Ефективність черезшкірної склерозуючої терапії етанолом різних типів доброякісних новоутворень щитоподібної залози

Новоутворення щитоподібної залози (ЩЗ) спостерігають у 5-10% населення в усьому світі. Під час ультразвукового дослідження (УЗД) частота виявлення вузлової патології зростає до 30-50%. Проте лише 5% тиреоїдних новоутворень є злоякісними [1].
Сучасна ехографія та тонкогольчата аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) з подальшим цитологічним дослідженням пунктату новоутворень ЩЗ дають змогу своєчасно визначити злоякісний процес і фолікулярні неоплазії ЩЗ. У новому міжнародному клінічному протоколі лікування хворих з вузловою патологією ЩЗ [2], запропонованому у 2006 р. провідними ендокринологічними клініками світу, зазначено ті результати дослідження, що є показаннями до хірургічного лікування таких пацієнтів (рис. 1). Крім того, додатковою умовою проведення хірургічного втручання є наявність, за даними ТАПБ, доброякісних новоутворень ЩЗ, які супроводжуються симптомами механічної компресії органів шиї. Варто наголосити, що, згідно з положеннями зазначеного документу, решта випадків доброякісної вузлової патології ЩЗ, незалежно від розмірів новоутворень, не потребує хірургічного втручання.
Результати власних досліджень у галузі ультразвукової та цитологічної діагностики новоутворень ЩЗ, проведених за останнє десятиріччя, обумовили суттєвий прогрес у цих напрямках [3]. Можна із впевненістю сказати, що сьогодні ми досягли певного рівня якості діагностики та диференційної діагностики тиреоїдних пухлин, який не поступається такому в провідних клініках світу. Це стало підґрунтям удосконалення власного клінічного протоколу при новоутвореннях ЩЗ [4] (рис. 2).
Без сумніву, за будь-якої форми тиреоїдного раку, а також підозри на нього потрібне хірургічне лікування, тому що альтернативних терапевтичних підходів при цьому захворюванні не існує. Разом з тим, тактика лікування доброякісних вузлів ЩЗ і дотепер є предметом гострих дискусій [5]. Одним із методів їх лікування лишається застосування тиреоїдних гормонів, однак його ефективність досить суперечлива. Доведено, що супресивна терапія при вузловій патології ЩЗ має низку суттєвих обмежень і недоліків. Так, під час лікування L-тироксином підвищується ризик виникнення остеопорозу в жінок у постменопаузальному періоді, а також загострення серцево-судинної патології у хворих похилого віку. Хірургічне лікування супроводжується ризиком таких ускладнень, як гіпопаратиреоз, ушкодження зворотних нервів, післяопераційний гіпотиреоз, а також косметичні проблеми на передній поверхні шиї (келоїдні рубці) [6].
У сучасній клінічній практиці для лікування доброякісних новоутворень ЩЗ широко використовують черезшкірне введення 96% етилового спирту (склеротерапія етанолом, СТЕ). Згідно з положеннями наведеного вище міжнародного клінічного протоколу, в разі вузлової патології ЩЗ СТЕ є високоефективним (альтернативним хірургічному) методом лікування доброякісних тиреоїдних вузлів [2]. Це підтверджено також результатами досліджень, які в Інституті ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України проводять з 1999 р. [6].
Вперше цей метод було запропоновано T. Livraghi та співавт. [7] для лікування автономно функціонуючих тиреоїдних новоутворень. Завдяки високій ефективності та відсутності серйозних побічних ефектів у подальших роботах ці дослідники пропонують СТЕ як альтернативний хірургічному та радіонуклідному метод лікування автономних аденом ЩЗ [8]. В подальшому багатьма дослідниками було встановлено високу ефективність і безпечність СТЕ і за інших типів доброякісної вузлової патології ЩЗ [9-14].
