Атопический дерматит: взгляд педиатра
Аллергическая патология является одной из самых актуальных проблем не только медицинской общественности, но и всего человечества. По данным ВОЗ, в настоящее время аллергические заболевания (АЗ) занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости [1, 2, 7]. Особенно тревожным является значительный рост АЗ у детей и изменения патоморфоза данной патологии. Для растущего организма характерны многочисленные функциональные расстройства в комбинации с сенсибилизацией и нарушениями иммунорегуляторных процессов, что часто предопределяет резистентность к традиционной медикаментозной терапии и сложности в выборе оптимальной тактики лечения.
Высокая распространенность аллергической патологии, ежегодный повсеместный ее рост, атопический (аллергический) «марш», начинающийся в раннем детстве и нередко сопровождающий больного в течение всей его жизни, в настоящее время являются глобальными для всех стран мира, независимо от уровня их экономического развития. Термин «аллергический марш» предложен для обозначения определенной последовательности развития сенсибилизации и трансформации клинических проявлений аллергии у ребенка с атопией в зависимости от возраста.
Под атопией понимают наследственную предрасположенность к аллергическим реакциям реагинзависимого типа в ответ на сенсибилизацию аллергенами (АГ). Взаимодействие АГ со специфическими антителами – иммуноглобулинами Е (ІgE), фиксированными на поверхности мастоцитов (тучных клеток), является пусковым механизмом АЗ.
Наибольшее количество мастоцитов находится в коже, слизистых оболочках органов дыхания и пищеварения, а также в интерстициальной ткани почек, поэтому чаще атопические реакции происходят именно в этих «шоковых» органах, и именно они определяют клиническую картину АЗ.
|
Наличие атопического статуса определяется наследственной предрасположенностью к АЗ, клиническими проявлениями аллергии у конкретного больного, гиперпродукцией общего ІgE, кожной сенсибилизацией к различным АГ, наличием АГ-специфических ІgE, повышенным количеством эозинофилов в крови, мокроте, бронхиальном секрете, тканях.
В 80-90-х гг. ХХ ст. большое значение в развитии атопии стали придавать дисбалансу клеточного иммунного ответа, осуществляемого Т-хелперами 1 (Th1) и 2 (Th2) типа. Для атопии характерно преобладание Th2-ответа. Аллергенные пептиды распознаются Th2-клетками, а продуцируемые ими цитокины стимулируют синтез преимущественно ІgE. Широкая распространенность АЗ во многом определяется полигенным характером наследования. С практической точки зрения важно то, что гены, ответственные за бронхиальную гиперреактивность и механизмы атопических реакций, различны, а потому даже тяжелое течение атопического дерматита (АД) не всегда приводит к развитию бронхиальной астмы (БА). Имеются отдельные гены, ответственные только за назальные симптомы при аллергическом рините.
Проявление фенотипа и формирование АЗ определяются не только разнообразием генных комбинаций, но и влиянием различных факторов окружающей среды. Главными факторами риска в окружающей среде являются:
• воздействие АГ и его экспозиция (длительность действия);
• питание;
• количество членов семьи;
• материально-бытовые условия;
• воздействие табачного дыма (пассивное курение);
• загрязнение воздуха;
• инфекции;
• возрастные факторы (повышенный риск сенсибилизации – от рождения до 2 лет жизни).
Полигенность наследования АЗ усложняет прогноз развития аллергического «марша» у конкретных больных, однако определенная этапность клинических проявлений все же существует и отмечена давно. Так, АД наиболее часто начинается на первом году жизни (у 45% детей – в первые 6 мес) [3, 11] и является первым проявлением АЗ. Пик развития БА приходится на 5-6-летний возраст, а аллергческого ринита – на период пубертата.
| Следовательно, аллергический «марш» дебютирует с кожных проявлений аллергии, а затем трансформируется в аллергию респираторную; наиболее угрожающей является БА. Поэтому, с точки зрения педиатра, очень важным и сложным является не только вопрос предотвращения прогрессии АД и достижения длительного контроля за его течением, но и предупреждения на этой основе формирования БА, то есть эффективное лечение АД является одновременно и вторичной профилактикой астмы. |
Таким образом, первым «шагом» и наиболее ярким проявлением аллергического «марша» является АД. От того, насколько рано и правильно будет диагностирован АД и насколько адекватной будет его терапия, зависит и дальнейшее течение аллергического «марша», поскольку АД является важнейшим фактором риска развития БА – наиболее грозного хронического аллергического процесса в детском возрасте.
За последние 10 лет возросло количество детей с полиорганной аллергией. Понятие дерматореспираторного синдрома, при котором отмечается сочетание кожной и респираторной аллергии, возникло в начале 80-х гг. прошлого столетия. Термин не нашел официального признания и отражения в Международной классификации болезней, но до сих пор используется в клинической практике и рассматривается как фактор высокого риска формирования астмы и часто является промежуточным этапом между АД и БА. Частота дерматореспираторного синдрома в структуре АЗ составляет 30-45%. Сочетание АД и БА наблюдается у 23-25% детей, а АД и аллергического ринита – в 2 раза чаще. Следовательно, дерматологам следует учитывать этот факт и своевременно направлять детей с дерматореспираторным синдромом на консультацию к аллергологу.
