Проблемы диагностики и лечения крапивницы
Крапивница (от лат. urtica – крапива) – полиэтиологическая группа заболеваний, основным клиническим признаком которых является появление волдырей (уртикарий) – зудящих элементов сыпи размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Волдыри четко ограничены, возвышаются над уровнем кожи и сопровождаются образованием эритемы (рис. 1, 2). С крапивницей (КР) часто сочетается ангионевротический отек (АНО), описанный Квинке в 1882 г., который проявляется асимметричным плотным отеком более глубоких слоев дермы на разных участках тела (чаще лица, головы, шеи, половых органов). Приблизительно у 10% больных АНО может возникать изолированно от КР. Характерно, что элементы кожной сыпи при КР являются обратимыми спонтанно или под влиянием терапии.
Частота, причины и механизмы развития КР
По данным различных авторов, КР страдает от 15,5 до 31,0% населения. При этом хотя бы один раз в жизни она возникает у 10-20% пациентов. В связи с высокой распространенностью, отсутствием унифицированных подходов к диагностике и лечению, большими финансовыми затратами на терапию и реабилитацию, резким снижением качества жизни пациентов, КР представляет серьезную медицинскую и социальную проблему.
В основе механизма развития различных видов КР лежит высвобождение медиаторов тучными клетками, нарушение проницаемости микроциркуляторного русла с последующим местным отеком. Следует отметить, что патогенез КР до сих пор во многом остается невыясненным. Установлено, что, независимо от происхождения, для КР характерно повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека периваскулярных тканей. При поражении подкожного и подслизистого слоя дермы развивается АНО. Возможно раздражение конъюнктивы, слизистых оболочек полости рта, носа, бронхов, пищеварительного тракта с развитием симптомов отека языка, глотки, гортани, возникновением кашля, бронхоспазма, ринита, конъюнктивита, тошноты, рвоты, боли в животе, диареи и пр.
КР может быть симптомом самых разных по механизму и прогнозу болезней (аутоиммунных, онкологических, системных, паразитарных и пр.), что определяет сложности классификации, диагностики и терапии этой нозологии.
Наиболее частыми этиологическими факторами КР являются:
1) пищевые продукты, относящиеся к категории гистаминолибераторов, или продукты, содержащие гистамин (рыба, морепродукты, яйца, орехи, бобовые, цитрусовые, томаты, баклажаны, копченые изделия, шоколад, сыр, алкоголь, кондитерские изделия с пищевыми красителями (например тартразин) и др.). Острая КР может развиться у больных поллинозом после употребления пищевых продуктов, имеющих перекрестные свойства с пыльцой (например, при аллергии к пыльце деревьев отмечается пищевая аллергия к косточковым ягодам, орехам и т. д.);
2) лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты, опиаты, витамины (особенно группы В), белковые препараты (препараты крови, инсулин), рентгеноконтрастные йодсодержащие препараты, миорелаксанты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и др.);
3) паразитарная инвазия (гельминты, простейшие);
4) яд перепончатокрылых (пчел, ос, шершней);
5) бактерии, вирусы, грибы. Частыми причинами хронической КР являются патология пищеварительного тракта, индуцированная Helicobacter pylori, дисбактериоз (дисбиоз) кишечника, хроническая вирусная инфекция, вирусный гепатит, герпесвирусная инфекция, частые ОРВИ;
6) физические факторы: температура окружающей среды, давление, вибрация, инсоляция, физическая нагрузка, купание и др.;
7) психогенные факторы;
8) сопутствующие заболевания (неопластические процессы, системные заболевания соединительной ткани, болезни пищеварительной, эндокринной системы и др.).
Развитие острой КР наиболее часто вызывают лекарственные препараты, пищевые продукты, инфекционные, пыльцевые, эпидермальные, бытовые и инсектные аллергены.
Хроническая рецидивирующая КР чаще связана с влиянием физических факторов. Развитие
иммунологической (аллергической) КР происходит при участии гиперчувствительных реакций различных типов (реагинового, цитотоксического, иммунокомплексного).
Анафилактоидная КР развивается в ответ на употребление в пищу или с целью лечения веществ-гистаминолибераторов без вовлечения в процесс иммунологических механизмов. Однако следует подчеркнуть, что патогенетические механизмы развития многих видов КР (например, дермографической, холинергической, КР от сдавливания, хронической идиопатической и пр.) до сих пор остаются невыясненными.
Классификация КР
До настоящего времени отсутствует общепринятая классификация КР. На практике чаще всего ее подразделяют на аллергическую и неаллергическую. В соответствии с «Официальным заключением проблемной комиссии по номенклатуре EAACI (2001)», аллергической считается КР, вызванная иммунологическими механизмами. Если есть доказательства, что она обусловлена IgE-зависимыми механизмами, то используется название «IgE-опосредованная КР».
