К.м.н., доцент, заведующий кафедрой Н.Н. Козачок	К.м.н., доцент, профессор кафедры М.Н. Селюк

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) и бронхиальная астма (БА) являются важнейшей медико-социальной проблемой. В связи с высокой распространенностью и неуклонным ростом заболеваемости, ХОЗЛ и БА наряду с ишемической болезнью сердца считают болезнями XXI в. [3, 6, 8, 18].

ХОЗЛ является одной из ведущих причин смертности во всем мире. В странах Европейского Союза ХОЗЛ и БА наряду с пневмонией занимают третье, а в Северной Америке – четвертое место среди всех причин смертности [26, 28, 33, 39].

По прогнозам ВОЗ, в XXI в. патология органов дыхания будет занимать второе место в общей структуре причин смертности. Особый фактор, способствующий такой тенденции, – поздняя диагностика ХОЗЛ. Так, например, European Respiratory Society (ERS) указывает, что лишь в 25% случаев диагноз этого тяжелого заболевания устанавливают своевременно.

В условиях ухудшающейся экологии, распространенности курения уровень заболеваемости ХОЗЛ и БА и смертности от них продолжает расти [6].

Давно отмечена корреляция между заболеваемостью ХОЗЛ и загрязнением воздуха. Киев – один из наиболее неблагоприятных городов по качеству атмосферного воздуха. По данным Украинского национального гигиенического центра Министерства здравоохранения Украины, уровень суммарного загрязнения атмосферного воздуха в столице определяется как «сильный», превышающий предельно допустимый в 4,5-8 раз.

Кроме загрязнения внешней среды выделяют большое количество факторов риска развития ХОЗЛ [1] (табл. 1).

Одними из основных факторов риска развития заболевания все же являются курение и производственные выбросы в атмосферу. Однако отмечаются значительные колебания индивидуальной чувствительности к первому из указанных факторов: пульмонологи иногда выделяют группу так называемых нечувствительных курильщиков, у которых показатели функции внешнего дыхания (ФВД) с возрастом меняются так же, как и у некурящих (pic. 1).

Характерной чертой ХОЗЛ является хроническая бронхиальная обструкция, которая с годами медленно прогрессирует и становится необратимой, а впоследствии появляются и нарастают явления хронической дыхательной недостаточности.
Бронхообструктивный синдром – состояние, проявляющееся ограничением потока воздуха при дыхании и ощущаемое больным как экспираторная одышка. В большинстве случаев ограничение воздушного потока медленно прогрессирует и становится необратимым. Изменения дыхательных путей заключаются преимущественно в уменьшении диаметра их просвета в результате утолщения стенок бронхов, накопления секрета и изменения его характера, проявлением чего является экспираторная одышка, которую иногда называют обструктивной. Она характеризуется затрудненным выдохом, что связано с патологически высоким сопротивлением воздушному потоку в бронхах при сужении их просвета вследствие изменения стенок (перибронхиальный пневмосклероз) либо их отека, спазма бронхов или закупорки их мокротой. Степень нарушения бронхиальной проходимости изменчива и зависит от соотношения продукции и отхождения мокроты, возникновения и исчезновения бронхоспазма, воспалительного или аллергического отека стенок бронхов.

Диагностика ХОЗЛ

Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у больного имеется бронхиальная обструкция, является снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) менее 70% от должной величины при проведении спирометрии [2]. Этот показатель позволяет документально зарегистрировать у пациента наличие обструкции и в дальнейшем мониторировать состояние бронхиальной проходимости и ее вариабельность. Основной задачей исследования ФВД у большинства пациентов является установление нарушений вентиляционной способности легких, среди которых доминируют обструктивные. Реже определяются рестриктивные, или ограничительные, нарушения, происходящие вследствие изменения растяжимости легочной ткани.

Бронхиальная обструкция считается хронической, если  регистрируется не менее 3 раз в течение 1 года, несмотря на проводимую терапию. Необходимо помнить, что у некурящих старше 25 лет ежегодное («инволютивное») снижение ОФВ1 составляет 20-50 мл, у больных ХОЗЛ и продолжающих курить – 40-80 мл [5, 6, 9, 21, 22].

Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОЗЛ формируется за счет обратимого и необратимого компонентов.
К обратимым компонентам относят:

• спазм гладких мышц;

• отек слизистой оболочки бронхов;

• гиперсекрецию слизи под влиянием повышения тонуса блуждающего нерва и выделения большого спектра провоспалительных медиаторов (ИЛ-8, фактор некроза опухолей, нейтрофильные протеазы и свободные радикалы).

В процессе прогрессирования болезни обратимый компонент постепенно исчезает. При полной его утрате заболевание меняет свой характер, и границы нозологических форм, составляющих ХОЗЛ, стираются.
Необратимыми компонентами бронхиальной обструкции являются:

• экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие развивающейся эмфиземы;

• трахеобронхиальная дискинезия;

• облитерация просвета бронхов вследствие перибронхиальных фиброзов.

