Сепсис: патогенез тяжелого сепсиса. Роль дисфункции иммунной системы
Патогенез тяжелого сепсиса сложен и имеет многофакторную природу. Патогенетические звенья затрагивают основные системы жизнеобеспечения, что обусловлено формированием и углублением полиорганной дисфункции. Большинство значимых звеньев патогенеза самым тесным образом взаимосвязаны с факторами и механизмами иммунореактивности, поэтому понимание сути сепсиса невозможно без восприятия иммунологического контекста этой проблемы. В первую очередь это касается признания ключевой роли дисбаланса в функционировании систем иммунореактивности и дисфункции иммунной системы депрессивной направленности – общей иммунодепрессии в патогенезе тяжелого сепсиса.
Дальнейший прогресс диагностики и поиск эффективных средств интенсивной опережающей терапии возможны только на основе выделения ключевых звеньев патогенеза сепсиса и его наиболее опасных стадийных осложнений: тяжелого сепсиса и септического шока. Создание патогенетически обоснованных диагностических алгоритмов с использованием возможностей современных методов лабораторной диагностики, а также более широкого применения при лечении больных с сепсисом подходов и лекарственных средств патогенетической терапии может стать закономерным практическим следствием прогресса в области осознания природы сепсиса.
Общая депрессия иммунной системы при развитии и усугублении полиорганной недостаточности (ПОН) обосновывает необходимость рассмотрения диагностических возможностей для исследования параметров иммунного статуса как информативных признаков полиорганной дисфункции. Выявляемые методами лабораторного анализа ранние проявления иммунной дисфункции депрессивной направленности, вероятно, могут использоваться в качестве дополнительных диагностических критериев тяжелого сепсиса, а общая иммунодепрессия как компонент патогенеза полиорганной дисфункции позволяет предполагать эффективность заместительной иммунокоррекции и целесообразность включения иммуноактивных препаратов в состав средств комплексного лечения тяжелого сепсиса и септического шока. Патогенетическое обоснование этих положений является целью предлагаемой вниманию заинтересованных специалистов статьи.
Основные звенья патогенеза сепсиса
В настоящее время представления о патогенезе сепсиса нельзя считать полностью сформулированными, хотя о роли в его развитии генерализованной воспалительной реакции знает каждый хирург и врач экстремальной медицины. Ясно и то, что патогенез сепсиса сложен и представлен патогенетическими звеньями, затрагивающими практически все органо-функциональные системы организма, тем более, когда речь идет о тяжелом сепсисе и септическом шоке. В патогенезе этих наиболее тяжелых форм инфекционных осложнений можно выделить основные звенья:
• бактериемия и микробная токсемия;
• эндо(ауто)токсикоз;
• системный деструктивный васкулит;
• интенсификация процессов гиперкоагуляции с последующим развитием коагулопатии, тромбоцитопении потребления и тромбогеморрагического синдрома (в крайних формах – ДВС-синдрома);
• значительно выраженная иммунная недостаточность.
При тяжелом сепсисе названные патогенетические звенья могут иметь крайнюю степень выраженности, обусловливая формирование и углубление дисфункции органофункциональных систем, а также развитие моно- и ПОН (несостоятельности), которая и является атрибутивным признаком сепсиса.
Тяжелый сепсис – сепсис с ПОН
ПОН – патологическое состояние, которое при сепсисе формируется и прогрессирует в результате неспецифической реакции организма на инфекцию. ПОН наблюдают при прогрессии полиорганной дисфункции в недостаточность двух и более органофункциональных систем [2, 3, 7, 18, 25, 38-40, 41, 45, 48, 51, 53, 55, 64, 76, 79]. ПОН – это качественно новое патологическое состояние, своего рода системный кризис организма на грани жизни и смерти. В течение определенного времени до формирования ПОН развиваются и прогрессируют дисфункции органов и систем в различных вариантах. Ряд специалистов [3, 26] предлагает ранжировать полиорганную дисфункцию по степени выраженности возникающих расстройств:
• дисфункцию, выявляемую только лабораторными методами;
• выраженную недостаточность (дисфункцию), определяемую как лабораторными методами, так и имеющую клинические эквиваленты;
• очевидную полиорганную несостоятельность (собственно ПОН).
