Рецидивирующая бронхолегочная патология у детей: ошибки в диагностике и лечении с позиции клинического иммунолога

Принципиально важным представляется вопрос: рецидивирующая бронхолегочная патология является болезнью легких или иммунной системы? Если принять во внимание топический принцип классификации болезней, то следует признать, что патологический процесс действительно протекает в дыхательной системе. Однако, согласно более корректному этиологическому и патогенетическому подходу, причиной развития и перехода воспалительного процесса в легких в хроническую форму являются различные иммунные нарушения, вызывающие снижение резистентности организма к микробной агрессии. Таким образом, когда клиницист сталкивается с рецидивирующим бронхитом, он имеет дело не с первичной болезнью дыхательной системы, а с заболеванием иммунитета, не способного осуществить надлежащую защиту бронхиального дерева. Исключение составляют редкие случаи аномалий развития органов дыхания. 
Следует отметить, что самостоятельная жизнь новорожденного начинается с активации дыхательного центра гипоксией плода в период родовой деятельности, при этом первый вдох расправляет легкие. В первые часы после рождения клинически проявляются следующие патологические состояния:
• дефицит сурфактанта;
• дефекты бронхиального дерева;
• гипо- и аплазии отдельных сегментов легких и некоторые другие аномалии.
Наиболее частой врачебной ошибкой на этом этапе жизни новорожденного является недооценка дыхательной недостаточности, обусловленной указанными аномалиями или же врожденной пневмонией. Следует напомнить, что пневмония, проявляющаяся клинически в 1-е-3-и сутки жизни, является врожденной и свидетельствует о первичном иммунодефицитном заболевании наследственного или врожденного генеза. Такого ребенка необходимо тщательно иммунологически обследовать и провести дифференциальную диагностику дыхательной недостаточности. При лечении такой пневмонии следует учитывать этиологический фактор – нарушенный иммунный статус ребенка.
Как известно, период новорожденности характеризуется:
• слабой резистентностью к условно-патогенной и грамотрицательной флоре;
• склонностью к генерализации гнойно-воспалительных процессов, возникновению септических состояний;
• высокой чувствительностью к вирусной инфекции.
Эти проявления вызваны незрелостью фагоцитоза, особенно завершающей его фазы, в связи с чем у детей до 6-месячного возраста пневмококки, клебсиеллы, гемофильные палочки не поддаются эффективному фагоцитозу, а стафилококки и стрептококки даже сохраняют способность к размножению в цитоплазме фагоцитирующих клеток, поскольку являются суперантигенами. Иммунный ответ на эти бактериальные возбудители сопровождается бурной, но неспецифической пролиферацией лимфоцитов, а также синтезом антител с низкой аффинностью и авидностью к антигенам причинных микробов. Исходя из этих иммунологических особенностей, лечение инфекций у детей раннего возраста должно включать помимо антибиотиков терапию специфическими иммуноглобулинами, а также иммунотропными средствами, усиливающими фагоцитарную активность макрофагов (полиоксидонием, галавитом, метилурацилом и др.). Применение же препаратов вакцинирующей группы (ИРС-19, имудон, рибомунил и др.) целесообразно в период иммунореабилитации (после уничтожения возбудителя и устранения симптомов интоксикации). 
Следует помнить, что в возрасте 3-6 мес у детей имеет место транзиторная гипоиммуноглобулинемия, обусловленная недостаточным синтезом собственных антител и потреблением материнских, что приводит к снижению сопротивляемости инфекциям и клинически может проявиться бронхолегочной патологией. Поэтому таким детям для лечения инфекций органов дыхания часто требуется проведение иммуноглобулинотерапии.
Как правило, на первом году жизни дети относительно редко болеют инфекционными заболеваниями в связи с ограниченными контактами с окружающими. Если же ребенок первого года жизни подвержен частым и затяжным ОРВИ, следует, прежде всего, заподозрить дефицит факторов местного иммунитета верхних дыхательных путей или факт постоянного заражения от больных родителей, носителей кокковой микрофлоры или страдающих хроническими формами герпетической инфекции. Среди характерных иммунных нарушений у детей наиболее частым является дефицит секреторного IgA – гуморального фактора местного иммунитета слизистых оболочек, который в норме нейтрализует широкий спектр бактерий, грибов и вирусов, оказывая тем самым санирующее воздействие. С другой стороны, встречаются случаи постоянного экзогенного заражения изначально здорового ребенка, причем часто родители не подозревают, что они являются источниками инфекции, в связи с отсутствием ярких признаков заболевания, однако из-за них страдают дети, иммунная система которых является незрелой. 
У детей первого года жизни отмечается низкая резистентность к вирусным инфекциям также в связи с недостаточной продукцией интерферонов. Дефицит IgG₂, встречающийся у детей этого возраста, может обусловить повышенную чувствительность к гемофильной палочке. Если говорить о гуморальном иммунитете в целом, следует отметить, что в этом возрасте концентрация сывороточных IgG достигает лишь 50% от таковой у взрослых. 