Для ответа на вопрос: «Является ли данная обструкция обратимой?» – используют пробы с ингаляционными бронхолитиками и исследуют их влияние на показатели кривой «поток–объем» (КПО), главным образом на ОФВ₁. Динамика форсированных экспираторных потоков на различных уровнях форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) не может быть критерием обратимости, так как сама ФЖЕЛ, по отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменяется при повторных тестах. В связи с этим другие показатели КПО (за исключением ОФВ₁), являющиеся в основном производными и расчетными от ФЖЕЛ, не рекомендуется использовать для оценки обратимости обструкции.

В качестве бронхолитических препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:

• β₂-агонисты короткого действия (сальбутамол – до 800 мкг, тербуталин – до 1 000 мкг) с определением бронхолитического эффекта через 15 мин;

• антихолинергические препараты (ипратропиума бромид – до 80 мкг) с определением  бронхолитического эффекта через 30-45 мин.

Величина прироста ОФВ₁, равная или превышающая 12% от исходного уровня, является признаком положительного бронхолитического ответа. При получении такого прироста бронхиальная обструкция считается обратимой.

Снижение ОФВ₁ может произойти в результате различных заболеваний легких, поэтому для оценки бронхиальной обструкции важно определить индекс Тиффно (соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ), который в норме составляет 0,75-0,8, а у детей может превышать 0,9. Необходимо помнить, что при рестриктивных расстройствах индекс Тиффно практически не изменяется, так как ОФВ₁ и ФЖЕЛ уменьшаются пропорционально.

Анализ показателей КПО ФЖЕЛ выдоха позволяет выявить нарушения бронхиальной проводимости, степень их тяжести, а также уровень поражения: нарушения проходимости мелких (или периферических) бронхов, крупных (или центральных) бронхов или генерализованные нарушения (pic. 2).

Начальная часть КПО характеризует проходимость центральных дыхательных путей. О нарушении проходимости крупных бронхов свидетельствует снижение показателей ОФВ₁, пиковой скорости выдоха (ПСВ) и максимальной объемной скорости на уровне выдоха 25% ФЖЕЛ (МОС_25%) при хорошей воспроизводимости кривой.
Нарушение проходимости периферических дыхательных путей характеризуется уменьшением потоков максимальной объемной скорости на уровне 50 и 75% выдохнутого легочного объема ФЖЕЛ (МОС_50% и МОС_75%) и скоростных показателей (средняя скорость на участке – 25-50 и 75-85% ФЖЕЛ; СОС_25-50% и СОС_75-85%).
Генерализованная обструкция характеризуется снижением всех показателей, уменьшением площади под КПО, увеличением времени выдоха, а в тяжелых случаях – и уменьшением величины ФЖЕЛ.

МОС_25%, МОС_50%, МОС_75% (MEF_25%, MEF_50%, MEF_75% – maximal expiratory flow at 25%, 50%, 75% of FVC) рассчитывают путем деления соответствующих объемов (в литрах) форсированного выдоха (на уровне 25, 50 и 75% от общей ФЖЕЛ) на время достижения этих объемов при форсированном выдохе (в секундах) [9, 19].

ХОЗЛ – заболевание, вызывающее бронхиальную обструкцию, одним из первых симптомов которого является одышка. Как правило, больные с одышкой обращаются за медицинской помощью, лишь когда она снижает качество их жизни. Одышка всегда требует особого внимания врача: именно она является тем симптомом, который, начинаясь с минимальных, практически незаметных проявлений, прогрессирует, ограничивая физическую активность, снижая качество жизни пациентов, и нередко приводит к инвалидности.

Для оценки степени одышки и толерантности к физической нагрузке используют стандартные опросники, содержащие вопросы относительно повседневной активности пациента.

В отдельных случаях одышка может возникать остро в виде приступа удушья (как при БА), но чаще бывает хронической (при сердечной или легочной недостаточности), ее характер определяется патогенетическими механизмами.

Необходимо помнить, что одышка наблюдается как при поражении органов дыхания – бронхов, легких, диафрагмы, плевры, а также грудной клетки, дыхательных мышц и их нервного аппарата, – так и при сердечной недостаточности, первичных поражениях центральной нервной системы, анемии. Немалый удельный вес в структуре заболеваний, сопровождающихся одышкой, имеют интерстициальные заболевания легких, рак легких, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии. В повседневной же практике врач чаще всего сталкивается с легочной, сердечной, гематогенной и центральной одышкой.

Среди причин легочной одышки наиболее значимыми являются ХОЗЛ и БА. Во время приступа БА и при ХОЗЛ наблюдается в основном экспираторная одышка. Относительно редко она связана с трахеобронхиальной дискинезией, поскольку степень нарушений бронхиальной проходимости меняется день ото дня и зависит от соотношения продукции и отхождения мокроты, возникновения таких преходящих причин обструкции, как бронхоспазм, воспалительный или аллергический отек стенок бронхов и т. д. Выраженность одышки в разные дни может меняться: от минимальной или даже ее отсутствия до состояния удушья. Это является одной из диагностически важных клинических особенностей этого варианта легочной одышки.