| В 1989 г. D.P. Strachan выдвинул «гигиеническую» гипотезу, которая объясняет рост частоты АЗ во всем мире. Согласно этой гипотезе, снижение микробной антигенной нагрузки в связи с небольшим количеством детей в семье и улучшением жилищных условий уменьшает возможности переключения сформированного в антенатальном и неонатальном периодах Th2-ответа на Th1-ответ, способствует дисбалансу Th1- и Th2-ответа и проявлениям аллергических реакций. Роль инфекции – бактериальной, вирусной, глистной – в формировании аллергического «марша» нуждается в дальнейшем изучении. |
АД – хроническое заболевание кожи, которое наблюдается у лиц с наследственной предрасположенностью к атопии, с характерным зудом, рецидивирующим течением, стадийностью и определенной локализацией очагов поражения различной интенсивности, возникающее чаще в раннем детском возрасте [1, 7].
|
У детей раннего возраста одними из ведущих этиологических факторов являются пищевые АГ (коровье молоко, яйца, злаки, рыба, соя, овощи и фрукты оранжевого цвета). С возрастом спектр пищевых АГ изменяется по качеству и частоте выявления. После 3 лет жизни роль пищевых АГ в генезе АД снижается, а ингаляционных (клещевых, бактериальных, грибковых, вирусных, эпидермальных, а позднее – пыльцевых) – увеличивается.
Дифференциальный диагноз бывает сложным, особенно в раннем возрасте, когда трудно определиться с прогнозом: будут кожные проявления быстро преходящими или это хронически-рецидивирующее течение аллергодерматоза. Поэтому данные о распространенности и заболеваемости АД в различных странах мира отличаются. Однако большинство авторов считают, что рост этих показателей наблюдается во всех возрастных группах. За последние годы особенно драматично повышается заболеваемость АД у детей до 7 лет. Если в 60-е гг. прошлого века она составляла в странах Европы 0,1-0,5%, то в настоящее время – в среднем 12%. В Украине заболеваемость АД, по статистическим данным, колеблется в пределах 0,3-1,0%. Результаты наших исследований, согласно унифицированной международной программе ISAAC, показали, что распространенность АД значительно выше: 3,9%.
Следует отметить, что низкий уровень показателей распространенности и заболеваемости АД среди детей Украины объясняется также существующей в настоящее время терминологической путаницей, которая фактически исключает из статистического учета детей с «аллергическим диатезом», «экссудативно-катаральным диатезом», «детской экземой», «аллергическим дерматитом» и др.
Данный аллергодерматоз известен очень давно, но впервые как самостоятельная нозология был описан в 1607 г. van Helment. С тех пор для его обозначения применялась масса названий, многие из которых используются педиатрами и поныне. Пожалуй, нет ни одной другой патологии, которая могла бы похвастаться столь продолжительной «живучестью» исторической терминологии. Синонимами АД в свое время были: пруригодиатез, пруриго Бенье, конституциональная экзема, детская экзема, нейродермит, атопическая экзема, эндогенная экзема, атопический дерматит (1935 г.!), атопиформный дерматит, аллергическая/неаллергическая атопическая экзема, аллергический дерматит [2]. Наличие многих названий объясняется, в первую очередь, периодичностью появления признаков болезни, трансформацией кожных элементов и хроническим рецидивирующим течением.
Вместе с тем, современная действительность диктует необходимость отказа от такого обилия синонимов АД, большей частью имеющих историческую, а не диагностическую ценность, как от не соответствующих ни современным знаниям об этиопатогенетической сущности заболевания, ни насущным потребностям практической педиатрии и официальной медицинской статистики. В связи с этим поддерживаем точку зрения Н.Л. Аряева, В.А. Клименко, Л.И. Кожемяки и В.А. Феклина [1, 2] в отношении устаревших терминов «экссудативно-катаральный диатез» (введен А. Черни еще в 1905 г.) и «аллергический диатез» (предложен Г. Кеммерером в 20-х гг. прошлого столетия) и также считаем нецелесообразным указывать их в качестве основного диагноза.
Слово «диатез» (от греч. diathesis – склонность) обозначает не заболевание, а только предрасположенность к нему, при этом клинически значимые проявления отсутствуют. Термины же «детская экзема», «конституциональная экзема», «нейродермит» – не окончательные диагнозы, а клинические варианты АД, отражающие возрастную характеристику болезни, они могут быть внесены в основной диагноз лишь как дополнение, отражающее индивидуальные проявления АД, а также для обоснования выбора тактики лечения и объема комплексной терапии у конкретного ребенка. Термин «аллергический дерматит» вообще не конкретен и никакой практической пользы не имеет. Не устраивает детских аллергологов, а потому и не приживается в отечественной педиатрии и принятый за рубежом термин «атопическая экзема», поскольку слово «экзема» в переводе с греческого означает «кипение», что характерно только для острых случаев АД с мокнутием. Таким образом, из существующих на данный момент названий наиболее приемлем термин «атопический дерматит», введенный в Международную классификацию болезней (МКБ) еще в 1972 г. и сохраненный в МКБ Х пересмотра. Однако и он тоже не соответствует «духу» современных знаний об этом заболевании, потому что отражает лишь участие атопии в генезе болезни без учета других аллергических реакций и псевдоаллергических механизмов развития патологического процесса. Вместе с тем, для устранения терминологической путаницы в настоящее время рекомендовано в качестве основного, нозологического, диагноза пользоваться термином «атопический дерматит», что отражено в отечественных программных документах и протоколах оказания медицинской помощи детям с данной патологией.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез АД до последнего времени не могут считаться достаточно изученными. АД относится к мультифакторным заболеваниям с отягощенной полигенной наследственностью, для возникновения которых необходимо определенное сочетание повреждающего фактора, состояния макроорганизма и условий окружающей среды.
Среди повреждающих экзогенных факторов риска развития АД наибольшее значение имеют такие АГ: пищевые, ингаляционные (бытовые, особенно клещи Dermatophagoides), бактериальные (золотистый стафилококк), грибковые (Candida, Malassezia), вирусные (вирус простого герпеса 1 типа; ВПГ), контактные (АГ животных (эпидермис кота, собаки, морской свинки) и растений (сорняки), а также физические раздражители и стрессовые ситуации.