Морфологічні зміни новоутворень після проведення СТЕ
Кількість досліджень, присвячених оцінці морфологічних змін тканини доброякісних новоутворень після проведення СТЕ, вкрай мала, адже більшість таких хворих не потребує подальшого оперативного лікування. Проте в поодиноких випадках деяких з пацієнтів, яким було проведено СТЕ, з різних причин згодом було прооперовано. Це дало змогу дослідити патоморфологічні зміни доброякісних новоутворень після впливу етанолу, що знайшло відображення у кількох роботах. Так, у роботі В.А. Олійника та співавт. [6] описано патоморфологічні характеристики кістозних доброякісних вузлів після проведення СТЕ. Автори звернули увагу на те, що в цих вузлах відбувається виражена дифузна фібробластична реакція паренхіми на тлі дифузної деструкції з подальшою резорбцією й елімінацією її клітин. Подібні результати отримали L. Pomorski та M. Bartos [15] під час дослідження автономних аденом у хворих, яких було прооперовано приблизно через рік після проведення СТЕ. У разі післяопераційного патоморфологічного дослідження в тканині всіх цих новоутворень виявлено виражені фіброзні зміні, при цьому в двох третинах з них відзначено ділянки геморагічного некрозу, оточені масивною фіброзною тканиною, а на місці решти новоутворень спостерігали лише масивні фіброзні ділянки, тобто вузлів, як таких, виявлено не було. Схожі морфологічні зміни, а саме виражений фіброз і геморагічний некроз, виявили H. Akasu та співавт. [16] у тканині папілярної карциноми хворого похилого віку, якому СТЕ злоякісної пухлини виконували через неможливість проведення хірургічного лікування (пацієнт помер від іншого захворювання).    
Постає питання: «Чи не перешкоджають морфологічні зміни тканини новоутворень після проведення СТЕ післяопераційному патоморфологічному дослідженню цих вузлів?». F. Monzani та співавт. [17] провели аналіз результатів хірургічного лікування хворих, яким до операції виконували СТЕ. В усіх випадках застосовували звичайні операційні методики. Згідно з висновками дослідників, морфологічні зміни тканин новоутворень після СТЕ не знижували якість післяопераційного патоморфологічного дослідження щодо визначення їх характеру.
Багато дослідників наголошує на важливості виконання процедури введення етанолу лише досвідченим персоналом, адже потрапляння спирту за межі новоутворення призводить до значного ушкодження тиреоїдної тканини [18, 19]. Морфологічно це виявляється наявністю зон коагуляційного некрозу та геморагічного інфаркту внаслідок тромбозу інтратиреоїдних судин [20].  
Методика проведення СТЕ
Дані літератури свідчать про те, що стандартизованих методик проведення СТЕ доброякісних новоутворень ЩЗ ще не розроблено. Як за кістозних, так і за тканинних вузлів дослідники використовують різні склерозуючі рідини, різні концентрації етанолу, його загальний курсовий об’єм і кількість процедур.
В Інституті ендокринології та обміну речовин імені В. П. Комісаренка АМН України СТЕ доброякісних новоутворень ЩЗ виконують лише за наявності (1) ультразвукових характеристик доброякісного вузла та (2) переконливих цитологічних ознак доброякісності новоутворення як мінімум двох діагностичних ТАПБ. 
Лікувальна пункція не потребує місцевої анестезії. Під контролем ехографії через тонку пункційну голку у кістозну порожнину чи тканину вузла повільно вводять спеціально очищений 96% спирт етиловий, кількість якого за одне введення становить: для тканинних чи переважно тканинних новоутворень – 25-40%, для переважно кістозних – 50-80% від об’єму вузла.
Залежно від ультразвукової структури новоутворення лікувальне введення спирту потрібно повторювати з такою періодичністю:
• для переважно чи цілком тканинних вузлів – 1 раз на тиждень протягом 2-7 тиж;
• для переважно кістозних вузлів – 1 раз на місяць протягом 2-7 міс.
Після закінчення курсу СТЕ ультразвуковий контроль здійснюють через 3, 6, 12, 18, 24 і 36 міс. За потреби призначають повторний курс СТЕ.
Можливі ускладнення
У деяких випадках під час проведення СТЕ можливо виникнення болю чи гематоми в місці введення голки. Після завершення процедури можливі короткочасне підвищення температури тіла, прискорення серцевого ритму. Дисфонія (порушення голосової функції) внаслідок одностороннього парезу голосової зв’язки виникає менше ніж в 1% випадків та зникає приблизно протягом 2 міс.   
СТЕ вузлів з переважно кістозною ультразвуковою структурою
Найвираженіший клінічний ефект СТЕ спостерігають за переважно кістозних за ехографічною будовою доброякісних вузлів (ПКВ) ЩЗ [2, 6, 21] (рис.3).
