Иммунологические подходы к диагностике, лечению и профилактике сахарного диабета 1 типа

Сахарный диабет 1 типа (СД1) является хроническим аутоиммунным заболеванием, которое возникает у генетически предрасположенных лиц под воздействием факторов окружающей среды [1]. Доклинический скрытый период развития заболевания характеризуется наличием антител к антигенам β-клеток, таким как инсулин, декарбоксилаза глютаминовой кислоты 65 (GAD65), тирозиновой фосфатазы, ассоциированной с инсуломой, IA-2. Определение таких антител в сыворотке крови является высокочувствительным и специфическим предиктором развития СД1 [2, 3]. Кроме наличия аутоантител доклиническая стадия также характеризуется продукцией активированных аутореактивных лимфоцитов, которые инфильтрируют ткани поджелудочной железы и избирательно разрушают β-клетки островков [4]. Такая постоянная направленная деструкция может протекать незамеченной и не определяться клинически на протяжении многих лет. К моменту первых клинических проявлений (как правило, связанных с гипергликемией) около 80% островковых клеток оказываются разрушенными, и для спасения таких пациентов требуется применение инсулина. Следует отметить, что инсулин, устраняя явления гипергликемии, не прерывает существующий аутоиммунный процесс. Продолжение развития этого процесса вносит свой вклад в прогрессирование осложнений СД1, таких как нефропатия, сосудистые поражения и нейропатии. Высокий уровень смертности от этих осложнений вместе с ростом заболеваемости СД1 и недостатком апробированных альтернативных терапевтических подходов придают новый смысл поиску методов лечения, направленных на индукцию толерантности к аутоантигенам островковой ткани. Такие методы могли бы остановить прогрессирование СД1 после выявления заболевания или предотвратить его возникновение.
Иммуноопосредованное вмешательство при аутоиммунном диабете было применено в двух основных стадиях развития заболевания – перед появлением клинических симптомов, но после определения аутоантител к антигенам островков (вторичное предотвращение) и непосредственно после установления диагноза СД1 (лечебное вмешательство). Несомненно, предотвращение заболевания предпочтительнее лечебного вмешательства, хотя выявление пациентов с риском возникновения СД1 среди общей популяции на фоне проблемы безопасности доступных терапевтических агентов – довольно сложная задача с практической точки зрения. Целью иммунотерапии в той стадии заболевания, когда сохраняется 15-20% массы β-клеток, является обеспечение безопасности и эффективности пролонгирования и усиления функций эндогенных β-клеток, способствующих улучшению гомеостаза глюкозы. Клиническое исследование контроля и осложнений СД (DCCT) и исследование эпидемиологии лечения и осложнений СД (EDIC) [5] показали, что достижение точного контроля над уровнем глюкозы после установления диагноза может предотвратить или замедлить отсроченные осложнения СД1. Таким образом, сохранение и усиление функций β-клеток вследствие иммунологического воздействия или вторичного предотвращения после выявления заболевания может оказывать существенное влияние на долгосрочные исходы СД1. 
В широкомасштабных исследованиях на экспериментальных моделях СД1, особенно на мышах линии NOD, охарактеризовано большое количество возможных лечебных воздействий, многие из которых показали обнадеживающие результаты. Тем не менее, успешно перенести эти результаты на человека довольно сложно. Множество потенциальных терапевтических средств эффективны в экспериментальных моделях, но преимущественно в ранних стадиях развития заболевания, т. е. в доклинической фазе. К сожалению, именно в этой стадии точность доступных диагностических подходов является самой низкой, что обусловливает юридические и этические проблемы раннего лечения лиц, у которых СД может никогда и не развиться. Эта проблема усугубляется и риском возникновения побочных эффектов [6]. 
В стадии, когда вероятность развития заболевания предсказана точно или заболевание клинически манифестировало, разрушение β-клеток уже настолько существенно, что возможная терапия малоэффективна относительно остановки или обратного развития аутоиммунного поражения. Таким образом, терапевтический подход будет сводиться к оптимальному соотношению между побочными реакциями и эффективностью проводимого лечения.
Успех клинических исследований, проводимых с целью предотвращения или остановки развития СД1, зависит от нескольких факторов: 
• тщательной экстраполяции данных, полученных на экспериментальных моделях в клинических исследованиях; 
• постулата, что экспериментальные модели являются достаточно хорошими индикаторами терапевтической эффективности у пациентов; 
• восприимчивости аутоиммунного процесса к медикаментозному воздействию даже после того, как заболевание разовьется клинически. 
Эти факторы доказывают необходимость комплексного подхода к вопросу разработки методов профилактики и лечения СД1.
Иммунотерапевтические подходы к предотвращению или прекращению развития СД1 подразделяют на антиген-специфический и антиген-неспецифический. Так как СД1 является следствием недостаточности формирования иммунологической толерантности к островковым антигенам, прицельное воздействие этими антигенами должно обеспечивать не только эффективный контроль за развитием аутоиммунного воспаления, но и предотвращение опасных эффектов, связанных с неспецифической иммуносупрессией. Таким образом, антиген-специфическая терапия имеет неоспоримые преимущества перед общей иммуносупрессивной терапией. В табл. 1, 2, 3, 4 приведены описания выполненных и проводящихся клинических исследований, посвященных проблеме профилактики и лечения СД1, с применением антиген-специфической терапии по сравнению с лечением неспецифическими агентами.

