Легеневі мікози

Останніми роками відзначають зростання частоти захворювань, спричинених грибами. Пневмомікози – грибкові ураження легенів, які належать до групи глибоких мікозів. У клінічній практиці ці форми спостерігають як ізольовані, так і у вигляді асоційованої патології легенів, у сполученні з туберкульозом, раком, бронхоектазами, хронічними абсцесами й іншими неспецифічними захворюваннями легенів. Збільшення частоти грибкових інфекцій останнім часом пов’язано із широким використанням антибактеріальних і гормональних препаратів, цитостатиків, імунодепресантів. Глибокі мікози можуть також виникати як ускладнення інтенсивної терапії, ШВЛ з інтубацією трахеї, хірургічних втручань, а також можуть бути пов’язані з катетеризацією великих судин. Щодо причин та епідеміології виникнення мікозів легенів, то за видами грибів розрізняють такі форми:
1. Променево-грибкові хвороби (ті, що спричинені актиноміцетами, які мають властивості грибів і бактерій): актиномікоз, нордомікоз.
2. Власне мікози:
• мікози, спричинені дріжджоподібними грибами: геотрихоз, кандидоз, криптококоз, трулопсоз;
• мікози, зумовлені пліснявими грибами: аспергільоз, мукоромікоз, пеніциліоз;
• мікози, спричинені двофазними грибами: адіаспіромікоз, бластомікоз північноамериканський, гістоплазмоз, кокцидіомікоз, паракокцидіомікоз, споротрихоз;
• моноспоріоз.
3. Мікоценози:
• мікоценоз змішаний (грибково-грибковий);
• мікоценоз поєднаний (грибково-бактеріальний, грибково-вірусний та ін.).
Грибкова інфекція може розвиватись як у імунокомпетентних осіб, так і у пацієнтів з імунною недостатністю. У перших збудниками частіше є Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis та Blastomyces dermatitidis, а у пацієнтів з імунною супресією – Aspergillus, Candida species, Cryptococci, Pneumocystis jiroveci та штами Мucormycosis.
Аспергільоз
Аспергільоз – грибкове захворювання, спричинене пліснявими грибами, що за природних умов живуть у ґрунті, сирих стінах, харчових продуктах [17].
Залежно від патоморфологічних проявів виділяють такі форми аспергільозу:
• аспергільома;
• алергійний бронхопульмональний аспергільоз;
• хронічний некротичний легеневий аспергільоз;
• інвазивний легеневий аспергільоз [3, 19].
Аспергільома
Аспергільома є сапрофітною формою інфекції у пацієнтів з нормальною імунною системою. Грибковий шар (fungus ball) може бути визначений як конгломерат сплетених грибкових гіфів, що змішаний зі слизом і міститься у порожнині в легенях або в бронхоектазах. Найчастіша причина виникнення аспергільозу – це туберкульоз, який спостерігають одночасно з ним у 25-50% випадків. Рентгенологічно виявляється як кругла маса щільності м’якої тканини з порожниною. Зазвичай ця маса відокремлена від порожнини шаром повітря. Аспергільома часто супроводжується потовщенням стінки плевральної порожнини та суміжної плеври. Таке плевральне потовщення може бути ранньою ознакою аспергільоми [33].
Алергійний бронхопульмональний аспергільоз (АБПА)
Ця форма аспергільозу не є частим легеневим захворюванням, які виникають у пацієнтів з бронхіальною астмою (БА). АБПА також може розвиватися в осіб, які страждають на кістозний фіброз [34] або на синдром Картагенера (спадкове поєднання бронхоектазів, транспозиції органів та поліпозу слизової оболонки носа), а також у пацієнтів після трансплантації легенів.
АБПА виникає у пацієнтів з непорушеною імунною системою та належить до захворювань гіперчутливості, спричинених Aspergillus. Генетичні чинники й активація епітеліальних клітин бронхів при БА або кістозному фіброзі є важливими для розвитку CD4+Th2 лімфоцитарної активації та продукції IgE, IgG та IgA-AF антитіл.
Чинники розвитку АБПА досі не відомі. Роль генетичних чинників, якості слизу, преактивації епітеліальних клітин і ступінь, з яким ця активація полегшує розвиток спор Aspergillus у гіфи, пенетрації Aspergillus у бронхи, імунної відповіді та бронхіального/бронхіолярного запалення і деструкції дотепер повністю не з’ясована.
Вважають, що у механізм розвитку цього захворювання залучаються алергійні реакції як І, так і ІІ типу. Спори Aspergillus після вдиху проліферують у проксимальних відділах дихальних шляхів у пацієнтів з БА, які часто мають асоційовані з астмою ураження слизової оболонки. В результаті грибкові гіфи індукують продукцію слизу та додаткові ураження слизової оболонки, що неодмінно призводить до розвитку бронхоектазів.
