---

ЩОДО ВАКЦИНАЦІЇ ПРОТИ ВІРУСНОГО ГЕПАТИТУ В

Згідно з календарем профілактичних щеплень в Україні (наказ МОЗ України № 48 від 03.02.2006 р.), вакцинації за віком для профілактики вірусного гепатиту В (ВГВ) підлягають усі діти до 1 року. Інші категорії населення, які підлягають обов’язковій імунізації, у календар не включено. Хоча в календарі щеплень рекомендовано вакцинацію дітей і дорослих, поза календарем залишилися особи з високим ризиком виникнення та тяжким перебігом інфекції та щеплення за епідпоказаннями. В останню категорію увійшли й медпрацівники, які в своїй професійній діяльності мають контакт з кров’ю пацієнтів.

Ми вивчали ефективність вакцинопрофілактики ВГВ у Дніпропетровському регіоні. Охоплення щепленнями проти ВГВ дітей віком до 2 років за досліджуваний період становило від 85,3% у 2003 р. (початок масової імунізації) до 99,9% у 2007 р. Варто зазначити, що серед щеплених усіх категорій випадків захворювання на ВГВ не спостерігали. А серед нещеплених найвищий рівень захворюваності відзначено серед осіб віком 15-29 років.

Також оцінювали рівень захворюваності на ВГВ по Дніпропетровській області в популяції в цілому, серед дітей віком до 2 років і медпрацівників за період до проведення профілактичних щеплень (з 2001 по 2003 р.) та після впровадження масової імунізації (з 2003 по 2007 р.) в інтенсивних показниках на 100 тис. населення (див. табл.).

Як видно з таблиці, намітилася загальна тенденція до зниження рівня захворюваності на ВГВ у популяції як в цілому (з 21,9 до 7,33), так і серед дітей віком до 2 років (з 7,7 до 0) і медпрацівників (з 25,4 до 9,3). Під час оцінювання щеплених проти ВГВ осіб, яким показано вакцинацію, віддалені результати спостерігають уже в наступному році після впровадження щеплень, а саме: зниження загального рівня захворюваності за цей період в 3 рази, захворюваності серед дітей віком до 2 років – у 5 разів, серед медпрацівників – у 3,7 разу.

Згідно з даними літератури, після вакцинації високі захисні титри антитіл виявляють лише через 5-7 років, після чого їх рівень знижується. Тому в календар щеплень потрібно внести відповідні корективи, тобто хоча б певній категорії осіб (медпрацівникам) варто проводити обов’язкову ревакцинацію проти ВГВ.

Таким чином, спостерігають загальну тенденцію до зниження рівня захворюваності на ВГВ. Серед щеплених останньої не зареєстровано. Вважаємо за потрібне рекомендувати розширити категорії осіб, які підлягають селективній вакцинації та ревакцинації проти ВГВ, для того щоб досягти стійкого та значного зниження рівня захворюваності на ВГВ, реконвалесценції.

ЗАСТОСУВАННЯ МАЛОІНВАЗИВНИХ ТЕСТІВ ФІБРОТЕСТ І АКТИТЕСТ ПІД ЧАС ПРИЗНАЧЕННЯ ПРОТИВІРУСНОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ

НА ХРОНІЧНИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ С

Інтерферони (ІФН) є складовою природного захисту організму та продукуються практично кожною клітиною. Вони мають протипухлинні, імуномодулювальні та противірусні властивості. Найчастіше у клінічній практиці застосовують ІФН-α, особливо генно-інженерного виготовлення. Серед рекомбінантних ІФН існують як прості, так і пегільовані. Їх також використовують для лікування хворих на хронічний вірусний гепатит (ХВГ). Але наявність великої кількості протипоказань до їх застосування та побічних реакцій унаслідок використання ІФН і висока вартість такої терапії перешкоджають широкому впровадженню цього методу в клініку.

Продовжують обговорювати доцільність призначення противірусної терапії у вперше виявлених хворих на ХВГ С за нормальних показників АЛТ. Але, як показує практика, гістологічні зміни у печінці таких хворих набагато глибші, ніж можна було очікувати. Однак переконати хворого щодо необхідності проведення біопсії печінки на тлі «майже гарного» самопочуття значно важче, ніж у пізніх стадіях розвитку патологічного процесу. До того ж, під час виконання біопсії печінки можливі певні ускладнення, та й сама маніпуляція спричинює біль і стрес у пацієнта, що, звісно, не сприяє комплаентності лікування. Тому у таких випадках найоптимальнішим буде використання малоінвазивних маркерів діагностики фіброзу печінки як альтернативи біопсії. Зараз такими неінвазивними ліцензійними маркерами є ФіброТест і АктиТест для встановлення фіброзу та рівня ураження печінки.

Ми вивчали ефективність пегільованого ІФН-α-2а в лікуванні хворих на ХВГ С залежно від генотипу вірусу та вірусного навантаження (ВН). Під спостереженням перебувало 15 хворих на ХВГ С, у яких визначалися антитіла до HCV, RNA HCV, причому ВН спостерігали до призначення терапії та в ході лікування. У програму обстеження пацієнтів із ХВГ С було включено ФіброТест і АктиТест, а саме: білірубін, α2-макроглобулін, аполіпопротеїн А1, гаптоглобін, γ-глутамілтранспептидаза, АЛТ; УЗД печінки та ін. Пункційну біопсію печінки проведено 5 хворим. Пацієнтів було розподілено на дві групи за генотипом вірусу. 1-ша група – 10 хворих мали генотип 1b, 2-га група – 5 пацієнтів з генотипом 3а. Пацієнти обох груп отримували пегасис в дозі 180 мкг на тиждень та копегус по 15 мг/кг щодня: 1-ша група – 48, 2-га – 24 тиж.

