Вісцеральна форма прогресивного системного склерозу (системної склеродермії) у дітей

У практичній діяльності кожного дитячого лікаря трапляються клінічні випадки, які становлять значну проблему як з діагностичної, так і лікувальної точки зору. До таких нозологічних форм належить і системна склеродермія (ССД), яку в наш час, за Міжнародною класифікацією хвороб Х перегляду, називають системним прогресивним склерозом (СПС). Це захворювання супроводжується розвитком характерного локального або генералізованого фіброзу шкіри, підлеглих тканин і вісцеральних органів, основу якого становлять мікроангіопатія за типом облітеруючого ендартеріоліту та порушення функції фібробластів.
Уперше захворювання в 1634 р. описав Zacutus Lusitanus, хоча ще в працях давньогрецьких лікарів містилися відомості про патологію, схожу на склеродермію. Сам термін «склеродермія» (тверда шкіра) ввів Gintrac у 1847 р. Проте лише у 40-х рр. ХХ ст. з виникненням концепції Клемперера про колагенові хвороби стали розрізняти ССД з генералізованим ураженням шкіри, суглобів, внутрішніх органів і вогнищеву склеродермію з локальним ураженням шкіри і без ознак системності процесу. У 1945 р. Goetz, наголошуючи на вісцеральному характері уражень, запропонував новий термін – «системний прогресивний склероз», який був схвалений і експертами ВООЗ [7].

Причини виникнення СПС
Причини виникнення СПС дотепер не відомі. Має значення спадкова схильність до формування дифузних захворювань сполучної тканини (ДЗСТ). У розвитку СПС значну роль відіграє латентна вірусна інфекція, насамперед спричинена групою ретровірусів, з інтеграцією агента з геномом клітини (зокрема фібробласта) і ризиком порушень у системі імунітету, метаболізму та мікроциркуляції. Провокувальний вплив низки чинників інфекційного та неінфекційного характеру (охолодження, хімічні, зокрема медикаментозні чинники, травми, вібрація, стрес, нейроендокринні зміни), можливо, зумовлює активацію порушень, спричинену персистувальною латентною вірусною інфекцією. Отже, СПС розглядають в аспекті мультифакторної патології, визнаючи роль спадкової схильності та можливість розвитку хвороби в умовах несприятливого впливу екзо- й ендогенних чинників [3].

Патогенез СПС
У патогенезі СПС важливе значення мають судинні та фіброзні зміни. Основною ланкою фіброзуючого процесу при цьому є фібробласт та інші колагенутворювальні клітини, до яких належать і гладеньком’язові клітини судинної стінки. Фібробласти хворих на СПС неадекватно реагують на гормональний контроль, їм властива підвищена функціональна активність, передусім це стосується утворення молекул колагену І і ІІІ типів, фібронектину, протеогліканів і глікопротеїнів [4]. У розвитку мікроангіопатій мають значення:
• ушкодження ендотеліальних клітин активованими вірусами, токсинами, циркулюючими імунними комплексами (ЦІК);
• порушення проникності артеріол з виходом плазми та клітин і утворенням периваскулярних інфільтратів;
• збільшення продукції високомолекулярного компонента фактора Віллебранда – маркера ушкодження ендотелію і своєрідної сполучної ланки у взаємовідносинах судинного та тромбоцитарного гемостазу під час утворення артеріальних тромбів;
• активація запального тромбоутворення з гіперагрегацією тромбоцитів без зниження їх кількості в циркуляції на тлі депресії контактного фібринолізу та виділення тромбоцитами серотоніну, який сприяє скороченню гладеньких м’язів судин;
• спазм судин, їх міоінтимальне потовщення за рахунок проліферації гладенькoм’язових клітин під дією тромбоксанів, трансформуючих факторів росту α і β [5].
Вогнище мононуклеарної інфільтрації рано чи пізно проростає фіброзною тканиною. Проліферативне запалення переходить у проліферативно-фіброзне і завершується склерозом. Імунологічні порушення характеризуються дисбалансом Т- і В-імунітету; хелперною і супресорною активністю Т-клітин зі зниженням останньої, гіперактивністю В-лімфоцитів (гіпергамаглобулінемія, моноклональна гамаглобулінопатія та ін.) щодо колагену (під впливом постійної активної «колагенової» стимуляції), ендотеліальних клітин, а також наявністю високих титрів антинуклеарних, антинуклеолярних та інших антитіл [3].

Класифікація СПС (див. таблицю )

Клінічна картина СПС
Шкірний синдром
Шкірний синдром є одним з основних. Він визначає форму та варіант перебігу СПС. Зміни шкіри проходять три послідовні фази:
• щільний набряк;
• індурація;
• атрофія.
Набряк та ущільнення шкіри пов’язані з гіперпродукцією колагену I типу фібробластами шкіри та надлишковим відкладенням глікозаміногліканів і фібронектину у внутрішньоклітинному матриксі. У вогнищах ущільнення атрофуються потові залози та випадає волосся.
Шкірні зміни починаються на пальцях кистей рук практично у всіх випадках СПС. Якщо перші вогнища з’являються на інших ділянках, то варто запідозрити вогнищеву склеродермію або еозинофільний фасціїт.
При лімітованій склеродермії ці зміни локалізовані на шкірі кистей, стоп та обличчя. Вони визначають характерний вигляд хворого:
• маскоподібність;
• амімічність обличчя;
• симптом «кисета» унаслідок стягування ротового отвору ущільненою шкірою;
• загострення рис обличчя;
• неповне змикання повік;
• на шкірі обличчя можуть з’являтися телеангіектазії.
Характерні й зміни кистей:
• унаслідок набряку й індурації шкіра стає щільною, не збирається в складку;
• пальці нагадують «муляжні», формуються згинальні контрактури пальців;
• через розлади місцевого кровообігу утворюються виразки, можливий розвиток гангрени та вкорочення пальців.
Ці зміни шкіри пальців називають склеродактилією. На тлі тяжкого порушення кровообігу пальців можливий розвиток акрального остеолізу.
До «малих» шкірних симптомів належить пігментація шкіри, причому гіперпігментовані ділянки чергуються з гіпопігментованими.
Лімітований варіант СПС зазвичай дебютує синдромом Рейно, супроводжується розвитком порушень моторики стравоходу і, відповідно, дисфагією. При цьому виявляють кальциноз: відкладення гідроксиапатитів у шкірі, які локалізуються на кистях (особливо в ділянці проксимальних міжфалангових суглобів і нігтьових фаланг).
Сполучення кальцинозу (С), синдрому Рейно (R), езофагіту (Е), склеродактилії (S) і телеангіектазій (Т) називають СRЕSТ-синдромом. Однак у сучасній класифікації використовують термін «лімітований СПС». Характерним для лімітованого варіанта є визначення антитіл до центромера.
За дифузної форми СПС відзначають генералізоване ураження шкіри, включаючи шкіру дистальних і проксимальних відділів кінцівок, обличчя, шиї, тулуба. За цієї форми найчастіше виявляють ураження внутрішніх органів і антитіла до топоізомерази-1 (анти-sсl-70) [2].

Синдром Рейно
Синдром Рейно – пароксизмальний вазоспастичний симетричний розлад артеріального кровообігу кистей і/або стоп, іноді вух, носа, губ, що виникає найчастіше під дією холоду або хвилювання. Синдром Рейно має три послідовні стадії:
• І – ішемія – розвивається констрикція дистальних артеріол і метаартеріол з повним випорожненням капілярів від еритроцитів (збліднення шкіри);
• ІІ – ціаноз – зумовлена стазом крові у венулах, капілярах, артеріовенозних анастомозах;
• ІІІ – гіперемія – проявляється реактивною гіперемією й почервонінням шкіри.
За вісцеральної форми СПС відзначають «периферичний» синдром Рейно в судинах серця, легенів, нирок, мозку та ін. У патогенезі синдрому Рейно мають значення симпатична гіперактивність, дисбаланс між синтезом простацикліну, простагландину Е1 (розширюють судини) і тромбоксану А2 (посилює агрегацію тромбоцитів і спричинює спазм судин), складна взаємодія ендотеліальних факторів (NO, ендотелін) [1] з подальшим переходом в облітерацію судин [2]. 