Згідно з результатами R. Guglielmi та співавт. [22], понад 85% цих вузлів можна вилікувати лише за допомогою СТЕ. S.J. Lee та співавт. [23] проаналізували ефект склеротерапії 432 ПКВ. Ефект лікування оцінювали за ступенем зменшення об’єму вузлів і визначали як:
1) «повний» – зменшення більше ніж на 90% від початкового об’єму вузла;
2) «частковий» – зменшення від 50 до 90% від початкового об’єму вузла;
3) «відсутній» – зменшення менше ніж на 50%.
Згідно з отриманими результатами, «повний» ефект відзначено в 19% випадків, «частковий» – в 60,4%, відсутність ефекту зафіксовано в 20,6% випадків. За даними інших дослідників, завдяки СТЕ зменшення розміру кістозних вузлів більше ніж на 50% вдалося досягти у 80% [24] і 94% пацієнтів [9].
M. Zingrillo та співавт. [25] проводили СТЕ великих кістозних доброякісних новоутворень у хворих, у яких планували оперативне лікування через наявність компресійних симптомів і відсутність ефекту після двох простих аспірацій. Через 6 міс після лікування розмір вузлів зменшився більше ніж на 90% у 85% хворих, на 50-90% – у 10%, відсутність ефекту спостерігали лише у 5% пацієнтів. Через 1,5-2 роки подальшого клінічного спостереження суттєвого змінення розміру вузлів не відзначено. Ці самі автори в іншому дослідженні [26] спостерігали зменшення великих кістозних вузлів після СТЕ на 91,9% у 93% хворих. У результаті п’ятирічного спостереження за цими хворими автори встановили, що вузли максимально зменшувалися приблизно через 2 роки та вподальшому не збільшувалися.

Разом з тим варто зазначити, що проведенню лікування етанолом кістознозмінених вузлів перешкоджають два чинники. Першим з них є отримання адекватного цитологічного матеріалу для верифікації доброякісності цих вузлів під час двох послідовних діагностичних ТАПБ, що потрібно для початку лікувального введення етанолу. На жаль, відсоток неінформативних результатів цитологічного дослідження доброякісних вузлів з переважно кістозним компонентом досить високий: за даними різних авторів, а також власних досліджень, він становить 30% [28]. Відсутність подвійного переконливого цитологічного підтвердження доброякісності таких новоутворень стає юридичною перепоною для проведення СТЕ. Такі цитологічні висновки, як наявність колоїду, кістозної рідини, поодиноких клітин фолікулярного епітелію, вважають малоінформативними [21].
Другим чинником є наявність густого, в’язкого колоїду у складі кістозних порожнин вузлів, що унеможливлює аспірацію цієї рідини. За даними деяких дослідників, СТЕ таких новоутворень є малоефективною [6]. У дослідженні M. Zingrillo та співавт. [25] колоїдні вузли становили приблизно третину кістозних новоутворень. Для зменшення щільності колоїду СТЕ цих вузлів автори починали з первинного введення етанолу без аспірації рідини. Через 1-2 тиж здійснювали спробу аспірації кістозної порожнини. Якщо це було можливим, хворим в подальшому проводили 1-4 сеанси СТЕ. У роботі W. Zieleznik та співавт. [29] описано таку саму методику. На першому етапі дослідники вводили малу кількість спирту. Згідно зі спостереженнями авторів, протягом 2 тиж колоїдність вузлів зменшувалася. На другому етапі безпосередньо проводили СТЕ. За даними дослідників, ефективність методики становила 91,7%. Але, як зазначено в роботі, для отримання результатів щодо ефективності модифікованої двоетапної склеротерапії потрібні дослідження з включенням більшої кількості пацієнтів.
СТЕ вузлів з переважно тканинною та цілком тканинною ультразвуковою структурою
Питання клінічної доцільності проведення СТЕ та її ефективності в разі доброякісних новоутворень ЩЗ, які за ехографічною будовою є переважно тканинними (рис. 4), а також цілком тканинними (так званими сˆолідними) вузлами (рис. 5), дотепер є маловивченим і невирішеним [2].