До початку лікування у 7 (70%) хворих 1-ї групи та у 4 (80%) пацієнтів 2-ї групи зазначали високе ВН та підвищення АЛТ до 8-10 разів від норми (352±54 МО), у решти пацієнтів показники АЛТ були в межах норми за низького ВН. Гістологічно у хворих відзначали помірно виражений ступінь фіброзу, під час малоінвазивного дослідження: ФіброТест становив F1-F3, АктиТест – A1-А3. Під час лікування у 5 (50%) хворих 1-ї групи і у 4 (80%) 2-ї спостерігали швидку вірусологічну відповідь, тобто нормалізацію біохімічних і вірусологічних показників зазначали через 1 міс. У 2 (20%) пацієнтів 1-ї групи та у 1 (20%) хворого 2-ї групи відзначено ранню вірусологічну відповідь, тобто нормалізація біохімічних і вірусологічних показників відбувалася через 3 міс від початку лікування. У 2 (20%) хворих 1-ї групи з початково високим ВН зареєстровано пізню вірусологічну відповідь (через 6 міс лікування), при цьому у 1 із цих хворих через 1,5 міс від початку лікування розвинувся рецидив захворювання та в 1 хворого 1-ї групи з високим ВН не було відповіді на противірусну терапію.

Після закінчення курсу терапії у 8 (80%) хворих 1-ї групи та у всіх пацієнтів 2-ї групи зазначено біохімічне та вірусологічне одужання та зменшення ступеня вираженості фіброзу, в тому числі значень ФіброТест і АктиТест.

Таким чином, ФіброТест і АктиТест є альтернативним необхідним компонентом спостереження в динаміці лікування хворих на ХВГ С.

ВПЛИВ ХІМІОПРОФІЛАКТИКИ НА ЗАХВОРЮВАНІСТЬ МАЛЯРІЄЮ ТА ЇЇ ДІАГНОСТИКУ

Нині значна кількість осіб виїжджає до країн, ендемічних з малярії. На жаль, навіть у країнах Європи та СНД реєструють летальні випадки серед хворих на малярію. Основні причини цього – низька інформованість та настороженість населення щодо можливості захворювання на згадану інфекцію. Тому пацієнти звертаються за медичною допомогою дуже пізно, коли вже розвинулися різноманітні ускладнення, особливо на тлі хронічних захворювань.

Аналіз летальних випадків свідчить, що захворіли на малярію ті особи, які або взагалі не вживали хіміопрофілактичні препарати, або вживали делагіл, або застосовували інші препарати нерегулярно. Тому для своєчасного виявлення хворих, які перебувають в інкубаційному періоді, призначення превентивного лікування, запобігання смертності потрібно своєчасно і якісно проводити обстеження та лікування.

На результати діагностики малярії впливають:

• якість виготовлених мазків, «товстої» краплі крові та мікроскопів;

• правильність виготовлення фарби для забарвлення мазків та її зберігання;

• рівень підготовки фахівців (лаборантів);

• застосування хіміопрофілактичних препаратів, зокрема декількох таблеток лікарських засобів одноразово для хіміопрофілактики малярії перед поверненням в Україну (як практикують деякі особи);

• перенесені захворювання.

За даними проведених брифінгів з медиками-миротворцями з інших країн, у госпіталях III-IV рівнів місій широко застосовують «швидкі» тести з діагностики паразитоносійства (особливо за незначної паразитемії) та малярії з клінічними проявами. Використання цих тестів значно покращує діагностику, оскільки вони мають високу специфічність (до 99,5-99,5%) і чутливість (до 86-96,7%), дають змогу виявляти антигени й антитіла до малярійного плазмодія, диференціювати різновиди малярії, що потрібно для вирішення питань лікування та диспансерного спостереження.

Для вивчення впливу хіміопрофілактики на рівень захворюваності на малярію та її діагностику було проведено обстеження 300 осіб, які повернулися з Ліберії, де отримували хіміопрофілактику фансидаром, за допомогою мікроскопії та «швидких» тестів «Sd Malaria P.f./P.v. Ab» виробництва фірми «Cтандарт Діагностик» (Південна Корея). Ці тести призначено для діагностики малярії за допомогою виявлення антитіл (IgG, IgM, IgA) до MSP, CSP P.f. та P.v.

Під час обстеження на сумарні антитіла до плазмодіїв малярії у 12 осіб, у 4 з яких не було лихоманки, виявлено поодинокі шизонти та гаметоцити. 

За даними медичних звітів, протягом півроку на малярію перехворіло 9 осіб, які перебували у відрядженні за кордоном. У 2 осіб зафіксовано перебіг захворювання середнього ступеня тяжкості, в решти – легкого. Діагноз малярії було встановлено за клінічними проявами та даними мікроскопії мазків і «товстої» краплі. Один пацієнт перехворів за 4,5 міс, 2 – за 3,5 міс, 4 – за 2,5 міс, 1 – за 1,5 міс, 1 – безпосередньо перед від’їздом в Україну. Лише в одного реконвалесцента, що перехворів на малярію середнього ступеня тяжкості за 2,5 міс до повернення в Україну, виявлено сумарні антитіла до плазмодіїв малярії.
Висновки

1. На тлі хіміопрофілактики малярія перебігає або у легкій формі, або у вигляді паразитоносійства.