Реагиновые IgE-зависимые механизмы являются доминирующими в развитии АД. Лимфоциты, продуцирующие IgE, расположены преимущественно под слизистой оболочкой, поэтому антигенная стимуляция через дыхательный или пищеварительный тракты приводит к синтезу наибольшего количества IgE. Снижение активности клеток слизистой оболочки, особенно Т-супрессоров, способствует повышению продукции IgE. Т-лимфоциты вырабатывают в коже больных избыточное количество интерлейкина-4 (ИЛ-4) в условиях сниженной продукции интерферона-γ, что связано с функцией Th2-клеток, опосредующих его синтез.
АГ-специфический IgE-ответ вызывает воспаление с местной инфильтрацией Т-клетками памяти, эозинофилами и моноцитами/макрофагами. Т-клетки, инфильтрирующие ткани при остром воспалении у больных с АД, принадлежат к Th2-типу. Продуцируемые ими ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 переключают продукцию изотипов иммуноглобулинов на изотип IgE и увеличивают его секрецию. ИЛ-5, кроме того, усиливает функцию и длительность выживания эозинофилов. Доказано, что в коже детей с атопией существует много типов клеток, экспрессирующих на своей поверхности рецептор к IgE. Такие клетки включают моноциты/макрофаги, клетки Лангерганса, тучные клетки и базофилы. Наличие на клетках Лангерганса фиксированного IgE способствует повышению количества специфического АГ на их поверхности с последующим усилением поглощения, переваривания и презентации такого АГ Т-лимфоцитами. Под воздействием АГ из моноцитов и макрофагов, имеющих на своей поверхности IgE, высвобождаются провоспалительные цитокины и медиаторы. Моноциты больных с атопией имеют способность усиливать экспрессию фосфодиэстеразы, синтез ИЛ-10 и простагландина Е2, которые, в свою очередь, повышают функциональную активность Тh2-лимфоцитов.
| В настоящее время существуют 3 концепции иммунопатогенеза АД. Наиболее распространенная и изложенная выше точка зрения заключается в том, что основой заболевания является повышенная активность Тh2-клеток. Другая концепция уделяет наибольшее внимание гиперстимуляции антигенпрезентирующих клеток, а именно атопических клеток Лангерганса. Согласно иммунофармакологической концепции, главную роль в патогенезе АД играют моноциты крови как главные антигенпрезентирующие клетки. |
В патогенезе АД кроме IgE-зависимых механизмов и реагина класса IgG принимают участие иммунные комплексы. При пищевой аллергии этот тип реакций отвечает за трофические изменения в слизистой оболочке кишечника. Местные иммунные реакции в пищеварительном тракте характеризуются увеличением количества Ig-синтезирующих клеток в собственной пластинке слизистой оболочки кишечника, откладыванием иммунных комплексов и компонентов комплемента, повышением пролиферативной, лимфокин-продуцирующей, цитотоксической активности иммунокомпетентных клеток, угнетением их супрессорных свойств. У детей отмечаются существенные нарушения в системе местного иммунитета. Дефицит секреторного IgA способствует повышению всасывания пищевых АГ и развитию аллергических реакций. Возможен и прямой цитотоксический эффект пищевых антигенов у сенсибилизированных лиц. О роли замедленной гиперчувствительности в генезе АД известно сравнительно немного. Положительная реакция торможения миграции лейкоцитов под воздействием различных АГ свидетельствует об участии иммунопатологических реакций IV типа в патогенезе АД.
Формированию пищевой аллергии способствует употребление матерью ребенка продуктов высокой степени сенсибилизации и медикаментов во время беременности и кормления грудью. Ведущая роль в генезе пищевой аллергии принадлежит изменениям морфофункционального состояния пищеварительного тракта. Поверхность тонкого кишечника контактирует с чужеродными веществами, поступающими с пищей, в 10 раз больше, чем дыхательный эпителий, и в 300 раз больше, чем кожа.
В физиологических условиях в системе пищеварения существует ряд барьеров (анатомические, физиологические и иммунные), препятствующих проникновению пищевых антигенов во внутренние среды организма, где они индуцируют иммунный ответ. Несостоятельность вышеуказанных барьеров чаще проявляется в детском возрасте, в связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями органов пищеварения. Нарушение барьера пищеварительного тракта в результате воспалительных, инфекционных, паразитарных заболеваний способствует пищевой сенсибилизации.
В последнее время большое внимание уделяют расстройствам не только полостного, но и пристеночного пищеварения. Механизм пищевой аллергии тесно связан с гидролизом и всасыванием пищи, патологией мембранного пищеварения. При этом более достоверным является не только структурное нарушение микроворсинок щеточной каймы кишечника, но и дефицит ферментов типа пептидаз, что обусловливает всасывание молекул белка с сохраненными антигенными свойствами. Можно предположить и нарушение полостного пищеварения с увеличением внемембранного транспорта антигенных субстанций. Токсическое влияние продуктов неполного переваривания белков способствует повышению проницаемости слизистых оболочек пищеварительного тракта.
Печень является одним из главных эффекторных органов мононуклеарной системы. Она принимает участие в захвате и элиминации, в первую очередь, антигенов кишечного происхождения. Пищевая аллергия может возникнуть в том случае, когда большие белковые молекулы или их обломки проходят сквозь печеночный фильтр, сохраняя свои антигенные свойства. Кроме того, повышенная проницаемость тонкой кишки позволяет всасываться большому количеству гистамина с последующим попаданием его в кровоток, потому что возможности гистаминазы ограничены.