Як зазначено вище, вперше метод черезшкірної склерозуючої терапії етиловим спиртом було застосовано для лікування хворих з автономно функціонуючими новоутвореннями ЩЗ, так званими токсичними аденомами. У дослідженнях, присвячених проведенню СТЕ цих вузлів, не наведено їх ехографічної будови, але, за результатами наших спостережень, більшість токсичних аденом ехографічно є цілком тканинними новоутвореннями з потужною власною васкулярною системою. За гістологічною будовою це переважно мікрофолікулярні чи мікрофолікулярно-сˆолідні доброякісні пухлини.

L. Tarantino та співавт. [30] проводили СТЕ великих автономних гіперфункціонуючих вузлів, розміри яких коливалися від 33 до 90 мл. Згідно з результатами дослідників, через 3 міс розміри вузлів зменшилися на 30-50%, через 9 міс – на 40-80%. Через 48 міс клінічного спостереження рецидивів тиреотоксикозу зафіксовано не було. В іншій роботі цих дослідників [31] зазначено, що повний лікувальний ефект після проведення СТЕ автономних аденом становив 92,7%. Згідно з результатами S. Mazzeo та співавт. [32], СТЕ цього типу новоутворень сприяло досягненню «повного» клінічного ефекту у 81% хворих, «часткового» – у 16%, а відсутність ефекту спостерігали лише у 3% пацієнтів, при цьому всі вузли зменшилися більше ніж на 50%. У разі часткового ефекту та його відсутності повторний лікувальний цикл СТЕ автори рекомендують проводити через 15 міс. Подібні результати наведено в роботах [20, 33, 34], авторами яких зазначено, що застосування СТЕ сприяє досягненню «повного» клінічного ефекту у 64-85% хворих з токсичними аденомами та у 80-100% з нетоксичними (претоксичними) автономними вузлами.
L. Solbiati та співавт. [35] проводили СТЕ токсичних аденом під контролем УЗД з кольоровою допплерографією, за допомогою якої визначали зони найбільшої васкуляризації новоутворень. Саме в ці зони автори вводили етанол. Згідно з результатами дослідників, «повний» ефект було досягнуто в 85% випадків, при цьому підвищена васкуляризація вузлів зникала. Подібні результати отримали G. Cerbone та співавт. [36, 37], які за допомогою кольорової допплерографії проводили прицільну СТЕ автономних аденом для деструкції їх магістральних аферентних інтранодулярних (живильних) судин.
Напевно, було б нелогічним, якби успіхи СТЕ в лікуванні токсичних аденом і доброякісних вузлів з переважно кістозним компонентом не надихнули на лікування в такий самий спосіб доброякісних вузлів з переважно тканинним компонентом та цілком тканинних новоутворень, які не є автономно функціонуючими. Проблем з подвійним цитологічним підтвердженням доброякісності цих новоутворень практично не існує. За даними літератури, інформативність ТАПБ у цих випадках становить 98% [38, 39].
M. Bartos та співавт. [40] через 2 роки після СТЕ тканинних вузлів (ТВ) розміром 7-60 мм отримали такі результати:
1) зникнення вузлів спостерігали в 37% випадків;
2) зменшення до розміру менше 0,5 см – в 25%;
3) зменшення більше ніж на 50% від початкового об’єму – в 17,5%; 
4) зменшення менше ніж на 50% від початкового об’єму – в 20% випадків.
Категорії 1 та 2 автори розцінювали як «повний» ефект, 3 – як «частковий», 4 – як відсутність ефекту. S.J. Lee та співавт. [23] проаналізували ефективність СТЕ 198 ТВ. Згідно з отриманими результатами, «повний» ефект було зафіксовано у 17,2%, «частковий» – у 71,7% і відсутність ефекту – в 11,1% пацієнтів. F. Bennedbaek та співавт. [41] встановили зменшення розміру ТВ на 50% у 56% хворих лише після одноразового введення етанолу. Після 12 міс клінічного спостереження у цих пацієнтів також відбувалося значне зменшення кількості локальних компресійних симптомів, які спостерігали до проведення склеротерапії. В іншому дослідженні F. Bennedbaek та співавт. [42] порівняли ефективність СТЕ ТВ за одноразового та триразового щотижневого введення. Найбільший ефект відмічено через 6 міс від початку СТЕ: за одного введення спирту розмір вузлів зменшився на 46%, за трьох введень – на 51%. Подібну ефективність СТЕ ТВ спостерігали M. Zingrillo та співавт. [43]: протягом 12-36 міс після проведення СТЕ вузли зменшилися на 50% і більше у 92,7% пацієнтів.