Выраженная экспираторная одышка легко распознается по затрудненному и удлиненному выдоху, напряжению вспомогательных мышц при выдохе, признакам значительных дыхательных колебаний внутригрудного давления (набухание шейных вен на выдохе, их спадение и втяжение межреберных промежутков на вдохе). Характерными также являются признаки эмфиземы легких, подтвержденные данными перкуссии грудной клетки: коробочный перкуторный звук, опущение и ограничение дыхательной подвижности диафрагмы. При аускультации легких выслушиваются жужжащие или свистящие хрипы на выдохе, которые у больных с БА могут быть слышны на расстоянии. Больные с экспираторной легочной одышкой в отличие от больных с одышкой, связанной с сердечно-сосудистой патологией, как правило, могут находиться в положении лежа с опущенным изголовьем кровати, вынужденное же положение сидя пациенты принимают  только во время приступа удушья.

Для проведения дифференциальной диагностики одышки большое значение имеют функциональные методы исследования, прежде всего спирометрия, благодаря которой можно установить рестриктивные и обструктивные нарушения, гиперинфляцию легких, оценить обратимость бронхиальной обструкции.

Ценным диагностическим тестом является оценка диффузной способности легких. Во время спирометрии определяют два показателя: ОФВ₁ и ФЖЕЛ. У людей с нормальной легочной вентиляцией индекс Тиффно больше или равен 80%.

Еще одним важным методом диагностики и контроля показателей ФВД является пикфлоуметрия, заключающаяся в мониторировании ПСВ для оценки степени бронхиальной обструкции с использованием удобных портативных пикфлоуметров. Измерение ПСВ проводят в утренние (сразу после пробуждения) и вечерние (перед сном) часы, а результаты записывают в специальный индивидуальный дневник наблюдения. Снижение ПСВ более чем на 20% от нормы рассматривается как признак БА. Тщательное наблюдение за изменениями ПСВ помогает уточнить диагноз БА, откорректировать лечение и предотвратить обострения.

Одышка при обструктивных заболеваниях может варьировать – от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности [23].

Одним из стандартизированных методов оценки выраженности одышки является шкала MRC (Medical Research Council):

• 0 баллов – одышка только при напряженной физической работе;

• 1 балл – одышка возникает при быстрой ходьбе по ровной местности или подъеме на небольшую возвышенность;

• 2 балла – одышка возникает при ходьбе по ровной местности в обычном темпе, в связи с чем пациент вынужден останавливаться или идти медленнее;

• 3 балла – одышка возникает после нескольких минут ходьбы по ровной местности или преодоления расстояния в 100 м;

• 4 балла – пациент из-за одышки не выходит из дома или задыхается в процессе одевания и раздевания.

Данные шкалы MRC являются одним из важных компонентов оценки респираторной симптоматики у больных с ХОЗЛ по шкале SCORE (табл. 2).

Еще одним подходом к установлению степени нарушения функции дыхания является определение одышки по шкале Борга – 10-балльной градации со словесным описанием одышки:

• 0 баллов – нет одышки;

• 1 балл – очень легкая;

• 2 балла – легкая;

• 3 балла – умеренная;

• 4-6 баллов – тяжелая;

• 7-9 баллов – очень тяжелая;

• 10 баллов – предельная.
Визуально-аналоговая шкала – еще один метод оценки степени выраженности одышки (pic. 3) – горизонтальная или вертикальная линия длиной 100 мм. На шкале имеются надписи, которые характеризуют степень одышки от «совсем нет одышки» до «чрезвычайно тяжелая одышка». После того как пациент указал точку на шкале, измеряется расстояние между ней и нижней точкой шкалы.

Результаты тестов с физической нагрузкой особенно важны у больных с одышкой, которая не соответствует степени изменения ОФВ₁. Нагрузочные тесты помогают отобрать пациентов для проведения дыхательной реабилитации. К наиболее распространенным нагрузочным тестам относят тест с 6-минутной ходьбой (6MWD (i). Этот тест используют для оценки субмаксимального уровня физических возможностей, которому соответствует большинство ежедневных видов физической активности. Результат оценивают по расстоянию, которое пациент может пройти в быстром темпе по ровной местности за 6 мин.

Для вычисления должных величин теста с 6-минутной ходьбой используют следующие формулы:

• для мужчин: 6MWD (i) = 7,57 х рост (см) - 5,02 х возраст - 1,76 х масса тела (кг) - 309 или 6MWD (i) = 1140 - 5,61 х ИМТ - 6,94 х возраст. Нижняя граница нормы = должный 6MWD (i) – 153 м;

• для женщин: 6MWD (i) = 2,11 х рост (см) - 2,29 х масса тела - 5,78 х возраст + 667 или 6MWD (i) = 1017 - 6,24 х ИМТ - 5,83 х возраст. Нижняя граница нормы = должный 6MWD (i) – 139 м,

где ИМТ – индекс массы тела – отношение массы (в кг) к росту в квадрате (в м).