Характерно, что ПОН в своем течении всегда проходит стадию легочной недостаточности, что обусловлено механизмом ее формирования [7, 26, 30, 40, 41, 68]. Дело в том, что легкие, как органная система, являются первым барьером на пути потока агрессивных продуктов эндогенного происхождения, поэтому именно в ткани легких начинают реализовываться механизмы альтерации. Затем к легочной недостаточности обычно присоединяется почечная недостаточность, а в последующем – недостаточность системы гемостаза.
| Общий патологический процесс по данному сценарию развивается в рамках однофазной модели формирования ПОН, которая особенно характерна для тяжелых травм с гиповолемическим шоком и массивной кровопотерей. При критических состояниях другого генеза основные события чаще укладываются в рамки двухфазной модели, когда после первых проявлений полиорганной дисфункции наступает стабилизация жизненно важных органо-функциональных систем организма. Затем этот период резко прерывается сепсисом или другими инфекционными осложнениями с последующим развитием второй (септической) фазы ПОН, часто завершающейся летальным исходом [51]. Эту форму ПОН обычно обозначают как позднюю, или септическую. Развитие сепсиса всегда происходит в условиях несостоятельности иммунных механизмов защиты, поэтому в патогенезе двухфазной модели ПОН очевидна недостаточность иммунной системы как наиболее проблемного «органа» [14]. |
Как уже отмечалось, для ПОН характерно универсальное поражение всех органов и тканей организма [2, 30, 45, 51, 55, 66, 75, 79]. В генезе этих универсальных поражений значимы эффекты агрессивных медиаторов, способных инициировать в клетках процессы свободнорадикального некробиоза и апоптоза [27, 36, 62], а также факторов и механизмов аутоальтерации иммунной природы [43, 57]. Роль избыточного апоптоза клеток в инициации повреждения жизненно важных органов у находящихся в критическом состоянии пациентов весьма значительна [60, 68, 69, 70]. При этом может констатироваться временное преобладание симптомов той или иной органной дисфункции – легочной, сердечной, почечной или любой другой органной системы. Сначала развивается моноорганная недостаточность, а затем расстройства функций основных систем жизнеобеспечения становятся полиорганными.
Основными причинами развития ПОН считают [51]:
• нарушения специфической и неспецифической иммунной защиты;
• недостаточность белкового обмена органов;
• увеличение легочного сосудистого сопротивления с повышением давления в легочной артерии и перегрузкой правой половины сердца.
Бактериемия и/или микробная токсемия:
роль в генерализации воспаления
Постоянная или рецидивирующая, но длительно сохраняющаяся бактериемия и/или микробная токсемия – одно из наиболее значимых патогенетических звеньев сепсиса любой этиологии. Факт циркуляции возбудителя в сосудистом русле сам по себе еще не свидетельствует о развитии или значимой угрозе развития сепсиса. Транзиторная бактериемия часто регистрируется при различных медицинских процедурах (инвазивные методы диагностики, удаление и лечение зубов, постановка очистительных клизм) и даже при выполнении гигиенических манипуляций (например после чистки зубов). Также транзиторная бактериемия возможна и при заболеваниях, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами (пневмония, фурункулез). Продолжительная бактериемия (месяц и более) сопутствует многим инфекциям циклического течения, вызываемым патогенными бактериями и риккетсиями (брюшной и сыпной тиф, бруцеллез), которые не расцениваются как сепсис и в большинстве клинических случаев заканчиваются выздоровлением. Следовательно, ключевым моментом является не бактериемия как таковая, а срыв защитных механизмов ответной реакции организма на ее наличие. Это приводит к стабилизации процесса циркуляции возбудителя, развитию генерализованного инфекционного процесса с ациклическим течением, последствия которого становятся для организма необратимыми [14, 46].
| Срыв механизмов защиты и несостоятельность систем иммунореактивности не обязательно оказываются следствием исходной иммунокомпрометации, а могут являться результатом неадекватности взаимодействия микроорганизмов-возбудителей и защитных систем макроорганизма. Другим важнейшим механизмом развития и прогрессирования сепсиса следует считать быстрое и ничем не ограниченное гематогенное распространение возбудителя по организму с образованием вторичных метастатических очагов инфекции в мягких тканях и внутренних органах [3]. |
В преодолении защитной функции систем иммунореактивности при сепсисе особую роль играют особенности реагирования клеточных факторов врожденного иммунитета в ответ на возбудитель. Это неразрывно связано с воспалением как типовой адаптационной, а в определенных условиях – и патологической реакцией [4, 5, 19, 39, 42, 44, 57, 71, 73].