Клиническая классификация КР предполагает ее разделение по:
1) длительности заболевания (острая – не более 6 нед, хроническая – более 6 нед);
2) патогенетическим механизмам (иммунологическая или аллергическая, анафилактоидная или псевдоаллергическая, физическая, наследственная). Особое место среди КР занимает КР, развившаяся вследствие воздействия физических факторов (17% удельного веса всех случаев хронической КР):
дермографическая, вызванная давлением, вибрационная, солнечная, холинергическая, адренергическая, тепловая, холодовая, аквагенная, контактная, пигментная, наследственный вибрационный отек;
3) наследственной форме: наследственный АНО, нарушение метаболизма протопорфирина, синдром Шнитцлера (КР, амилоидоз, глухота), наследственная холодовая КР, дефицит С3в-инактиватора.
К другим видам КР относится папулезная, инфекционная, паранеопластическая, психогенная, эндокринная, идиопатическая КР, васкулит.
Клинические проявления КР
Основными клиническими проявлениями КР являются появление типичных обратимых волдырей, похожих на следы ужаления крапивой или комарами, зуд. АНО, который обычно сопутствует КР, также обратим. Он сопровождается зудом, располагается асимметрично. При
физической КР часто наблюдаются опасные для жизни системные поражения. Возможно сочетание нескольких видов физической КР у одного и того же больного. Наиболее типична
дермо(дермато)графическая физическая КР. При ее развитии (рис. 3) зуд и кожные высыпания возникают в местах давления или трения, чаще в местах сдавливания кожи одеждой, нательным бельем, обувью, ремнем, наручными часами и пр. По срокам возникновения и длительности проявлений элементов КР такой дермографизм может быть немедленным (от 2-5 до 30 мин), отсроченным (от 30-120 мин до 3-9 ч) и замедленным (от 4-6 до 24-48 ч). Иногда он может быть вторичным проявлением острой КР, развившейся в результате приема лекарственных препаратов, чесотки, ужаления насекомыми, кожного мастоцитоза, а также проявлением семейного дермографизма.
Холодовая КР характеризуется развитием уртикарий, зуда, эритемы и АНО на участках кожи и слизистых оболочек, подвергшихся охлаждению (холодные воздух, вода, еда, питье).
Индуцированная холодом холинергическая КР проявляется типичными для нее элементами при охлаждении организма или выполнении физической работы на холоде.
Выделяют также и редкую форму КР – аквагенную, развивающуюся при контакте с водой.
Солнечная крапивница характеризуется развитием зуда в течение нескольких секунд после воздействия света, а через 2-3 мин возникает типичная клиника КР, которая исчезает в течение 3-4 ч. Возможно также развитие замедленной солнечной КР с появлением уртикарий через 18-72 ч.
При локальном тепловом воздействии на кожу возможно развитие
ограниченной тепловой КР по немедленному (в течение 5 мин) или замедленному (через 4-6 ч) типу.
Холинергическая КР относится к числу наиболее распространенных, особенно среди подростков и лиц молодого возраста. Она характеризуется появлением мелкоточечных (1-3 мм) сильно зудящих уртикарий, окруженных участками гиперемии. Элементы сыпи сначала появляются на лице и шее, а затем распространяются на другие участки тела, сливаются между собой и приобретают генерализованный характер (рис. 4, 5). Возможно развитие системных проявлений в виде удушья, головной боли, потери сознания. Эту форму КР часто провоцируют горячий душ, резкая смена температуры, физические упражнения, повышенное потоотделение, стрессы, употребление горячей пищи, напитков, алкоголя. После охлаждения поверхности тела клинические проявления исчезают в течение 30-60 мин.
Для адренергической КР, которую иногда рассматривают как вариант холинергической, характерен ореол белого цвета вокруг небольшой папулы. Она может воспроизводиться внутрикожной инъекцией норадреналина и купироваться приемом β-адреноблокаторов.
Наследственный вибрационный АНО характеризуется развитием отека и локального зуда кожи в местах воздействия вибрации при катании на лошади, мотоцикле, использовании массажеров, работе с отбойным молотком и пр. Через несколько минут после воздействия вибрации возникают зуд и волдыри, которые исчезают через сутки. Возможны также и системные реакции. Типичным для этой формы КР является наследственный характер и развитие уже в детском возрасте.
Для папулезной КР характерны эритематозные сильно зудящие папулы различного размера, чаще располагающиеся на незакрытых одеждой участках тела и сохраняющиеся длительное время. Развитие этой формы КР часто связано с гиперчувствительностью к слюне жалящих насекомых (блохи, вши, слепни, комары).