СТЕ злоякісних новоутворень ЩЗ
Варто зазначити, що останнім часом СТЕ все ширше застосовують при злоякісних новоутвореннях ЩЗ, зокрема метастатичних ураженнях регіонарних лімфатичних вузлів шиї. Деякі автори відзначають певний ефект такого лікування. Так, C.Y. Lim та співавт. [44] протягом 2002-2005 рр. виконали СТЕ у 16 пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями ЩЗ, у яких після тиреоїдектомії метастази поширилися в лімфатичні вузли шиї, при цьому у 8 хворих виявлено рецидив злоякісних новоутворень у місці локалізації залишкової тканини ЩЗ. Згідно з отриманими результатами, середні розміри рецидивних вузлів і метастатичних лімфатичних вузлів після СТЕ зменшилися з 9,9 до 5,3 мм. Про певну ефективність СТЕ локальних рецидивів і метастазів папілярної карциноми ЩЗ повідомляють також і інші автори [16, 45, 46].

Таким чином, черезшкірна СТЕ як сучасний метод лікування доброякісних новоутворень ЩЗ посідає гідне місце у повсякденній світовій клінічній практиці [2]. Разом з тим, як зазначено вище, відсутність чітких стандартизованих методик проведення склеротерапії доброякісних новоутворень ЩЗ залежно від їх ультразвукової структури, а також наявність суперечливих даних про ефективність СТЕ вузлів з переважно тканинним компонентом і цілком ТВ обумовлюють потребу в подальших дослідженнях, метою яких є з’ясування клінічної доцільності та розробка ефективної методики проведення черезшкірної СТЕ доброякісних вузлів, різних за ехографічною будовою.
Сучасна ультразвукова діагностична апаратура з використанням кольорового допплеру дає змогу оцінити ехографічну структуру та васкулярну будову вузла, що сприяє точному визначенню так званих зон підживлення тканини вузлів власними інтранодулярними судинами (рис. 6). Це може стати умовою підвищення ефективності черезшкірної СТЕ частково та цілком ТВ, адже прицільна деструкція етанолом периферичних вхідних зон магістральних аферентних інтранодулярних судин (рис. 7) має неодмінно спричинити ішемію та деструкцію власної тканини вузла, її подальші склеротичні зміни та зупинити еволюцію новоутворення.
Література
1.�Castro M.R., Gharib H. Thyroid nodules and cancer. When to wait and watch? When to refer // Postgrad. Med. – 2000. – № 1. – Р. 113-116, 119-120, 123-124.
2. Charib H., Papini E., Valcavi R. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules // Endocr. Pract. – 2006. – Vol. 12, № 1. – Р. 63-102.
3. Эпштейн Е.В., Матящук С.И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас-руководство. – Изд 2-е. – К.: КВІЦ, 2004. – 382 с.
4. Матящук С.И., Эпштейн Е.В. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Клинический протокол //  Нов. мед. и фармац. – 2007. – Т. 224, 17. – С. 24-26.
5. Эпштейн Е.В., Матящук С.И. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть 3. Показания к оперативному лечению. Дискуссия // Ліки України. – 2005. – № 4. – P. 7-10.
6. Олейник В.А., Эпштейн Е.В., Явнюк А.В. Склерозирующая терапия доброкачественных новообразований щитовидной железы этиловым спиртом как альтернатива хирургическому вмешательству // Журн. АМН Украины. – 1999. – № 5. – С. 149-155.
7. Livraghi T., Paracchi A., Ferrari C., et al. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: preliminary results // Radiology. – 1990. – № 175. – P. 827-829.
8. Paracchi A., Ferrari C., Livraghi T., et al. Percutaneous intranodular ethanol injection: a new treatment for autonomous thyroid adenoma // Journal of endocrinological investigation. – 1992. – Vol. 15, № 5. – Р. 353-362.
9. Del Prete S., Caraglia M., Russo D., et al. Percutaneous ethanol injection efficacy in the treatment of large symptomatic thyroid cystic nodules: ten-year follow-up of a large series // Thyroid. – 2002. – № 9. – P. 815-821.
