Мысли о хроническом обструктивном заболевании легких: ретроспектива и перспективы

Май, как никакой другой месяц года, подарил нам много выходных. Блаженное
время, которое можно выхватить из колеи будней. Не нужно втискиваться во временные
рамки учебных пар и обходов, можно спокойно думать, мыслить, рассуждать, при
необходимости что-то почитать в старых добрых книгах, тоже писавшихся не в спешке и не на заказ.
Эта статья есть плод неожиданных майских выходных.

На моей памяти, врача с 30-летним стажем, определение хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) менялось неоднократно.
С середины 30-х до середины 70-х гг. прошлого столетия под диагноз «Хроническая пневмония» подпадали практически все хронические неспецифические заболевания легких. Этому во многом способствовал авторитет выдающегося патолога академика И.В. Давыдовского, который еще в 1937 г. на основании результатов многолетних морфологических исследований отстаивал эту точку зрения.
Авторы Минской (1964) и Тбилисской (1972) классификаций хронической пневмонии, общепринятых в СССР, чрезвычайно гиперболизировали эту идею. Они свели различные по анатомической и функциональной тяжести формы хронических неспецифических заболеваний легких в единый ряд последовательных стадий хронической пневмонии. Однако незыблемая, казалось, концепция полностью развалилась к середине 80-х гг. Диагноз «Хроническая пневмония» исчез из медицинских документов, и началось шествие по Земле диагноза «Хронический обструктивный бронхит».
Поменялись органы-мишени, с легких акцент сместился на бронхи, хотя сомнения относительно такой локальности процесса присутствовали. Вспоминали Т.И. Сокольского, который еще в 1838 г. писал: «Воспалительный процесс может распространяться с бронхов на межуточную ткань, приводить к развитию пневмосклероза и даже гипертрофии правых отделов сердца». Кто-то приводил цитату из книги «Руководство по пульмонологии» (Н.В. Путов, Г.В. Федосеев, 1978): «…определение хронического бронхита как хронического воспаления бронхов слишком узко и не охватывает разнообразия органических и функциональных расстройств, наблюдаемых при этом заболевании…»
Сомнения остаются сомнениями, но появление согласительных документов несколько развеивает их. Консенсус Американской торакальной ассоциации, Европейского респираторного общества, а в последующем и Украинская государственная инструкция (приказ МЗ Украины № 311 от 30.12.1999 г.) констатировали: «Хронический обструктивный бронхит определяется как диффузное, обусловленное длительным раздражением и воспалением (преимущественно нейтрофильным с повышенной активностью протеаз), прогрессирующее поражение бронхиального дерева, которое сопровождается бронхообструкцией. Заболевание проявляется постоянным или периодическим кашлем с выделением или без выделения мокроты и одышкой. Может осложняться легочной гипертензией, легочным сердцем и недостаточностью кровообращения».
Этому определению не суждено было просуществовать долго. Так же дружно, как когда-то, все начинают «прозревать»: оказывается, нет хронического обструктивного бронхита – есть ХОЗЛ. И оно определяется, согласно международным согласительным документам и очередному отечественному консенсусу (приказ МЗ Украины № 499 от 28.10.2003 г.), как состояние, характеризующееся ограничением воздушного потока дыхательных путей, которое не является полностью обратимым. Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связано с ответной воспалительной реакцией легких на вредные частицы или газы. Оказывается, правы были наши предшественники, утверждавшие, что хронический обструктивный бронхит – это не только патология бронхов и легочной паренхимы, но и легочного кровотока и дисбаланса ряда других систем организма.
Как же так?! Ведь еще в институте учили: «Болеет не орган, а организм, лечить нужно не болезнь, а больного». Кардиологи это поняли уже давно, поэтому, когда у человека инфаркт миокарда или стенокардия, они в диагнозе сначала напишут «Ишемическая болезнь сердца», а потом – «Инфаркт миокарда» или «Стенокардия». И гастроэнтерологи уже давно пишут не «Язва двенадцатиперстной кишки», а «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки». И, наконец, пульмонологи на международном уровне договорились: то, что в прошлом называлось хроническим обструктивным бронхитом, в настоящем называется «Хроническое обструктивное заболевание легких». Причем, в единственном числе, подчеркиваю – в единственном, а не множественном.