Массивному поступлению антигенов из кишечника в циркуляцию способствует снижение функциональной активности поджелудочной железы и кислотности желудочного сока, заселение кишечника патогенными микроорганизмами. Становление биоценоза в решающей мере зависит от естественного вскармливания. Заселение кишечника микробным патогеном находится в обратной зависимости от присутствия секреторных иммуноглобулинов и других факторов защиты, поступающих с молоком матери.
| Развитие аллергических реакций при дисбактериозе кишечника связывают с усиленным размножением гистаминогенной флоры, которая путем декарбоксилирования пищевого гистидина увеличивает количество гистамина в организме. Имеет значение также уменьшение продукции гистаминазы поврежденной оболочкой кишечника. |
АГ могут быть продукты метаболизма микроорганизмов. Бактерии инициируют процесс высвобождения гистамина из клеток двумя путями – иммунным и неиммунным. Иммунный механизм высвобождения гистамина является IgE-зависимым, неиммунный – лектинзависимым.
Определенную роль в развитии АД играют: инфекция, эмоциональные стрессы, дисбаланс между холинэргическим и симпато-адреналовым звеньями вегетативной нервной системы, стабильность цитоплазматических мембран, обусловленная состоянием свободнорадикального окисления липидов, активация метаболизма арахидоновой кислоты с повышением синтеза лейкотриенов и простагландинов.
Следовательно, клиническая манифестация АД является результатом взаимодействия генетических факторов, нарушений иммунной системы, перинатальных и постнатальных факторов риска, неблагоприятных условий внешней среды. С возрастом значение пищевых АГ снижается, и они уступают место бытовым, грибковым, бактериальным, вирусным АГ, а также химическим веществам. Постепенно поражение кожи приобретает самостоятельное хроническое течение с определенным отсутствием зависимости от ранее значимых пищевых АГ (подпороговая сенсибилизация) и сменой роли патогенетических механизмов.
Провокаторами обострения АД могут быть: АГ и раздражающие вещества, эмоциональный стресс, усталость, инфекционные заболевания, метеорологические факторы. Раздражающими факторами являются шерсть, акрил, духи, косметика, моющие средства, красители, пыль, табачный дым, алкоголь.
Диагностика АД
Диагностика АД основана на:
• характерной клинической картине;
• отягощенном по атопии анамнезе;
• обязательных и вспомогательных критериях;
• данных лабораторных исследований:
• кожные пробы с пищевыми, бытовыми и грибковыми АГ;
• повышение уровня общего сывороточного IgE;
• выявление АГ-специфических IgE, клеточных реакций гиперчувствительности замедленного типа in vitro;
• эозинофилия;
• показатели функционального состояния пищеварительного тракта;
• критерии дисбактериоза кишечника.
Диагностические критерии, предложенные в 1980 г. дерматологами J.M. Hanifіn и G. Rajka, и сегодня устраивают как дерматологов, так и педиатров.
Клиника и дифференциальная диагностика АД
Клинические проявления АД достаточно разнообразны и зависят не только от возраста и длительности заболевания, но и от этиологических факторов болезни.
Для АД, в генезе которого ведущую роль играет пищевая аллергия, характерны связь обострений кожного процесса с приемом определенных пищевых продуктов (коровьего молока, яиц, рыбы, злаков, цитрусовых, шоколада и т. п.), раннее начало, обусловленное переходом на искусственное или смешанное вскармливание, положительные результаты кожных проб с пищевыми АГ и наличие АГ-специфических IgE-антител в пробах in vitro, выраженный клинический эффект элиминационных диет.
Параллельно с пищевой сенсибилизацией развивается гиперчувствительность к ингаляционным АГ (бытовым, эпидермальным), которым в настоящее время придается большое значение в развитии и поддержании симптоматики не только АД, но и аллергического ринита и БА (эволюция аллергического «марша»!).
|
АД, в генезе которого преобладает клещевая сенсибилизация, отличается тем, что обострения отмечаются при контакте с домашней пылью и наблюдаются на протяжении всего года, зуд кожных покровов усиливается ночью. Кожные пробы выявляют гиперчувствительность к АГ клещей (D. pteronissinus, D. farinеae) и сериям домашней пыли. Выявляются АГ-специфические IgE к клещевым антигенам в пробах in vitro. Характерно тяжелое, непрерывно рецидивирующее течение АД. Отсутствует позитивный эффект от элиминационных диет, может быть улучшение при изменении места проживания, элиминации домашней пыли и при проведении определенных противоклещевых мероприятий.
Наличие грибковой сенсибилизации у детей с АД характеризуется тем, что обострение кожного процесса происходит при приеме продуктов, содержащих грибки (кефир, квас, сдоба и другие), или при назначении естественных антибиотиков. Клинические признаки ухудшаются во влажных помещениях, чаще осенью и зимой, во влажную погоду. Отмечаются положительные результаты кожных проб с грибковыми АГ, выявляют АГ-специфические IgE к грибковым антигенам в пробах in vitro. При лечении эффективны лишь целенаправленные элиминационные мероприятия и диета.
АД рассматривают как системное заболевание, при котором в патологический процесс вместе с кожей вовлекаются многие органы и системы: пищеварительная, эндокринная, иммунная, центральная и вегетативная нервная система.