2. Після перенесеної малярії легкого перебігу антитіла до плазмодіїв або виробляються в недостатній кількості, або існують короткий термін, тому їх не можна визначити за допомогою тестів, які зазвичай для цього застосовують.

3. «Швидкі» тести для діагностики малярії потрібно застосовувати тільки в поєднанні з мікроскопією мазків. Проте за допомогою таких тестів краще вивчати епідеміологію та проводити диспансерне спостереження.

Нині продовжують вивчення співвідношення результатів «швидких» тестів і мікроскопії мазків.

ВПЛИВ ВАКЦИНОПРОФІЛАКТИКИ

НА ЗАХВОРЮВАНІСТЬ НА ВІТРЯНУ ВІСПУ

ОСІБ МОЛОДОГО ВІКУ

Актуальною проблемою є захворюваність військовослужбовців на «дитячі» інфекції, особливо на вітряну віспу. Щороку реєструють високу захворюваність на цю інфекцію, що пов’язано з відсутністю вакцинації проти вітряної віспи в державі, зниженням імунітету у населення та іншими чинниками.

Рівень захворюваності особового складу ЗС України на вітряну віспу значно перевищує показники серед цивільного населення. З року в рік у ЗС України відзначають зростання захворюваності на цю інфекцію та кількості спалахів вітряної віспи. В осередках кількість уражених коливається від 4 до 99 осіб.

Хворих на вітряну віспу госпіталізували переважно взимку – 56,8%, навесні – 25,7% і значно менше влітку – 13,6% і восени – 3,9%. У осіб, яких не було щеплено, захворювання мало легкий перебіг у 59,4% випадків, середнього ступеня тяжкості – в 40,3% і тяжкий – в 0,3% випадків.

При «дитячих» захворюваннях розвиваються різноманітні ускладнення, відбувається активація опортуністичних інфекцій, особливо якщо пацієнт перехворіє по черзі на кілька інфекцій (кір та вітряну віспу; вітряну віспу та гострий тонзиліт тощо). Серед ускладнень вітряної віспи (у осіб без щеплення) ми спостерігали міокардит, метаболічну міокардіопатію, отит, піодермію, фурункульоз, лімфаденіт та ін.

Натепер вакцинопрофілактика залишається основним методом зниження захворюваності на так звані керовані інфекції. За даними різних авторів, в Україні рівень охоплення дітей вакцинацією проти різних інфекційних захворювань коливається від 0 до 98%.

Найактуальнішою проблемою серед «дитячих» інфекцій у осіб молодого віку є вітряна віспа, тому що до неї сприятливими є близько 90% людей, до того ж у літературі з’являється все більше повідомлень про тяжчий перебіг цього захворювання.

Нині щеплення проти вітряної віспи проводять у 80 країнах світу. В Україні ж лише в 2003 р. зареєстровано вакцину проти цієї інфекції – Варилрикс (GlaxoSmithKline).

Її застосування запобігає виникненню захворювання у 80% осіб. Імунітет у вакцинованих зберігається протягом 7-10 років.

Для запобігання «дитячим» інфекційним захворюванням проводили щеплення «молодого» поповнення вакцинами (GlaxoSmithKline) Варилрикс і Пріорикс.

Вакциною Варилрикс за два рази було щеплено 3 484 особи. Коли вакцинацію проводили через 2 тиж після прибуття «молодого» поповнення, серед щеплених на вітряну віспу легкої форми захворіло 47 осіб, середнього ступеня тяжкості – 1 особа. З них 30 військовослужбовців захворіли в перші 2 тиж після щеплення, що пов’язано з недостатнім терміном для формування специфічного імунітету. Якщо щеплення було проведено одразу після призову (2 275 осіб), протягом 3 міс ні випадків захворювання, ні його ускладнень не спостерігали.

Проти інших «дитячих» інфекцій вакциною Пріорикс було щеплено 3 668 осіб. Захворювань на кір, краснуху, епідемічний паротит і жодних ускладнень після щеплення у молодих людей зареєстровано не було.

АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ПРОФІЛАКТИКИ

ПАРОТИТНОЇ ІНФЕКЦІЇ В ЗАКАРПАТСЬКІЙ ОБЛАСТІ

Нині спостерігають значне поширення епідемічного паротиту серед дорослого населення молодого віку, що пов’язано з дефектами щеплення та недостатньою ефективністю загальноприйнятого лікування. Проведення масової імунізації в Україні з 1982 р., а також впровадження ревакцинації проти паротитної інфекції в календарі щеплень з 2000 р. сприяли зниженню рівня захворюваності серед дітей і відносному збільшенню частки хворих серед підлітків і дорослих. Моніторинг захворюваності на епідемічний паротит в Україні свідчить про характерну циклічність перебігу епідемічного процесу з періодичністю підйомів захворюваності кожні 4-5 років, що пов’язано з коливанням колективного імунітету при цій інфекції.