Клинические исследования профилактики СД1
Раннее выявление заболевания
Безусловно, начало лечения в ранних стадиях развития как СД1, так и других аутоиммунных заболеваний является более эффективным. Это объясняется тем, что в данных стадиях еще не развились тяжелые необратимые повреждения органа и, возможно, в значительной степени сохранилась способность β-клеток к регенерации. Также в ранних стадиях, возможно, уже присутствует аутоиммунный ответ, который еще не достигает деструктивного уровня, как это наблюдается у мышей линии NOD [7]. В настоящее время существует возможность выявления субъектов с риском развития СД1 путем скрининга противоостровковых антител, определения генетических маркеров HLA области и дополнительных факторов риска [3]. Метаболические нарушения могут использоваться для выявления поздних стадий заболевания, при которых уже утрачена способность к контролю гликемии. 
Данные подходы позволяют стратифицировать пациентов по степени риска развития СД1 и выбрать соответствующий более эффективный терапевтический подход, хотя, возможно, с более значительными побочными действиями.

Антиген-специфический или антиген-неспецифический подход? Преимущество индукции Т-регуляторных (Т-рег) клеток
Сегодня выбор подхода к профилактике СД1 заключается в применении антиген-специфического или антиген-неспецифического воздействий (см. табл.1, 2). Ранее считалось, что системная генерализованная иммуносупрессия более эффективна в профилактике и лечении СД1. При этом необходимо избегать непосредственных и отдаленных ее последствий. В последние годы получила распространение концепция антиген-специфической толерантности. Толерантность может развиваться в результате анергии или делеции антиген-специфических аутореактивных Т-клеток. Такой механизм наблюдается при использовании преимущественно высоких доз антигена [8, 19]. В современных исследованиях получены данные, доказывающие, что иммунологическая толерантность реализуется активными регуляторными механизмами путем индукции Т-рег-клеток, которые способны активно ингибировать иммунный ответ к антигенам [10]. 

Основным преимуществом аутоантиген-специфических Т-рег-клеток перед системной иммуносупрессией является их антиген-специфичность. Т-рег-клетки специфичны к аутоантигенам и активируются только в зонах развивающегося воспаления, там, где присутствует распознаваемый ими антиген. Теоретически, Т-рег-клетки, индуцированные аутоантигеном, – это специфические для определенного участка высоко избирательные иммуносупрессоры, обеспечивающие полную сохранность иммунокомпетентности без ослабления системного иммунитета к вирусам или другим патогенам. Такой подход обеспечивает естественный путь образования Т-рег-клеток и их регенерации, приводя к установлению долгосрочной толерантности. Современные достижения в установлении эпитопов аутоантигенов должны способствовать дальнейшему развитию пептидной иммунотерапии, которая успешно применяется в различных разделах медицины [8].

