Рациональная терапия аллергических заболеваний у беременных

В последние годы врачу приходится все чаще решать вопросы диагностики и лечения аллергических заболеваний (АЗ) во время беременности в связи со значительным ростом их распространенности. Так, по данным зарубежной литературы, распространенность АЗ среди беременных в настоящее время колеблется от 5 до 20% [1, 3]. Чаще АЗ возникают еще до, но возможно их возникновение и во время беременности, которая накладывает отпечаток на их клиническое течение и обусловливает специфические подходы к диагностике и лечению [10-12]. Известно, что во время беременности происходит целый ряд физиологически обусловленных изменений функционирования нейроиммуноэндокринной системы, которые способны повлиять на клиническое течение АЗ [5, 7]. С другой стороны, сами АЗ за счет нарушения функционирования иммунной системы также влияют на течение беременности [1, 5, 6]. Однако следует отметить, что при наличии современного арсенала эффективных противоаллергических препаратов развитие АЗ вовсе не является показанием к прерыванию беременности. Ниже изложены основные особенности клинического течения различных АЗ у беременных на основе анализа данных литературы и собственных наблюдений.

Особенности клинического течения АЗ у беременных
Согласно литературным данным [1, 3, 7, 9-12], можно выделить три вида влияния беременности на клиническое течение АЗ:
• наличие беременности не отражается на течении АЗ;
• на фоне беременности наступает ремиссия АЗ;
• на фоне беременности возникают обострения АЗ (с более тяжелым их течением), особенно бронхиальной астмы (БА) и аллергодерматозов.

БА во время беременности
БА страдают в среднем около 2% беременных [2, 3]. Это заболевание редко впервые диагностируется во время беременности, значительно чаще оно развивается до оплодотворения. Во время беременности тяжесть БА часто претерпевает изменения, и пациентки нуждаются в более строгом наблюдении и подборе терапии. Приблизительно у трети женщин во время беременности БА протекает более тяжело, у трети течение БА становится менее тяжелым, и еще у трети заболевание не претерпевает изменений [9], что укладывается в «правило 1/3». Однако это довольно условно, так как в основном ситуация зависит от степени тяжести БА и уровня ее контроля. Как правило, ухудшается состояние больных с тяжелой формой БА. Обычно обострение заболевания возникает на 24-36-й неделях беременности, а в течение последних четырех недель практически у всех женщин, страдающих БА, отмечается улучшение состояния. При БА средней и тяжелой степени, по результатам исследований [3, 5, 12], у 42% беременных возникает необходимость в усилении базисной терапии БА, у 18% – в снижении интенсивности терапии, а у 40% нет необходимости производить коррекцию тактики ведения пациенток.

Несмотря на то что существует определенная обеспокоенность по поводу использования фармакологических средств во время беременности, доказано, что именно плохой контроль БА у беременных ассоциируется с рядом негативных эффектов на плод, что в результате приводит к повышению перинатальной смертности, увеличению риска преждевременных родов, а также низкой массе плода при рождении. В целом перинатальный прогноз для детей, рожденных от матерей, больных БА, получавших адекватную терапию в течение беременности, сопоставим с таковым для детей, рожденных от здоровых матерей. В связи с этим абсолютно оправдано использование лекарственных средств для поддержания адекватного контроля БА у беременных.