Останніми роками спостерігають певну тенденцію до зниження захворюваності на епідемічний паротит. Так, у 2006 р. в Україні хворіло 3 726 осіб, у 2007 р. – 2 920 осіб. Спостереження за циклічністю перебігу епідемічного процесу в Закарпатській області свідчить, що періодичність становить 5-6 років. За останні 20 років зафіксовано три підйоми захворюваності на епідемічний паротит: у 1990 р. (23,8 на 100 тис. населення), 1996 р. (66,5), 2001 р. (14,1). За епідеміологічними прогнозами, у 2006 р. очікували тенденцію до наростання рівнів захворюваності, і на кінець року цей показник становив 21,2. 

У Закарпатській області хвиля чергового циклічного підйому захворюваності на епідемічний паротит розпочалася з кінця листопада 2006 р. у Перечинському районі. Від початку спалаху та за 2 міс 2007 р. в цьому районі зареєстровано 619 випадків епідпаротиту, в тому числі серед дітей віком 0-2 років – 1,4%, 3-6 років – 5,4%, 7-14 років – 43,1%, підлітків 15-19 років – 22,7%, дорослого населення – 27,3%. Переважно (53%) в епідемічний процес було залучено підлітків і доросле населення. Серед дітей віком 0-14 років у 1,9% випадків відомостей про щеплення не було, у 82,1% випадків – проведено одноразове щеплення, у 16% – дворазове. Серед старших вікових груп (підлітки та дорослі) нещеплених було 13%, одноразово щеплених – 77,8%, дворазово – 9,2%. Найтриваліші спалахи захворювання спостерігали в організованих колективах. Інтенсивного поширення інфекція набула серед старшокласників загальноосвітніх та середніх спеціальних навчальних закладів. Одночасно спостерігали процес «подорослішання» захворюваності, оскільки питома вага дорослого населення в області зросла з 27,6 до 53,0%. Епідемічний процес поширився на інші території, в тому числі і на м. Ужгород, де було виявлено 30 випадків захворювання. Спорадичні випадки епідемічного паротиту зареєстровано в Ужгородському, Свалявському та Виноградівському районах.

Вагомим чинником ускладнення ситуації щодо поширеності паротитної інфекції є недостатній імунологічний захист підлітків і представників старших вікових категорій через те, що чинний в 90-ті рр. Національний календар щеплень передбачав лише одноразову вакцинацію в 1 рік. Це з часом призвело до втрати напруженості імунітету. Крім того, останнім часом все частіше лунають необґрунтовані твердження про недоцільність і шкідливість ревакцинацій при деяких інфекційних хворобах. Аналіз стану вакцинації осіб, які захворіли на епідпаротит, показав, що серед дитячого населення до 14 років питома вага нещеплених становила 1,6%, у 82,1% випадків діти були щеплені одноразово, у 16,3% – дворазово. Серед підлітків 15-19 років нещеплених було 14,1%, щеплених одноразово – 72,8%, дворазово – 13,1%. Серед дорослих – відповідно 36,7, 63,2 і 32,7%.

Для створення вакцини використовують живий ослаблений вірус паротиту. Сучасні вакцини проти епідемічного паротиту – Пріорикс, Тримовакс – це комбіновані препарати для профілактики кору, краснухи й епідемічного паротиту. Тривалі спостереження (протягом 35 років від моменту виготовлення вакцини на клітинах курячого ембріону) свідчать про те, що у 95% вакцинованих осіб відбувається тривале специфічне антитілоутворення високого титру.

Недостатнє фінансування за рахунок місцевого бюджету закупівлі вакцин у період до 2001 р. призвело до формування імунологічно незахищеного прошарку населення (від 12 до 23 років – близько 150 тис. осіб), яке не було вакциновано в 1 рік. Від кінця 2001 р. постачання вакцин в регіон здійснюють за кошти державного бюджету шляхом цільового призначення лише для визначених Національним календарем вікових категорій (1 рік, 6 років, 15 років – хлопці). Закуплені за рахунок державного бюджету вакцини можуть бути використані для щеплення лише вказаних вікових категорій населення.

Для локалізації та ліквідації напруженої епідситуації з епідемічного паротиту рішенням сесії обласної ради від 16.12.06 р. внесено зміни в обласну «Програму імунопрофілактики населення на 2006 р.» щодо закупівлі вакцини проти епідпаротиту та засобів екстреної хіміопрофілактики в осередку. Управлінням охорони здоров’я закуплено 4 тис. доз протипаротитної вакцини, в т. ч. для Перечинського району – 2 тис. доз, м. Ужгород – 2 тис. доз. Проти епідпаротиту імунізовано 1 605 осіб у Перечинському районі та м. Ужгород. Зазначені заходи дали змогу стабілізувати епідемічну ситуацію в Закарпатській області.

КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ СПАЛАХУ ГЕПАТИТУ А В ПЕРЕЧИНСЬКОМУ РАЙОНІ ЗАКАРПАТСЬКОЇ ОБЛАСТІ

Гепатит А (ГА) поширений повсюди, однак інтенсивність його суттєво відрізняється на різних територіях. Закарпатська область є ендемічною щодо захворюваності на ГА. Аналіз захворюваності на цю інфекцію свідчить, що їй притаманні багаторічні циклічні коливання, обумовлені дією біологічних і соціальних чинників. Варто зазначити, що Перечинський район за ландшафтом належить до передгірної зони Закарпаття з вираженими міграційними процесами населення.