В отличие от системы приобретенного (адаптивного) иммунитета, которая тонко настроена на каждый (конкретный) проникающий в организм антиген (сначала индивидуально распознаваемый и перерабатываемый особыми клетками, а затем индуцирующий антиген-специфическую и клональнозависимую, в частности Т-лимфоцитарную, клеточную иммунореактивность), эволюционно более древняя система врожденного иммунитета сфокусирована на нескольких высоко консервативных структурах, которые представлены у многих видов микроорганизмов-возбудителей. Следовательно, принцип распознавания, лежащий в основе ее работы, реализуется на основе групповой специфичности (рис. 1). В условиях сопутствующих сепсису бактериемии и микробной токсемии чрезмерно активируются клетки, обеспечивающие естественную резистентность организма к инфекционным возбудителям: запускаются механизмы конституционного противоинфекционного иммунитета.
У бактерий и низших грибов такие характеристики, как токсичность продуцируемых и/или структурных молекулярных продуктов – факторов патогенности – и их способность инициировать иммунореактивность, являются селективными (избирательными) качествами и реализуются по принципу групповой специфичности. В качестве лигандов, распознаваемых системой иммунореактивности, выступают патогенассоциированные молекулярные образы (паттерны) – «Patogen-associated molecular patterns (PAMP)» микроорганизмов-возбудителей, а структурами-мишенями для этих лигандов являются образраспознающие (паттернраспознающие) рецепторы – «Pattern-recognition receptors (PRR)»; на клетках макроорганизма. Названные выше типы биомолекул, как и лиганды, обычно обладают биологической активностью токсинов и/или других факторов вирулентности микроорганизмов-возбудителей, и именно они распознаются системой врожденного иммунитета, которая при этом активируется.
Активаторами клеток врожденного иммунитета являются следующие высококонсервативные лиганды микроорганизмов-возбудителей: липополисахариды (ЛПС) (грамотрицательные микроорганизмы), липотейхоевые и маннуроновые кислоты (грамположительные бактерии), пептидогликаны, маннаны и глюканы (бактерии и низшие грибы). Наличие у бактерий, а также у других микроорганизмов эндо- и экзотоксинов и других факторов вирулентности, из которых как носители токсофорных групп наиболее важны ЛПС грамотрицательных микроорганизмов, пептидогликаны микроорганизмов различных таксономических групп, липопротеины, липоарабиноманнан, флагеллин – белок жгутиковых бактерий, определяет их инвазивность и вирулентность как возбудителей инфекционных заболеваний. Их биологическая активность по отношению к макроорганизму может реализовываться посредством взаимодействия с эндоцитозными (маннозный и скавенджер-рецепторы мононуклеарных фагоцитов, дендритных клеток и эндотелиоцитов венозных синусов печени) и сигнальными (Toll-like (табл. 1 ), NOD1 и NOD2 рецепторы) структурами-мишенями на клетках макроорганизма. При этом запускается комплекс клеточных реакций системы врожденного иммунитета. Рецепторы, через которые реализуется активация клеточного компонента естественной резистентности, на примере мононуклеарного фагоцита иллюстрирует pic. 2 .
После осуществления вышеописанных взаимодействий типовыми процессами иммунореактивности, которые обычно этими взаимодействиями запускаются, являются: опсонизация, инициация реакций каскадов системы комплемента и коагуляции плазмы крови, фагоцитоз, выработка «провоспалительных» цитокинов и апоптоз. Бактериальным возбудителям свойственны и неконтролируемые иммунной системой варианты реализации их патогенности, в частности, определяемые свойствами факторов вирулентности как носителей селективной токсичности, например бактериальных экзотоксинов различной клеточной или органной специфичности.
Бактериальные компоненты, связываясь с сигнальными клеточными рецепторами, активируют также регуляторные белки клеток, что усиливает экспрессию генов цитокинов [32]. Затем эти клеточные компоненты естественной резистентности (в большей степени мононуклеарные фагоциты, а при чрезмерной активации – расширенный круг клеток, включая эндотелиоциты) высвобождают цитокины, имеющие свойства медиаторов воспаления [4, 5, 30, 44, 50, 53, 58, 67, 72, 73]. Эти полипотентные биологически активные молекулы сначала вызывают, а затем усиливают системную воспалительную реакцию (СВР).
Некоторые бактериальные и вирусные продукты обладают свойствами суперантигенов [53], которые способны беспрецедентно активировать иммунную систему. Напротив, ряд цитокинов, выделяемых клетками иммунореактивности при активации, обладает выраженными иммуносупрессорными свойствами [32, 61, 72, 77, 78, 80].
