вигляді дрібних вузликів величиною з просяне зерно кольору нормальної шкіри. Вузлики, що з’являються групами у вигляді вогнищевих скупчень і мають плоску або загострену (конічну) форму, пов’язані з волосяними фолікулами. Висипання не мають тенденції до злиття, можуть лущитися; свербежу не буває, висип може зберігатися тривалий час і самостійно регресувати. Цю форму туберкульозу шкіри частіше спостерігають у дитячому і юнацькому віці. Реакція Пірке позитивна [7, 13].
Гістологічно в дермі виявляють епітеліоїдно-клітинні гранульоми, що розташовуються в основному перифолікулярно, як правило, без казеозного некрозу в центрі та з незначною лімфоцитарною реакцією навколо них.
Розацеаподібний туберкулід Левандовського характеризується появою на обличчі ізольованих міліарних безболісних папул жовтувато-червоного кольору м’якої консистенції і нагадують акніт. Під час діаскопії виявляють симптом яблучного желе. Елементи перебувають у різних стадіях розвитку. Після регресу на місці висипань залишаються рубчики. Туберкулінові проби слабкопозитивні або негативні. Окремі автори зараховують цю форму туберкульозу до різновидів папуло-некротичного туберкульозу [8].
Складність діагностики туберкульозу шкіри можна пояснити також відомим патоморфозом захворювання, що проявляється в почастішанні випадків:
• стертого, малосимптомного, млявого, тривалого, доброякісного перебігу захворювання;
• атипового перебігу захворювання, що маскується під так звані неспецифічні дерматози;
• ускладнень вторинною інфекцією;
• ускладнень екзематизацією;
• параспецифічних реакцій шкіри при туберкульозі;
• поєднання кількох клінічних форм туберкульозу шкіри.
У переважній більшості публікацій наголошують на діагностичній цінності гістологічного методу дослідження, що в багатьох випадках є єдиним способом підтвердження діагнозу туберкульозу шкіри. Однак варто враховувати, якщо при туберкульозному вовчаку виявляють, хоч і не завжди, характерні для туберкульозу зміни, то при дисемінованих формах туберкульозу шкіри в ранній період захворювання ознак туберкульозу може і не бути, вони з’являються лише після зникнення неспецифічних запальних явищ. Тому необхідно проводити біопсію наявних вогнищ ураження розсіяних форм туберкульозу шкіри впродовж тривалого періоду [13].
За даними Санкт-Петербурзького НДІ фтизіатрії і пульмонології, можна очікувати збільшення кількості хворих на туберкульоз шкіри через зростання поширеності імунодефіцитів, у тому числі при ВІЛ-інфекції. Епідеміологічний прогноз з урахуванням сучасних патогенетичних концепцій також дає змогу передбачити зростання захворюваності на туберкульоз шкіри найближчими роками [16].
Раціонально розглядати туберкульоз як загальне захворювання цілого організму, при якому легеневі та позалегеневі ураження патогенетично пов’язані в єдиний ланцюг змін, із закономірним розвитком у часі. Як і інші форми позалегеневого туберкульозу, туберкульоз шкіри – не більше, ніж одна з ланок цього складного ланцюга. Варто зазначити, що диференційна діагностика туберкульозу шкіри стане точнішою та швидшою, якщо в практичній охороні здоров’я широко застосовуватимуть сучасні методи діагностики, а саме полімеразну ланцюгову реакцію, методи імуногістохімії [17].

Отже, стара проблема (туберкульоз шкіри) повертається і потребує уваги як фтизіатрів і дерматологів, так і лікарів загальної практики.

Література
1. Панасюк А., Панасюк В. Внелегочный туберкулез // Doctor. – 2002. – № 4. – С. 44-48.
2. Туберкульоз в Україні (Аналітично-статистичний довідник за 1994-2004 рр.) МОЗ України, Центр медичної статистики МОЗ України. – К., 2005.
3. Туберкульоз в Україні (Аналітично-статистичний довідник за 1995-2005 рр.) МОЗ України, Центр медичної статистики МОЗ України. – К., 2006.
4. Застосування швидких тестів для визначення антитіл до мікобактерій туберкульозу (методичні рекомендації) / Укл. К.Ф. Чернушенко, С.О. Черенько, І.В. Копосова, О.В. Дворянець. – К., 2005. – 17 с.
5. Патогенез и дифференциальная диагностика туберкулеза кожи. Часть 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза кожи / Е.Н. Беллендир, А.Л. Чужов, А.М. Чихарь, Б.М. Ариель // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2005. – № 12. – С. 50-55.
6. Довжанский С.И. Туберкулез кожи: возрождение проблемы // Вестник дерматологии и венерологии. – 2000. – № 5. – С. 60-61.
7. Чистякова И.А. Туберкулезная волчанка // Вестник дерматологии и венерологии. – 1990. – № 10. – С. 65-67.
8. Туберкульоз позалегеневої локалізації / Ю.І. Фещенко, І.Г. Ільницький, В.М. Мельник, О.В. Панасюк. – К.: Логос, 1998. – 376 с.
9. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. – М.: Медицина, 1995. – 425 с.
10. Петренко В. Лечение больных туберкулезом // Doctor. – 2002. – № 2. – С. 25-28.
11. Романенко Г.Ф. Туберкулез кожи // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1999. – № 1. – С. 63-65.
12. Інтенсивна терапія при деяких формах туберкульозу шкіри / П.П. Рижко, А.С. Владика, В.М. Воронцов, К.В. Коляденко // Укр. журн. дерматології, венерології, косметології. – 2006. – № 2 (21). – С. 90-93.
13. Туберкулез. Туберкулез кожи / П.П. Рыжко, А.В. Руденко, К.Е. Ищейкин и др. / Под ред. П.П. Рыжко. – Х.: Фолио, 2005. – 271 с.
14. Фещенко Ю., Мельник В. Фтизиатрия: становление и развитие, направления и приоритеты // Doctor. – 2002. – № 4. – С. 9-10.
15. К особенностям клинической картины и течения индуративной эритемы Базена / С.С. Кряжева, Е.М. Лезвинская, Ж.С. Кунцевич, И.Н. Коломиец // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2001. – № 6. – С. 29-33.
16. Туберкулез кожи: патогенез и дифференциальная диагностика. Часть 1 / Э.Н. Беллендир, А.Л. Чужов, А.М. Чихарь, Б.М. Ариель // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2005. – № 11. – С. 51-58.
17. Патогенез и дифференциальная диагностика туберкулеза кожи. Часть 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза кожи / Е.Н. Беллендир, А.Л. Чужов, А.М. Чихарь, Б.М. Ариель // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2005. – № 12. – С. 50-55.
18. Childhood cutaneous tuberculosis from Morocco: a study of 30 cases / N. Akhdari, K. Zouhair, S. Habibeddine, H. Lakhdar // Arch Pediatr. – 2006. – Vol. 13, N 8. – P. 1098-1101.