Установлено [3, 10-12], что в большинстве случаев развитие обострения БА у беременных и более тяжелого клинического течения заболевания может быть связано с отсутствием оптимизированных схем лечения как до, так и во время беременности. Так, наличие тяжелой и плохо контролируемой БА во время беременности четко ассоциируется с увеличением количества преждевременных родов, рождения детей с гипотрофией, гипоксией новорожденных, их смерти, а также развитием осложнений у матерей в виде крайне тяжелых и даже фатальных обострений БА. Поэтому необходимо адекватно лечить БА во время беременности, избегая симптомов затруднения дыхания и тем более обострений.
Естественно, достаточно сложно предсказать, какую именно пациентку ожидает ухудшение течения БА во время беременности, так как варианты клинического течения БА в этот период определяются физиологическими особенностями бронхолегочной системы будущей матери:
• отмечается незначительное снижение общей емкости легких, которое усиливается на 24-26-й неделях беременности, поэтому именно в эти сроки чаще и наблюдается обострение БА [3, 10-12];
• уплощается купол диафрагмы и повышается внутригрудное давление за счет объема растущей матки;
• примерно на 30% увеличивается потребность в кислороде, что приводит к увеличению дыхательного объема и повышению минутной вентиляции легких на 19-50% [5];
• отмечается повышение уровня рО₂ и снижение рСО₂, развивается компенсированный респираторный алкалоз с колебаниями рН от 7,4 до 7,47. При этом у плода рО₂ составляет лишь 1/3-1/4 от рО₂ взрослого человека, поэтому плод и становится крайне чувствительным к гипоксии.
Длительное существование гипоксии может приводить к преждевременно развивающимся регрессивным изменениям ворсинок плаценты, затрудняющим газообмен, что способствует возникновению внутриутробной гипотрофии плода [3, 5, 10-12].
Как отмечалось выше, беременность и БА оказывают взаимное влияние друг на друга. Нередко у беременных с БА более тяжело протекает токсикоз обеих половин беременности, могут развиваться неукротимая рвота, головные боли, головокружения, отсутствие аппетита, возможно возникновение вагинальных кровотечений, что также следует учитывать при ведении подобных пациенток [3, 5].
Аллергический ринит и конъюнктивит у беременных
Клинические проявления аллергического ринита (АР) и конъюнктивита у беременных в основном не отличаются от таковых у обычных пациенток. Аллергический конъюнктивит у беременных, как правило, сочетается с другими респираторными АЗ. Нарушение дыхательной функции носа при АР способствует нарушению газообмена, развитию гипоксии, сухости слизистых оболочек, першению в горле, нарушению сна и как следствие – снижению качества жизни. Развитие АР и его обострений у беременных связано с воздействием тех же причинно-значимых аллергенов (бытовые, пыльцевые, эпидермальные, грибковые и пр.), которые были или должны были быть выявлены еще до беременности. При сенсибилизации к бытовым аллергенам у беременных пароксизмы чихания и отечность слизистых оболочек носа наиболее выражены утром и ночью. При сезонном АР в период обострения у беременных наблюдается развитие всех характерных признаков сезонных обострений, которые значительно снижают качество жизни. Чихание, ринорея, отек слизистой оболочки полости носа и зуд в носу беременными переносятся более тяжело, чем другими пациентками. В связи с этим контроль за течением АР и конъюнктивита у беременных имеет особенно большое значение.

В 30-70% случаев во ІІ и ІІІ триместрах беременности возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики АР и заложенности носа, связанной с влиянием прогестерона.

Аллергодерматозы во время беременности
Среди аллергодерматозов у беременных наиболее часто диагностируются атопический дерматит (АД) и аллергическая крапивница (АК). Ряд авторов полагает, что беременность не влияет на течение АД, другие, наоборот, наблюдали его обострения в любые сроки беременности, основными причинами которых были нарушения диеты, прием лекарственных средств, контакт с эпидермальными аллергенами и др. [3, 7]. При обострении АД у беременных возникают выраженный диффузный зуд, сухость кожи, эритематозно-сквамозные высыпания, лихенификация кожи, чаще в области шеи, локтевых и коленных сгибов, развиваются астеноневротический синдром и бессонница.
Уртикарные высыпания, отеки и зуд кожи при АК могут также возникать в любые сроки беременности. Они имеют разную локализацию, форму и величину, появляются в области лица (губы, нос), реже отеки могут развиваться в области кистей и стоп. К наиболее распространенным аллергенам, являющимся причиной развития АК и ее обострений, относятся пищевые, лекарственные, бытовые и инфекционные. При этом АК следует дифференцировать от неаллергических форм дерматозов и наследственного ангионевротического отека. Неаллергические формы дерматозов в виде зудящих уртикарных бляшек и папул могут возникать в последнем триместре беременности. Они характеризуются появлением в области живота резко зудящих эритематозных бляшек, выступающих над поверхностью кожи и окруженных бледным кольцом.

Во время беременности даже у женщин, не страдающих АЗ, возможно развитие гестационных зудящих дерматозов, механизмы патогенеза которых до настоящего времени окончательно не изучены.