Прошло три года. В Украине, как и во многих европейских странах, был принят очередной согласительный документ (приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г.). Большинство ключевых положений консенсусов разных стран совпадают, так как до их принятия они обсуждаются на многочисленных заседаниях Европейского респираторного общества, других авторитетных форумах. Но даже после этого их продолжают обговаривать, так как консенсусы – это не догматичные, а динамично развивающиеся медицинские документы. Не успеешь оглянуться – прошло еще четыре года и нужно снова…
Для более зримого предмета обсуждения приведу некоторые выдержки из нового определения ХОЗЛ:
1. ХОЗЛ – заболевание, которое можно предупредить и которое поддается лечению…
2. …Наряду с поражением легких ХОЗЛ приводит к существенным системным эффектам, сопутствующим заболеваниям.
Нужно ли в определение болезни вносить фразу «можно предупредить» и «поддается лечению»? Мне представляется, что предупредить можно большинство болезней человека. Артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, язвенную болезнь! Разве не так?
Если при ХОЗЛ словосочетание «можно предупредить» имеет какую-то особую смысловую, идеологическую нагрузку, тогда на этом необходимо акцентировать внимание.
Для того чтобы стопроцентно предупредить болезнь, необходимо знать ее генетический код, а он, насколько я знаю, известен лишь для моногенодетерминированных болезней. Относительно мультифакторных, к которым относится ХОЗЛ, известны лишь маркеры предрасположенности. Кстати, о предрасположенности к ХОЗЛ в определении ничего не сказано, а в ранних редакциях об этом шла речь.
Теперь о словосочетании «поддается лечению». Раньше, оказывается, не поддавалось, а с 2007 г. будет поддаваться. На чем базируется такая уверенность? При ХОЗЛ, так же как и при других болезнях человека, есть везунчики, у которых лечение будет эффективным, и несчастливцы, лечение которых малоэффективно. И здесь снова следует вспомнить о генетике и экзогенных влияниях, об индивидуальных особенностях рецепторного аппарата бронхов и о многом другом.
Если появилось что-то такое, что на принципиально новый уровень поднимает лечение ХОЗЛ, как например тромболизис или стентирование при ишемической болезни сердца, или инсулин при сахарном диабете, тогда фраза «поддается лечению» уместна, а если нет, то зачем «обижать» β₂-агонисты, холинолитики, стероиды и муколитики? Ведь с их помощью заболевание тоже поддавалось лечению. Разве нет?
Если в определении звучит эта оптимистическая нота, то почему ведущие пульмонологи и эпидемиологи мира в один голос вещают, что к 2020 г. ХОЗЛ как причина смерти переместится с 6-го места на 3-е? Если заболевание лечится, то оно должно хотя бы «застыть» в своем росте или вообще «опуститься» ниже…
Теперь о другой очень важной акцентуации! О системных эффектах ХОЗЛ. Это очень важно и актуально. Раньше об этом говорили вскользь, хотя внимательные врачи уже давно заметили: классический больной ХОЗЛ – это, как правило, пациент с дряблыми мышцами, с рядом сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний – гипертонической болезнью (примерно 20%), аритмиями (примерно 20%), депрессивным настроением, с частыми головными болями, бессонницей из-за гипоксической энцефалопатии.
В современных исследованиях это доказано, и еще выявлено, что у таких больных имеется ряд эндокринных дисфункций, ремоделирование костной ткани, расстройство периферического кровообращения.
Почему это происходит? Я думаю, потому, что начавшееся еще в молодом (до 30 лет) или зрелом возрасте (31-45 лет) иммунологическое воспаление прогрессирует, поражая не только бронхи и легкие, но и другие органы. При этом пациент долго, десятилетиями, если и лечится, то лишь по необходимости и преимущественно симптоматически. А в это время в организме происходит ряд переплетающихся между собой и усугубляющих друг друга патологических процессов. Начавшееся в бронхолегочной системе иммунологическое воспаление приводит к хронической, нарастающей во времени гипоксии тканей. Вследствие этого в постоянно напряженном режиме функционируют сердечно-сосудистая, эндокринная, нейрогуморальная и другие системы организма. Болезнь прогрессирует, причем каждое очередное обострение ХОЗЛ (а, учитывая скомпрометированный иммунный статус, они возникают 2-3 раза в год) приближает пациента к необратимой системной декомпенсации. И чаще всего именно в таком или несколько лучшем состоянии пациент с ХОЗЛ попадает в поле зрения врачей.
Думаю, со мной согласятся многие коллеги, что при І и ІІ стадии ХОЗЛ к нам мало кто обращается, чаще всего – с III и IV стадией.