10. Barsukov A.N. Sclerotherapy of solid nodules in the thyroid gland // Lik. Sprava. – 2003. – № 7. – Р. 90-93.
11. Liwinska L., Kowalska A. Percutaneous ethanol injections in the treatment of nodular thyroid disease - fourteen years of experience // Endokrynol. Pol. – 2005. – Vol. 56, № 1. – Р. 83-89.
12. Caraccio N., Goletti O., Lippolis P.V., et al. Is percutaneous ethanol injection a useful alternative for the treatment of the cold benign thyroid nodule№ Five years' experience // Thyroid: official journal of the American Thyroid Association. – 1997. – Vol. 7, № 5. – Р. 699-704.
13. Kunori T., Shinya H., Satomi T., et al. Management of nodular goiters and their operative indications // Surg. Today. – 2000. – Vol. 30, № 8. – Р. 722-726.
14. Mauz P.S., Stiegler M., Holderried M., et al. Complications of ultrasound guided percutaneous ethanol injection therapy of the thyroid and parathyroid glands // Ultraschall Med. – 2005. – Vol. 26, № 2. – Р. 142-145.
15. Pomorski L., Bartos M. Histologic changes in thyroid nodules after percutaneous ethanol injection in patients subsequently operated on due to new focal thyroid lesions // APMIS. – 2002. – Vol. 110, № 2. – P. 172-176
16. Akasu H., Shimizu K., Kitagawa W., et al. Histological study of papillary thyroid carcinoma treated with percutaneous ethanol injection therapy // Pathol. Int. – 2002. – Vol. 52, № 5-6. – Р. 406-409.
17. Monzani F., Caraccio N., Basolo F., et al. Surgical and pathological changes after percutaneous ethanol injection therapy of thyroid nodules // Thyroid. – 2000. – № 12. – P. 1087-1092.
18.№ Mauz P.S., Maassen M.M., Braun B., et al. How safe is percutaneous ethanol injection for treatment of thyroid nodule? Report of a case of severe toxic necrosis of the larynx and adjacent skin // Acta Otolaryngol. – 2004. – 124, № 10. – Р. 1226-12230.
19. Mauz P.S., Stiegler M., Holderried M., et al. Complications of ultrasound guided percutaneous ethanol injection therapy of the thyroid and parathyroid glands // Ultraschall Med. – 2005. – Vol. 26, № 2. – Р. 142-145.
20. Papini E., Pacella C.M., Verde G. Percutaneous ethanol injection (PEI): what is its role in the treatment of benign thyroid nodules ? // Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. – 1995. – Vol. 5, № 2. – Р. 147-150.
21. Valcavi R., Frasoldati A. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection therapy in thyroid cystic nodules // Endocr. Pract. – 2004. – Vol. 10, № 3. – Р. 269-275.
22. Guglielmi R., Pacella C.M., Bianchini A., et al. Percutaneous ethanol injection treatment in benign thyroid lesions: role and efficacy // Thyroid. – 2004. – № 2. – P. 125-131.
23. Lee S.J., Ahn I.M.  Effectiveness of percutaneous ethanol injection therapy in benign nodular and cystic thyroid diseases: long-term follow-up experience // Endocr. J. – 2005. – № 8. – P. 455-462.
24. Verde G., Papini E., Pacella C.M., et al. Ultrasound guided percutaneous ethanol injection in the treatment of cystic thyroid nodules // Clinical endocrinology. – 1994. – Vol. 41, № 6. – Р. 719-724.

25. Zingrillo M., Torlontano M., Ghiggi M.R., et al. Percutaneous ethanol injection of large thyroid cystic nodules // Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. – 1996. – Vol. 6, № 5. – Р. 403-408.
26. Zingrillo M., Torlontano M., Chiarella R., et al. Percutaneous ethanol injection may be a definitive treatment for symptomatic thyroid cystic nodules not treatable by surgery: five-year follow-up study // Thyroid: official journal of the American Thyroid Association. – 1999. – Vol. 9, № 8. – Р. 763-767.
27. Zieleznik W., Sieron A., Peszel-Barlik M., et al. Alcohol sclerotherapy for benign solitary thyroid nodules // Wiadomosci lekarskie : organ Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. – 1997. – Vol. 50, № 7. – Р. 211-216.