Таким образом, у детей первого года жизни возможен широкий спектр иммунных нарушений, поэтому в случае частых и длительных бронхолегочных инфекций целесообразно назначение иммунологического обследования ребенка с целью выявления нарушенного звена иммунитета, а также проведение соответствующей иммунокоррекции.

На втором-третьем годах жизни контакты ребенка существенно расширяются, при этом происходит интенсивное становление приобретенного иммунитета. Следует признать, что большинство современных детей по состоянию иммунной системы не готово посещать детские сады к 3-летнему возрасту. При учащении контактов со сверстниками такие дети начинают часто болеть ОРВИ с последующим формированием рецидивирующих бронхитов и пневмоний. 

На сегодняшний день рецидивирующие респираторные заболевания занимают центральное место среди клинических масок иммунодефицитных болезней, поэтому проблема диагностики, лечения и реабилитации таких больных до сих пор остается чрезвычайно актуальной.

Выявление стигм дизэмбриогенеза, исследование иммунограмм родителей, братьев и сестер, данные родословной, а в ряде случаев – анализ карио- и генотипа позволяют оценить роль наследственности в развитии рецидивирующих респираторных заболеваний у детей. Благодаря этим исследованиям возможно установление причин и факторов, приводящих к формированию дефектов иммунитета и развитию заболевания органов дыхания рецидивирующего течения, в каждом конкретном случае.
Следует отметить, что приобретенные иммунодефицитные заболевания, проявляющиеся хронической рецидивирующей патологией дыхательной системы, встречаются гораздо чаще наследственных (врожденных) форм болезни, что необходимо учитывать в клинической практике. При этом одним из наиболее характерных синдромов вторичных иммунодефицитов является рецидивирующий бронхит, основные критерии установления диагноза которого – наличие 2-3 рецидивов болезни в анамнезе, клинические (пальпация, перкуссия, аускультация), рентгенологические симптомы, а также оценка функции внешнего дыхания. Длительность заболевания у наблюдаемых нами детей от момента развития до установления окончательного диагноза в среднем составляет 3,5 года. Мы проанализировали причины столь позднего выявления рецидивирующего бронхита у детей. На наш взгляд, это обусловлено плохой осведомленностью и отсутствием настороженности участковых врачей относительно выделения данной группы детей. Как следствие, установление диагноза рецидивирующего бронхита для этой категории пациентов затягивается на долгие годы. Еще хуже обстоят дела со своевременной диагностикой иммунных нарушений, являющихся истинной причиной рецидивирующего воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Как показывают наши исследования, в большинстве (75,5%) случаев причиной указанной патологии является дефект клеточного звена иммунитета. На рисунке приведены различные варианты дефектов иммунитета, лежащих в основе рецидивирующей патологии дыхательной системы у детей с нарушением Т-звена.

Таким образом, наиболее частой причиной рецидивирующей бронхолегочной патологии является наличие дефекта в клеточном звене иммунитета, что противоречит традиционным, но уже устаревшим данным о превалировании гуморальных нарушений у больных этой категории. По-видимому, выявленный патоморфоз связан с повышением роли вирусных агентов в развитии болезней современного человека. 