С позиции педиатра, дифференцировать АД необходимо с такими патологическими состояниями, как:
• первичные иммунодефициты: синдром Вискотта – Олдрича, синдром Ди Джорджи, синдром гипериммуноглобулинемии E, тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (рис. 1-4);
• метаболические заболевания: фенилкетонурия, тирозинемия, гистидинемия, множественный дефицит карбоксилазы, недостаточность эссенциальных жирных кислот (рис. 5, 6);
• неопластические заболевания: кожная Т-клеточная лимфома, гистиоцитоз Х, синдром Сезари;
• инфекции: грибковая (кандидоз, грибовидный микоз), вирусная (ВПГ 1 типа), бактериальная (стафилококк), клещевая (скабиес);
• дерматиты: контактный, себорейный;
• генодерматоз: синдром Нидертона, в том числе недавно описанный синдром иммунной дисрегуляторной полиэндокринопатии и энтеропатии, сцепленной с Х-хромосомой);
• псориаз.
АД тяжелого течения в условиях иммунодефицита нередко осложняется вторичной инфекцией за счет бактериальной и/или грибковой флоры. Может возникнуть хронический рецидивирующий фурункулез. Угрожающим осложнением АД является герпетиформная экзема Капоши, вызванная ВПГ 1 типа и характерная для детей раннего возраста. Возможны септические осложнения, пневмония.
Лечение АД
Относительно терапии АД в разных странах существуют значительные разногласия между дерматологами и детскими аллергологами. Поэтому ЕААСІ (European Academy of Allergology and Clinical Immunology) совместно с ААААІ (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology) создали рабочую группу экспертов для разработки консенсуса по этому вопросу, который является частью инициативы PRACTALL [3, 11], направленной на достижение согласованной позиции между педиатрами и дерматологами в отношении диагностики и лечения АД у детей.
Считаем целесообразным совместное ведение детей с АД одновременно дерматологом и детским аллергологом. Это предоставит возможность избрать оптимальную тактику лечения и будет полезным для больного. Безусловно, приоритет в назначении местной терапии остается за дерматологом с некоторой коррекцией со стороны детского аллерголога в отношении длительности терапии тем или иным препаратом и развития побочных действий данного лекарственного средства. Детский аллерголог назначает диетическое лечение и системную терапию с учетом имеющихся нарушений со стороны ЦНС, вегетативной нервной системы, органов пищеварения, клинических проявлений полиорганной аллергии, факторов риска формирования респираторной аллергии. Последнее очень важно с точки зрения последующего прогресса аллергического «марша» и раннего выявления БА. Поэтому в целом терапия больного с АД должна быть комплексной и включать проведение элиминационных мероприятий, медикаментозного лечения, местной (внешней) терапии, корректной физиотерапии и санаторно-курортного лечения.
Диетотерапия
Ведущее место у детей с пищевой аллергией занимает элиминационная диета. Специализированные диеты при АД имеют не только диагностическое и лечебное значение, но и профилактическую направленность.
| В начале обследования ребенка до получения результатов аллергологического исследования назначается эмпирическая диета. Она предусматривает исключение из рациона подозреваемых, по данным анамнеза, пищевых АГ, а также продуктов, имеющих высокую сенсибилизирующую активность (молоко, яйца, рыба, грибы, кофе, шоколад, мед, цитрусовые, морковь, клубника, томаты, орехи, ананасы, дыни и др.). Исключаются мясные бульоны, острые и соленые блюда, пряности, маринады, консервы. Однако «виновный» АГ следует выявлять индивидуально, не увлекаясь широким исключением из рациона известных облигатных АГ, и следить за полноценностью питания ребенка. |
Педиатры единодушно подчеркивают значение грудного вскармливания для защиты ребенка от развития АЗ.
|
| В настоящее время нет четких доказательств в пользу необходимости соблюдения гипоаллергенной диеты матерью. Однако бесспорным является то, что у детей с повышенным риском развития атопии раннее отлучение от груди является опасным в плане сенсибилизации к пищевым АГ. Несмотря на то что синтез IgE отмечается уже у 11-недельного плода, ребенок рождается с низким его уровнем, однако в случае вскармливания коровьим молоком уже в 3-месячном возрасте обнаруживается специфический реагин. Специфические IgE к пищевым АГ (особенно к яйцам) встречаются у 30% детей первого года жизни. Учитывая этот факт, раннее введение прикорма является нежелательным. Первый прикорм следует вводить в 6 месяцев. У детей с атопией на протяжении первого года жизни следует исключить сильные пищевые облигатные АГ. |
Грудное вскармливание положительно влияет на становление микробиоценоза кишечника ребенка. Поэтапно на его колонизацию действует материнская влагалищная флора, грудное вскармливание или использование молочных смесей, последующее питание ребенка. Взрослый тип микробиоценоза кишечника формируется до 18 мес жизни. Более раннее становление микробиоценоза по взрослому типу способствует развитию гастроинтестинальной аллергии.
При невозможности грудного вскармливания применяют гипоаллергенные формулы на основе гидролизованных белков молочной сыворотки – НАН 1 ГА, Хипп ГА, Хумана ГА, Нутрилон ГА, Нутрилак ГА и др. Они рекомендуются для профилактики АД у здоровых детей с семейным анамнезом атопии, а также для лечения детей с АД. Четко выраженная клиническая эффективность, нормализация микробиоценоза кишечника, снижение уровня специфического IgE к коровьему молоку при вскармливании детей этими смесями являются доказанными [6, 7].
Медикаментозная терапия
Лекарственная терапия АД включает Н1-антигистаминные средства и препараты, ингибирующие высвобождение биологически активных веществ из мастоцитов, ферменты поджелудочной железы, гепатопротекторы, эубиотики, витамины.