Т-рег-клетки, благодаря множеству механизмов, функционируют как супрессоры. Одним из основных путей реализации указанных эффектов является индукция синтеза таких противовоспалительных цитокинов, как интерлейкин-4 (ИЛ-4), ИЛ-10, трансформирующий фактор роста β (ТФР-β) [10]. Эти цитокины способны подавлять функции антигенпредставляющих клеток (АПК), которые активируются такими мощными провоспалительными стимулами, как связывание с Toll-подобными рецепторами и продукция ИЛ-6 [11]. Кроме таких дистанционных воздействий Т-рег-клетки могут прямо воздействовать на эффекторные клетки и АПК без участия цитокинов [12]. Наконец, Т-рег-клетки могут своим CD25 рецептором связывать свободный ИЛ-2 и, таким образом, угнетать пролиферацию эффекторных клеток. Т-рег-клетки представляют собой весьма гетерогенную популяцию. Для некоторых из них требуется присутствие АПК, поэтому их исследование значительно затруднено как in vitro, так и in vivo [12].

Клинические исследования профилактических антиген-специфических подходов
В последние годы проводится множество клинических исследований эффективности профилактических антиген-специфических подходов при СД1. Наиболее значительным следует признать рандомизированное конролируемое двойное слепое исследование по предотвращению развития СД1 (DPT-1) с участием 100 тыс. пациентов первой и второй степени родства, продемонстрировавшее эффективность перорального применения инсулина в эксперименте на мышах [13]. Оно показало, что ни парентеральное, ни пероральное введение инсулина не защищало от развития СД1. Однако была установлена эффективность инсулина у пациентов с высоким уровнем антиинсулиновых антител [14], что послужило поводом для повторения такого исследования среди пациентов этой группы. 
Существует сложная проблема экстраполяции экспериментальных доз лекарственных средств у грызунов на выбор дозы препарата в клинических исследованиях. Обычно пересчет дозы осуществляется через поверхность тела. К примеру, оптимальная доза инсулина у мышей составляла 100 мг/кг (эквивалентно 300 мг/м² у человека), слабые эффекты наблюдались при дозе 10 мг/кг (эквивалентно 30 мг/м² у человека) [16]. Более того, мыши получали инсулин дважды в неделю. Соответственно, для достижения наиболее эффективной дозы у человека необходимо 300 мг/м²/нед. В исследовании DPT-1 была использована доза инсулина 7,5 мг/сут, что соответствовало примерно 10,7-17,7 мг/м²/сут и было примерно в 5-8 раз меньше дозы, эквивалентной мышиной. По-видимому, таким крупным исследованиям должны предшествовать более ограниченные, посвященные установлению дозозависимых эффектов и доз препаратов. Примером тому является исследование pre-POINT, предваряющее POINT (Primary Oral/Intranasal Insulin Trial). 
В настоящее время проводятся дополнительные исследования интраназального введения инсулина (DIPP, INIT) (см. табл. 1). Такой способ выглядит весьма привлекательным по сравнению с пероральным способом благодаря использованию низких доз, возможности более легкого введения и точного контроля. Данные, полученные в экспериментальных моделях на мышах и в наблюдениях за людьми, свидетельствуют, что инсулин может быть основной мишенью аутоиммунного ответа [18]. Сегодня очень важно установить механизм развития ответа после нанесения инсулина на слизистые оболочки у человека. Очевидно, Т-клетки, продуцирующие регуляторные цитокины, участвуют в презентации антигенов на слизистых оболочках, в результате чего достигается выключение ответа имеющихся эффекторных клеток памяти. В этой связи важным выглядит тот факт, что индукция Т-рег-клеток возможна лишь в начале развития заболевания, но не во время течения аутоиммунного процесса (клинически проявляющегося симптомами СД), даже при применении системных иммуномодуляторов. Данный механизм можно объяснить преобладанием увеличения активности агрессивных эффекторных клеток, специфичных к инсулину, над индукцией существующих или вновь синтезированных Т-рег-клеток. 