При активации внутриклеточного транскрипционного фактора NF-kB после сигналинга через Toll-like-рецепторы в клетках иммунореактивности повышается продукция «провоспалительных» цитокинов, в частности, мононуклеарные фагоциты интенсивно продуцируют TNF-α и IL-1 – первичные или ранние цитокины воспалительной реакции. Эти цитокины, в свою очередь, стимулируют высвобождение других цитокинов, что расширяет круг клеток, участвующих в генерализованном воспалении, и вовлекает в СВР эндотелий сосудов. С другой стороны, в реализации СВР участвуют те же клеточные элементы, которые обеспечивают подготовительную фазу формирования адаптивного варианта иммунореактивности (преиммунный ответ), поэтому в процессы активации неизбежно вовлекаются и иммунокомпетентные клетки.
При адекватной мобилизации гуморальные факторы и клеточные механизмы как врожденного, так и приобретенного иммунитета способны противодействовать избыточной антигенемии. Нарастанию антигенемии (бактериемия, микробная токсемия, аутотоксемия) помимо естественных гистогематических барьеров, региональных лимфоидных образований и печени, которые выполняют функцию избирательного удаления антигенов из циркуляции, активно препятствуют системные гуморальные факторы естественной резистентности и фагоцитирующие клетки.
Факторы и механизмы врожденного иммунитета эффективно работают при их управляемой мобилизации в процессе ответа острой фазы [19]. Однако связывающая способность названных систем макроорганизма в условиях нарастающей антигенемии, которая сопутствует генерализованным формам воспаления, может оказаться недостаточной. В преодолении сдерживающей функции гистогематических барьеров и системы фагоцитирующих клеток значительная роль принадлежит феномену «незавершенного фагоцитоза», который лежит в основе распространения по организму в макро- и микрофагах инициирующих этот процесс микроорганизмов. С другой стороны, некоторые факторы естественной резистентности являются агентами, которые, так же как и иммуноглобулины, активируют систему комплемента, что при избыточной активации может иметь значение в реализации процессов альтерации собственных клеток и тканей. Итоги подобного варианта иммунореактивности могут быть разрушительными как по силе, так и по точкам приложения повреждающих воздействий.
Наибольшей нейтрализующей и опсонизирующей способностью по отношению к любым антигенам обладает представитель семейства пентраксинов – С-реактивный белок, концентрация которого в системной циркуляции при ответе острой фазы и генерализованной воспалительной реакции многократно возрастает. С-реактивный белок активирует систему комплемента по классическому пути, обеспечивает опсонизацию корпускулярных антигенов и бактерий, а также способен проникать в клетки через сигнальные пути ядерного транспорта [19, 20, 22]. Взаимодействуя с антигенами ядер клеток, С-реактивный белок влияет на клиренс ядерных антигенов апоптотических и некротизированных клеток. В качестве опсонина эффекты этого пентраксина более универсальны, чем неспецифических иммуноглобулинов, и его суммарная связывающая способность существенно выше.
С-реактивный белок эффективно нейтрализует также бактериальные токсины – носители селективной токсичности [20] – и ингибирует фосфолипазы. Помимо этого, связывая IL-8, имеющий свойства хемокина, и нейтрализуя его биологическую активность как хемоаттрактанта, С-реактивный белок может регулировать выраженность СВР, а выполняя аналогичную функцию в отношении IL-4 и TGF-β – ограничивать неспецифическую регуляторную иммуносупрессию.
Всем механизмам врожденного иммунитета, в отличие от иммунитета приобретенного, присуща способность к быстрому реагированию и немедленной мобилизации всех возможных составляющих ответа на инициирующее воздействие (инфекция, травма). Однако как у каждого из этих механизмов, так и у системы врожденного иммунитета в целом отсутствуют существенные резервы накопления, что исключает саму возможность совершенствования врожденных механизмов иммунореагирования по ходу реализации ответа. Низкой является и вероятность осуществления полноценной защиты при уже имеющей место генерализации инфекционного процесса, когда неизбежна их истощаемость. Помимо этого условно-патогенные микроорганизмы по причине многовекового «сожительства» с факторами иммунореактивности обладают эволюционно совершенными механизмами блокирования факторов естественной резистентности.