Суглобовий синдром
Суглобовий синдром також може бути одним з перших проявів СПС і перебігати у вигляді поліартралгій, рідше ревматоїдоподібного артриту, який відрізняється від справжнього РА відсутністю ерозивно-деструктивних змін у суглобах і переважанням фіброзних змін. Також при суглобовому синдромі можливе виникнення тендовагінітів, периартритів з розвитком контрактур. Унаслідок судинно-трофічних порушень і патологічних змін у колагеновій матриці кістки можливий розвиток акрального остеолізу, який не характерний для інших ДЗСТ і може бути важливою диференційно-діагностичною ознакою [10, 11].

М’язовий синдром
При СПС можливе ураження скелетних м’язів у вигляді інтерстиціального міозиту або міопатії з розростанням сполучної тканини й атрофією м’язових волокон [2].

Ураження травного каналу
Зміни з боку травного каналу є найхарактернішими вісцеральними проявами склеродермії, особливо за генералізованого характеру ураження. В патологічний процес залучаються всі відділи органів травлення – від ротової порожнини до прямої кишки, але найчастіше уражаються стравохід і кишечник. Під час морфологічного дослідження слизових оболонок, язика, нижньої щелепи виявляють характерне розростання та дезорганізацію сполучної тканини (склероз, гіаліноз) з чіткою судинною патологією за типом продуктивного васкуліту та концентричного склерозу зі звуженням просвіту судин; у щелепі виявляють перебудову кісткових структур зі зменшенням кісткової речовини навколо зуба і розширенням периодонтальної щілини, вогнищеве розростання клітинно-волокнистої тканини в кістково-мозкових просторах з остеокластичною резорбцією балок зубчастої кістки. Процеси новоутворення кісткової тканини виражені слабко. Описані випадки рецидивного паротиту і (або) ущільнення білявушних залоз, що свідчить про їх фіброзну трансформацію.
Ураження стравоходу (60-70% випадків) проявляється дисфагією, дифузним розширенням стравоходу у верхніх 2/3 і звуженням в нижній 1/3, ослабленням перистальтики та ригідністю стінок, рефлюкс-езофагітом, розвитком пептичних виразок і стриктур.
Ураження кишечнику посідають друге місце за частотою після патології стравоходу. В основі лежать ураження підслизового та м’язового шарів, де розростання сполучної тканини супроводжується іноді майже тотальною атрофією м’язових волокон, а згодом й інших елементів кишкової стінки, унаслідок чого формуються чіткі порушення рухової, всмоктувальної та травної функції кишечнику.
Ураження тонкого кишечнику клінічно проявляється болем, блюванням, метеоризмом, закрепом або, навпаки, діареєю із синдромом порушення всмоктування, що свідчить про значні зміни з боку органа.
Ураження товстого кишечнику найчастіше проявляється тривалими стійкими закрепами, аж до розвитку явищ кишкової непрохідності, а при лапаротомії виявляються виразки, ділянки ішемічного некрозу та перфорації кишечнику внаслідок характерних судинних змін, проліферація інтими в артеріях середнього та малого калібру зі значним звуженням їх просвіту аж до повної оклюзії. Можливі випадки ураження кишечнику за типом виразкового коліту. 
Таким чином, ураження травного каналу розвивається часто і має чітку та своєрідну клініко-рентгенологічну картину, що за своєю діагностичною значущістю виходить на перший план серед інших вісцеральних проявів СПС. Діагностичне значення ураження кишечнику зростає при вісцеральних формах СПС [1].

Ураження органів дихання
У 70% хворих з СПС спостерігають ураження органів дихання у вигляді фіброзуючого альвеоліту, дифузного пневмофіброзу з переважною локалізацією в базальних відділах легенів, рестриктивних порушень, адгезивного плевриту, легеневої гіпертензії. У дітей переважає рестриктивно-обструктивний тип порушення функції зовнішнього дихання з характерним сполученням рестрикції та гіпоксемії [8].

Ураження серця
Основною причиною раптової смерті хворих на СПС є ураження серця. В основі кардіальної патології лежать фіброзування й ураження дрібних судин на тлі інтактності основних коронарних артерій. Розвиваються інтерстиціальний міокардит, кардіофіброз (вогнищевий, дифузний), ішемія міокарда, порушення ритму та провідності, недостатність кровообігу. Серцева недостатність як прояв склеродермічного процесу має найгірший прогноз, оскільки є ознакою повного або майже повного виснаження резервних функцій міокарда. За таких умов на тлі використання серцевих глікозидів кардіотонічного ефекту досягти не вдається. Можливе формування вад серця, а саме недостатності або пролапсу мітрального клапана. Описано випадки розвитку адгезивного перикардиту. Клінічних проявів склеродермічного перикардиту найчастіше немає, що можна пояснити особливостями ураження [1].

Ураження нирок
У третини хворих із СПС клінічно виявляють ураження нирок, яке варіює від гострої склеродермічної нефропатії (склеродермічний нирковий криз, пов’язаний з розвитком кортикальних некрозів) до хронічної нефропатії, що перебігає субклінічно. Можливий розвиток швидко прогресуючого гломерулонефриту. Варто зазначити, що навіть мінімальні ознаки залучення в патологічний процес нирок значно обтяжують прогноз захворювання [2].

Ураження нервової та ендокринної системи
Центральна нервова система при СПС уражується відносно рідко, її патологія пов’язана з вазоспазмом і органічним ураженням судин: головний біль, ішемічні та геморагічні інсульти. Рідше спостерігають енцефаліти, психотичні розлади. Ураження периферичної нервової системи найчастіше проявляється поліневритичним синдромом, рідше – явищами радикулоневриту. Описано ураження при СПС n. trigeminus. Інші черепні нерви залучаються в патологічний процес рідко.
Ендокринна патологія також пов’язана із судинними фіброзними змінами залоз внутрішньої секреції [2].

Загальні симптоми
Загальними симптомами СПС є лихоманка, або субфебрилітет (температуру тіла вище 38 ^оС спостерігають зазвичай в разі високого ступеня активності захворювання), втрата маси тіла, лімфаденопатія, втомлюваність, слабість. Ступінь їх вираженості свідчить про активність хвороби.

Ювенільна склеродермія
Клінічна картина ювенільної склеродермії з дебютом захворювання у дітей до 16 років відрізняється від перебігу хвороби у дорослих низкою ознак:
• переважно вогнищевим ураженням шкіри;
• локалізацією шкірних змін у ділянці кистей і обличчя (40% хворих);
• наявністю одиничних випадків дифузної індурації шкіри;
• частішим розвитком гіпер- і депігментації;
• стертим синдромом Рейно;
• суглобовим синдромом з розвитком контрактур, у тому числі великих суглобів, і аномаліями розвитку кінцівок (особливо при геміформах);
• вдвічі нижчою частотою розвитку остеолізу;
• відносно бідною вісцеральною патологією з переважанням функціональних порушень;
• переважно хронічним перебігом зі сприятливим прогнозом;
• можливістю розвитку оvеrlар-синдрому за типом СПС-РА, СПС-поліміозит.

Вісцеральна форма СПС
Вісцеральна форма захворювання характеризується ураженням одного або частіше кількох органів без супутнього характерного для склеродермії ураження шкіри. Цю форму вважають відносно рідкою, можливо, через складнощі діагностики та правильного трактування захворювання. За даними літератури [9], гострий перебіг СПС може виникнути в будь-який «дорослий» віковий період, у тому числі і постклімактеричний, але не властивий дитячому та підлітковому віку. Будь-яка форма СПС у дитячому віці належить до ювенільної склеродермії, яка, на думку багатьох дослідників, має хронічний, повільно прогресуючий незлоякісний перебіг.