Выделяют два фактора, тормозящих дальнейший прогресс профилактических подходов:
• недостаточный методический уровень идентификации антиген-специфических Т-рег-клеток;
• недостаток знаний об антигенах и их эпитопах, которые могут быть первичными мишенями при СД1.

Выводы исследования DPT-1 заключаются в том, что СД1 может быть гетерогенным заболеванием и различные аутоантигены могут быть первичной мишенью в разных клинических подгруппах. Эти находки обосновывают дальнейшую актуальность исследований антиген-неспецифической профилактики СД1 (см. табл. 2). 
Такие системные иммуномодулирующие вмешательства сопровождаются несомненным риском, присущим иммуносупрессивным методам: ослабления иммунной защиты, развития оппортунистических инфекций и онкопатологии. Тем не менее, применение достаточно низких доз иммуномодуляторов короткими курсами может быть выходом из сложившейся ситуации. 
Еще в конце 80-х гг. прошлого столетия была установлена эффективность таких мощных иммунодепрессантов, как циклоспорин, но за это была заплачена высокая цена [19]. Другие системные иммуномодуляторы, такие как БЦЖ или никотинамид, оказались более безопасными, но менее эффективными [20]. Наконец, предполагают, что первичная профилактика (вмешательство в группах высокого риска до проявлений аутоиммунного повреждения островков) будет эффективной и достаточно безопасной. Подтверждением этого должны стать результаты исследования TRIGR, в котором проверяется предположение, что раннее применение белка коровьего молока является фактором риска СД1. 
Отрицательные результаты основных исследований с использованием инсулина и никотинамида (DPT-1 и ENDIT), не учитывая обнадеживающие результаты подгруппы DPT-1, в которой инсулин назначался перорально, продемонстрировали комплексную природу заболевания и трудности в осуществлении профилактических технологий. Тем не менее, эти исследования заложили фундаментальные основы для последующих клинических испытаний. Сегодня созданы мощнейшие информационно-исследовательские инфраструктуры – Type 1 Diabetes TrialNet, Immune tolerance Network, Diabetes research Clinical Network (Великобритания), The Environmental Determinants of Diabetes in the Young study group (TEDDY), значение которых для будущих разработок трудно переоценить. В перспективе исследования будут направлены на изучение процессов в поджелудочной железе в предиабетический период [21]. Следует признать, что успех иммунотерапии в лечении таких заболеваний, как ревматоидный артрит и псориаз, в значительной степени обусловлен легкостью как доступа к органу, так и мониторирования его состояния. В этой связи особая сложность заключается в изучении собственно ткани поджелудочной железы при развитии СД1. Наконец, необходимо разработать такой дизайн исследования и возможности объяснить полученные результаты, чтобы правильно установить как аутореактивные Т-клоны Т-клеток, так и класс Т-клеточного ответа в случае успешной терапии.

Клинические исследования при впервые выявленном СД1
Важность подхода к иммуномодулирующей терапии при впервые выявленном СД определяется двумя факторами:
• во-первых, с этической точки зрения, более законно лечить уже существующее заболевание, чем заниматься предотвращением его возникновения; 
• во-вторых, исследования терапевтической эффективности в этой стадии могут быть короче (12-24 мес), благодаря чему их результаты легче внедрить в клиническую практику. 