Во время этого теста желательно контролировать уровень SaO₂, для чего проводят пульсоксиметрию. Необходимо помнить, что на результаты пульсоксиметрии влияют изменения концентрации гемоглобина.

Еще одним важным симптомом бронхообструктивных заболеваний является кашель. Вначале он может быть незначительным, возникать только в утренние часы, затем он нарастает, появляется мокрота и изменяется ее характер, что является признаком прогрессирования заболевания.

Для выявления причин кашля необходимо тщательно обследовать больного, чтобы исключить возможные причины этого симптома, кроме ХОЗЛ: респираторные инфекции, кашлевой вариант БА, риниты, синуситы, курение, профессиональные вредности, прием лекарственных средств, которые могут провоцировать кашель (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторы), наличие изжоги или отрыжки (гастроэзофагеальный рефлюкс).

В диагностике ХОЗЛ большое значение имеют физикальные данные, выраженность которых зависит от степени бронхиальной обструкции. Свистящее дыхание и удлинение времени форсированного выдоха (>5 с) могут свидетельствовать об ограничении проходимости воздушного потока, однако они не имеют значения при оценке тяжести заболевания, и их отсутствие не исключает ХОЗЛ. В процессе диагностики можно обнаружить такие признаки, как ослабленное дыхание, снижение подвижности грудной клетки и экскурсии диафрагмы, а также коробочный перкуторный звук, но и они не отражают степень обструкции дыхательных путей. Участие в акте дыхания вспомогательных мышц указывает на выраженное ограничение проходимости воздушного потока. Таким образом, для установления диагноза ХОЗЛ требуется тщательное обследование пациента. В табл. 3 приведен диагностический алгоритм, используемый на первом этапе верификации диагноза.

К обязательным методам исследования при ХОЗЛ относится спирография с тестом на обратимость обструкции. Признаками нарушения бронхиальной проходимости является снижение ОФВ₁ <80% от должного и соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ менее 70%. Обструкция является обратимой, если через 15-45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ₁ не менее чем на 12% (или на 200 мл и более) по сравнению с исходными показателями.

Важным также является определение статических легочных объемов и растяжимости легких. Для ХОЗЛ характерно увеличение функциональной остаточной емкости (ФОЕ), остаточного объема (ОО) и отношения ОО к общей емкости легких (ОЕЛ). В частности, ОЕЛ увеличена у пациентов с тяжелой эмфиземой. Увеличение статической легочной растяжимости, снижение давления эластической тяги легкого при данном его объеме и изменение формы кривой «статическое давление–объем легкого» характерны для эмфиземы легких.

Наряду с этим определяют функцию дыхательных мышц. У многих пациентов с ХОЗЛ максимальное инспираторное и экспираторное давление (PI_max и PE_max) снижено. PImax снижается вследствие гиперинфляции и укорочения инспираторных дыхательных мышц, а PE_max менее подвержено влиянию изменений механики дыхания. Снижение PE_max может быть связано со слабостью мышц, что обычно имеет место при прогрессирующем ХОЗЛ. Измерение максимального респираторного давления показано при наличии подозрений на недостаточное питание или стероидную миопатию, а также в тех случаях, когда степень диспноэ или гиперкапнии не соответствует ОФВ₁. Снижение диффузионной способности по СО, определяемой методом одиночного вдоха с окисью углерода (ТLCO), обычно наблюдается у пациентов с симптоматическим ХОЗЛ. Коэффициент диффузии (КСО) является более информативным функциональным показателем наличия и тяжести эмфиземы. Будучи неспецифическим, это измерение является клинически значимым при дифференциальной диагностике эмфиземы и БА, при которой КСО обычно не снижается.

Сегодня у врачей появились новые возможности для исследования ФВД. В Киеве возможно проведение диагностики на самом современном уровне благодаря наличию «Мастер Скрин Боди» – спирометрической системы высшего качества для исследования ФВД с помощью стандартных спирометрических тестов и более точного и углубленного метода – бодиплетизмографии.

Проведение бодиплетизмографии способствует более точной дифференциальной диагностике обструктивных и рестриктивных изменений бронхолегочной системы посредством анализа структуры статических объемов и эластических свойств легких при одновременной оценке таких показателей, как внутригрудной объем воздуха (ITGV), остаточный объем легких (RV), функциональная остаточная емкость легких (FRC), общая емкость легких (TLC), а также бронхиального сопротивления (общего сопротивления – Rtot, эффективного сопротивления – Reff, специфического сопротивления – SRtot). Этот несложный и безопасный неинвазивный диагностический метод позволяет определять статические, динамические производные легочных объемов и скоростные показатели дыхания, регистрировать обструктивные и рестриктивные нарушения, фиксировать степень восстановления функции легких после бронхолегочных заболеваний. Для больных с БА такое исследование является незаменимым, поскольку позволяет:

• выявить обратимую обструкцию для подтверждения диагноза;

• оценить обструкцию бронхов и эффективность бронходилататоров;

• наблюдать за больными с тяжелой БА, принимающими базисную терапию.