| Следовательно, в условиях генерализации инфекционного процесса, вызванного условно-патогенной флорой, создается парадоксальная ситуация, когда активационные компоненты воспаления как системной реакции, осуществляемой преимущественно факторами и механизмами врожденного иммунитета, избыточно гипертрофированы, а защитные – блокированы. В инициации этого состояния определяющее значение имеют бактериемия, микробная токсемия и проявления эндо(ауто)токсикоза. |
Бактериемии и микробной токсемии способен противодействовать также адаптивный иммунитет. Однако для мобилизации его механизмов требуется значительное время. При поиске оптимальных алгоритмов регулирования силы и продолжительности ответа возможны издержки иммунореактивности и ее реализация по неоптимальной стратегии ответа. Это обусловливает формирование значимой и зависящей от инициировавшего адаптивную иммунореактивность антигена дисфункции иммунной системы. В условиях несостоятельности систем иммунореактивности, которая возможна как при гиперактивации (например осуществляемой бактериальными суперантигенами [54]), так и иммунодепрессии, сдерживающие функции факторов и механизмов иммунореактивности утрачиваются, а повреждающие – возрастают.
Под воздействием некоторых инфекционных агентов возможна также инициация процессов аутосенсибилизации с повреждением клеток и тканей организма иммунными факторами. Одним из механизмов подобной сенсибилизации может быть повреждение с участием антител со специфичностью к белкам теплового шока (HSP) – важным компонентам бактерий, по отношению к которым целесообразно развитие иммунных реакций, так как это существенно ослабляет резистентность бактериальных клеток к повреждению. Однако HSP имеют молекулярную структуру, которая высококонсервативна в эволюционном отношении [65], поэтому реализация иммунной защиты с целевой установкой на подобные структуры-мишени чревата аутоповреждением биоструктур макроорганизма из-за перекрестного действия специфичных к микроорганизмам-возбудителям антител на HSP собственных клеток.
Эндо(ауто)токсикоз
Природа эндо(ауто)токсикоза при тяжелом сепсисе многофакторна, и патологические процессы, которые его опосредуют, претерпевают трансформацию по ходу развития этого состояния. В начальной фазе эндо(ауто)токсикоз в большей степени обусловлен нарушениями жизнедеятельности организма, оказывающимися следствием разбалансировки интегративных систем жизнеобеспечения. Разбалансировка первично инициируется факторами альтерации, в том числе инфекционной природы. Затем эндотоксикоз развивается аутокаталитически, нарастает и углубляется, утрачивает взаимосвязь с пусковыми механизмами, и его патогенез становится универсальным. При этом биохимическая природа агентов, от которых зависит развитие основных патологических проявлений эндо(ауто)токсикоза, может определяться превалирующим патологическим механизмом, а сами патогенетические звенья разных процессов, обеспечивающих нарастание эндотоксикоза, могут различаться природой тех агентов, которые обеспечивают этот патологический процесс.
Природа превалирующего патогенетически значимого агента определяет форму эндо(ауто)токсикоза. В.В. Рыбачков и Э.В. Малафеева (1986) выделили [23] четыре основные формы эндогенной интоксикации:
1) ретенционную, которая развивается из-за задержки в организме конечных продуктов метаболизма;
2) обменную, возникающую в результате накопления промежуточных продуктов метаболизма;
3) резорбционную, которая обусловлена всасыванием продуктов распада тканей;
4) инфекционную, развитие которой инициируется микробными токсинами.
Главными источниками эндо(ауто)токсикоза у пациентов хирургического профиля являются нарушения регионарного или системного метаболизма, а причинами этих нарушений, в свою очередь, оказываются травматические повреждения, ишемия и инфекционно-воспалительные процессы [8]. Альтерация клеток и тканей, имеющая место при этих процессах, является непосредственной причиной накопления токсичных эндогенных продуктов. Первичная альтерация может вызываться экскретируемыми факторами инфекционных возбудителей, которые в этом случае проявляют свойства экзотоксинов и воздействуют на разные типы клеток: нейроны, миокардиоциты, клетки кишечного эпителия, гепатоциты, клетки крови.
Аутотоксемия, обусловленная внутриклеточными протеолитическими ферментами и/или продуктами клеточной деградации другой природы, в том числе наводнением организма биологически активными медиаторами эндогенного происхождения, такими как цитокины, кинины, простагландины, гистаминоподобные соединения, играет существенную роль в патогенезе любых форм сепсиса. Как компоненты патогенеза, все эти субстанции участвуют в генерализации воспаления и в высоких концентрациях могут выступать непосредственными факторами вторичной альтерации. Дополнительно они способны существенно изменять обменные процессы в клетках и тканях, инициируя тем самым накопление метаболитов, которые также могут иметь токсические свойства.