З розвитком захворювання сегментарні та проксимальні субсегментарні бронхи наповнюються слизом і містять численну кількість еозинофілів і фрагменти грибкових гіфів. У стінці ураженого бронха розвивається фіброз і хронічне запалення з численними еозинофілами. Також місцями можуть утворюватися виразки епітелію дихальних шляхів. Бронхіоли, що розташовані дистально до ектатованих бронхів, також можуть бути наповнені слизом. При цьому також спостерігають перебудову епітелію в гранулематозний запальний інфільтрат і наповнення їх порожнини некротичним детритом (бронхоцентричний гранулематоз). Гостра (транзиторна) рентгенологічна картина характеризується ущільненням (80%), закупоркою слизом (30%), ателектазами (20%). Хронічні (постійні) рентгенологічні ознаки виявляються у вигляді інфільтрації, кільцеподібної тіні, дефіциту судинного малюнка, зменшення легеневої частки [18].
АБПА може розпочатися в дитячому віці, але найчастіше він виникає у дорослих молодих осіб. Такі пацієнти мають інші алергійні захворювання: риніт, кон’юнктивіт, атопічний дерматит, а також підвищену чутливість до загальних пневмоалергенів. АБПА розпочинається після розвитку БА і асоціюється з переходом БА середнього ступеня важкості у гормонозалежну й супроводжується звичайними симптомами нездужання, підвищенням температури тіла до 38,5 ^оC, виділенням гнійного мокротиння, кашлем, болем у грудях, кровохарканням. У пацієнтів з кістозним фіброзом маніфестація АБПА асоціюється з втратою маси тіла та супроводжується посиленням продуктивного кашлю [37].
Зважаючи на те, що згадана форма аспергільозу зазвичай виникає у пацієнтів з БА та кістозним фіброзом, авторами запропоновані критерії діагностики при цих патологіях [8].

Критерії діагностики АБПА (у пацієнтів без кістозного фіброзу):
• БА;
• негайна шкірна реакція на A. fumigatus;
• загальна концентрація IgE – >1 000 нг/мл;
• збільшення рівнів A. fumigatus-специфічних IgE у сироватці;
• преципітати антитіл до A. fumigatus у сироватці;
• еозинофілія крові;
• наявні рентгенологічні інфільтрати легенів;
• центральні бронхоектази.
Основні положення розробленого консенсусу діагностики АБПА у пацієнтів з кістозним фіброзом:
• клінічні прояви (кашель, свистяче дихання, збільшення продукції мокротиння, зниження функції зовнішнього дихання);
• негайна реакція гіперчутливості до A. fumigatus (позитивний шкірний тест або відповідь IgE);
• загальна концентрація IgE –>1 000 нг/мл;
• преципітати антитіл до A. fumigatus у сироватці;
• патологічна рентгенограма легенів (інфільтрати, слизові пробки, зміни рентгенограми порівняно з попередніми, які не мають пояснення) [34].

Напів-інвазивний аспергільоз (хронічний некротичний легеневий аспергільоз). Цей тип є хронічною гранулематозною формою аспергільозу, що виникає у пацієнтів з наявною імунною супресією [29]. Зазвичай страждають пацієнти, які не отримують раціонального харчування внаслідок алкоголізму, цукрового діабету або захворювань сполучної тканини. Клінічні симптоми включають:
• кашель;
• виділення мокротиння;
• лихоманку;
• кровохаркання, що продовжується декілька місяців.
Гістологічно проявляється фіброзом і гострою або організованою пневмонією. Ділянки некротичного гранулематозного запалення, що містять гіфи грибів, можна побачити у легеневій паренхімі. Рентгенологічними ознаками є ущільнення, прогресуюча кістозна інфільтрація та відповідне формування товстостінних порожнин і аспергільом, переважно у верхній частці [11]. Також часто спостерігають потовщення плеври. Діагностика за допомогою комп’ютерної томографії дає змогу візуалізувати бронхопневмонію та порожнину, що містить аспергільому [16].
Інвазивний легеневий аспергільоз є найчастішою опортуністичною грибковою інфекцією легенів після кандидозу та мукоромікозу. Найбільш значущими чинниками ризику розвитку є:
• тяжка та довготривала нейтропенія;
• тривала терапія кортикостероїдами;
• реакція «трансплантат проти хазяїна» у пацієнтів після алогенної трансплантації кісткового мозку;
• пізні стадії СНІДу.
У таких пацієнтів спостерігають неспецифічну лихоманку, кашель і симптоми диспное, а також симптоми, що нагадують емболію легеневої артерії, такі як плевральний біль у грудній клітці та кровохаркання. Системне поширення в нервову систему, нирки, травний тракт виникає у 25-50% пацієнтів. Захворювання характеризується високою (50-70%) летальністю [30].
Інфекція виникає після потрапляння спор під час вдихання повітря у дистальні дихальні шляхи. Без відповідної «здорової» імунної відповіді спори перероджуються у гіфи, які можуть проникнути в легеневі артерії. Унаслідок чого розвиваються тромбоз, кровотеча, легеневий некроз і системна дисемінація.
Інвазивний легеневий аспергільоз рентгенологічно характеризується множинними від 1 до 3 см в діаметрі периферичними вузлами, які з’єднуються у велику масу або поле ущільнення. Порожнини у вузлах на рентгенограмі мають харатерну ознаку – повітря у вигляді серпа.