«Мастер Скрин Боди» является универсальным комплексом для проведения функциональной диагностики органов дыхания с акцентом на бодиплетизмографические исследования сопротивления дыхательных путей (SRtot, SReff, SR0.5) и ITGV. В сочетании с модулем диффузионных исследований данный комплекс превращается в лабораторию полнофункциональной диагностики органов дыхания.

Дифференциальная диагностика

Одним из основных вопросов верификации бронхообструктивного заболевания является проведение дифференциальной диагностики двух наиболее распространенных видов легочной патологии – БА и ХОЗЛ [14].

Сложной задачей является дифференциальная диагностика ХОЗЛ и персистирующей обструкции дыхательных путей при БА. Различить эти два состояния может помочь наличие или отсутствие ряда клинических особенностей (табл. 4). Различия ХОЗЛ и БА обусловлены разными патогенетическими механизмами, лежащими в основе этих заболеваний (pic. 4).

Таким образом, если БА – это обратимая бронхиальная обструкция, в основе которой лежит бронхоспазм, имеющий аллергический компонент, то ХОЗЛ – это многокомпонентная, лишь частично обратимая обструкция бронхов.

Во время клинического обследования больных с БА обнаруживается приступообразность симптоматики, нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных с ХОЗЛ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика.

Важным элементом дифференциальной диагностики ХОЗЛ и БА является снижение ОФВ1 на 50 мл и более в год у больных c ХОЗЛ. Этот симптом не характерен для БА. Отмечаются также различия в суточной вариабельности показателей пикфлоуметрии: для ХОЗЛ характерна низкая вариабельность (не более 12%), для БА – высокая (более 20%). При БА чаще наблюдаются бронхиальная гиперреактивность и повышение содержания IgЕ.

При появлении у больных c БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз между ХОЗЛ и БА теряет смысл, так как можно констатировать присоединение ХОЗЛ и приближение конечной фазы БА.

Одним из наиболее важных диагностических критериев является гиперреактивность бронхов – свойство дыхательных путей отвечать бронхоспастическими реакциями на широкий спектр неспецифических стимулов (характерно для БА, встречается иногда и при ряде других состояний). Наиболее частая причина неспецифического раздражения бронхов – физическая нагрузка. Важно различать гиперреактивность бронхов как неспецифический феномен и аллергическую гиперреактивность.

Гиперреактивность бронхов – это бронхоспазм в ответ на раздражение ирритативных рецепторов бронхов. Проявляется сухими хрипами в легких (не всегда) вследствие воздействия очень низких концентраций ацетилхолина, метахолина или гистамина, тогда как при нормальной реактивности бронхов указанные медиаторы в тех же концентрациях не вызывают никаких реакций. По характеру начала бронхоспазма под воздействием различных концентраций ацетилхолина и гистамина выделено несколько групп пороговой чувствительности (ПЧ) (pic. 5).

Для характеристики изменений бронхиальной обструкции используются термины «обратимость» и «вариабельность». Обратимость – это быстрое увеличение ОФВ₁ в ответ на бронхолитики. Вариабельность – это колебания симптомов и показателей ФВД в течение определенного времени. Суточная вариабельность – это уменьшение или увеличение выраженности симптомов заболевания и улучшение или ухудшение функции легких в течение суток. Снижение ОФВ₁ может развиться в результате различных заболеваний легких, поэтому для оценки бронхиальной обструкции важно определить индекс Тиффно. Для установления обратимости бронхиальной обструкции и ее более детальной характеристики проводят ингаляционные пробы с бронхолитиками (холинолитики и β₂-агонисты), что позволяет объективно оценить как адренергический, так и холинергический компоненты обратимости бронхиальной обструкции. Таким образом, к обязательным методам исследования относится спирография с тестированием на обратимость обструкции. В домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуется определение ПСВ с использованием пикфлуометров.

Проводя дифференциальный диагноз для верификации ХОЗЛ, необходимо также помнить о других заболеваниях бронхолегочной системы, имеющих в ряде случаев сходные симптомы (пневмония, острый бронхит, туберкулез; табл. 5).

Поскольку некоторые симптомы ХОЗЛ и сердечной недостаточности cхожи, необходимо проведение дифференциального диагноза этих нозологий (табл. 6).

Обострение ХОЗЛ: причины, особенности лечения

Основными препаратами для лечения ХОЗЛ являются бронхолитики, применение которых регламентируется стадией заболевания. Начинают лечение бронхолитиками короткого действия, в последующем переходя на препараты пролонгированного действия [6, 15, 30]. При необходимости прибегают к комбинированной терапии. Бронхолитиками первого ряда для лечения ХОЗЛ являются агонисты β-адренорецепторов и холинолитики, к препаратам второго ряда относятся муколитики [32]. Следует отметить, что в современных публикациях по лечению ХОЗЛ большое внимание уделяется ГКС [1, 25, 29]. Принципы назначения бронхолитиков в зависимости от стадии заболевания представлены в табл. 7.