Как можно достичь обратного развития уже существующего СД1?
Необходимо подчеркнуть, что разрушение β-клеток является ступенчатым процессом, и возникновение гипергликемии отражает не опустошение всех резервов инсулина, а недостаточную массу β-клеток или продукцию инсулина, тем более что обратимость гипергликемии (которая спонтанно наблюдается короткий период у некоторых пациентов, так называемый «медовый месяц») может предсказать наличие нескольких предполагаемых физиологических механизмов. 
Первым механизмом может быть эндогенная регенерация и увеличение количества сохранившихся β-клеток, что, возможно, имеет место в начале инсулинозамещающей терапии. Такой процесс может наблюдаться обычно в островках, которые подверглись повреждению вследствие иммунологических реакций. При этом существуют саногенетические механизмы усиления регенерации β-клеток и увеличения их численности по всему объему железы. 
Следующий механизм заключается в уменьшении выраженности «метаболического стресса» оставшихся β-клеток, что показано на экспериментальных животных. Эти данные подтверждаются наблюдениями, свидетельствующими, что ранняя и интенсивная инсулинотерапия у пациентов с впервые выявленным СД1 может значительно уменьшать уровень потери β-клетками их функциональных способностей (т. е. снижение концентрации С-пептида [21]). 
Третьим предполагаемым механизмом является возможность существования транзиторного изменения иммунофенотипа (нарушение продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов) после установления диагноза и во время «медового месяца» [22]. 
Как видно из приведенных выше данных, для успешного терапевтического вмешательства существует узкое временное окно, которое имеет четкую характеристику, но может подвергаться индивидуальной изменчивости. Поэтому большинство клинических исследований включает пациентов, у которых СД выявлен в течение 3 мес до испытания и сохраняется некоторое количество β-клеток, что подтверждается при измерении уровня С-пептида. Доказано, что пациенты, у которых сохраняется большая масса β-клеток (выше уровень С-пептида), лучше реагируют на иммуномодулирующую терапию [22]. 

Терапевтические антиген-специфические вмешательства при впервые выявленном СД1
В настоящее время ни в одном клиническом исследовании с применением антиген-специфического вмешательства не получено многообещающих результатов (см. табл. 3). Ведутся попытки назначения β-цепи инсулина с неполным адъювантом Фрейнда, показавшего высокую эффективность в экпериментальных исследованиях на животных. Кроме того, применялись измененные пептидные лиганды, разработанные на основе предполагаемых основных антигенных эпитопов β-цепи инсулина, которые индуцировали сильный ответ Тх2 клеток в экспериментальных моделях, но в клинической практике их эффективность не была доказана [23]. Обнадеживающим может быть использование ДНК-вакцины (ВНТ-3021), разработанной Bayhill Therapeutics, которая оказалась эффективной при СД1 у мышей линии NOD. В скором времени должны начаться клинические исследования с ее использованием. И, наконец, хорошие результаты получены при изучении белка GAD65 у взрослых пациентов с аутоиммунным диабетом и детей с СД1 в начальном исследовании безопасности.

Терапевтические антиген-неспецифические вмешательства при впервые выявленном СД1
Как видно из табл. 4, в настоящее время окончено несколько клинических исследований по использованию антиген-неспецифических подходов при впервые выявленном СД1.
Наиболее интересные результаты были получены при изучении эффективности проведения коротких курсов антителами против CD3, которые были лишены способности взаимодействовать с Fc-рецептором и приводить к разрушению Т-клеток. Эти антитела вызывали синдром краткосрочного высвобождения цитокинов и транзиторное снижение уровня и перераспределения Т-клеток. После окончания курса лечения восстанавливалась полная иммунокомпетентность и, что важно, увеличивалось количество CD25+ FoxP3+-клеток. Такое повышение уровня поликлональных Т-рег-клеток может определять долгосрочную протекцию (18-24 мес).
Пептид белка теплового шока Hsp277, который вначале был разработан как компонент антиген-специфического подхода на основе того, что был мишенью аутоиммунного ответа при СД1 и в экспериментальных моделях, оказался достаточно эффективным препаратом. В современных исследованиях предложен другой возможный механизм действия данного пептида посредством системной иммуномодуляции через TLR2 и индукции Т-рег-клеток [25]. В настоящее время начаты исследования антитимоцитарного глобулина, разработанного компанией Genzyme, активно используемого в транспланталогии. Наиболее интересным подходом сейчас является применение моноклональных антител против CD20 (ритуксимаб), которые приводят к разрушению В-клеток, снижают их способность представлять антигены и оказывать провоспалительное действие через продукцию аутоантител к компонентам островковой ткани. Ритуксимаб, одобренный FDA для лечения ревматоидного артрита и неходжкинских лимфом, имеет хороший профиль безопасности и может опосредованно воздействовать на ось АПК-Т-клетки.
Негативные результаты были получены в исследованиях с иммунизацией BCG и системным введением α-интерферона.
Таким образом, впервые выявленный СД1 является идеальной стартовой точкой для применения лечебных тактик, основанных на иммунных стратегиях, благодаря более коротким курсам, меньшим затратам и оптимальному соотношению риск/польза.