28. Матящук С.И., Эпштейн Е.В. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть 4. Клиническая оценка результатов эхографии и пункционной биопсии // Журн. ов. мед. и фармац. – 2007. – № 2-6.
29. Zieleznik W., Kawczyk-Krupka A., Barlik M.P., et al. Modified percutaneous ethanol injection in the treatment of viscous cystic thyroid nodules // Thyroid. – 2005. – № 7. – P. 683-686.
30. Tarantino L., Giorgio A., Mariniello N., et al. Percutaneous ethanol injection of large autonomous hyperfunctioning thyroid nodules // Radiology – 2000. – № 1. – Р. 143-148.
31. Tarantino L., Francica G., Sordelli I., et al.  Percutaneous ethanol injection of hyperfunctioning thyroid nodules: long-term follow-up in 125 patients // AJR Am. J. Roentgenol. – 2008. – Vol. 190, № 3. – Р. 800-808.
32. Mazzeo S., Toni M.G., De Gaudio C., et al. Percutaneous injection of ethanol to treat autonomous thyroid nodules // American journal of roentgenology. – 1993. – Vol. 161, № 4. – Р. 871-876.
33. Lippi F., Ferrari C., Manetti L., et al. Treatment of solitary autonomous thyroid nodules by percutaneous ethanol injection: results of an Italian multicenter study. The Multicenter Study Group // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. – 1996. – Vol. 81, № 9. – Р. 3261-3264.
34. Monzani F., Caraccio N., Goletti O., et al. Five-year follow-up of percutaneous ethanol injection for the treatment of hyperfunctioning thyroid nodules: a study of 117 patients // Clinical endocrinology. – 1997. – Vol. 46, № 1. – Р. 9-15.
35. Solbiati L., Ierace T., Cova L., et al. Percutaneous ethanol injection of autonomously functioning thyroid nodule // Rays. – 1999. – Vol. 24, № 2. – Р. 348-357.
36. Cerbone G., Spiezia S., Colao A., et al. Percutaneous ethanol injection under Power Doppler ultrasound assistance in the treatment of autonomously functioning thyroid nodules // J. Endocrinol. Invest. – 1999. – 22, № 10. – Р. 752-759.
37. Spiezia S., Cerbone G., Assanti A.P., et al. Power Doppler ultrasonographic assistance in percutaneous ethanol injection of autonomously functioning thyroid nodules // J. Ultrasound Med. – 2000. – Vol. 19, № 1. – Р. 39-46.
38. Collura, Ghiggi M., Nirchio V., et al. Treatment of Large Cold Benign Thyroid Nodules Not Eligible for Surgery with Percutaneous Ethanol Injection // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1998. – № 83. – P. 3905-3907.
39. Zingrillo M., Modoni S., Conte M., et al. Percutaneous Ethanol Injection plus Radioiodine Versus Radioiodine Alone in the Treatment of Large Toxic Thyroid Nodules // J. Nucl. Med. – 2003. – № 44. – P. 207–210.
40. Bartos M., Pomorski L., Narebski J. The treatment of solitary thyroid nodules in non-toxic goiter with 96% ethanol injections // Wiad. Lek. – 1999. – Vol. 52, № 9-10. – Р. 432-440.
41. Bennedbaek F.N., Nielsen L.K., Hegediis L. Effect of percutaneous ethanol injection therapy versus suppressive doses of L-thyroxine on benign solitary solid cold thyroid nodules: a randomized trial // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. – 1998. – Vol. 83, № 3. – Р. 830-835.
42. Bennedbaek F.N., Hegediis L. Percutaneous ethanol injection therapy in benign solitary solid cold thyroid nodules: a randomized trial comparing one injection with three injections // Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. – 1999. – Vol. 9, № 3. – Р. 225-233.
43. Zingrillo M., Collura D., Ghiggi M.R., et al. Treatment of large cold benign thyroid nodules not eligible for surgery with percutaneous ethanol injection // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. – 1998. – Vol. 83, № 11. – Р. 3905-3907.
44. Lim C.Y., Yun J.S., Lee J. et.al. Percutaneous ethanol injection therapy for locally recurrent papillary thyroid carcinoma // Thyroid. – 2007. – Vol. 17, № 4. – P. 347-350.