Діагностика СПС

Діагностичні критерії ССД (Н.Г. Гусєва, 1975 р., з доп. 1993 р.)
Основні:
• склеродермічне ураження шкіри;
• синдром Рейно, дигітальні виразки/рубчики;
• суглобово-м’язовий синдром (з контрактурами);
• остеоліз;
• кальциноз;
• базальний пневмофіброз;
• великовогнищевий кардіосклероз;
• склеродермічне ураження травного каналу;
• гостра склеродермічна нефропатія;
• наявність анти-Scl-70 (антитопоізомеразних) і антицентромерних антитіл;
• капіляроскопічні ознаки ССД за даними широкопольної капіляроскопії.
Додаткові:
• гіперпігментація шкіри, телеангіектазії, трофічні порушення;
• артралгії, міалгії, поліміозит;
• полісерозит (частіше адгезивний);
• тригемініт, поліневрит;
• втрата маси тела (понад 10 кг);
• підвищення ШОЕ (понад 20 мм/год);
• гіпергамаглобулінемія (понад 23%), антитіла до ДНК або АНФ, ревматоїдний фактор.
Інтерпретація критеріїв: наявності трьох основних критеріїв або сполучення одного основного (якщо ним є склеродермічне ураження шкіри або остеоліз, або склеродермічне ураження травного каналу) з трьома додатковими критеріями достатньо для встановлення достовірного діагнозу ССД.

Американська асоціація ревматологів пропонує такі діагностичні критерії СПС (1980 р.):
Основний критерій – склеродермічне ураження шкіри проксимальніше п’ясно-фалангових або плесно-фалангових суглобів.
Малі критерії:
• склеродактилія;
• рубчики на дистальних фалангах пальців;
• двобічний базальний фіброз легенів.
Інтерпретація критеріїв: для встановлення діагнозу СПС потрібна наявність основного і двох малих критеріїв. Значну допомогу в діагностиці надає морфологічне дослідження біоптатів шкіри, за якого виявляють фіброзну трансформацію тканин і патологію судин [2].

Лабораторні дослідження
Специфічним для СПС є визначення антинуклеарних антитіл до топоізомерази-1 (анти-sсl-70), які корелюють з дифузним варіантом СПС, та антитіл до центромера, які спостерігають за його лімітованої форми.
Загальноприйняті гематологічні тести відображують запальну й імунопатологічну активність: збільшення ШОЕ, вмісту гамаглобулінів, ревматоїдного фактора, імуноглобулінів, антинуклеарних антитіл, ЦІК.
Ступінь активності СПС визначають за вираженістю клініко-лабораторних показників:
• III (максимальний) ступінь активності найчастіше відповідає гострому та підгострому перебігу;
• II ступінь може супроводжувати підгострий та загострення хронічного перебігу захворювання;
• I ступінь визначають переважно за хронічного перебігу СПС.

На жаль, у літературі не описані випадки вісцеральної форми СПС у дітей, що зменшує настороженість педіатрів щодо цієї патології в дитячому віці. У той самий час клінічні випадки, наведені нижче з метою привернути увагу лікарів до цієї важкої в діагностичному та лікувальному плані рідкісної клінічної форми СПС у дітей, свідчать про можливий злоякісний швидко прогресуючий перебіг СПС у дитячому віці у вигляді вісцеральної форми без характерних склеродермічних шкірних проявів.