Спалах ГА у Перечинському районі Закарпатської області 2007-2008 рр. мав такі особливості:

• розпочався наприкінці літа і досяг свого максимуму у листопаді 2007 р.; більше половини випадків спостерігали в організованих дитячих колективах;

• частіше хворіли діти старшого шкільного віку;

• переважала жовтянична форма з легким (56,5%) та середнього ступеня тяжкості (43,4%) перебігом;

• найімовірнішим чинником, який сприяв поширенню інфекції, був водний. Проведення вакцинації сприяло зниженню захворюваності та дало змогу контролювати спалах.

У період можливого підйому захворюваності на ГА важливо зосередити увагу на сучасних засобах і методах профілактики. Генеральною лінією у профілактиці ГА залишається виконання всього комплексу санітарно-гігієнічних заходів, які перешкоджають реалізації фекально-орального механізму передачі вірусу. Відомо, що реалізація низки санітарно-технічних і санітарно-гігієнічних заходів вимагає значних коштів, якими нині державні адміністрації багатьох районів і міст України не володіють. Враховуючи ці обставини, наказом Міністерства охорони здоров’я України № 276 від 31.10.2000 р. «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні» в якості специфічного захисту від захворювань на ГА рекомендовано його вакцинопрофілактику. В США після введення профілактичної вакцинації проти вірусного ГА у 2004 р. кількість випадків захворювання на цю інфекцію зменшилася з 26 000 до 5 683. Нині впровадженню імунізації проти ГА перешкоджає порівняно висока вартість вакцини. Однак шкода здоров’ю людини, якої завдає ГА, значно перевищує вартість вакцинації.

У сучасній літературі нагромаджено дані про значну профілактичну й економічну ефективність вакцинації проти ГА, їх високу імуногенну активність, безпечність і тривалий післявакцинальний імунітет. Одноразове введення дитячої або дорослої дози вакцини призводить до появи аnti-HAV у захисній концентрації у 80-98% вакцинованих осіб через 15 діб після щеплення та у 100% – через 1 міс. Повторне введення вакцини через 6 міс сприяє досягненню високих титрів антитіл у 100% вакцинованих з тривалістю 10 років у дорослих і 5 років – у дітей. Протективний рівень антитіл у більшості вакцинованих зберігається протягом 20 років.

Вдосконалення контролю за поширенням ГА сприяло не лише покращанню санітарно-комунального благоустрою в школах і дитячих садочках Перечинського району, а і раціональному та цілеспрямованому використанню вакцин проти цієї інфекції. Для ліквідації спалаху ГА восени 2007 р. в с. Т. Ремета Перечинського району на виконання вимог постанови № 37 від 06.11.2006 р. «Про додаткові заходи щодо недопущення епідускладнень з ВГА в Україні» на основі припису районної СЕС № 226 від 09.11.2007 р., наказів по ЦРЛ № 149-0 від 08.11.2007 р. «Про порядок проведення профілактичних щеплень проти гепатиту А на Т. Реметівській ЛД» та № 164-0 від 22.11.2007 р. «Про впорядкування проведення профілактичних щеплень проти ГА на Т. Реметівській ЛД» у листопаді 2007 р. проведено екстрену вакцинопрофілактику ГА 364 учням ЗОШ с. Т. Ремета. Згідно з наказом УОЗ обл. СЕС № 80/02-0 від 05.03.2008 р. «Про організацію щеплень проти ГА осіб декретованої групи у с. Т. Ремета Перечинського району» в травні 2008 р. проведено ревакцинацію 206 особам та вакцинацію 9 особам. Для вакцинації Перечинською ЦРЛ в листопаді 2007 р. отримано 400 доз вакцини Хаврикс, для ревакцинації – 179 доз цієї самої вакцини Перечинською районною СЕС у квітні 2008 р. по епідфонду.

Результати спостереження за спалахом ГА в Перечинському районі свідчать, що використання імунізації вакциною Хаврикс у шкільних та дошкільних закладах Перечинщини дало змогу зупинити поширення інфекції. Проведення специфічної профілактики ГА в сукупності з комплексом робіт щодо покращання санітарно-комунального благоустрою організованих дитячих колективів дали змогу значно знизити рівень захворюваності на цю інфекцію.

Таким чином, сучасна медицина озброєна методами та засобами профілактики ГА. Їх реалізація залежить від цілеспрямованої діяльності персоналу лікувально-профілактичних закладів, санепідемстанцій, службовців державних адміністрацій і рівня культури населення конкретних регіонів.

ДЕЯКІ КЛІНІКО-СЕРОЛОГІЧНІ ПОКАЗНИКИ ЕФЕКТИВНОСТІ СПЕЦИФІЧНОЇ ІМУНОТЕРАПІЇ ГЕРПЕСВІРУСНИХ ІНФЕКЦІЙ У ВАГІТНИХ

З інфікуванням герпесвірусами (CMV та HSV 1-2 типів), хронічним перебігом цих інфекцій або їх реактивацією та реінфекцією пов’язують патологічний перебіг вагітності, що обумовлено ураженням як окремих структур плаценти, так і самого плоду. Одним з методів лікування цих патологічних станів є призначення специфічних імуноглобулінів.
Мета роботи: вивчення деяких клініко-серологічних показників ефективності специфічної імунотерапії герпесвірусних інфекцій у вагітних.