Анафилактические реакции во время беременности
Развитие анафилактических реакций во время беременности чаще связано с инсектной аллергией при ужалении перепончатокрылыми насекомыми или с приемом ряда лекарственных средств (антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, витамины, сульфаниламидные препараты, аналгетики-антипиретики, декстраны и пр.) у больных с лекарственной аллергией в анамнезе. В отношении особенностей клинического течения анафилактических реакций во время беременности высказывается мнение, что они протекают более благоприятно за счет плацентарного барьера и секреции гистаминазы, которая может катализировать эндогенные амины, включая гистамин [3].

Особенности диагностики АЗ у беременных
Диагностика АЗ во время беременности имеет ряд особенностей, поскольку не все традиционные методы аллергологического обследования могут быть использованы в полном объеме. У беременных установление диагноза АЗ базируется на результатах тщательно собранного аллергологического анамнеза, истории болезни и жизни пациентки, пищевого дневника, данных физикального обследования.

Проведение таких информативных в аллергологии исследований, как кожные и провокационные тесты с причинно-значимыми аллергенами, противопоказано в связи с возможностью развития системных проявлений аллергической реакции. Во время беременности также запрещается применение провокационных методов аллергологического обследования с гистамином, метахолином, ацетилхолином и прочими медиаторами, а также проведение внутрикожных тестов.

В качестве дополнительных методов диагностики могут быть использованы результаты микроскопии носового секрета и слезной жидкости для выявления эозинофилии этих биологических жидкостей. Для большинства АЗ также характерна эозинофилия периферической крови. В тех случаях, когда симптомы АЗ впервые возникают на фоне беременности, а данные анамнеза не позволяют окончательно определить аллергический характер реакции, для выявления спектра причинно-значимых аллергенов используются лабораторные методы специфической аллергодиагностики (радиоаллергосорбентный тест, иммуноферментный анализ, метод хемилюминесценции, базофильные тесты и пр.), выбор которых зависит от преобладающего типа аллергической реакции по классификации Джелла – Кумбса.

Особенности лечения АЗ у беременных
Глубоко ошибочным является мнение части пациенток и даже врачей, что во время беременности следует отказаться от лечения АЗ и прекратить прием лекарственных средств вследствие их побочных эффектов. Как правило, такой подход является основной причиной развития обострений и осложнений как самих АЗ, так и течения беременности и родов. Лечение АЗ у беременных имеет ряд особенностей, на которых мы и остановимся ниже.
Современные принципы лечения АЗ:
• образование больных;
• элиминационная терапия;
• фармакотерапия;
• специфическая иммунотерапия (СИТ) аллергенами.
Проведение образовательных программ и элиминационной терапии для пациенток с АЗ, которые ожидают наступления беременности или уже беременны, имеет очень большое значение. В идеале аллергологическое обследование для них должно быть завершено еще до наступления беременности, после чего следует получить у аллерголога рекомендации по организации гипоаллергенных мероприятий. Исключение или максимальное уменьшение воздействия триггерных факторов, к которым относятся причинно-значимые аллергены, высокоаллергенные пищевые продукты, косметические средства и средства бытовой химии, раздражающая тело одежда, производственные факторы, активное и пассивное курение, респираторные инфекции и др., позволяют добиться улучшения течения заболевания и снижения риска его обострений при том же или даже меньшем объеме лекарственной терапии, что особенно важно во время беременности.
При БА пациентке желательно пройти курс обучения в «Астма-школе», что позволит ей лучше ознакомиться с принципами элиминационной терапии, освоить технику проведения ингаляционной терапии, пикфлоуметрии, использования спейсера, небулайзера и пр.
При наличии сопутствующих заболеваний, требующих проведения плановой терапии, необходима консультация специалиста соответствующего профиля для коррекции лечения с учетом планируемой или имеющейся беременности.
Основной стратегией в лечении АЗ во время беременности является использование лекарственных средств, способных эффективно контролировать симптомы заболевания, но не влияющих на течение беременности и развитие плода, т. е. с доказанным уровнем безопасности. Особо строгие требования должны предъявляться к терапии в I триместре беременности, поскольку в этот период плод наиболее уязвим к любым медикаментозным воздействиям. Идеальным при этом является организация консилиума в составе аллерголога, пульмонолога, акушера-гинеколога, а при необходимости и других специалистов с целью определения тактики лечения АЗ у беременной. На таком консилиуме должны в первую очередь обсуждаться вопросы безопасности применения таких препаратов, как глюкокортикостероиды (ГКС), антигистаминные препараты (АГП), бронхолитики, муколитики, деконгестанты, кромоны, ксантины и антибиотики.
В таблице (часть 1, 2) на основании анализа регистрационных документов на указанные препараты в Украине и России [4, 7, 8] указаны возможности их применения во время беременности.
Эксперты FDA (Food and Drug Administration – США) разделили все лекарственные средства по их потенциальной вредности для зародыша и плода на пять групп тератогенности. Данная принадлежность препаратов маркируется в инструкции-вкладыше для их практического применения с помощью букв А, В, С, D или Х:
• «А» – при специальных исследованиях вредное воздействие лекарственного средства на плод не обнаружено;
• «B» – эксперименты на животных не обнаружили вредного воздействия на плод, информации о вреде для человека нет (специальные исследования не проводились);
• «C» – эксперименты на животных обнаружили вредное воздействие на плод, но для человека такое воздействие не доказано. Препараты из этой группы назначаются беременной лишь в случаях, когда полезный эффект препарата превышает риск его возможного вредного воздействия;
• «D» – есть доказательства вредного влияния медикамента на плод человека, но назначение этого препарата беременным оправдано, несмотря на риск (в угрожающих жизни ситуациях, при тяжелых заболеваниях в случаях, когда более безопасные лекарственные средства не эффективны);
• «X» – безусловно вредный для плода препарат, его негативное воздействие перевешивает любую возможную пользу для организма женщины. Препараты из этой группы абсолютно противопоказаны беременным и женщинам, которые в ближайшее время планируют беременность.
К категории «А», к сожалению, не относится ни один из препаратов, применяемых для лечения АЗ. В категорию «B» входят такие лекарственные средства, как ипратропиум бромид, салметерол, сальбутамол, тербуталин, кромолин натрия, недокромил, зилеутон, зафирлукаст, будесонид, хлорфенирамин, клемастин, лоратадин, цетиризин. К категории «C» относятся преднизон, преднизолон, дексаметазон, бекламетазон, флунизолид, флютиказон, трамцинолон, теофиллин, альбутерол, адренергические и антихолинергические препараты.