В настоящее время еще трудно сделать вывод, какая стратегия (антиген-специфическая или антиген-неспецифическая) является более эффективной, хотя системная иммуномодуляция выглядит более привлекательной. При своевременном установлении диагноза существует значительное «терапевтическое окно», необходимое для начала регенерации β-клеток и увеличения количества Т-рег-клеток. Таким образом, имеет смысл применять системные иммунодепрессанты, хотя бы как компонент иммунотерапии при впервые выявленном СД1. Сегодня уже нет сомнений, что успех терапии СД1 при достигнутом уровне диагностики, например при применении анти-CD3, открывает новые возможности лечения ранних фаз этого заболевания.

Расширение горизонтов новых терапевтических стратегий
Сегодня многие международные правительственные агентства, приватные фонды оказывают существенную поддержку в поиске новых стратегий лечения СД1, в том числе путем использования методов лечения других аутоиммунных заболеваний, которые могут быть потенциально эффективными при СД1 (табл. 5).

Терапия, направленная на Т-клетки
Фармацевтическая компания «Бристол-Майер Сквибб» разработала потенциально интересный препарат CTLA4-Ig, который разрешен к применению при ревматоидном артрите и рассеянном склерозе. В настоящее время исследуется возможность его применения при трансплантации органов [26]. CTLA4-Ig оказывает системное иммуносупрессивное действие, но пока не ясно, наблюдается ли этот эффект только при введении препарата или сохраняется длительно, подобно эффекту моноклональных антител против CD3. Возможность применения этого вещества при СД1 обсуждается, так как при исследованиях на грызунах получены очень противоречивые данные – от существенной протекции до ухудшения.
Особые надежды возлагают на современные разработки анти-CD4 и анти-CD45 моноклональных антител [34]. В доклинических исследованиях получены обнадеживающие результаты, в том числе, и действия на Т-рег-клетки. Длительное воздействие на Т-рег-клетки путем непрямого системного медикаментозного эффекта или прямой поликлональной амплификации вне организма, по-видимому, является наиболее действенным подходом для восстановления («переустановки») нормального состояния иммунной системы при СД1. 