Итак, наиболее частой врачебной ошибкой является запоздалая диагностика рецидивирующего бронхита. Часто мы сталкиваемся с ситуациями, когда больному почти ежемесячно устанавливают диагноз острого бронхита или ОРВИ, осложненного бронхитом. При этом проведение монотерапии антибактериальными или сульфаниламидными препаратами приводит к закономерному появлению бронхообструктивного синдрома, атрибутом лечения которого являются антигистаминные препараты, оказывающие дополнительное иммуносупрессивное действие на уже скомпрометированную иммунную систему пациента и усугубляющие тем самым истинную причину заболевания. При отсутствии эффекта от лечения таким детям в конечном итоге устанавливают диагноз: «Бронхиальная астма» и назначают гормональные препараты. Таким образом, неправильное ведение больных способствует переходу бронхолегочного процесса в хроническую форму и приводит к инвалидности.
Известно, что у детей раннего и дошкольного возраста в норме наблюдается более низкое содержание как сывороточного, так и секреторного IgA. Частые болезни приводят к избыточному потреблению IgG, компонентов комплемента и других факторов иммунитета, что может усугубить имеющийся дисбаланс в иммунной системе. 
Существенный вклад в истощение иммунной системы вносят глистная и протозойная инвазии в связи с расширением контактов ребенка. Наши наблюдения показывают, что в данном возрасте существенно возрастает частота развития лямблиоза и гельминтозов, особенно аскаридоза и описторхоза. Следует признать, что сегодня практически не проводится адекватная санитарно-просветительская работа по профилактике глистной инвазии, в связи с чем значительно участились случаи гельминтозов. Глистная инвазия является либо непосредственной причиной бронхолегочного заболевания (например личинки аскариды, поражающие легкие и нарушающие их развитие), либо опосредует возникновение иммунных нарушений в организме, способствующих активации других патогенов, отводя тем самым внимание как больных, так и клиницистов от истинной причины болезни – наличия паразита. 
Диагностику гельминтозов необходимо проводить не только при помощи микроскопии кала, которая имеет ограниченную диагностическую ценность (позволяет выявить инвазию только в 20% случаев), но и с использованием серологических методик (определение антител к паразитам), чувствительность которых достигает 60%.

Подводя итоги, следует отметить следующие положения:
1. В большинстве случаев истинной причиной рецидивирующей бронхолегочной патологии у детей являются иммунные нарушения, приводящие к снижению сопротивляемости организма инфекционным агентам, а наиболее значимыми факторами риска – наследственная предрасположенность к бронхолегочным заболеваниям, антенатальная патология или же их сочетание.
2. Клинико-гематологическими критериями иммунных нарушений у детей с рецидивирующей бронхолегочной патологией являются:
• высокая частота рецидивов;
• их затяжное течение;
• слабая, но чрезмерно длительная температурная реакция;
• низкая эффективность традиционного лечения;
• наличие очагов хронической инфекции в организме;
• стойкая лейкопения, нейтропения, лимфопения или немотивированный лимфоцитоз;
• низкая СОЭ в острый период заболевания, особенно в случае бактериальных инфекций. 
3. Кроме общепризнанных вариантов иммунодефицитных заболеваний, манифестирующих инфекциями дыхательной системы (наследственного и врожденного генеза), у детей раннего возраста следует выделять приобретенные формы болезни. 
4. Детям с рецидивирующей бронхолегочной патологией зачастую необходимы консультация клинического иммунолога и назначение иммунотропных препаратов. При этом своевременная коррекция имеющихся иммунных нарушений не только позволяет добиться перелома в течении болезни, но и провести первичную профилактику хронических обструктивных заболеваний легких. 

Литература
1. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г.Н. Дранник. – Одесса: АстроПринт, 1999. – 604 с.
2. Казмірчук В.Є. Клінічна імунологія та алергологія / В.Є. Казмірчук, Л.В. Ковальчук. – Вінниця: Нова книга, 2006. – 526 с.
3. Лебедев К.А. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина. – М.: Изд-во НГМА, 2003. – 442 с.
4. Ройт А. Иммунология / А. Ройт, Дж. Бростофф, Д. Мейл / Пер. с англ. – М.: Мир, 2000. – 581 с.
5. Сепиашвили Р.И. Основы физиологии иммунной системы / Р.И. Сепиашвили. – М.: Медицина, 2003. – 239 с.