Лечение БА у беременных
Как и у обычных пациенток с БА, лечение этого заболевания у беременных состоит из базисной терапии (препараты для контроля заболевания), направленной на контроль воспаления, и препаратов для облегчения симптомов и лечения обострений. Основной задачей базисной терапии БА при беременности является сохранение нормальной функции легких, снижение частоты и тяжести обострений, повышение толерантности к физическим нагрузкам. Адекватная базисная терапия значительно снижает риск обострений и позволяет свести к минимуму потребность в препаратах для купирования симптомов. Плановая (базисная) терапия обязательно должна соответствовать тяжести заболевания, что является необходимым условием снижения потребности в лекарственных препаратах. Если степень тяжести БА требует обязательной базисной терапии, а пациентка только купирует симптомы заболевания, БА становится неконтролируемой, опасной для матери и наносящей вред плоду. Назначение базисной терапии, необходимой для контроля заболевания, предупреждает развитие приступов и обострений, вызывающих гипоксию плода, т. е. способствует как нормальному течению беременности, так и нормальному развитию ребенка.
Наиболее эффективными препаратами в составе базисной терапии БА у беременных традиционно остаются ингаляционные ГКС (ИГКС). Это – основа базисной терапии персистирующей БА, кроме самых легких форм. Ранее в ряде исследований была доказана относительная безопасность ИГКС в лечении БА у беременных. Наиболее хорошо изученными в этом плане являются беклометазон и будесонид, в связи с чем у беременных с БА их рекомендуют использовать в первую очередь. Назначение ИГКС во время беременности имеет свои особенности. Если препарат должен быть назначен впервые, то предпочтение должно отдаваться будесониду, так как анализ 2 014 беременностей, проведенный в 2000 г., не выявил увеличения риска для плода у женщин, принимавших в период беременности этот препарат. Также может быть назначен беклометазон, более доступный в нашей стране. Если же до беременности БА успешно контролировалась другим ИГКС, то возможно продолжение этой терапии. При применении ИГКС рекомендуется использовать ингаляторы, не содержащие фреон, ингалирование проводить со спейсером для снижения риска побочных эффектов. Схемы и дозы введения ИГКС при БА у беременных такие же, как и у других пациенток.
Парентеральное и пероральное введение ГКС (преднизолон, дексаметазон) у беременных с БА возможно лишь по строгим показаниям. Однако ни по поводу БА, ни в связи с другими АЗ во время беременности категорически не рекомендуется применение депонированных форм системных ГКС длительного действия (кеналог, дипроспан).
В ряде исследований показана безопасность и хорошая переносимость препаратов кромоглициевой кислоты в качестве базисной профилактической терапии при интермиттирующей и легкой персистирующей БА, АР, конъюнктивите, хотя их применение при более тяжелых формах БА нельзя считать оправданным. Дозы этих препаратов и схемы лечения такие же, как и для других больных АЗ. Если препарат назначается впервые во время беременности, то в этом случае применяют кромогликат натрия. Если пациентка до беременности получала недокромил, то в случае хорошего эффекта терапию им можно продолжить. Но если кромоны не обеспечивают адекватный контроль заболевания, должны быть назначены ИГКС.
β₂-агонисты короткого действия, особенно их ингаляционные формы, являются главными препаратами для лечения обострения БА. Большинство из них (за исключением кленбутерола и тровентола) являются достаточно безопасными во время беременности. При этом предпочтение должно отдаваться наиболее селективным препаратам, избирательно воздействующим на бронхи при минимальном влиянии на сердечно-сосудистую систему. При обострении БА у беременных лучше пользоваться небулайзерными формами β₂-агонистов. Наиболее эффективными и изученными β₂-агонистами во время беременности являются сальбутамол и тербуталин, несколько меньше – фенотерол. Применение фенотерола и комбинации его с холинолитиком в I триместре беременности допускают, если ожидаемая польза для матери превосходит возможный риск для плода. Отрицательного влияния ингаляционных холинолитиков (ипратропия бромид) на развитие плода не выявлено, но этот препарат обычно самостоятельно для лечения БА не применяется (только в комбинациях с β₂-агонистами), поскольку действие его развивается медленно.
Применение инъекционных форм β₂-агонистов во время беременности требует осторожности и врачебного наблюдения. Ограничения в первую очередь связаны с тем, что они способны расслаблять мышцы матки, в связи с чем при угрозе выкидыша в I и II триместрах беременности, преждевременной отслойке плаценты, кровотечении и токсикозе в III триместре существует риск усиления кровотечения. В ингаляционной форме и в рекомендованных дозах влияние β₂-агонистов на мышцы матки очень мало, но эту теоретическую возможность учитывают.