Н1-антигистаминные препараты (АГП; блокаторы Н1-рецепторов) давно используются для лечения АД. Гистамин может быть отмечен как главный химический медиатор воспаления. Стимуляция Н1-рецепторов приводит к расширению капилляров, повышению проницаемости сосудов, отеку и экстравазальной секреции. Эффект данной группы препаратов связан с обратимой блокадой Н1-рецепторов по принципу конкуренции с естественным гистамином. Первая генерация АГП (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил, фенкарол и др.) отличается достаточно выраженным седативным действием за счет проникновения через гематоэнцефалический барьер. Кроме того, при применении этих препаратов возможно центральное и периферическое антихолинэргическое действие. Для достижения эффекта нужны относительно высокие терапевтические дозы, поскольку происходит неполное связывание Н1-рецепторов. Поэтому в последнее время преимущество отдают селективным блокаторам Н1-рецепторов (лоратадин, цетиризин, азеластин и др.), проявляющим высокое сродство к рецепторам, быстрое начало и достаточную длительность действия. Данная группа препаратов не оказывает седативного и других побочных воздействий на функцию ЦНС, М-холинорецепторы, α-адренорецепторы, SHT-рецепторы, D-рецепторы, что характерно для препаратов І поколения. Однако именно седативный эффект дает основание для использования этих медикаментов на ночь в случае наличия зуда с усилением его ночью.
Профилактический аспект действия Н1-АГП изучается давно, что позволяет сделать определенные выводы. Несмотря на широкое назначение кетотифена, цетиризина, лоратадина и других препаратов новой генерации, которые кроме ингибиции Н1-рецепторов гистамина имеют дополнительные эффекты (угнетение высвобождения гистамина тучными клетками, продукция лейкотриенов, простагландина D2 и фактора активации тромбоцитов, ингибиция синтеза молекул адгезии и хемотаксиса эозинофилов), нет четких доказательств их влияния на формирование астмы.
Для детей раннего возраста весьма ценным для профилактического применения является дезлоратадин, который можно назначать с 6 мес жизни 1 раз в день длительным курсом (3-6 мес).
Дезлоратадин является высокоэффективным и безопасным препаратом базисной терапии АД, имеет высокое сродство с Н1-рецепторами, быстрое и длительное действие. Благодаря дополнительным эффектам препарата (угнетение высвобождения гистамина мастоцитами, продукции лейкотриенов, простагландина D2 и фактора активации тромбоцитов, ингибиции образования молекул адгезии и хемотаксиса эозинофилов) его рекомендуют для длительной терапии АД и в профилактических программах для детей с минимальными проявлениями АД. На фоне применения дезлоратадина значительно легче расширять диету и постепенно вводить в пищевой рацион те продукты, которые раньше вызывали обострение.
Действие новых АГП лишено многих побочных эффектов Н1-блокаторов І поколения. Однако некоторые препараты ІІ поколения (терфенадин, астемизол) могут приводить к фатальной кардиотоксичности в случае передозировки или в сочетании со средствами, которые замедляют метаболизм этих антигистаминных средств, либо вызывать удлинение скорректированного интервала QT (QTc) по данным ЭКГ, что ограничивает их использование в раннем возрасте.
К тому же данные АГП подавляют не все симптомы аллергии, так как препараты этих групп действуют лишь на один компонент аллергического каскада, что определяет необходимость разработки новых, более эффективных противоаллергических средств. В этой связи внимание клиницистов привлекают новые препараты ІІ поколения, в частности дезлоратадин, который не только селективно блокирует Н1-рецепторы, но и имеет выраженную антиаллергическую и противовоспалительную активность за счет подавления различных звеньев ранней и поздней фазы аллергической реакции.
Дезлоратадин является активным метаболитом лоратадина, хорошо известного селективного блокатора Н1-гистаминовых рецепторов II поколения. Он имеет сходные фармакодинамические свойства, однако по активности в 2,5-4 раза превосходит большинство известных Н1-АГП, в том числе и лоратадин. Согласно данным экспериментальных исследований, по сродству с Н1-гистаминовыми рецепторами клеток аллергического воспаления АГП расположены в следующем порядке: дезлоратадин > хлорфенирамин > гидроксизин > мизоластин > терфенадин > цетиризин > эбастин > лоратадин > фексофенадин [12, 13]. In vitro дезлоратадин имеет значительно менее выраженное сродство с Н2- и мускариновыми рецепторами, чем с Н1-рецепторами [20, 21]. Селективность препарата подтверждают и результаты плацебоконтролируемых фармакологических и клинических исследований дезлоратадина, в которых не обнаружены такие антихолинэргические эффекты, как сухость во рту и нарушение зрения [13].
Доклинические исследования показали, что дезлоратадин ингибирует много медиаторов, принимающих участие в развитии системного аллергического воспаления, включая цитокины и хемокины, а также молекулы адгезии. Например, in vitro дезлоратадин снижал выбросы гистамина, триптазы, лейкотриена С4 и простагландина D2 мастоцитами и базофилами [13], уменьшал стимулируемую мастоцитами человека секрецию ИЛ-3 и ИЛ-4, фактора некроза опухолей и гранулоцитарномакрофагального колониестимулирующего фактора [14], подавлял секрецию ИЛ-8 мастоцитами, базофилами и эндотелиальными клетками [16, 19], высвобождение RANTES в препаратах эпителия полипов носа [17] и активность молекул адгезии, в том числе Р-селектина и ICAM-1 in vitro [16]. Недавно опубликованы данные о подавляющем действии препарата на хемотаксис и активацию эозинофилов in vitro и образование супероксидного радикала [10]. Дезлоратадин способен ликвидировать гистамининдуцированный бронхоспазм у животных. Таким образом, дезлоратадин имеет широкий спектр антиаллергической и противовоспалительной активности, что делает его перспективным в лечении различных АЗ у детей, а именно аллергического ринита, АД и даже БА [22].