Терапия, направленная на АПК 
CD40 является ключевой молекулой, необходимой для распознавания АПК Т-клетками, экспрессирующими CD40 лиганд, а также для индукции мощного эффекторного ответа. Сейчас уже разрабатываются активирующие антитела для лечения онкопатологии. В то же время, агенты, которые могут нарушать этот путь активации, находятся в области пристального внимания при разработке методов лечения аутоиммунной патологии. Блокаторы CD40L показали высокую эффективность в экспериментальных моделях различных аутоиммунных заболеваний: системной красной волчанки, рассеянного склероза, экспериментального аллергического энцефаломиелита, СД1. Клинические исследования антител к CD40L сопровождаются значительными трудностями, так как этот лиганд экспрессируется на тромбоцитах и антителах с помощью пока еще непонятных механизмов, вызывая агрегацию тромбоцитов. Прямая блокада CD40 на АПК может приводить к подобным проблемам, и антитела для этих целей пока находятся в стадии разработки. Блокаторы фактора активации В-клеток из семейства ФНО (BAFF) являются альтернативой применения антител к CD20, направленного на антигенпрезентирующую способность В-лимфоцитов. Однако еще необходимо получить результаты выполняющихся клинических исследований анти-CD20 терапии СД1. Появились новые данные о семействе генов, впервые выделенных у мышей линии Susan McDonough FMS-подобной тирозинкиназы 3 (FLT3), ингибиторы которой вызывают экспансию дендритных клеток. Необходимо заметить: вопрос о том, что является эффективным средством в терапии СД1 – экспансия или угнетение дендритных клеток, – остается открытым [33]. 
Терапия, направленная на натуральные киллерные (НК) клетки 
Роль НК-клеток в развитии СД1 обсуждается на протяжении многих лет. Убедительные доказательства их возможной защитной роли получены в эксперименте по иммунизации α-галактозил-церамидом у животных [27], который является имитатором одного из узнаваемых лигандов, распознаваемых НК Т-клетками в контексте CD1. Однако HК-клетки человека и мыши продуцируют ИЛ-4 и ИФН-γ в ответ на активацию, и остается не ясным, всегда ли нарушается функция НК-клеток у больных СД1, поскольку их количество изменяется весьма существенно. В настоящее время проводятся доклинические исследования для оценки терапевтического потенциала активации НК-клеток α-галактозил-церамидом у людей, страдающих СД1.

Терапия, направленная на цитокины/хемокины
Роль ИЛ-1-β в разрушении β-клеток убедительно доказана как в моделях на грызунах, так и в исследованиях островков у человека. Анакинра, антагонист рецептора ИЛ-1-β, разрешенный к клиническому применению при ревматоидном артрите, может стать мощным средством сохранения функций β-клеток при СД1. Особенно в свете обнадеживающих результатов исследований при СД1, свидетельствующих об улучшении секреторной функции и снижении уровня маркеров системного воспаления. Существует также альтернатива – препарат AMG108 (моноклональные антитела к ИЛ-1), который проходит вторую фазу клинических исследований при ревматоидном артрите. Назначение цитокинов с известными регуляторными функциями, таких как ИЛ-10, связано с риском развития системных побочных эффектов и существованием проблемы короткого времени полураспада. Поэтому необходимо разработать подходящие пути доставки. Однако в случае длительного применения могут возникнуть затруднения в процессе контроля над длительностью экспрессии. Возможно, лучше доставлять цитокин непосредственно в очаг воспаления и лимфоузлы поджелудочной железы путем индукции Т-рег-клеток. По-видимому, краткосрочное назначение цитокинов в составе комбинированной терапии может быть эффективно для усиления индукции Т-рег-клеток.

Терапия, направленная на адгезивные молекулы
Инфильтрация лимфоцитами отдельных островков является повторяющимся и ключевым событием в развитии СД1. Поэтому вмешательства в процессы роллинга (катящееся движение по эндотелию), экстравазации и тканевой инфильтрации лимфоцитами являются важным разделом исследований, даже для вмешательств в поздних стадиях заболевания. На сегодня клинические результаты применения данной стратегии при СД1 отсутствуют, однако имеются доклинические данные. Обнадеживают результаты, полученные для других аутоиммунных заболеваний. Алефацепт (Амевив), являющийся фьюжн-белком между человеческим антигеном, ассоциированным с функциями лейкоцитов, 3 (LFA-3) и Fc областью человеческого IgG₁, при присоединении к CD2 на Т-клетках предотвращает активацию Т-клеток и вызывает апоптоз преимущественно в Т-клетках памяти и Т-эффекторах, что оказалось эффективным в лечении псориаза [28]. Эфализумаб, воздействующий на LFA-1, показал обнадеживающие результаты у части пациентов с псориазом и, таким образом, может быть исследован у лиц с впервые выявленным CД1. 
Негативной стороной действия этих препаратов может быть ограничение доступа Т-рег-клеток в островки и панкреатические лимфоузлы. 