В период стабильного течения ХОЗЛ антибактериальная терапия (АБТ) не проводится. Назначение антибиотиков показано только при обострении заболевания.

Обострение ХОЗЛ – это ухудшение состояния пациента в течение двух и более дней подряд, возникающее остро и сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/нарастанием одышки [5, 6].

Обострение ХОЗЛ может быть спровоцировано воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды. Выявлена четкая корреляция между концентрацией частиц диаметром менее 10 мкм и озона во вдыхаемом воздухе и частотой госпитализаций. Тяжелые обострения ХОЗЛ могут возникать и на фоне других тяжелых заболеваний (сердечной недостаточности, внелегочной инфекции, тромбоэмболии легочной артерии и пневмоторакса).

Клинические исходы обострений ХОЗЛ весьма разнообразны. В случаях, требующих госпитализации, смертность составляет 3-4%. Среди больных с обострениями ХОЗЛ, которым показано лечение в условиях отделений интенсивной терапии, смертность существенно выше: во время пребывания в стационаре – 11-24%, а в течение последующего года – 43-46%. После таких обострений у большинства пациентов отмечаются временное или стойкое ухудшение функционального статуса и снижение качества жизни. В течение 6 мес после выписки из стационара примерно 50% больных приходится госпитализировать, по крайней мере, еще раз [16, 17].

В настоящее время для констатации факта обострения ХОЗЛ и определения его выраженности предлагается использование так называемых больших и малых диагностических критериев.
Большие диагностические критерии обострения ХОЗЛ (по N.R. Anthonisen и соавт.):

• усиление одышки;

• увеличение объема мокроты;

• усиление «гнойности» мокроты.
Малые диагностические критерии обострения ХОЗЛ:

• инфекции верхних дыхательных путей;

• лихорадка;

• свистящее дыхание;

• усиление кашля;

• повышение ЧДД или ЧСС на 20% по сравнению со стабильным состоянием [40].

Обострение ХОЗЛ определяют при наличии у пациента, по крайней мере, двух больших критериев или одного большого и одного малого в течение двух дней подряд и более.

Лихорадка не является частым симптомом обострения ХОЗЛ, ее возникновение чаще связывают с вирусной инфекцией или развитием пневмонии [7, 35].

Диагностическое значение характера мокроты для определения природы обострения ХОЗЛ было продемонстрировано в ходе исследования R.A. Stokley и соавт. [40]. При микробиологическом исследовании гнойной мокроты выделение культуры бактериального патогена отмечено в 84% случаев, а слизистой мокроты – лишь в 38%. Таким образом, наличие гнойной мокроты с высокой долей вероятности свидетельствует о бактериальной природе обострения. Чувствительность этого признака составляет 94%, специфичность – 77%. Исчезновение гнойной мокроты коррелирует c клиническим разрешением других симптомов обострения ХОЗЛ [7, 41].

Микробиологическое исследование мокроты, по мнению большинства исследователей, целесообразно при наличии факторов, увеличивающих вероятность выделения антибиотикорезистентных микроорганизмов:

• более 4 обострений ХОЗЛ в течение года;

• ОФВ₁ <30% от должного;

• предшествующая АБТ или терапия системным системными ГКС;

• тяжелое обострение ХОЗЛ.

Следует подчеркнуть, что бронхолегочная инфекция – частая, но не единственная причина развития обострения ХОЗЛ. Возможны обострения, связанные с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов или с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки инфекционного поражения дыхательной системы бывают минимальными.
Различают неосложненные и осложненные обострения ХОЗЛ:

• неосложненные (простые) обострения ХОЗЛ – нечастые обострения заболевания (менее 4 в течение года), возникающие у больных в возрасте до 60 лет при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний и с незначительными или умеренными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ₁ >50% от должного);

• осложненные: возраст пациента 60 и более лет и/или выраженные нарушения вентиляционной функции легких (ОФВ₁ <50% от должного), и/или наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность и др.), и/или 4 и более обострений в течение года, и/или госпитализации по поводу обострения в предшествующие 12 мес, и/или использование системных ГКС или антибиотиков в предшествующие 3 мес.

Всем больным с тяжелой (III) и крайне тяжелой (IV) стадиями ХОЗЛ при обострении заболевания с клиническими признаками бронхиальной инфекции (увеличение количества и изменение цвета мокроты, лихорадка) и при развитии острой дыхательной недостаточности назначают АБТ.