Дівчинку Д.І., 14,5 р., госпіталізовано в хірургічне відділення Української дитячої спеціалізованої лікарні (УДСЛ) «ОХМАТДИТ» з діагнозом: «Кишкова кровотеча, вторинний гломерулонефрит, активна стадія без порушення функції нирок на тлі недиференційованого варіанта ДЗСТ».
З анамнезу відомо, що хворіє з 10 років, коли випадково під час диспансерного обстеження вперше виявлено збільшення ШОЕ (28 мм/год), яка в подальшому, протягом усього періоду спостереження не знижувалася. Через деякий час з’явилися поліморфний висип і суглобовий синдром, які мали транзиторний характер, субфебрильна температура тіла (37,1-37,4 ^оС), ШОЕ збільшилася до 60-70 мм/год. Від застосування кортикостероїдів мати дівчинки відмовилася, дитина отримувала лікування нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) і делагілом. Через 3 міс дівчинку було прооперовано з приводу гангренозного апендициту. Постійно проходила обстеження в Обласній дитячій лікарні за місцем проживання та в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології.
Протягом подальших 2 років періодично, але короткочасно з’являвся незначний поліморфний висип зі свербежем, спочатку лише на гомілках, потім по всьому тілу, місцями залишалася пігментація, постійно утримувалася висока ШОЕ (50-60 мм/год), зростала анемія (гемоглобін – 90-60 г/л). Гематологічну патологію було виключено. В подальшому відзначали транзиторний біль й опухання колінних суглобів без їх дефігурації. У 14 років (через 4 роки від початку хвороби) впродовж 1 міс проходила обстеження в Німеччині, де встановлено діагноз: «Ревматична інтоксикація». Було рекомендовано пеніцилінопрофілактику, яку проводили протягом 8 міс таблетованим препаратом ізоциліном, проте наприкінці такої терапії з’явилися скарги на біль у животі, спочатку під час їди, а згодом незалежно від вживання їжі, приєдналася нудота. Через 2 тиж після появи цих симптомів розвинулася діарея. Ще через 3 тиж вперше відзначено ознаки кишкової кровотечі (темна кров без калу). З цього приводу дитину було госпіталізовано в Центральну районну лікарню за місцем проживання. Під час госпіталізації спостерігали кишкову кровотечу, набряки на гомілках, масивну протеїнурію (до 16 г/л). Після стабілізації стану з припиненням кровотечі та виключення інфекційної патології дитину переведено до нефрологічного відділення Київської дитячої клінічної лікарні № 7.
У зв’язку з рецидивом кишкової кровотечі та виявленням помірно болючого щільно-еластичного пухлиноподібного утворення в правій клубовій ділянці розміром 3х3 см дівчинку переведено до хірургічного відділення УДСЛ «ОХМАТДИТ». Під час госпіталізації стан дитини важкий: бліда, з симптомами вираженої інтоксикації, маса тіла – 37 кг, температура тіла – нормальна; шкіра чиста, набряк гомілковостопних суглобів, гомілки пастозні, суглобово-м’язовий апарат без патології, гемодинамічні показники стабільні, систолічний шум на верхівці та в точці Боткіна, живіт симетричний, печінка – +2 см, в правій клубовій ділянці – щільно-еластичне утворення, помірно рухоме, мало болюче, розміром 3х4 см, симптоми подразнення очеревини відсутні. Під час ректального дослідження: тонус сфінктера збережений, ампула пуста, по окружності без патології, справа – пастозність стінки кишки, після огляду виділилася незначна кількість темної крові з домішками калу.
Загальний аналіз крові: еритроцити – 3,47х10¹²/л, гемоглобін – 87 г/л, гематокрит – 26,6, тромбоцити – 3,87-х10⁹ г/л, лейкоцити – 7,1х10⁹ г/л, еозинофіли – 1%, паличкоядерні – 3%, сегментоядерні – 69%, лімфоцити – 23%, моноцити – 4%, ШОЕ – 66 мм/год.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок – 46 г/л, сероглікоїди – 2,66 у. од., креатинін – 0,040 ммоль/л, сечовина – 3,6 ммоль/л, СРБ – (+), калій – 3,5 ммоль/л, натрій – 236 ммоль/л, кальцій – 2,4 ммоль/л. Білкові фракції: альбуміни – 18%, глобулінів – 82%, α₁ – 7%, α₂ – 36%, β - 24%, γ – 15%, А/Г – 0,22. Коагулограма: протромбіновий час – 21 с, тромбіновий час – 25 с, фібриноген – 15,5 г/л, етаноловий тест – (+).
Імунологічне дослідження: IgG, IgA, IgM – у межах норми, LЕ-клітини, антитіл до дезоксинуклеопротеїну не виявлено. 
Урограма: протеїнурія – 3,3 г/л, лейкоцити – 5-6 у полі зору, еритроцити – 0-1-2 в полі зору, гіалінові циліндри – 0-1 у полі зору, зернисті циліндри – 1-2 в полі зору. В аналізі сечі за Нечипоренком: лейкоцити – 2 000, еритроцити – відсутні. Під час бактеріологічного дослідження сечі висіяно Enterobacter aerogenes. В аналізі калу: патогенних мікроорганізмів не висіяно; в копрограмі виявлено значну кількість м’язових волокон, прихована кров – позитивна.
УЗД органів черевної порожнини: печінка та селезінка помірно збільшені, звичайної ехоструктури, підшлункова залоза – підвищеної ехогенності, стінки жовчного міхура потовщені, в просвіті – осад висотою 8 мм, нирки помірно збільшені, ліва – 105х45 мм, права – 106х48 мм, ехогенність помірно підвищена, в порожнині малого таза є вільна рідина (асцит). 
При фіброколоноскопії: деформація просвіту прямої кишки, дифузний ерозивно-виразковий процес, максимально виражений у прямій кишці, проксимальніше ерозивно-виразкові зміни менш виражені, дифузні запальні зміни, фібрин, геморагії, в поперечній ободовій кишці слизова оболонка катарально змінена, одиничні геморагії, найменш виражені зміни у висхідному відділі ободової кишки. Приблизно на 5 см дистальніше ілеоцекального кута по передній стінці екзофітно розташована пухлина горбистої будови і щільної консистенції, що легко кровоточить під час взяття матеріалу для біопсії.
Під час гістологічного дослідження біоптату слизової оболонки прямої кишки та з пухлини висхідної ободової кишки – картина ерозивно-виразкового коліту в стадії загострення, власне пластинки слизової оболонки – картина вогнищевого ліпоматозу. При МРТ черевної порожнини патологічних змін не виявлено.
За даними рентгенографії органів грудної клітки суттєвої патології не виявлено. За результатами ехокардіографії встановлено пролапс мітрального клапана, вільної рідини в порожнині перикарда не виявлено. 
Проведено декілька консиліумів із залученням вузьких спеціалістів, під час яких вирішували питання диференційної діагностики онкопатології і ДЗСТ, а також визначали тактику лікування, зокрема збільшення дози кортикостероїдів і доцільність призначення цитостатиків.
Результати огляду вузьких спеціалістів:
• окуліста: міопія легкого ступеня, судини сітківки, особливо артерії, звивисті;
• гематолога: за даними стернальної пункції системного захворювання крові не виявлено;
• онколога: онкологічну патологію виключено;
• нефролога: нефротичний синдром без порушення функції нирок.
Враховуючи дані анамнезу, клінічного та параклінічного обстеження, у дитини встановлено діагноз: «ДЗСТ з вторинним ураженням нирок (нефротичний синдром без порушення функції нирок) і кишечнику (неспецифічний виразковий коліт (?)».
Призначено лікування: преднізолон, спочатку малими дозами (0,5 мг/кг), згодом – 2 мг/кг на добу; інфузійна терапія; корекція електролітного балансу; гемотрансфузія еритроцитарною масою та відмитими еритроцитами; щоденне переливання свіжозамороженої плазми, на завершальних етапах – в дозі 20 мл/кг і альбуміну в зв’язку з гіпопротеїнемією; гемостатики; сечогінні; салофальк, гепатопротектори; ферменти; еубіотики; симптоматична терапія.
Незважаючи на тривалу комплексну терапію, стан хворої прогресивно погіршувався, скорегувати гіпопротеїнемію не вдавалося, продовжували зростати набряки за рахунок масивних втрат білка із сечею і калом, зберігалися біль у животі, нудота, в’ялість, слабість. При цьому температура тіла залишалася нормальною, тільки іноді піднімалася до субфебрильних цифр (37,2-37,4 ^оС).
Динаміка показників гемограми характеризувалася такими даними: кількість лейкоцитів залишалася в межах норми, іноді відмічався відносний нейтрофільоз (сегментоядерні нейтрофіли – до 75-90%), нормальний рівень тромбоцитів, анемія складного генезу (еритроцитів – до 2,4х10¹²/л, гемоглобін – до 65 г/л), постійно висока ШОЕ (55-73 мм/год). З боку біохімічного аналізу крові: збільшення у 10 разів рівня сероглікоїдів порівняно з нормою (2,5-2,66 у. од.), гіпопротеїнемія (46-29 г/л) за рахунок альбумінів, гіперглобулінемія за рахунок α₂-фракції (36-52% за норми до 12%) та β -фракції (24-29%), що свідчило про виражену активність процесу. Зберігався постійний некорегований ДВЗ-синдром І стадії (гіперфібриногенемія – 10-17,8 г/л), позитивний етаноловий тест, фібриноген В – від (++) до (+++).
У динаміці показників урограми привертала увагу масивна протеїнурія (від 1 до 13,2 г/л) без лейкоцитурії та еритроцитурії, зрідка виявляли поодинокі зернисті та гіалінові циліндри. 
Під час повторного (через 1 міс) УЗД органів черевної порожнини виявлено збільшення печінки (передньозадній розмір – 144 мм), зниження її ехогенності, в проекції правої часточкової гілки портальної вени виявлено округлої форми утворення діаметром 10 мм, середньої ехогенності, однорідне; нирки збільшені в розмірах: права – 103х50 мм, ліва – 111х53 мм, кортико-медулярна диференціація збережена, пірамідки гідрофільні, речовина кіркового шару – підвищеної ехогенності. По правому фланку в мезогастрії зберігається позаорганне гіпоехогенне утворення округлої форми діаметром 40 мм з чіткими контурами, в режимі ЦДК – низькошвидкісний кровотік. У черевній порожнині та малому тазу відзначається вільна рідина. 
Під час повторної фіброколоноскопії: слизова оболонка прямої кишки з явищами запалення, які проксимальніше зменшуються, у сигмоподібній та низхідній ободовій кишці – вогнищева набряклість, контактна кровоточивість, у поперечній ободовій і висхідній кишці запальні зміни виражені мінімально, в проксимальній третині висхідної ободової кишки по передній стінці визначається ділянка 20х10 мм з екзофітним розростанням слизової оболонки, контактна кровоточивість.
Через 2 міс від моменту госпіталізації в УДСЛ «ОХМАТДИТ» проведено діагностичну лапароскопію, під час якої евакуйовано до 1 л каламутного випоту, ревізію органів черевної порожнини: печінка та селезінка – звичайного кольору, в правій клубовій ділянці – конгломерат кишкових петель, прикритий незміненим сальником, пухлиноподібних утворень не виявлено, корінь брижі оглянути не вдалося через наявність конгломерату.
Через 3 дні виконано лапаротомію з видаленням пухлини клубової кишки, біопсією печінки, шкіри та лімфовузлів. Під час гістологічного дослідження біоптатів виявлено ознаки мікроваскуліту, дезорганізації сполучної тканини, активації гуморальної ланки імунітету з макрофагальною реакцією та диспротеїнозом на території імунокомпетентних органів, що є найхарактернішою ознакою ДЗСТ.
Таким чином, за сукупністю даних анамнезу, клінічної картини та параклінічних досліджень, включаючи дані біопсії видалених тканин, встановлено діагноз: «ДЗСТ, з найбільшою ймовірністю – СПС». Незважаючи на масивну терапію, стан дитини прогресивно погіршувався, продовжувалися кишкові кровотечі, набряки збільшилися до анасарки, за рентгенологічними й ультразвуковими даними відзначався полісерозит. У подальшому розвинулася кахексія, серцево-легенева недостатність унаслідок прогресування адгезивного полісерозиту, наростали важкі трофічні порушення з формуванням дифузного потовщення шкіри. Через 5 років від початку хвороби дитина померла. Виражена системність, швидкий і бурхливий розвиток фіналу захворювання обумовили інкурабельність цього випадку.