Бесконтрольное применение бронхолитиков в конце беременности способно увеличить продолжительность родов.

Данных по безопасности применения пролонгированных β₂-агонистов (салметерол, форметерол) и антихолинергических средств (тиотропия бромид) при БА во время беременности в настоящее время недостаточно, поэтому следует отдавать предпочтение препаратам короткого действия.
Ксантины (теофиллин), которые не обладают тератогенным влиянием на плод, рекомендуется использовать при обострении БА у беременных только в исключительных случаях, особенно в III триместре, когда скорость выведения теофиллина из организма снижается, препарат свободно проникает через плаценту и может вызвать тахикардию и нарушения сердечного ритма у плода и новорожденного.
Во время беременности абсолютно противопоказано применение любых препаратов эфедрина, поскольку он усугубляет гипоксию плода. Прием адреналина по поводу обострений БА также не рекомендуется.
Антагонисты лейкотриенов при БА у беременных могут применяться с осторожностью и только по строгим показаниям.
АГП не применяются для лечения БА у беременных, но потребность в них может быть связана с наличием других АЗ, например сопутствующего АР или АД.
Из муколитических средств противопоказаны препараты йода и йодсодержащие вещества (например йодид калия), поскольку они могут повлиять на функцию щитовидной железы плода. Также в I триместре беременности противопоказано применение амброксола, ацетилцистеина, карбоцистеина, бромгексина.
В целом нет оснований предполагать повышенный риск побочных эффектов на плод при применении большинства препаратов, используемых для лечения БА. Исключение составляют α-адренергические лекарственные средства, бромфенирамин и эпинефрин. При адекватном наблюдении лечение беременной с БА ИГКС (беклометазона дипропионат, будесонид), ингаляционными β₂-агонистами (сальбутамол, тровентол), кромонами и даже теофиллином не сопровождается повышением частоты врожденных пороков развития плода [3, 10-12]. При этом доказано, что ИГКС позволяют предотвратить обострение БА, особенно во время беременности. Быстро развивающееся обострение БА следует лечить очень активно во избежание развития гипоксии плода. Лечение должно включать β₂-агонисты быстрого действия через небулайзер с кислородом, а при необходимости – системные ГКС, среди которых наиболее предпочтителен преднизолон.
Рекомендации по лечению БА у беременных были также сформулированы в международном соглашении GINA в 2006 г. [9]. В нем указывается, что использование таких препаратов, как теофиллин, ИГКС (наиболее изучен будесонид), β₂-агонисты и модификаторы лейкотриенов (только монтелукаст), не ассоциируется с повышением частоты аномалий развития у плода. В ряде исследований было продемонстрировано, что ИГКС предотвращают возникновение обострений БА во время беременности. Как и при любых других состояниях, во время беременности необходимо ориентироваться на поддержание адекватного контроля над симптомами БА и нормальной функции легких. При обострениях БА у беременных необходима активная терапия для предупреждения гипоксии плода. Лечение должно включать быстродействующие β₂-агонисты в небулайзерах и кислород, а при необходимости – ИГКС. Все пациенты с БА должны иметь возможность обсуждения со своим лечащим врачом вопросов безопасности препаратов, используемых для их лечения. Важно проводить разъяснительную работу среди беременных с БА о вреде для их ребенка недостаточного контроля над заболеванием и о безопасности современных средств для лечения БА.