При мастоцитозе (пигментной КР) на коже образуются гиперпигментные рецидивирующие макулопапулезные пятна различного размера и локализации, напоминающие дермографизм. Эти пятна лишь при расчесывании превращаются в волдыри (симптом Дарьера). Возможно сочетание мастоцитоза с системными (анафилактическими) проявлениями инсектной аллергии на яд перепончатокрылых. Системный мастоцитоз представляет собой генерализованную пигментную КР, при которой отмечается инфильтрация тучными клетками костей, пищеварительного тракта, селезенки и лимфатических узлов. Картина заболевания сопровождается головной болью, гиперемией кожи, артериальной гипотензией за счет гистаминолиберации.
Для уртикарного васкулита характерно длительное сохранение волдырей (более 24 ч) с остаточной инфильтрацией и гиперпигментацией кожи, сопутствующими клиническими проявлениями в виде артралгии, абдоминальных симптомов, livedo reticularis, а также низкой эффективностью антигистаминных препаратов. Уртикарный васкулит может быть дебютом системной красной волчанки, болезни Шенлейн – Геноха, сывороточной болезни, гепатита В, лекарственной аллергии по типу феномена Артюса.
Наследственный АНО проявляется рецидивирующими отеками лица, туловища, рук, ног, слизистых оболочек дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем без образования уртикарий. Отек развивается через 4-6 ч и сохраняется до 10-12 ч и дольше, четко отграничен от здоровой кожи, носит ярко выраженный семейный характер и вызван генетическим дефектом С1-ингибитора системы комплемента. Для наследственного АНО характерна связь с травмами и операциями (ушибы, порезы, удаление зубов и пр.), стрессами, переохлаждениями, инфекциями, менструацией. При этой форме КР возможны случаи ненужной лапаротомии при развитии абдоминального синдрома и смерти в результате отека гортани.
Диагностика КР
Диагностика КР не сложна. На практике значительно сложнее бывает определить ее форму. Стандартный набор диагностических тестов для определения вида КР обычно следующий:
• сбор анамнеза жизни и заболевания (аллергологический анамнез);
• физикальное обследование.
Обязательные лабораторные исследования:
• общий анализ крови, мочи;
• анализ крови на RW, ВИЧ;
• биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, глюкоза крови, ревмопробы – антинуклеарный фактор (АНФ), АТ к ДНК, СРБ, криопреципитины).
Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:
• копрограмма, бактериологическое исследование фекалий, углубленное паразитологическое обследование;
• бактериологическое обследование (посевы с поверхности слизистых оболочек рото- и носоглотки и других очагов инфекции);
• рентгенологические (органов грудной клетки, придаточных пазух носа);
• инструментальные (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуодено- и колоноскопия, дуоденальное зондирование с бактериальным исследованием порций желчи В и С);
• функциональные (велоэргометрия) и другие (по показаниям) методы обследования.
Аллергологические методы обследования: анамнез, прик-тест с неинфекционными и внутрикожный тест с инфекционными аллергенами, холодовой (Дункан-тест), тепловой тест, тесты со жгутом, физической нагрузкой, штриховое раздражение шпателем, аппликация грузов, аллергометрическое титрование гистамином, ацетилхолином.
Иммунологические методы обследования: система комплемента.
Консультации специалистов: гастроэнтеролога, гепатолога, отоларинголога, гинеколога, эндокринолога, ревматолога и др. (по показаниям).
Для аллергической КР характерна четкая связь между воздействием аллергена (лекарственные, пищевые, грибковые, эпидермальные, пыльцевые, бытовые, инсектные) и развитием симптомов, наличие других аллергических заболеваний, а также положительных результатов кожных и лабораторных тестов с причинно-значимыми аллергенами.
Физические формы КР можно диагностировать после 48-часовой отмены антигистаминных препаратов при помощи несложных тестов, описание которых представлено в табл. 1.
Дополнительно для диагностики хронической КР рекомендуется проведение тестов in vivo и in vitro с аутологичной сывороткой.
На практике врачам часто приходится проводить
дифференциальную диагностику между аллергической, инфекционной (инфекционно-аллергической) и псевдоаллергической КР. Критерии, на основании которых можно ее осуществить, приведены в табл. 2.
Лечение КР
Основными принципами лечения больных КР являются:
• устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;
• фармакотерапия;
• лечение основного заболевания;
• коррекция сопутствующих заболеваний;
• обучение пациентов.
С целью устранения причинных и провоцирующих факторов больные КР в зависимости от ее формы должны соблюдать гипоаллергенную диету с исключением из рациона продуктов-аллергенов и либераторов гистамина; избегать контакта с другими экзоаллергенами; ограничить влияние физических факторов (физическая нагрузка, температурный режим); использовать фотозащитные средства; отказаться от тяжелого физического труда, использования ремней, тесной одежды и обуви, купания в холодной воде, употребления холодной еды, напитков и пр. Пациентам с КР необходимо пройти санацию хронических очагов инфекции, дегельминтизацию, курс лечения сопутствующих заболеваний, которые могут вызвать обострение КР. При аллергической КР может быть эффективна специфическая иммунотерапия (аллерговакцинация) причинно-значимыми аллергенами.