Дівчинку О.І., 8 р., госпіталізовано до гематологічного центру УДСЛ «ОХМАТДИТ» з підозрою на гострий лейкоз.
З анамнезу: дитина від молодих здорових батьків (матері – 25 років, батькові – 32 роки) з необтяженим сімейним анамнезом, від 1-ї вагітності, що перебігала нормально, та фізіологічних пологів, народилася з масою тіла 2 800 г й довжиною 50 см. З 3-місячного віку перебувала на штучному вигодовуванні. Протягом 1-го року життя двічі хворіла на гострий отит і двічі на гострий бронхіт. Лікування отримувала в умовах стаціонару. Щеплена за календарем без післявакцинальних реакцій. Росла і розвивалася відповідно до вікової норми. До 7,5 років дівчинка взагалі не хворіла.
Початок захворювання у дитини мати пов’язує з появою у віці 7,5 років інфільтрату в ділянці 4 малого корінного зуба з опуханням м’яких тканин правої нижньої щелепи, що супроводжувалося в’ялістю, зниженням апетиту та поступовою втратою маси тіла. Через 3 тиж проведено екстракцію зуба, після чого спостерігали тривалу температурну реакцію зі збереженням інфільтрату та набряком м’яких тканин попередньої локалізації впродовж 3 тиж. Відтоді дитина не могла відкрити рота та їсти через біль у тій самій ділянці. Через 3 міс після видалення зуба з’явився біль у животі з підвищенням температури тіла. А через місяць у зв’язку зі збереженням абдоміналгій проведено апендектомію за місцем проживання, однак біль у животі не минув, до того ж з’явився біль у надлобковій ділянці (за нормальних показників урограми), розвинулась анемія. Ще через місяць дівчинку переведено в гематологічне відділення Обласної дитячої лікарні за місцем проживання з діагнозом: «Інфільтрат черевної порожнини, гострий пієлонефрит, гострий пієлоцистит, дефіцитна анемія». У цей період спостерігали значну нормохромну анемію (гемоглобін – 70 г/л), лейкоцитоз – 9,9х10⁹/л, виражений нейтрофільоз зі зсувом вліво (паличкоядерних – 13%, сегментоядерних – 68-81%), ШОЕ – 28 мм/год. 
За даними рентгенурологічного дослідження встановлено двобічний гідронефроз І ступеня. Після цього дівчинку переведено в хірургічне відділення. На момент переведення: температура тіла – до 39 ^оС, утримувався стійкий абдомінальний больовий синдром. Під час допплеросонографії органів черевної порожнини підтверджено двобічний гідронефроз, виявлено додаткове утворення в порожнині малого таза та заочеревинному просторі. Додаткове обстеження: ЕКГ (без патології), стернальна пункція (без патології), рентгенографія органів грудної клітки – без особливостей, посів крові – стерильна, гемокультура – негативна. Збільшувалися зміни в гемограмі: анемізація, нейтрофільний лейкоцитоз (19х10⁹/л) без значного тромбоцитозу, ШОЕ – 58 мм/год. Показники аналізів сечі залишалися нормальними. Під час пальцевого ректального дослідження виявлено щільне болюче утворення на межі прямої та сигмоподібної кишок. За вимогою матері дитину спрямовано до Інституту онкології з діагнозом: «Пухлина таза, двобічний гідронефроз ІІ ступеня, дефіцитна анемія складного генезу».
До Інституту онкології дитину було госпіталізовано лише через місяць зі скаргами на біль у животі, високу температуру тіла та початковими симптомами часткової спайкової кишкової непрохідності, в зв’язку із чим проведено лапаротомію з евакуацією 400 мл каламутного жовтого ексудату, розділенням спайок та інтубацією товстого кишечнику. Післяопераційний період перебігав без особливостей. Через 3 тиж стан дитини погіршився, підвищилася температура тіла до 39 ^оС, зросла інтоксикація, з’явились ущільнення тканин під кивальним м’язом праворуч і тризм. Проведено комплекс обстежень: пункційна біопсія крила клубової кістки, повторна стернальна пункція (пригнічення еритропоезу, мієлоїдна реакція кісткового мозку), рентгенографія органів грудної клітки (незначне посилення легеневого малюнка без інфільтративних тіней), комп’ютерна томографія органів грудної клітки, шиї, допплерультразвукове дослідження черевної порожнини, щитоподібної залози. Виявлено збільшення об’єму м’яких тканин більше праворуч без диференціювання між судинами та оточуючими тканинами в ділянці шиї, правій аксилярній ділянці, передньому та задньому середостінні навколо аорти та стравоходу, посилення судинного малюнка, ущільнення міжчасточкової плеври в нижніх відділах праворуч з легкою інфільтрацією в базальних відділах, гідронефроз ІІ ступеня, асцит. Проведено пункційну біопсію інфільтрату в ділянці шиї, отримано бідний пунктат, через що розітнуто всю ділянку. Крім набряклих тканин жодних утворень не виявлено. Під час консиліуму спеціалістів діагноз пухлинного процесу знято, і для проведення диференційної діагностики та лікування дівчинку спрямовано до гематологічного центру УДСЛ «ОХМАТДИТ».
Під час госпіталізації стан дитини важкий унаслідок кахексії (маса тіла у 8 років – 14,5 кг при зрості – 115 см), інтоксикації, високої лихоманки. Шкіра бліда, чиста, на шиї справа свіжа післяопераційна рана, різко болюча при пальпації, дефігурація, набряк із застійною гіперемією в ділянці правого ліктьового суглоба в місці встановлення венозного катетера, лімфовузли дрібні, безболісні, з боку легенів та серця змін не виявлено, печінка – +2 см, селезінка не збільшена. Проведено диференційну діагностику між онкогематологічною патологією, ДЗСТ, сепсисом.
На підставі анамнестичних даних (наявність множинних інфільтратів упродовж останніх 10 міс у ділянці нижньої щелепи, які були як до, так і після екстракції зуба, а також в черевній порожнині (ілеоцекальна ділянка) після апендектомії, потім в малому тазу, в правій шийній ділянці; проведення двох лапаротомій; тромбофлебіт правої ліктьової вени), даних попереднього клініко-лабораторного обстеження (інтоксикація, лихоманка гектичного типу, відсутність даних, які підтверджують наявність пухлинного процесу, стійкий гіперлейкоцитоз нейтрофільного характеру (до 93%) зі зсувом вліво, високі показники ШОЕ) виникла підозра щодо сепсису. Однак антибактеріальна терапія не мала ефекту, а результат посіву крові виявився негативним. З огляду на це було проведено повторну диференційну діагностику ДЗСТ і онкогематологічної патології. За результатами двох стернальних пункцій гемобластоз не підтверджено. Через 2 тиж після госпіталізації в УДСЛ «ОХМАТДИТ» проведено діагностичну бронхоскопію, під час якої з’явилася регургітація жовчі, що призвело до розвитку критичного стану дитини й одноденного лікування в реанімаційному відділенні.
Ще через 2 дні у дитини з’явився і надалі посилювався біль у животі, поступово розвинулася часткова кишкова непрохідність. З огляду на наростання симптомів непрохідності і відсутність ефекту від попереднього лікування проведено оперативне втручання за життєвими показаннями. Під час операції: вільно ввійти в черевну порожнину неможливо через виражений спайковий процес: весь тонкий кишечник у вигляді одного конгломерату спаяних між собою петель та очеревини. Всі петлі розширені, переповнені газом, стінки кишок набряклі, інфільтровані. У зв’язку з вираженим спайковим процесом і деформацією кишечнику проведено інтубацію останнього до зв’язки Трейца.
Дитині призначено інтенсивну терапію, сеанси гіпербаричної оксигенації. На 3-й день кишечник дезінтубовано, але через день знову розвинулася клініка кишкової непрохідності. Проведено реоперацію за життєвими показаннями. Під час розкриття очеревини виділяється газ і вміст кишечнику, відзначається різко виражений спайковий процес. На одній з петель клубової кишки виявлено два перфоративні отвори діаметром до 2 см з фестончастими краями. Проведено ушивання перфорацій, виведено стому. Стан дитини, який після операції був вкрай важким, погіршувався, не зважаючи на інтенсивну терапію, і через 2 дні після реоперації (10 міс від початку захворювання) дитина померла.
Перебіг захворювання характеризувався невпинною прогресією: гектичною лихоманкою, зростаючою слабістю, кахексією, інтоксикаційним синдромом, мінімальним суглобовим і м’язовим синдромами у вигляді помірних міалгій та артралгій без зовнішніх змін суглобів і м’язів, відсутністю зовнішніх змін шкіри впродовж всього періоду хвороби, стійким абдомінальним синдромом, розвитком інфільтратів у ділянці правої нижньої щелепи з утворенням деструкції в кістковій тканині за рахунок грануляційної тканини, інфільтратів у правій аксилярній ділянці, середостінні, ділянці шиї, поступовим але прогресуючим розвитком спайкового процесу в черевній порожнині, плевральних і перикардіальних листках, що супроводжувалося незначною лімфаденопатією та гепатомегалією. Впродовж усього періоду хвороби зберігалися стійкий високий гіперлейкоцитоз (до 35х10⁹/л), нормохромна некорегована прогресивна анемія за відсутності кровотечі, виражений гіпертромбоцитоз (800-1500х10⁹/л), абсолютний та відносний нейтрофільоз (до 93%) зі зсувом вліво, анеозинофілія, абсолютна та відносна лімфомоноцитопенія, постійно підвищена ШОЕ (28-75 мм/год), стійка гіперфібриногенемія (до 9 г/л), що свідчить про персистувальний ДВЗ-синдром. При цьому під час чотириразових посівів крові на стерильність росту мікроорганізмів не виявлено, рівень ЦІК зберігався нормальним, LЕ-клітин не виявлено, рівні імуноглобулінів – у межах норми, відсутність гіперглобулінемії (21%). Параметри аналізів сечі залишалися стійко нормальними за винятком періоду перебування в реанімації, де відмічалися мінімальні зміни у вигляді поодиноких еритроцитів і гіалінових циліндрів. У передагональному періоді – гіпоізостенурія (коливання питомої ваги 1001-1007), гіпопротеїнемія (до 43 г/л). 
Упродовж практично всього періоду перебування в різних стаціонарах дитині проводили масивну антибактеріальну терапію 2-3 препаратами без ефекту, симптоматичну терапію дезагрегантами, введення імуноглобуліну, неодноразове переливання препаратів крові (еритроцитної маси, відмитих еритроцитів), інфузійну терапію. У реанімаційному відділенні (за 19 днів до смерті), коли було встановлено діагноз ДЗСТ, призначили дексазон, однак безрезультатно.
Остаточний клінічний діагноз:
Основний: ДЗСТ (?). Сепсис (двобічна пневмонія, міокардит).
Ускладнення: перитоніт з в’ялим перебігом, спайкова кишкова непрохідність.
Стресова виразка кишечнику, кахексія, дистрофія. Серцево-судинна недостатність.
Патологоанатомічний діагноз:
1. Сепсис, двобічна пневмонія з облітерацією плевральних порожнин, перикардит з облітерацією порожнини перикарда, міокардит (?). Фібринозний перитоніт (операція і релапаротомія, вісцеротомія, ушивання перфорації, кінцева єюностома).
2. Гепатоспленомегалія, дистрофія внутрішніх органів, набряк речовини мозку. Кахексія.
Патогістологічний діагноз: «Системний прогресивний склероз».
Під час патогістологічного дослідження виявлено такі зміни:
• легені: повітряність нерівномірна унаслідок дистелектазу, ділянки зі зниженою повітряністю чергуються з підвищеною. В просвіті альвеол поодинокі гіпертрофовані альвеолоцити, злущені клітини, місцями еритроцити. Міжальвеолярні перегородки потовщені, інфільтровані лімфоцитами. В просвіті бронхів – десквамований епітелій, перибронхіально інфільтрація лімфо- і лейкоцитами. В просвіті судин – гемолізовані еритроцити, стінки судин потовщені, відзначається проліферація ендотелію. Вісцеральна плевра потовщена, розволокнена, вогнищево інфільтрована лімфо- та лейкоцитами;
• міокард: різко виражений інтерстиціальний набряк, фрагментація кардіоміоцитів. В інтерстиції – склероз, фібриноїдний некроз ендокарда. Епікард потовщений, велика кількість новоутворених судин, грануляції, інфільтрація лімфо- та лейкоцитами. В судинах міокарда – склероз, плазматичне просочування, периваскулярна інфільтрація. В епікарді – вогнищеві крововиливи;
• печінка: балкова будова порушена, капсула різко потовщена, нерівномірне повнокрів’я синусоїдів. У синусоїдах еозинофільні маси (фібрин), розширення та набряк простору Діссе, зерниста дистрофія гепатоцитів. Периваскулярний, перидуктальний склероз, лімфомакрофагальна інфільтрація по ходу портальних трактів;
• нирки: частина клубочків у вигляді «гусячих лапок», в інтерстиції – лімфомакрофагальні інфільтрати, в просвітах канальців – білкові депозити, в частині канальців – гемолізовані еритроцити;
• селезінка: виражена делімфотизація Т- і В-залежних зон зі спустошенням пульпи в Т-залежних зонах, білкові депозити, стінки судин потовщені;
• підшлункова залоза: дистрофія ацинарних клітин, інтерстиціальний фіброз;
• ясна: виражений склероз дерми, васкуліт, вакуолізація базальних клітин епідерміса;
• кістковий мозок: плазматизація кісткового мозку, мієлоїдна реакція;
• головний мозок: периваскулярний, перицелюлярний набряк, стінки судин потовщені, проліферація ендотелія, плазматичне пропотівання;
• тимус: фіброз середостіння, часточки замуровані фіброзною тканиною з великою кількістю дрібних судин з явищами васкуліту;
• кишечник: в підслизовому шарі – розростання сполучної тканини, яка проникає у м’язовий шар, спричинюючи атрофію та заміщуючи м’язові елементи, серозна оболонка різко потовщена, велика кількість лейкоцитів;
• брижа: різко виражений фіброз, васкуліт, ганглії замуровані.
Таким чином, у дитини виявлено системне ураження сполучної тканини. Зміни характерні для вісцеральної склеродермії, що проявляється дезорганізацією сполучної тканини й інфільтрацією в сполучній тканині нирок, легенів, печінки. Має місце системний васкуліт з ураженням судин печінки, нирок, головного мозку, серця, а також патологічний склероз з облітерацією плевральних порожнин, порожнин перикарда, спайковий процес у кишечнику.