Исследования, проведенные в нашей клинике, показали высокую эффективность дезлоратадина в базисной терапии АД. Под наблюдением находилось 70 детей (45 мальчиков и 25 девочек) в возрасте до 2 лет. Препарат назначали с 6-месячного возраста длительным курсом (6 мес) и сопоставляли с результатами лечения 30 детей того же возраста, страдающих АД со сходной клинической картиной и получающих такую же наружную терапию, но другие Н1-антигистаминные средства (лоратадин, цетиризин, фенистил) эпизодически во время обострений. У детей, получавших данный препарат, отмечено значительное уменьшение зуда, улучшение сна и повседневной активности, позитивная динамика местных проявлений, зафиксированных с помощью шкалы SCORAD.
Непосредственно и специфически влияет на слизистую оболочку пищеварительного тракта пероральный препарат кромогликата натрия – налкром. Механизм его действия заключается в стабилизации мембран тучных клеток и предупреждении развития аллергических реакций на уровне слизистой оболочки. Препарат имеет противовоспалительное, антиаллергическое и превентивное действие. Его назначают в остром периоде или в ремиссии болезни детям, имеющим гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии без выраженного положительного эффекта диетотерапии. Как профилактическое средство он применяется в случае предполагаемых нарушений диеты. Однако сейчас пероральных кромонов на фармацевтическом рынке Украины нет.
Основанием для назначения ферментов поджелудочной железы является выраженная экзокринная недостаточность органов пищеварения, наличие диспанкреатизма у 64% детей с АД, который определяется не только клинически, но и по результатам параклинических обследований. Манифестация клинических признаков поражения пишеварительного тракта, особенно поджелудочной железы, происходит даже у детей на первом году жизни и чаще проявляется болью в животе (кишечная колика), срыгиванием, рвотой, метеоризмом, частыми жидкими испражнениями.
Пальпация живота обнаруживает болезненность в местах проекции поджелудочной железы, желчного пузыря, пилородуоденальной зоны. Появление болевого и диспептического синдромов, как правило, совпадает с обострением АД. Эхографические признаки изменений в поджелудочной железе характеризуются ее диффузным увеличением при неизмененной паренхиме, отеком головки или хвоста. В то же время наблюдаются нарушения моторной функции желчного пузыря. Частота функциональных нарушений пищеварительного тракта увеличивается с возрастом ребенка. Показатели функциональных проб печени в основном не превышают нормальных величин. Повышение активности амилазы в моче отмечается у 15-20% больных, у 70% детей с АД находят изменения в копрограмме (нейтральный жир, растительную клетчатку, непереваренные мышечные волокна).
Среди ферментных препаратов поджелудочной железы определенные преимущества имеет мезим-форте. В связи с тем что препарат не содержит желчных кислот, он может применяться при диспептическом синдроме. Дозы липазы (3 500 Ед), амилазы (4 200 Ед) и протеазы (2 500 Ед) в одной таблетке мезим-форте 3 500 являются сбалансированными и оптимальными для достижения эффекта у детей с АД. Препарат назначается при данной патологии в дозе 1-2 таблетки в день, в зависимости от возраста ребенка и пищевой нагрузки, в течение 1 мес с последующим 2-недельным перерывом, а затем – 2-недельным курсом.
С учетом участия псевдоаллергических механизмов в развитии АД назначают гепатопротекторные препараты: карсил, эссенциале, гепабене, фламикар-сорбикомплекс, эпихолин и др. При дисбактериозе кишечника применяют диету и эубиотики: бактисубтил, бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, линекс, хилак форте и т. д.
Определенное место в терапии АД занимают седативные средства, преимущественно растительного происхождения (настойка корня валерианы, травы пустырника, пиона и др.). Среди официнальных препаратов следует отметить новопассит, содержащий растительные компоненты. Иногда приходится использовать транквилизаторы.
Из группы витаминных препаратов особенно показаны витамины А и Е, пантотенат кальция, пиридоксин (витамин В6). Однако следует помнить, что к витаминам группы В у некоторых детей формируется гиперчувствительность [1, 6, 7].
Нарушения в системе иммунитета дают основания для назначения у детей с АД, в генезе которого значимыми триггерами являются инфекции, иммуномодуляторов нового поколения (рибомунил и др.). Препараты применяются по строгим показаниям, критериями их назначения являются хроническое, непрерывно рецидивирующее течение АД со снижением показателей иммунитета, наличием гнойничковой рецидивирующей инфекции на коже, неэффективностью проводимой традиционной терапии, частые ОРВИ, провоцирующие обострение кожного процесса.
Имеются данные об эффективности кратковременной терапии циклоспорином А, положительные результаты применения рекомбинантного интерферона-γ. Перспективным может стать использование антагонистов цитокинов или блокаторов лейкотриеновых рецепторов.
Наружная терапия, известная дерматологам, согласована педиатрами и дерматологами [3, 11] и, на наш взгляд, не является прерогативой педиатров, однако внимание детских аллергологов привлекает один из новых топических кортикостероидов – мометазона фуроат, который можно назначать детям благодаря его высокой местной безопасности и низкому системному эффекту. Препарат действует на поверхности кожи («масло в воде»), применяется в острый период, назначается только 1 раз в день, представлен в виде мази, крема, лосьона.
Среди физических средств лечения наиболее широко используется ультрафиолетовое облучение в терапевтических дозах. Применяется климатотерапия (Крым, Азовское побережье, Мертвое море, Адриатическое побережье и т.д.).