Для досягнення мети роботи ми провели обстеження 46 вагітних, які мали клініко-серологічні маркери герпесвірусних інфекцій, обумовлених: HSV 1-2 – 12 жінок або CMV – 34 пацієнтки. У крові обстежених у динаміці (до лікування та через 2 тиж після) за допомогою імуноферментного аналізу визначали рівні специфічних імуноглобулінів класу G та наявність антивірусних імуноглобулінів М. Усім вагітним проводили ультразвукове дослідження плоду та компонентів плацентарного комплексу. Після верифікації діагнозу внутрішньом’язово призначали специфічний імуноглобулін по 1,5 мл 1 раз на 3 доби, усього 5 ін’єкцій.

За даними визначення специфічного серологічного профілю було встановлено:

• у 8 вагітних – гостру форму CMV-інфекції (у 5 – сероконверсія за специфічними IgG та позитивні IgМ; у 3 – суттєве зростання концентрації IgG та позитивні IgМ);

• у 26 – реактивацію хронічної CMV-інфекції (у 13 – суттєве зростання концентрації антицитомегаловірусних IgG за негативних IgМ, у 13 – позитивні IgМ за помірного зростання специфічних IgG);

• в 1 вагітної – гостру первинну герпетичну інфекцію;

• в 11 – реактивацію хронічної герпетичної інфекції (зростання титру антигерпетичних IgG за позитивних IgМ).

Під час аналізу клініко-анамнестичних даних у 39 вагітних було відзначено епізод гострого респіраторного захворювання, у 5 – клінічні прояви герпетичної інфекції. Сонографічні ознаки фетоплацентарної дисфункції реєстрували з різною частотою в групах вагітних, у яких було встановлено CMV-інфекцію – у 22 (64,7%) та герпетичну інфекцію – у  6 (50%).

Про ефективність проведеної специфічної імунотерапії свідчили не лише позитивні серологічні зсуви (зміна IgМ(+) на IgМ(-) у 21 пацієнтки та зниження рівня специфічних IgG у 27 хворих), але й стабілізація негативних змін у фетоплацентарному комплексі – в 11 вагітних та покращання його функціонування – у 16 пацієнток. Лише в 1 вагітної з гострою CMV-інфекцією спостерігали подальше поглиблення фетоплацентарної дисфункції.

Таким чином, у вагітних з герпесвірусними інфекціями, спричиненими HSV 1-2 типів та CMV, відзначають напруження фізіологічних механізмів забезпечення функціонування фетоплацентарного комплексу, показниками чого є висока частота УЗД-маркерів фетоплацентарної дисфункції. Призначення специфічних імуноглобулінів сприяє перериванню гострого перебігу вірусної інфекції та покращанню стану фетоплацентарного комплексу.

ІМУНОТРОПНІ ПРЕПАРАТИ

У ПРОФІЛАКТИЦІ СПАЛАХІВ ЗАХВОРЮВАНОСТІ

НА ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ А

Нині широкомасштабне забруднення питної води фекально-каналізаційними водами, що контаміновані вірусом гепатиту А (ВГА), внаслідок техногенних аварій або природних катаклізмів призводить до виникнення водних спалахів цього захворювання. В умовах спалаху ВГА найперспективнішим є використання препаратів, які здатні модулювати механізми екстреного неспецифічного захисту.
Метою роботи було дослідження ефективності стимулятора системи інтерферону амізону в профілактиці спалахів захворюваності на ВГА.

У 1995 р. з дозволу МОЗ і Фармкомітету України вперше було досліджено лікувально-профілактичну ефективність амізону в період спалаху ВГ А і Е в м. Кіровськ і Первомайськ. У період епідемії амізон з профілактичною метою отримали 2 346 дітей у віці 6-14 років, 1 028 підлітків – 15-17 років і 2 416 дорослих. У групі контролю було 2 548 дітей, 896 підлітків і 2 656 дорослих, що не одержували засобів екстреної хіміопрофілактики. У групі осіб, які отримували амізон, на ВГА захворіло 10 (0,4%) дітей (легка та стерта форми); 6 (0,58%) підлітків, 17 (0,7%) дорослих (легка жовтянична та безжовтянична форми ВГА).

У 2002 р. амізон було застосовано для екстреної профілактики в період водного спалаху ВГА в м. Свердловськ. Препарат з профілактичною метою одержали 1 640 осіб, що безпосередньо контактували з хворими на ВГА, з них: 217 дітей 7-14 років, 40 підлітків 15-17 років, 1 383 дорослих 18-40 років. У контрольну групу включили 1 910 осіб, у тому числі 306 дітей, 111 підлітків та 1 493 дорослих. Встановлено, що серед осіб, яким проводили хіміопрофілактику амізоном, захворіло всього 13 (0,78%), при цьому ВГА мав легкі та стерті форми, тоді як у контрольній групі захворіла 31 (1,62%) особа. При цьому ВГА середнього ступеня тяжкості зафіксовано у 27 хворих, а у 4 пацієнтів спостерігали затяжний перебіг захворювання.