При тяжелом обострении антибиотик должен быть активен в отношении не только типичных возбудителей: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, но и К. pneumoniae и P. aeruginosa [36-38]. У этой категории пациентов препаратами первого ряда являются «респираторные» фторхинолоны, амоксициллина клавуланат или цефалоспорины III поколения, в том числе с антисинегнойной активностью. Обычно терапию назначают эмпирически на 7-14 дней. Подбор антибактериального препарата (АБП) по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической АБТ [7, 35, 39].

В большинстве случаев обострений ХОЗЛ АБП следует назначать внутрь, поскольку такой способ введения обеспечивает большую комплаентность, а также снижает риск инъекционных осложнений, которые у пациентов пожилого возраста могут приводить к серьезным последствиям (флебиты, гематомы).

Показаниями к парентеральному применению АБП являются:

• нарушения со стороны пищеварительного тракта;

• невозможность и отсутствие контроля над приемом препарата;

• тяжелое обострение ХОЗЛ;

• необходимость проведения искусственной вентиляции легких.

Длительность АБТ при инфекционных обострениях ХОЗЛ не должна превышать 10 дней. Многие современные АБП, в частности «респираторные» фторхинолоны, макролиды нового поколения (азитромицин, кларитромицин с замедленной формой высвобождения), можно назначать 1 раз в сутки в течение 5-7 дней.

В рандомизированном двойном слепом сравнительном исследовании эффективности 5- и 7-дневного курсов перорального приема левофлоксацина у пациентов с обострением хронического бронхита показано, что при применении левофлоксацина (500 мг/сут) в течение 5 дней клинический и бактериологический эффекты сходны с таковыми у пациентов, получавших препарат в течение 7 дней (в той же дозе), вне зависимости от возраста больного, частоты обострений, наличия ХОЗЛ и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

Для выбора оптимального АБП целесообразна стратификация пациентов в зависимости от тяжести обострения [12, 13, 17].

При легком обострении ХОЗЛ наиболее частыми возбудителями являются H. influenzae (нетипируемые и некапсулированные формы), S. pneumoniae, M. catarrhalis. При более тяжелых обострениях (выраженная дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии и др.), требующих нередко госпитализации в отделения интенсивной терапии, удельный вес перечисленных микроорганизмов снижается и увеличивается доля грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriacеae, а также P. aeruginosa. Значительно чаще выявляются штаммы H. influenzae, продуцирующие b-лактамазы.
Факторы риска колонизации P. aeruginosa при обострении ХОЗЛ:

• частые назначения антибиотиков (не менее 4 раз за последний год);

• тяжесть обострений (ОФВ₁ <30% от должного);

• выделение данного микроорганизма при предыдущих обострениях или колонизация в стабильном периоде заболевания.

Учитывая вероятность этиологической роли возбудителя, при нетяжелых обострениях ХОЗЛ препаратами первого ряда могут быть амоксициллин или амоксициллин/клавулановая кислота, макролиды.

При тяжелых обострениях предпочтительнее назначение «защищенных» пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота), цефалоспоринов II (цефуроксим) или III поколения (цефотаксим внутривенно, цефиксим внутрь), «респираторных» фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Принимая решение о назначении АБП, врач должен определить факторы риска резистентности S. pneumoniae к пенициллину и макролидам:

• пожилой возраст, особенно пациенты домов престарелых;

• дети, посещающие детские дошкольные учреждения и часто болеющие;

• предшествующее использование системных АБП;

• недавняя госпитализация;

• тяжелые соматические заболевания.

Тактика врача при лечении пациентов с ХОЗЛ и высоким риском антибиотикорезистентности должна основываться на следующих рекомендациях:

• учет региональных особенностей резистентности;

• учет наличия факторов риска антибиотикорезистентности;

• применение ранее не назначавшихся АБП;

• использование препаратов, к которым регистрируется невысокий уровень устойчивости патогенов («респираторные» фторхинолоны, «защищенные» пенициллины).

В свете современных требований к АБП, назначаемым пациентам с обострением ХОЗЛ, оптимальным следует считать препарат со следующими свойствами:

• наличие антимикробной активности против основных бактериальных возбудителей обострений;

• высокая концентрация АБП в слизистых оболочках респираторного тракта;

• высокая биодоступность препарата при приеме внутрь;

• безопасность и хорошая переносимость;

• длительный период полувыведения препарата, обеспечивающий удобное дозирование;

• отсутствие взаимодействия с другими медикаментами.

Основными АБП, используемыми для лечения инфекционных обострений ХОЗЛ, являются (табл. 8):

• β-лактамы;

• аминопенициллины, в том числе «защищенные»;

• цефалоспорины II-III поколения;

• макролиды;

• «респираторные» фторхинолоны.

Актуальной остается проблема антибиотикорезистентности внебольничных возбудителей респираторных инфекций, что требует пересмотра подходов к АБТ. К сожалению, в Украине отсутствуют данные по резистентности основных возбудителей к АБП, поэтому нашим врачам следует учитывать разработки ученых других стран. Крупные исследования, посвященные данному вопросу, уже не первый год проводятся в России. В частности, состояние резистентности основных респираторных патогенов в этой стране было изучено в ходе многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-І и ПеГАС-ІІ (1999-2005 гг.).