Хотя участие гистамина доказано не при всех формах КР, антигистаминные препараты остаются главным средством симптоматической терапии и контроля над ее клиническим течением. В случае легких проявлений КР рекомендуется прием внутрь неседативных антигистаминных препаратов (дезлоратадин, цетиризин, фексофенадин, левоцетиризин) в течение 3-4 нед.
Для лечения КР средней степени тяжести применяются седативные антигистаминные препараты (клемастин, хлоропирамин) для парентерального введения в течение 2-3 дней с последующим переходом на прием неседативных антигистаминных препаратов в течение 1 мес. При неэффективности инъекционных форм антигистаминных препаратов необходим парентеральный прием глюкокортикостероидов в течение 1-2 дней.
Тяжелое течение КР требует парентерального введения антигистаминных препаратов в течение 5-7 дней, глюкокортикостероидов – 2-3 дней, а при необходимости – проведения дезинтоксикационной терапии. Затем следует назначить внутрь неседативные антигистаминные препараты в течение 1 мес. Глюкокортикостероиды при КР принимают чаще в средних дозах (30-40 мг преднизолона) и только в случае неэффективности высоких доз антигистаминных препаратов.
В ряде случаев эффективно применение антигистаминных препаратов, обладающих также мембраностабилизирующим действием на тучные клетки (кетотифен), в течение 2-3 мес, антигистаминным и антисеротониновым действием (ципрогептадин, гидроксизин), антидепрессантов (пароксетин, флуоксетин, алпразолам, диазепам), обладающих транквилизирующим и седативным действием. В литературе также имеются данные об эффективности применения для длительного лечения больных хронической КР антагонистов лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) и ингибиторов 5-липоксигеназы (зилеутон).
Также пациентам с холинергической КР рекомендуется назначение М-холиноблокаторов (беллатаминал, белласпон, беллоид) и анксиолитиков (гидроксизин). При адренергической КР эффективны β-адреноблокаторы. В случае криоглобулинемии при холодовой КР возможно внутривенное введение иммуноглобулина.
В качестве симптоматической терапии при хронической идиопатической КР по показаниям используются: панкреатические ферменты, антихеликобактерные препараты, средства для коррекции дисбиоза кишечника, гистаглобулин, антигельминтные препараты, проводится антибактериальная, антивирусная (ацикловир) и противогрибковая терапия. В литературе также имеются данные об успешном применении циклоспорина А, метотрексата, нестероидных противовоспалительных средств, плазмафереза, тироксина (при выявлении антитиреоидных аутоантител).
Особого подхода требуют больные с наследственным АНО. При обострении этой формы КР в качестве источника С1-инактиватора используется свежая или свежезамороженная нативная плазма одномоментно в количестве 200-300 мл или аминокапроновая кислота внутривенно капельно по 100-200 мл 5% раствора, а затем по 100 мл капельно каждые 4 ч или 4 г внутрь до купирования обострения. В качестве альтернативы аминокапроновой кислоте может быть использована транексамовая кислота внутрь по 1,0-1,5 г 2-3 раза в сутки. При отеке в области лица и шеи применяется 250-300 мл нативной плазмы, 200-300 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, 40-80 мг фуросемида, 8-12 мг дексаметазона. При развитии отека гортани показано ингаляционное введение 0,1% раствора адреналина и 5% раствора эфедрина гидрохлорида.
С целью профилактики обострений больным наследственным АНО проводится постоянный или интермиттирующий (по 5 дней с 5-дневными перерывами) курс даназола в начальной дозе 600 мг в сутки с последующим снижением дозы до 200 мг. Вместо даназола по аналогичной схеме можно использовать станозолол (метилтестостерон) по 1-2 мг в сутки. Данные препараты стимулируют синтез С1-ингибитора и повышают уровень С4 компонента системы комплемента. При наличии противопоказаний к применению последних двух препаратов используются большие дозы аминокапроновой кислоты (4-12 г в сутки) перорально или танексамовой кислоты в дозе 1,0-1,5 г в сутки. Перед возможным оперативным вмешательством больным данной группы показано введение 250-300 мл нативной плазмы, 200-300 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, 8-12 мг дексаметазона или 90-120 мг преднизолона.
Таким образом, крапивница имеет самые различные формы и варианты клинического течения, часто является симптомом самых разнообразных заболеваний. Все вышеизложенное требует от врача выбора правильных подходов к диагностике и лечению крапивницы, а также к профилактике ее рецидивов.