Дівчинку В.І., 7 років, спрямовано до УДСЛ «ОХМАТДИТ» з діагнозом: «ДЗСТ (?). Сепсис (?)». Народилася від здорових батьків, 2-ї вагітності з нормальним перебігом і фізіологічних пологів, з масою тіла 4 300 г і довжиною 53 см. Алергологічний і сімейний анамнез не обтяжені. На ГРЗ хворіла рідко.
З анамнезу: першими ознаками хвороби були висип на нижніх кінцівках і сідницях і свербіж, які мати пов’язувала з вживанням шоколаду та свіжих помідорів, хоча раніше харчової непереносимості не відзначалося. Після застосування хлористого кальцію висипання швидко зникли. Через 3 дні в умовах хірургічного стаціонару у дівчинки було проколоте ліве вухо, а через 2 тиж вперше підвищилася температура тіла до 40 ^оС, яку розцінили як ознаку ГРЗ. Після 5 днів лікування ампіциліном, глюконатом кальцію, діазоліном і аскорутином температура тіла нормалізувалася. Через 2 тиж без катаральних явищ з’явилися біль у шиї і за вухами, підвищилася температура тіла до 38,8-40,3 ^оС із сильним ознобом, осалгіями й артралгіями, висип на висоті температури, шийні лімфовузли зліва збільшилися до розміру курячого яйця, також спостерігали збільшення білявушної слинної залози. Дитину госпіталізовано в Центральну районну лікарню за місцем проживання з діагнозом: «Підщелепний лівобічний лімфаденіт, вірусний паротит (?)». Отримувала внутрішньом’язово ампіцилін 3 дні, потім цефазолін 2 дні, проте стан прогресивно погіршувався, утримувалися висока температура тіла з ознобами, артралгії, поліморфний висип. Через 2 тиж переведена в Обласну дитячу лікарню, де запідозрили дерматоміозит. Через 5 днів на тлі гіпертермії знову виник висип, що було розцінено як прояв вітряної віспи у генералізованій формі. Проведено лікування цефотаксимом, дезінтоксикаційну терапію (реополіглюкін, глюкоза, кокарбоксилаза) з уведенням дексаметазону, перорально – преднізолон 10 мг на добу і диклофенак. Через безрезультатність терапії дитину переведено до УДСЛ «ОХМАТДИТ».
Під час госпіталізації: загальний стан дитини важкий, інтоксикована, «кушінгоїдне обличчя», плямисто-папульозний висип на обличчі, тулубі, кінцівках з максимумом навколо суглобів. Збільшені до 2 см і чутливі під час пальпації шийні та підщелепні лімфовузли, печінка – +2 см, селезінка – +1-1,5 см, суглоби не дефігуровані, однак болючі під час рухів. Проведено широку диференційну діагностику між сепсисом, ДЗСТ, онкогематологічною патологією, інфекційними хворобами. 
В аналізі крові: лейкоцитоз – 18,2х10⁹/л зі зсувом формули вліво: (еозинофіли – 3%, метамієлоцити – 1%, паличкоядерні нейтрофіли – 19%, сегментоядерні нейтрофіли – 57% (загалом нейтрофілів – 77%), лімфоцити – 16%, моноцити – 4%, ШОЕ – 52 мм/год.
Імунологічні обстеження: IgG, M, A – в межах норми, ревматоїдний фактор – (-), СРБ – (+), антистрептолізин О – (+), сероглікоїди – 1,63 у. од.
Біохімічний аналіз крові: диспротеїнемія: альбуміни – 43%, глобуліни – 57%, α₁-глобуліни – 11%, α₂-глобуліни – 16%, β -глобуліни – 15%, γ-глобуліни – 15%, А/Г – 10,75. Ознаки гіперкоагуляції: фібриноген – 6,2 г/л, фібриноген В – (++), час рекальцифікації плазми – 65 с, етаноловий тест – (-). 
Під час посіву крові на стерильність росту мікроорганізмів не встановлено.
Урограма: сліди білка, лейкоцити – 20-45 в полі зору.
Лабораторними обстеженнями виключено: ієрсиніоз, псевдотуберкульоз, лептоспіроз, малярію, хламідіоз, цитомегаловірусну та ВІЛ-інфекції.
Під час аналізу пунктату кісткового мозку ознак системного захворювання крові не виявлено.
Одразу після госпіталізації розпочато дезінтоксикаційну та симптоматичну терапію НПЗП. Через вище зазначені клінічнї прояви та нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво ми не могли виключити септичний процес, тому дитині було призначено антибіотикотерапію, на тлі якої деякий час відмічалися позитивні зміни з боку крові (зменшення лейкоцитозу – 9,0х10⁹/л, нормалізувався рівень паличкоядерних нейтрофілів), зменшилася лімфаденопатія. Проте стійко утримувалася гектична гіпертермія із значним ознобом на висоті температури й артралгії та міалгії. Плямисто-папульозний висип без свербежу був то яскравішим, то блідішим, місцями зливний, періодично зникав повністю. Періодично відзначалися опухання та болючість суглобів лівої кисті. Пізніше приєдналися біль у животі в клубовій ділянці, блювання, опухання та болючість лівої білявушної слинної залози, асиметрія, опухання та болючість під час пальпації поперекової ділянки. Розвинулась енцефалопатія у вигляді збудливості, тимчасового зниження гостроти зору та делірія на висоті лихоманки. 
Проведено інструментальні обстеження: комп’ютерна томографія черепа (без патології), комп’ютерна томографія черевної порожнини (збільшення печінки), рентгенографія кистей (системний остеопороз, збільшення об’єму та підвищення інтенсивності параартикулярних м’яких тканин).
На 2-му місяці перебування в стаціонарі з’явилося великопластинчасте лущення шкіри кистей, стоп і сідниць, у зв’язку з чим виникла підозра на хворобу Кавасакі, тому проводився моніторинг ЕКГ та ЕхоКГ в динаміці.
Під час біопсії зовнішньо незміненої ділянки шкіри виявлено атрофічні зміни придатків шкіри, дискомплексацію волокон дерми, поодинокі лімфоїдні скупчення лімфоцитів навколо судин, що свідчило про ДЗСТ.
Проведено корекцію терапії кортикостероїдами, спочатку в дозі 1 мг/кг, а пізніше – 2 мг/кг на добу за преднізолоном. Від лікування цитостатиками та збільшення дози преднізолону мати відмовилася.
На пізніх етапах хвороби на тлі тривалої антибіотикотерапії приєднався кандидоз ротової порожнини, розвинулася вторинна аплазія кісткового мозку, ймовірно, внаслідок лікування левоміцетином (лейкоцити – 1,2х10⁹/л, тромбоцити – 94,0х10⁹/л, еритроцити – 2,2х10¹²/л, гемоглобін – 59 г/л), що вимагало переливання еритроцитної маси і свіжозамороженої плазми. Приєднався міокардит з явищами серцевої недостатності (загруднинний біль, задишка, тахікардія, набряки, дифузні зміни міокарда за даними ЕКГ; зниження фази викиду до 40%, помірне збільшення порожнини лівого шлуночка до 37 мм, гіпокінезія міжшлуночкової перегородки за даними ЕхоКГ). Виявлені IgM до anti-HBcor Ag та підвищені титри трансаміназ.
Незважаючи на інтенсивну терапію (кортикостероїди, антибактеріальні, протигрибкові засоби, НПЗП, дезінтоксикаційна терапія, переливання свіжозамороженої плазми, еритроцитної маси, корекція електролітного дисбалансу, на пізніх етапах – серцеві глікозиди, допамін), відзначалася прогресуюча негативна динаміка перебігу хвороби. До того ж мати раптово самостійно відмінила кортикостероїди, що зумовило різке погіршання загального стану дитини. Через 4,5 міс після появи перших проявів хвороби дівчинка померла.
Діагноз клінічний:
Основний: ДЗСТ (СПС), гормонорезистентний варіант, септичний перебіг.
Ускладнення: апластичний кістково-мозковий синдром. Серцево-судинна недостатність за змішаним типом ІІІ ступеня. Набряк легенів.
Супутній: вірусний гепатит В, важкий перебіг.
Діагноз паталогоанатомічний:
1. ДЗСТ: СПС.
2. Кардіогепатоспленомегалія. Полісерозит. Набряк легенів. Набряк і набухання мозку.
Під час патогістологічного дослідження виявлено такі зміни :
• шкіра: епідерміс з вакуольною дистрофією клітин базального шару та гіперкератозом, атрофія сосочкового шару, кількість капілярів зменшена, навколо тих, що збереглися, – невеликі скупчення круглоклітинних елементів, придатки шкіри з явищами атрофії;
• нирки: фібриноїдне набухання стінок міжчасточкових артерій (забарвлення за Вейгертом). Капіляри клубочків з потовщеними мембранами за типом симптому «провідних петель». Інтерстиціальна тканина з вираженою плазматичною інфільтрацією. Дистрофія епітелію звивистих канальців, в окремих місцях – до некробіозу;
• серце: дискомплексація м’язових волокон, дистрофія кардіоміоцитів з вогнищевим міолізом, субендокардіальним некрозом. Тканина папілярних м’язів замінена на ніжноволокнисту сполучну тканину. В епікарді – фібриноїдне набухання з дискомплексацією сполучної тканини. Судини з потовщеною пухкою стінкою, інтима набрякла, просвіт звужений, в деяких судинах – тромби, навколо частини дрібних судин – невеликі лімфоїдні скупчення;
• печінка: дискомплексація печінкових балок, дистрофія гепатоцитів за типом склоподібних гепатоцитів з просвітленням ядер. У портальних трактах – судини зі зміненою стінкою, де-не-де перидуктально та периваскулярно невеликі накопичення круглоядерних клітин;
• легені: нерівномірно повітряні та повнокровні, альвеоли місцями вільні, подекуди містять набряклу рідину та злущені великі альвеоли. Міжальвеолярні перегородки дещо потовщені. В інтерстиціальній тканині періодично відзначаються накопичення плазматичних клітин навколо судин, стінка яких розпушена, потовщена. Епітелій бронхів зберігає порядок розміщення клітин. Вісцеральна плевра потовщена унаслідок набряку, дезорганізації, розростання сполучної тканини з розширеними повнокровними судинами, вогнищевими крововиливами;
• селезінка: периартеріальні фолікули значно зменшені, в них відмічається плазматизація, стінки центральних артерій потовщені, просвіт їх звужений, в червоній пульпі переважають ретикулярна строма, макрофаги, плазматичні клітини. Капсула потовщена, набрякла, в ній також відмічаються плазмоцити, фібробласти;
• лімфатичний вузол: гіперплазія Т- і В-залежних зон, синусовий гістіоцитоз;
• мигдалики: гіперплазія лімфоїдної тканини, в просвіті крипт визначаються гомогенні еозинофільні маси;
• тимус: колапс часток з делімфотизацією кіркового шару, в мозковому шарі кількість лімфоцитів також зменшена, тільця Гассаля кістозно змінені, некротизовані з відкладанням солей кальцію;
• синовіальні оболонки (груднино-ключичного та реберно-груднинного сполучень): згладжені ворсинки, синовіальні оболонки збережені не скрізь, набряк та набухання сполучної тканини, периваскулярно відзначаються поодинокі плазмоклітинні та лімфоїдні скупчення;
• кишечник: будова збережена, в підслизовому шарі – фібриноїдне набухання стінок судин, гіпоплазія лімфоїдного апарату. Судини брижі з важкими дистрофічними змінами, вогнищеві крововиливи в брижу;
• підшлункова залоза: екскреторна частина практично не змінена, острівці з просвітленими клітинами;
• щитоподібна залоза: помірний фіброз інтерстицію, вогнищева макрофолікулярна гіперплазія;
• мозок: набряк з утворенням сітчатих структур, дистрофічні зміни нейроцитів. Судини в стані мукоїдного та фібриноїдного набухання. В судинах стази, сладжі переважно з ядерних елементів крові;
• гіпофіз: дискомплексація структур аденогіпофіза з одиничними дрібними кістами, збільшена кількість ацидофільних клітин;
• кістковий мозок: нижньоволокнистий фіброз, вогнищеві скупчення клітин типу плазматичних, пригнічення еритроїдного ростка.
Таким чином, під час гістологічного дослідження з використанням забарвлення (по Ван-Гозину, Вейгерту) виявлено важкі прояви дезорганізації сполучної тканини з ушкодженням судин. Найвираженіші зміни спостерігали в серці (за типом деструктивного міокардиту) та нирках (за типом мембранозного гломерулонефриту з ураженням міжчасточкових артерій, а також дистрофічними змінами епітелію канальців), що відповідає картині «справжньої склеродермічної нирки», для якої характерне раптове та швидке прогресування гострої ниркової недостатності. Крім того, характерні зміни виявлено під час гістологічного дослідження шкіри, синовіальних оболонок, селезінки та інших органів. Все це свідчить про генералізовану форму склеродермії, що й зумовило смерть дитини.