Среди штаммов пневмококка, включенных в исследование ПеГАС в 2004-2005 гг. (n=919), количество умеренно резистентных к пенициллину составило 6,9% [24].

Частота выделения пневмококков, нечувствительных к пенициллину, в нашей стране не превышает 10%. Невысокой остается резистентность S. pneumoniae и к макролидам: частота выявления штаммов, нечувствительных к 14- и 15-членным препаратам, составляет 6-9%, к 16-членным – менее 4,5% [31]. Сохраняется высокая активность аминопенициллинов в отношении Н. influenzae (к ним оказались устойчивы лишь 4,7% штаммов), а наиболее высокий уровень резистентности гемофильной палочки отмечался к ко-тримоксазолу [32]. Согласно данным, полученным российскими специалистами, резистентность к пенициллину достигает 15-20%, в то же время устойчивость к амоксициллину и амоксициллин/клавуланату сохраняется на минимальном уровне (менее 1%). Также невысокий уровень устойчивости пневмококков отмечен к цефалоспоринам II-III поколения. Однако следует отметить, что эффективность цефуроксима снижается в случае заболевания, вызванного антибиотикорезистентными штаммами S. pneumoniae. Уровень устойчивости пневмококка к макролидным антибиотикам в центральном регионе России достигает 10-15%, но при этом четко ассоциируется с клиническими неудачами лечения этими АБП. Минимальная устойчивость S. pneumoniae отмечена к «респираторным» фторхинолонам (левофлоксацину, моксифлоксацину).

Таким образом, наиболее надежными антипневмококковыми препаратами остаются амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III поколения и «респираторные» фторхинолоны, причем последние клинически высокоэффективны и в отношении полирезистентных штаммов S. pneumoniae. По всей видимости, новая лекарственная форма амоксициллин/клавуланата с повышенным содержанием амоксициллина (амоксициллин 875 мг + клавуланат 125 мг) способствует преодолению невысокого уровня устойчивости S. pneumoniae к β-лактамам.

Выбирая оптимальный АБП, необходимо учитывать его способность проникать в бронхиальный секрет и накапливаться в слизистой оболочке. Так, аминогликозиды, в частности гентамицин, накапливаются в паренхиме легкого в недостаточном количестве, в то время как макролиды, «респираторные» фторхинолоны, особенно моксифлоксацин и левофлоксацин, создают высокую концентрацию в легких, бронхиальном секрете и альвеолярных макрофагах. Накопление препарата в бронхиальном секрете создает оптимальные условия для микробной эрадикации внеклеточных патогенов, а высокая концентрация антибиотика внутри клеток может приобретать особое значение при вероятности этиологической роли атипичных микроорганизмов (Chlamydia pneumoniae) в развитии обострений ХОЗЛ [3].

Фармакокинетика некоторых АБП может изменяться при взаимодействии с другими медикаментами, что особенно актуально для больных пожилого и старческого возраста, получающих различные лекарственные средства по поводу сопутствующей патологии (препараты кальция, железа, нестероидные противовоспалительные средства) или в качестве симптоматической терапии при бронхообструктивном синдроме (теофиллин). Удобный для больного режим дозирования АБП (способ введения препарата, кратность и длительность приема) наряду с хорошей переносимостью является одним из факторов, обеспечивающих приверженность пациента лечению, а следовательно, повышающих его эффективность (табл. 9).

Критериями адекватного лечения ХОЗЛ являются:

• улучшение легочной функции;

• симптоматический контроль;

• повышение толерантности к физическим нагрузкам;

• повышение качества жизни;

• предотвращение прогрессирования ХОЗЛ;

• снижение смертности.

Профилактика обострений ХОЗЛ

Вакцинация пациентов против гриппа позволяет уменьшить частоту обострений ХОЗЛ, их тяжесть и тем самым снизить количество дней нетрудоспособности, улучшить показатели бронхиальной проходимости.

Ежегодная вакцинация всех больных ХОЗЛ противогриппозной вакциной является обязательным компонентом фармакотерапии заболевания (уровень доказательности А), так как при этом удается снизить показатели смертности на 50%. Кроме того, отмечено уменьшение частоты и выраженности обострений ХОЗЛ, а также частоты госпитализации больных.

Для профилактики обострений ХОЗЛ можно также применять пневмококковую вакцину (уровень доказательности В).

Следует подчеркнуть недопустимость превентивного применения антибиотиков у больных с ХОЗЛ в стабильном состоянии с целью профилактики инфекционных обострений, в частности, в эпидемический период вирусных инфекций (уровень доказательности А).

Реабилитационную терапию назначают при ХОЗЛ любой степени тяжести. Врач для каждого больного определяет индивидуальную программу реабилитации. В зависимости от тяжести, фазы заболевания и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой системы программа может включать ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение [3, 4].

Список литературы находится в редакции