На фоне септицемии при сочетанном действии бактериальных токсинов и медиаторов воспаления (TNF-α, катехоламины) резко возрастает опасность тромбоза сосудов, что связано с массированной активацией и повреждением сосудистой эндотелиальной выстилки [16, 18, 25, 30].
Генерализованный деструктивный васкулит при тяжелом сепсисе
По причине системной вазодилатации периферических микрососудов в условиях сниженного общего периферического сосудистого сопротивления усиливается доставка лейкоцитов в капилляры. В норме нейтрофилы не задерживаются и минуют артериолы, капилляры и венулы. При гиперцитокинемии, сопутствующей генерализованным формам воспаления, изменение морфологии эндотелиальной выстилки венул создает условия для задержки нейтрофилов в этой части сосудистого русла, а также для активации этой наиболее многочисленной субпопуляции лейкоцитов [30, 32, 67].
Из всех «провоспалительных» цитокинов TNF-α наиболее значительно усиливает адгезию циркулирующих гранулоцитов и моноцитов к клеткам эндотелия сосудов и стимулирует процессы их миграции в ткани. Усиление миграции клеток в ткани является следствием активации процессов роллинга («катания» по эндотелиальной выстилке) и последующей адгезии лейкоцитов к трансформированному в кубовидный эндотелий микрососудов [32]. При этом клетки эндотелия избыточно экспрессируют расширенный спектр молекул клеточной адгезии (рис. 3).
Лейкоциты активируются на протяжении последовательно развивающихся фаз этого процесса и приобретают способность выделять медиаторы, а также участвовать в воспалительных реакциях. Следовательно, гиперцитокинемия не только активирует эндотелий, инициируя системную эндотелиальную дисфункцию, но и способствует развертыванию в близлежащих тканях не имеющей защитного значения воспалительной реакции, которая сопровождается альтерацией.
Значительный вклад в альтерацию эндотелия и стенок микрососудов вносят также иммунные механизмы, реализуемые по механизму цитолиза, опосредованного комплементом и направленного к антигенам, клеткам и иммунным комплексам, которые фиксированы на эндотелии или базальной мембране стенок сосудов.
Дегрануляция базофилов и нейтрофилов, а также фрустрированный фагоцитоз агрегированных тромбоцитов – это те процессы, которые создают избыточные концентрации биоактивных аминов, протеаз, липидных медиаторов воспаления, анафилатоксинов (С5а, С4а С3а), активных форм кислорода и других реакционноспособных радикалов и вносят дополнительный вклад в альтерацию. В итоге развивается генерализованный септический васкулит, а также образуются множественные микротромбозы сосудов. В более поздних стадиях генерализованного васкулита активированные мононуклеарные клетки высвобождают «провоспалительные» цитокины и факторы агрегации тромбоцитов. Эти клетки приобретают также способность к фагоцитозу различных биообъектов и экзоцитозу свободных кислородных радикалов и протеаз. Это, в свою очередь, еще более усиливает экспрессию адгезивных молекул на цитоплазматических мембранах нейтрофилов и эндотелиоцитов, приводит к росту проницаемости стенок венул и усугубляет явления альтерации их эндотелия.
Адгезия лейкоцитов дополнительно увеличивает степень обтурации венул. При этом в капиллярах возрастает гидростатическое давление, а в тканях развиваются интерстициальные отеки. Адгезия и агрегация тромбоцитов по типу сосудисто-тромбоцитарного гемостаза усугубляют возникающие нарушения кровотока в мелких сосудах. Этому противодействуют биологически активные вещества с вазодилататорной активностью. В итоге развивается дальнейшее замедление кровотока, нарастают реологические нарушения с явлениями агрегации, секвестрации крови и капиллярной утечки [5, 30]. При больших скоростях сдвига в потоке крови, которые наиболее характерны именно в микроциркуляторном русле, резко возрастает активность фактора Виллебранда как агента адгезии и агрегации лейкоцитов.
При тяжелом сепсисе и септическом шоке (рис. 4) описанные процессы одновременно развиваются в различных микроциркуляторных регионах, представленных практически во всех органах, что предопределяет формирование и углубление полиорганной дисфункции.
Продолжение – в следующем номере