Нагромаджений досвід профілактичного вживання амізону став підґрунтям для його широкого використання з профілактичною метою в період великого водного спалаху ВГА у червні-серпні 2003 р. в м. Суходольськ. Усього препарат одержали 6 448 осіб, у тому числі 1 911 дітей віком 7-14 років, 1 100 підлітків 15-17 років, 3 011 дорослих 18-45 років. У контрольну групу ввійшло 2 043 осіб. У результаті проведених у період епідемії клініко-епідеміологічних обстежень було встановлено, що серед осіб, які одержали з профілактичною метою амізон, захворіло 328 (5,08%), при цьому більшість – у перші 7-10 днів від початку профілактичного введення препарату, тобто на момент початку хіміопрофілактики ці хворі перебували наприкінці інкубаційного періоду ВГА. При цьому затяжних форм гепатиту, загострень захворювання не спостерігали, період реконвалесценції перебігав без ускладнень і закінчувався повним одужанням хворих. У контрольній групі на клінічно маніфестні форми ВГА захворіло 648 (31,7%) осіб, що в 6,2 разу більше, ніж в основній групі.

Включення амізону в загальний комплекс протиепідемічних заходів сприяло зниженню інтенсивності епідемічного процесу в 2,4 разу в липні і в 3,8 разу в серпні, після чого захворюваність реєстрували у вигляді спорадичних випадків.

Профілактичне застосування амізону під час згаданого спалаху показало його достатньо високу епідеміологічну ефективність, з одного боку, і сприяло легшому клінічному перебігу захворювання – з іншого.

Таким чином, перевагою використання амізону як засобу екстреної хіміопрофілактики є його висока ефективність, простота у застосуванні, практично повна відсутність протипоказань і побічних ефектів, а також достатньо низька вартість. Завдяки цьому амізон можна вважати препаратом вибору для профілактики ВГА серед широких верств населення в період спалахів захворюваності.

ВИКОРИСТАННЯ ВНУТРІШНЬОВЕННИХ ІМУНОГЛОБУЛІНІВ ПРИ НЕЙРОІНФЕКЦІЯХ У ДІТЕЙ

Серед сучасних методів терапії в інфектології великого значення надають імунокорекції з використанням препаратів імуноглобулінів (ІГ). ІГ є найважливішими компонентами специфічної ланки гуморального імунітету, їх біологічні функції спрямовані на своєчасне розпізнавання сторонніх агентів, специфічну взаємодію з антигеном з подальшою елімінацією останнього з організму людини.

У Клініці дитячих інфекційних захворювань Харкова протягом останніх 3 років у комплексній терапії важких форм нейроінфекцій у дітей широко використовують імуноглобуліни для внутрішньовенного введення.

Під спостереженням перебувало 47 дітей у віці від 3 до 15 років. З них у 35 було встановлено вірусний енцефаліт різноманітної етіології (вірус Епштейна – Барр, цитомегаловірус, вірус звичайного герпесу 1-2 типу, вірус герпесу людини 6 типу), у 8 осіб – синдром Гійена – Барре (полінейропатія), 4 пацієнтів було госпіталізовано з приводу гнійного менінгіту.

При важких формах нейроінфекції у дітей використовували Біовен Моно компанії «Біофарма», а при цитомегаловірусній інфекції призначали антицитомегаловірусний імуноглобулін для внутрішньовенного введення Цитобіотек, «Біофарма».

Показанням до призначення Біовен Моно є важкий інфекційний процес, особливо у тих випадках, коли не вдається встановити етіологію захворювання і немає можливості реалізувати іншу цілеспрямовану терапію.

Лікування полінейропатій внутрішньовенними імуноглобулінами давало змогу відмовитися від терапії стероїдними гормонами. Призначення імуноглобулінів у лікуванні гнійних менінгітів сприяло швидшій санації ліквора і запобігало розвитку ускладнень.

Під час лікування цитомегаловірусної інфекції завдяки імуноглобулінотерапії вдавалося запобігти прогресуванню клінічних проявів і зменшити реплікацію вірусу.

Особливо позитивний ефект було отримано в разі застосування Цитобіотеку при цитомегаловірусній інфекції у хворих з підтвердженою активністю вірусу методом ПЛР (виявлення ДНК) та відсутністю специфічних антитіл до ЦМВ унаслідок пригнічення антитілоутворення. У дітей першого року життя Цитобіотек призначали як монотерапію, що давало змогу уникнути негативних побічних впливів ганцикловіру.

Режим дозування і кратність використання внутрішньовенних імуноглобулінів залежать від характеру захворювання, його клінічного перебігу й індивідуальних особливостей організму хворого.

Біовен Моно призначали при вірусному енцефаліті в дозі 4 мл/кг 1 раз на добу протягом 2 днів, при синдромі Гійена – Барре – протягом 5 днів.

При цитомегаловірусній інфекції Цитобіотек застосовували в дозі 2 мл/кг кожні 2 дні до зникнення клінічних симптомів, але не більше 4-5 доз на курс лікування.

Таким чином, набутий нами досвід дає змогу дійти висновку, що Біовен Моно і Цитобіотек мають добру переносимість, високу ефективність і є препаратами етіотропної та патогенетичної терапії. Раннє призначення вище зазначених лікарських засобів сприяє швидшому регресу клінічної симптоматики та запобігає розвитку ускладнень. Застосування імуноглобулінів не має вікових обмежень, що сприяє їх широкому використанню в лікуванні різноманітної інфекційної патології у клініці дитячих хвороб.