Отже, наведені випадки демонструють розвиток швидко прогресуючого, злоякісного перебігу ДЗСТ у вигляді вісцеральної форми СПС, про що свідчить відсутність типових склеродермічних шкірних проявів. Висип плямисто-папульозного характеру, який спостерігали у вищенаведених клінічних випадках, був транзиторним, хоча періодично рецидивував, і нетиповим для склеродермічного ураження шкіри, а більше нагадував алергосепсис Віслера – Фанконі. Всі випадки ДЗСТ спостерігали в дітей жіночої статі (7, 8 і 14,5 років). У всіх дітей визначалися інфільтрати різної локалізації (у молодших дівчаток – у ділянці нижньої щелепи) невідомої етіології, під час розтину яких виявляли лише набряк тканин. Зміни з боку крові свідчили про високу активність процесу, яка, на жаль, є неспецифічною і спостерігається як при септичних та онкогематологічних процесах, так і при ДЗСТ, що значно утруднює диференційну діагностику. 
Привертають увагу такі виражені гематологічні зміни (спостерігались у всіх дітей), як високий (90-93%) нейтрофільний лейкоцитоз, немотивована значна анемія, тромбоцитоз (800-1500х10⁹/л), гіперкоагуляція (фібриноген – 6,3-9,3 і навіть 18,0 г/л). Через неможливість проведення високоспецифічних для СПС лабораторних тестів вдалося вчасно встановити правильний діагноз і провести раннє лікування, що зумовило інкурабельність згаданих випадків хвороби. Хоча потрібно зауважити, що клітиною-мішенню в разі прогресивного перебігу СПС є фібробласт, який неконтрольовано продукує колаген і, на жаль, нечутливий до дії як кортикостероїдів і цитостатиків, так й інших методів лікування.