Лечение АР у беременных
Известно, что для лечения больных АР применяются «носовой душ» солевыми растворами, АГП, эндоназальные ГКС, кромоны и деконгестанты. Как и для терапии других АЗ, при лечении беременных с АР должны применяться только лекарственные средства с установленным профилем безопасности [3, 7].
Системные АГП применяются во время беременности по назначению врача только в случаях крайней необходимости, когда ожидаемая польза превышает возможный риск для плода, так как опыта их использования у беременных пока недостаточно.
FDA относит к категории «В» (тератогенные и эмбриотоксические эффекты у животных и человека не выявлены) хлорфенирамин, дексхлорфенирамин, бромфенирамин, дифенгидрамин (в Украине – димедрол), ципрогептадин (перитол), клемастин (в Украине – тавегил), цетиризин, лоратадин, азатидин.
Ацеластин (в Украине – аллергодил), гидроксизин (в Украине – атаракс) и прометазин (в Украине – пипольфен, дипразин) отнесены к категории «С» (тератогенные и эмбриотоксические эффекты на животных выявлены, но у человека не доказаны). В связи с этим предпочтение в лечении АР и других АЗ у беременных должно отдаваться современным неседативным АГП, относящимся к категории «В» (цетиризин, лоратадин, фексофенадин). Абсолютно недопустимо применение астемизола и терфенадина (аритмогенное действие, выявление эмбриотоксического действия на животных). Назначение седативных АГП І поколения в силу их многочисленных побочных эффектов нежелательно или вообще противопоказано (см. таблицу часть 1, 2).
Доказана безопасность и хорошая переносимость препаратов кромоглициевой кислоты в качестве базисной профилактической терапии при АР и аллергическом конъюнктивите. При тяжелых формах АР применяются эндоназальные ГКС, среди которых предпочтение должно отдаваться беклометазону и будесониду как ГКС с наиболее изученными эффектами при беременности или несколько менее изученным мометазону и флютиказону. При аллергическом конъюнктивите с тяжелым течением возможно применение ГКС в форме глазных капель. Дозы препаратов и схемы их применения у беременных такие же, как и у других больных АЗ.
В случае наличия выраженной заложенности носа у беременных с АР иногда возникает необходимость в применении деконгестантов. С этой целью возможно кратковременное использование лекарственных средств местного действия на основе оксиметазолина или тетризолина. При этом противопоказано применение системных деконгестантов, особенно содержащих псевдоэфедрин.