Профилактика АД
Профилактика АД прежде всего заключается в исключении пищевых АГ из рациона матери и ребенка. Некоторые ученые, однако, считают, что данная тактика «не работает» у детей старше 7 лет, но целесообразность элиминационных мероприятий по пищевым, бытовым и грибковым АГ не вызывает сомнения.
Определенное профилактическое значение имеет выбор одежды и уход за кожей у детей с отягощенной по атопии наследственностью. Желательно использовать хлопчатобумажные и льняные ткани. Следует избегать стрессовых ситуаций и переутомлений.
Таким образом, АД педиатрами рассматривается как системное заболевание, при котором патологические изменения происходят не только в коже, но и во многих других системах и органах (иммунной системе, органах дыхания, центральной и вегетативной нервной системе, пищеварительном тракте), что требует комплексной патогенетически обоснованной длительной системной терапии, направленной не только на ликвидацию проявлений АД, но и на профилактику эволюции аллергического «марша».
Литература
1. Аряев Н.Л. Современная стратегия лечения атопического дерматита у детей // Современная педиатрия. – 2005. – № 3 (8). – С. 65-68.
2. Детская аллергология / Под ред. А.А. Баранова и И.И. Балаболкина. – М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006. – 687 с.
3. Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: консенсус EAAC/AAAAI/PRACTALL // Здоров’я України. – Жовтень 2006 р. – С. 41-43 (1-9).
4. Калюжная Л.Д. Атопический дерматит. Современные вопросы диагностики и лечения // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2006. – № 1 (02). – С. 19-22.
5. Коляденко В.Г., Чернишов П.В. Топічні глюкокортикостероїди у лікуванні атопічного дерматиту // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2006. – № 2 (03). – С. 72-75.
6. Ласиця О.І. Основні положення щодо діагностики і лікування атопічного дерматиту // Запорожский медицинский журнал. – 2001. – № 1 (8). – С. 65-70.
7. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологія дитячого віку. Навчальний підручник. – К.: Книга плюс. – 2004. – 367 с.
8. ІІ международная согласительная конференция по атопическому дерматиту (ICCAD II). Новые клинические данные и современные стратегии лечения / C. Еllis, T. Luger, D. Abeck et all // Аллергология. – 2003. – № 4. – С. 49-58.
9. Соколова Я.В., Макуха Н.Т. Комплексная терапия атопического дерматита у детей // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2006. – № 2 (03). – С. 95-97.
10. Agrawal D., Berro A., Townely R. Desloratadine attenuation of eosinophil chemotaxis, adhesion, and superoxide generation // Allergy. – 2000. – № 55, suppl. 63. – S276. – Abstract 990.
11. Diagnostics and treatment of atopic dermatitis in children and adults: Consensus EAACI/AAAAI/PRACTALL // J. Allergy Clin. Immunology. – 2006. – № 61. – Р. 969-987.
12. Functional characteristics of desloratadine and other anhistamines in human Нl receptors / J. Anthes, С. Richard, R. West et al. // Allergy. – 2000. – № 55, suppl. 63. – S279. – Abstract 994.
13. Henz B. The pharmacological profile of desloratadine: a review // Allergy. – 2001. – № 56, suppl. 65. – Р. 7-13.
14. Inhibition of cytokine secretion from human leukemic mast cells and basophils by H1– and H2-receptor antagonists / U. Lippert, A. Moller, P. Welker et al. // Exp. Dermatol. – 2000. – № 9. – Р. 118-124.
15. Inhibition of IgE-mediated and IgE-independent histamine release from human basophil leukocytes in vitro by Hl-antagonist, descarbo-ethoxyloratadine / J. Kleine-Tebbe, C. Josties, G. Frank et al. // J. Allergy Clin. Immunol. – 1994. – № 93. – Р. 494-500.
16. Inhibitory activity of loratadine and descar-boxyethoxyloratadine on histamine-induced activation of endothelial cells / S. Molet, P. Gosset, P. Lasalle et al. // Qm Exp. Allergy. – 1997. – № 27. – Р. 1167-1174.
17. Lebel B., Bousquet J., Czarlewski W., Campbc A. Loratadine reduces RANTES release by an epithelial cell lines // J. Allergy Clin. Іmmunol. – 1997. – № 99. – S444. – Abstract 1802.
18. Loratadine and desethoxycar-bonyl-loratadine inhibit the immunological release of mediators from human Fc epsilon R1+ cells / A. Genovese, V. Patella, G. De Crеscеnzo G. еt al // Clin. Exp. Allergy. – 1997. – № 27. – Р. 559-567.
19. Pharmacological modulation of IL-6 and IL-8 secretion by the H1-antagonist descarboethoxy-loratadine and dex-amethasone by human mast and basophilic cell lines / U. Lippert, S. Kruger-Krasagakes, A. Moller. el al. // Exp. Dermatol. – 1995. – № 4. – Р. 272-276.
20. Preclinical pharmacology of desloratadine, a selective and nonsedating histamine H1 receptor antagonist, 1st communication: receptor selectivity, antihistaminic activity, and antiallergic effects / W. Kreutner, J. Hey, J. Anthes et al. // Arzneimittelforschung. – 2000. – № 50. – Р. 345-352.
21. Preclinical studies of desloratadine, a nonsedating, selective histamine H1 receptor antagonist with antiallergic activity / W. Klreutner, J. Hey, J. Anthes et al. // Allergy. – 2000. – № 55, suppl. 63. – S278. – Abstract 997.
22. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema: ISSAC – International Study of Asthma and Allergies in Childhood Steering Committee // Lancet. – 1998. – № 351, suppl. 9111. – P. 1225-1232.
Статья размещена в спецвыпуске № 1 2010 на стр. 65-73