Другие стратегии направленной терапии
Известны несколько молекул, связанных с патогенезом таких лимфоцитопосредованных заболеваний, как СД1, исследования которых в качестве мишеней для терапии дает в эксперименте обнадеживающие результаты. Среди них, например, α-1-антитрипсин, который способен влиять на миграцию и функции Т-рег-клеток. Статины демонстрируют положительные эффекты в экспериментах при рассеянном склерозе и ревматоидном артрите, но не у мышей линии NOD, что может ограничить их эффективность у пациентов с СД1. 
Многие препараты, в частности модуляторы иммунных функций, не могут длительно применяться, особенно у пациентов детского возраста. Вследствие этого для лечения СД1 могут использоваться комбинации нескольких терапевтических подходов. 

Комбинированная терапия СД1
На сегодня не существует отдельного иммунологически обоснованного подхода к лечению СД1. Наилучшие результаты получены при назначении моноклональных антител к CD3 при впервые выявленном СД1, подтвержденные исследованиями концентрации С-пептида [22]. Считается, что комбинация подходов, включающих аутоантиген-специфическую иммуномодуляцию и индукцию Т-рег-клеток, опосредующих долгосрочную иммунологическую толерантность, необходима для успешного лечения СД1. Также, возможно, оптимальным будет включение в терапию компонентов, вызывающих регенерацию β-клеток, эпидермальный фактор роста, гастрин и т. д. В табл. 6 представлены данные о некоторых выполняющихся клинических исследованиях, основанных на данной стратегии.
Комбинация не разрушающих анти-CD3 моноклональных антител (Fab’)₂ и назально введенного пептида проинсулина или назально/орально введенного инсулина демонстрирует выраженный синергизм в двух экспериментальных моделях СД1 на мышах путем индукции CD25+ FoxP3+ Т-рег-клеток и усиления секреции ими иммуномодуляторных цитокинов (ИЛ-10 и ТФР-β) [24]. Комбинация двух иммуносупрессивных агентов – мофетила микофенолата и даклизумаба, – ранее использовавшаяся при других аутоиммунных заболеваниях, требующих подавления активности и пролиферации Т-клеток, и при трансплантации (в т. ч. островковых клеток), также может стать эффективным средством в лечении СД1.
Комбинация ИЛ-2 и рапамицина продемонстрировала впечатляющие результаты в доклинических исследованиях, подкрепляя точку зрения, что ИЛ-2 усиливает пролиферацию Т-рег-клеток, по сравнению с CD25+, эффекторными Т-клетками, причем пролиферация последних блокируется рапамицином [29].

Заключение
Открытие инсулина в 20-х гг. ХХ в. и разработка заместительной терапии позволили продлевать жизнь пациентам с СД1. При этом исследователи надеются разработать новые подходы к терапии этого заболевания. Сегодня получен ряд обнадеживающих результатов, позволяющих прогнозировать быстрое осуществление этих замыслов. Антиген-специфический и неспецифический подходы, эффективность которых, к сожалению, пока еще не подтверждена в клинических исследованиях, позволяют раскрыть патогенетические механизмы, установить триггерные факторы среды. 
Несомненно, будущее за препаратами, действие которых точно направлено против ключевых молекул, определяющих развитие СД1, – цитокинов, мембранных молекул Т-клеток, адгезивных молекул, а также отдельных цитокинов и цитостатиков/иммуносупрессоров. Сложность в разработке таких подходов заключается в наличии множества молекул-кандидатов, отвечающих за развитие заболевания, сложности выделения основной молекулы для разработки направленной терапии. Тем не менее, необходимость пересмотра подхода к применению иммуномодуляторов у больных СД1 не вызывает сомнений, как и успех этого направления.

Список литературы находится в редакции