Висновки
На тлі погіршання екологічної обстановки, росту харчової, побутової та медикаментозної сенсибілізації, несприятливих соціально-економічних умов спостерігають стійку тенденцію до збільшення кількості дітей, хворих на ДЗСТ, особливо на важкі й атипові для дитячого віку форми. За вісцерального варіанта СПС без типових клінічно значущих уражень шкіри відзначають виражену патологію м’язів, суглобового апарату, а також прогресуючі фіброзно-дегенеративні зміни життєво важливих внутрішніх органів.
Нині відбувається «помолодшання» багатьох захворювань, які раніше або не уражали пацієнтів дитячого віку, або не мали таких клінічних форм, які притаманні дорослим. Не є виключенням і вісцеральна форма СПС, яка, за даними літератури, дебютує найчастіше після 50 років. Наведені вище клінічні випадки проілюстрували можливість розвитку фатальної для дітей форми СПС, що, безумовно, потребує подальшого вивчення цього питання.
Варто додати, що ще в 1985 р. відомий англійський ревматолог Е. Байотерс влучно зазначив: «Системна склеродермія – загадка нашого покоління, драматична та неочікувана при її появі, унікальна та містична у своїх клінічних проявах, вона прогресує і вперто чинить опір лікуванню, що приводить у відчай і пацієнтів і лікарів...»

Література
1. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. – М., 1993. – 269 с.
2. Малахов А.Б., Давтян В.Г., Геппе Н.А., Осминина М.К. Системная склеродермия: современные аспекты проблемы // Consilium medicum. – 2006. – T. 8, № 2.
3. Медицина дитинства / A.A. Андрущук, M.Л. Аряєв, С.О. Бабко та ін. / За ред. П.С. Мощича. – В 4 т. – К.: Здоров’я, 1999. – Т. 4. – 712 с.
4. Насонова В.А., Гусева Н.Г. Современная патогенетическая терапия системной склеродермии // Ревматология. – 1987. – № 2. – С. 54-58. 
5. Левина С.Г. Ювенильная склеродермия // Педиатрия. – 1999. – № 4. – С. 79-83.
6. Волков А.В., Старовойтова М.Н., Гусева Н.Г. Особенности клинических проявлений и течения системной склеродермии в зависимости от пола и возраста начала болезни // Терапевт. архив. – 2004. – № 5. – С. 7-11.
7. Гусева Н.Г. Системная склеродермия. – М., 1975. – 270 с.
8. Федосеева Н.А., Уварова Н.Н., Анохин М.И. Поражение органов дыхания при системной склеродермии у детей // Педиатрия. – 1987. – № 10. – С. 33-37.
9. Гусева Н.Г. Эволюция представлений о системной склеродермии // Терапевт. архив. – 1995. – № 5. – С. 50-53.
10. Medsger Т.А. Arthritis and Allied Condilions / Ed W.J. Koopman. – Baltimore, 1997. – P. 1433-1464.
11. Nelson J.L. // Curr. Opin. Rheum. – 1998. – Vol. 10. – P. 564-571.