Лечение АД у беременных
Терапия АД включает в себя элиминацию аллергенов, устранение любых других триггерных факторов (раздражающая кожу одежда, химические вещества, косметика, детергенты и пр.), уход за кожей, наружную терапию лекарственными средствами, а также применение системных ГКС. Большое внимание должно уделяться уходу за кожей (увлажняющие и питательные кремы, моющие вещества вместо обычного мыла, лечебные шампуни).
Наружная терапия заключается в местном применении нефторированных ГКС, но в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При этом не следует применять высокие дозы топических ГКС и использовать их в течение длительного периода времени (более 10 суток). Нельзя назначать беременным фторированные топические ГКС. С целью уменьшения зуда возможно использование топических АГП (диметинден) в течение короткого промежутка времени.
Из системных АГП при необходимости их применения предпочтение отдают лоратадину, цетиризину и, в меньшей степени, клемастину, диметиндену.
При тяжелом обострении АД, которое требует назначения системных ГКС, возможно использование преднизолона или дексаметазона с учетом веских показаний к их применению, но желательно не в I триместре беременности.
При лечении беременных с АД, осложненном вторичной бактериальной инфекцией, возможно применение антибактериальных препаратов: макролидов (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), цефалоспоринов (цефуроксим, цефалексин). Абсолютно противопоказаны во время беременности тетрациклины, фторхинолоны и аминогликозиды.

СИТ аллергенами у беременных
СИТ аллергенами на сегодня является единственным эффективным патогенетическим методом лечения атопических заболеваний. В литературе давно обсуждается вопрос о возможности проведения ее во время беременности. Ранее в Украине, России и других странах СНГ беременность являлась противопоказанием к назначению СИТ. В последние годы в США, некоторых странах Европы (Италия, Испания) была доказана безопасность и целесообразность проведения СИТ во время беременности. Согласно литературным данным, у детей, рожденных от матерей, которым во время беременности проводили СИТ, никаких признаков повышенной склонности к атопии не выявлено [3]. В настоящее время сформулированы следующие рекомендации относительно проведения СИТ аллергенами у беременных:
• если беременность наступила во время проведения СИТ, то терапию следует довести до конца;
• однако назначать СИТ во время беременности не рекомендуется;
• СИТ во время беременности нужно проводить строго индивидуально, а увеличивать следующую дозу аллергена необходимо медленнее, чем у небеременных пациенток.
Таким образом, беременность часто влияет на клиническое течение, диагностику и лечение АЗ, что требует особого контроля. При лечении беременных с АЗ необходимо учитывать возможные побочные эффекты противоаллергических препаратов. Назначение современных и эффективных лекарственных средств позволяет в большинстве случаев контролировать течение АЗ и избегать развития побочных эффектов препаратов. В связи с этим наличие АЗ ни в коем случае не должно служить причиной отказа от беременности.

Литература
1. Архипов В.В., Валеев Р.Ш., Махмутходжаев А.Ш. и др. Заболевания легких при беременности / Под ред. Чучалина А.Г., Краснопольского В.И., Фассахова Р.С. – М.: Атмосфера, 2002. – 88 с.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002. Русская версия / Под ред. акад. РАМН Чучалина А.Г. – М.: Атмосфера, 2002. – С. 1-160.
3. Клиническая аллергология: Рук-во для практических врачей / Под ред. Р.М. Хаитова. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 624 с.
4. Компендиум 2007 – лекарственные препараты / Под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. – К.: МОРІОН, 2006. – 2270 с.
5. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. – 768 с.
6. Приходько О.Б., Ландышев Ю.С., Романцова Е.Б. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в различные периоды беременности // Пульмонология. – 2005. – № 1. – С. 73-76.
7. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний: Рук-во для практикующих врачей / Под ред. Р.М. Хаитова и др. – М.: Литера, 2007. – 504 с.
8. Формулярная система. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. – Вып. VI. – М.: Эхо, 2005. – 968 с.
9. Global strategy for asthma management and prevention (Global initiative for Asthma, GINA). Revised 2006. – 110 p.
10. Greenberger P.A., Patterson R. The outcome of pregnancy complicated by sever asthma // Allergy Proc. – 1988. – Vol. 9. – P. 539.
11. Schattz M., Zeiger R.S. Asthma and allergic rhinitis during the pregnancy // Fnn. Allergy. – 1990. – Vol. 65. – P. 427.
12. Stenius-Aarniala R. Asthma and pregnancy: a prospective study of 198 pregnancies // Thorax. – 1988. – Vol. 43. – P. 12.