Теперь давайте представим себе идеалистическую картину. Мы выявили, или к нам обратился пациент, которому мы установили диагноз ХОЗЛ II стадии. Что делать? Чем лечить? Уговаривать его бросить курить нет надобности – он не курит. И работу ему менять не надо – он не шахтер или металлург, а просто живет в Макеевке. Или даже не там, а например в Полтаве, но после нескольких следующих друг за другом ОРВИ, гриппа, пневмонии мы у него выявили то, что вписывается в ХОЗЛ II стадии. Вот такой генотип!.. Как Вы думаете, такого пациента можно вылечить только бронхолитиками? Что, они влияют на иммунологическое воспаление? Насколько я знаю – нет. И чем дольше мы не будем назначать больному препараты, тормозящие активацию клеток воспаления и выделение медиаторов воспаления, тем более вероятно, что этот больной станет спускаться вниз по ступенькам болезни.
Будет активироваться тот порочный круг, о котором я говорил выше, и вскоре не только кашель и одышка станут беспокоить больного, но и появятся боли в сердце, перебои в работе сердца, гипоксическая энцефалопатия и др. Думаю, что уже во II стадии ХОЗЛ уместно назначение ингаляционных кортикостероидов вместе с бронхолитиками. В этой связи уже есть ряд исследований.
Вообще, эволюция взглядов на лечение ХОЗЛ чрезвычайно любопытна, как, впрочем, и любая эволюция лечения хронических заболеваний человека. Во все времена были свои временные модели лечения, которые с позиций современных знаний воспринимаются иронично.
Я лично провел сотни санаций трахеобронхиального дерева, так называемых заливок с фурацилином, содой, хлорофилиптом и др. Сколько эуфиллина введено в вены больным ХОЗЛ во всем мире?.. Не сосчитать. Причем не только внутривенно капельно. Н. Палеев и соавт. (1985) отмечали: «…более эффективно введение 100 мл 0,5% подогретого раствора эуфиллина в микроклизмах через катетер на глубину 8-10 см». Каково!?
А как мы душили ХОЗЛ антибиотиками, причем всеми подряд и у всех подряд. И что? Было по-разному… Эту цепь от смешного к трагичному можно описывать долго, но пора уже сказать о сегодняшнем дне.
Что будет с ХОЗЛ? Ничего чрезвычайного. Будет как было, а скорее всего – лучше. Откуда оптимизм? От реалий.
Во-первых, в мире очень агрессивно стали бороться с курением. Это доходит и до Украины, хотя с большим опозданием и меньшей активностью, но слава Богу и за это. Во-вторых, жесточайший экологический контроль над вредными производствами и всем, что вредно вдыхать, тоже, безусловно, даст свой результат в мире и, надеемся, в Украине. И за это спасибо…
И, конечно же, медицинская наука не стоит на месте. Синтезируются новые препараты, не сидят сложа руки медицинские генетики, активно действуют специалисты, разрабатывающие новую поддерживающую респираторную технику. Все движется, так почему же ХОЗЛ должно прогрессировать?..
В-третьих, люди в мире уже приучились выявлять предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям и лечить их. Хорошие примеры тому – тотальная аспиринизация населения во всем мире, сплошная гиперхолестеринофобия и как результат – прием гиполипидемических препаратов, а также ежедневный контроль артериального давления и его коррекция.
Так будет и с болезнями легких, в том числе и с ХОЗЛ. Ведь в отношении бронхиальной астмы лед уже тронулся и результат есть. Причем при желании это можно делать уже!
Если Вы врач, а перед Вами кашляющий или длительно курящий человек, не жалующийся при этом на здоровье, – направляйте его на исследование функции внешнего дыхания. Уверен, возможности для спирографии есть в каждом областном центре, в городских больницах и даже районных центрах. Выявили изменения – лечите согласно принятому в Украине соглашению.
А тот, кто не хочет этим заниматься, будет в свое оправдание говорить, что у нас нет спирографов, что у наших людей не тот менталитет. Да, не тот! А Вы убеждайте, просвещайте! А будет пациент это делать или нет – его дело. Думаю, будет, ведь больные с артериальной гипертензией делают…
Проблемы были, есть и будут.
Допустим, сосчитайте, сколько обязательных базисных препаратов должен принимать пациент с ХОЗЛ и ишемической болезнью сердца или с ХОЗЛ и сахарным диабетом, артериальной гипертензией? Я уже не говорю о деньгах!
Так вот, плохо, очень плохо болеть – это я точно знаю. А вот как эффективно помочь каждому конкретному больному – я точно не знаю, но очень к этому стремлюсь.
Заключение
Цель вышеизложенных размышлений – желание пригласить к дискуссии пульмонологов, терапевтов, ученых – всех тех, кто способен будоражить медицинскую общественность, инициировать прогрессивные начинания, уменьшить безразличие. Без этого не бывает прогресса ни в чем, тем более в такой сложной проблеме как ХОЗЛ.