СУЧАСНА СИТУАЦІЯ З КОРУ В УКРАЇНІ

Згідно з програмами Європейського Бюро ВООЗ, рівень захворюваності на кір до 2010 р. має становити менше ніж 1,0 на 100 тис. населення. Починаючи з 2000 р. в Україні цей показник коливався в межах від 0,3 до 90,7 на 100 тис. населення. Підвищення захворюваності реєстрували в 2001 та в 2006 р. – 34,6 та 90,7 на 100 тис. населення відповідно.

Найвищий рівень захворюваності спостерігали серед дітей віком до 2 років. Він перевищував загальний показник в окремі роки в 4-5 разів. Це може бути зумовлено як несвоєчасним проведенням вакцинації, так і повнішою реєстрацією звернень за медичною допомогою.

Щодо вікового розподілу захворюваності, то серед дітей до 14 років вона була вищою, ніж серед дорослих, в 2-4,5 разу, особливо в роки підвищення (2001 та 2006 р.). Тому, незважаючи на «подорослішання», кір залишається дитячою інфекцією.

Менш значною стає перевага захворюваності на кір міського населення. Так, в 2001, 2002 та 2007 р. показники захворюваності сільського населення були вищими, ніж міського. Це можна пояснити покращанням транспортного сполучення в сільських регіонах і збільшенням міграційних процесів або гіршим проведенням профілактичної роботи, насамперед – щеплень. Останнє припущення підтверджується тим, що захворюваність дітей у сільській місцевості в 2006, 2007 р. була в 1,6-2 рази вищою, ніж серед дітей, які мешкають у містах.

Спалахи захворюваності 2001 та 2006 р. свідчать про періодичне збільшення кількості сприйнятливих до кору осіб і невідповідність протиепідемічних заходів вимогам ВООЗ щодо спостереження та виявлення випадків захворювання на ранніх етапах.

Захворюваність на кір в Україні у 2006 р. становила 83% від усієї захворюваності в Європейському регіоні. У 12 країнах Європейського Союзу та США було задокументовано завезення кору з України.

Саме у зв’язку з останніми двома епідеміями кору і було запропоновано кампанію додаткової імунізації (КДІ) проти кору та краснухи.

Спочатку КДІ планували на осінь 2007 р. Згодом її було перенесено на травень 2008 р. Під час КДІ одну додаткову дозу протикраснушно-корової вакцини мали отримати особи від 16 до 29 років включно. Проте у зв’язку зі смертю одного хлопця в 1-шу добу після щеплення КДІ тимчасово припинили до з’ясування причин летального випадку. У той самий час широкого резонансу набули антивакцинальні виступи в ЗМІ, не завжди достатньо фахово обґрунтовані.

Захворюваність на кір на початку 60-х рр. (до вакцинації) була високою: щороку хворіли сотні тисяч дітей і десятки з них помирали. Вакцинопрофілактика дала змогу в сотні разів знизити захворюваність. Навіть під час підйомів у 2001 та 2006 р. показник захворюваності був у десятки разів нижчий, ніж у довакцинальний період.

Таким чином, з огляду на виклади, КДІ проти кору та краснухи була б доцільною. Для її проведення потрібно:

• зареєструвати в Україні вакцину проти кору та краснухи, якою планують здійснювати КДІ;

• розробити науково обґрунтовані рекомендації щодо відбору контингенту, що підлягає щепленню;

• провести контрольну програму клініко-епідеміологічного вивчення вакцини;

• організувати всебічну санітарно-просвітницьку роботу щодо потреби та безпечності додаткової імунізації в ЗМІ, а також особисті зустрічі лікарів з пацієнтами.

ЕФЕКТИВНІСТЬ ВАКЦИНОПРОФІЛАКТИКИ ДИФТЕРІЇ

У ДНІПРОПЕТРОВСЬКОМУ РЕГІОНІ

Згідно з календарем профілактичних щеплень України (наказ МОЗ України № 48 від 03.02.2006 р.), вакцинації за віком для профілактики дифтерії підлягають усі діти від 3 міс, ревакцинації – від 18 міс за схемою і в дорослому віці з інтервалом у 10 років.

Нами проаналізовано захворюваність на дифтерію у співвідношенні з кількістю носіїв токсигенних і нетоксигенних штамів дифтерії та ефективність охоплення щепленням з 2000 по 2007 р. (див. рисунок).

Як видно з рисунка, до 2003 р. спостерігали тенденцію до зниження загальної захворюваності на дифтерію, та в останні чотири роки випадків захворювання в області не реєстрували. Носіїв токсигенних штамів дифтерії в останні два роки не виявляли. У 2007 р. порівняно з 2000 р. кількість носіїв нетоксигенних штамів дифтерії вдвічі зменшилася.

Співвідношення захворілих і носіїв токсигенних штамів дифтерії з 2000 по 2003 р. становило 1:4,6 і 1:5,6 порівняно з показниками по Україні – 1:1,07 і 1:1,37 відповідно.

Охоплення щепленнями в досліджувані роки (з 2000 по 2007 р.) становило: вакцинація – з 93,1 до 99,5%, ревакцинація – з 98,7 до 100%.

Таким чином, проведення масових щеплень, починаючи з 1995 р., та підтримання вакцинопрофілактики на гідному рівні сприяло зменшенню кількості носіїв токсигенних і нетоксигенних дифтерійних штамів і ліквідації захворюваності. Це свідчить про ефективність вакцинації проти дифтерії.