Лікування
Результати лікування залежать від рано розпочатої антифунгальної терапії, важкості фонових захворювань і швидкості відновлення гранулоцитів. Необхідність застосування консервативної та хірургічної терапії при аспергільомі є дискусійним питанням [25]. Лише за умови утворення внаслідок аспергільоми порожнини показано застосування вориконазолу й ітраконазолу.
Препаратом вибору при АБПА є ітраконазол, альтернативним може бути вориконазол або позаконазол. Також поряд з антифунгальною терапією призначають глюкокортикоїди тривалими курсами під контролем вмісту загального IgЕ у сироватці крові [ 22, 31, 35, 38].
При хронічному некротичному легеневому аспергільозі показано тривале застосування ітраконазолу або вориконазолу. Хірургічне лікування може призвести до виникнення важких ускладнень [15].
Основним препаратом для лікування інвазивного пульмонального аспергільозу є вориконазол. За наявності протипоказань або відсутності клінічної відповіді потрібно застосовувати амфотерицин В, капофусцин, мікафунгін, позаконазол, ітраконазол. Також можливе комбіноване застосування вориконазолу та капофусцину [23, 26].
Кандидоз
Кандидозну інфекцію легенів спостерігають у пацієнтів з імунодефіцитом. Зазвичай вона супроводжується ураженням сечової системи, травного тракту, печінки, селезінки або центральної нервової системи [29]. Збудниками є дріжджоподібні гриби, які належать до роду Candida, що включає 80 видів. Патогенними для людини є 15 видів, зокрема Candida albicans, поширений у зовнішньому середовищі. У вигляді міцелію та дріжджів його часто виявляють у здорових людей (слизові оболонки, травний тракт, мокротиння). Захворювання розвивається за зниженої реактивності організму, спричиненої іншими захворюваннями, тривалої терапії антибіотиками широкого спектра дії, кортикостероїдами, при променевій та хіміотерапії новоутворень.
Існують два шляхи проникнення інфекції:
• перший (спостерігають рідко) виникає після аспірації насиченого грибами Candida орофарингеального матеріалу [7, 24];
• другий (значно частіший) виникає, коли гематогенний дисемінований кандидоз поряд з ураженням багатьох інших органів спричинює також і легеневу патологію.
Нозологічна картина ураження дихальної системи зазвичай представлена бронхітом. Запалення легенів спостерігають рідше. При бронхіті виділяється безбарвне, слизо- або желеподібне мокротиння. За глибиною інвазії можна розрізнити:
• кандидоінфекцію бронхів, за якої ендоскопічно виявляють прояви поверхневого бронхіту або слизова оболонка не змінена, в мокротинні виявляють клітини грибів роду Candida;
• поверхневий кандидоз бронхів – ендоскопічно представлений поверхневим бронхітом з білим нальотом на слизовій оболонці, у мокротинні – клітини грибів роду Candida, а також клітини, що брунькуються, псевдоміцелій;
• інвазивний кандидоз бронхів – найважча форма, що проявляється хронічним бронхітом з білим нальотом на слизовій оболонці. За цієї інфекції виявляють міцелій грибів у слизовій оболонці та підслизовому шарі.
Іншою формою кандидозу дихальних шляхів є кандидозна пневмонія, частота якої, за даними The National Nosocomial infections Surveillance System of Disease Control and Prevention, протягом 80-х рр. зросла від 8 до 15% випадків у США [2]. Кандидозна пневмонія локалізується частіше в середніх і нижніх частках легенів. Для клінічної картини характерна наявність мізерного мокротиння, часто з домішками крові, невідповідність симптоматики важкості захворювання, тривалий перебіг. Рентгенологічна картина є неспецифічною і характеризується наявністю вузлів і неоднорідної інфільтрації або двобічного ущільнення легенів. У період одужання виникають фіброзні зміни в легенях. Більшість пацієнтів з первинною кандидозною пневмонією потребує лікування із застосуванням амфотерицину В [28]. У випадках вторинної пневмонії, що пов’язана з дисемінованою інфекцією, проводять лікування, спрямоване на дисемінований кандидоз, а не на кандидозну пневмонію. За таких умов початкова терапія повинна включати капофусцин, флуконазол і препарати амфотерицину В або комбінацію амфотерицину В і флуконазолу [32]. Вибір лікарських засобів залежить від клінічного статусу пацієнта, чутливості до антифунгальних препаратів. При кандидозі легкого ступеня як альтернативне лікування застосовують флуконазол [4, 6]. За системних форм інфекції ефективним препаратом для лікування є вориконазол [7].
Мукоромікоз
Легеневий мукоромікоз є відносно рідкісною і часто фатальною опортуністичною інфекцією, що спричинена грибами класу Zygomycetes, роду Mucorales. Основними факторами ризику є цукровий діабет, злоякісні захворювання крові, ниркова недостатність, трансплантація органа та метаболічний ацидоз. Захворювання проявляється у вигляді зливної пневмонії або інфаркту легені та кровотечі внаслідок масивного тромбозу легенів. Рідше спостерігають утворення порожнин і абсцесів. Ця відносно рідкісна, але фатальна хвороба виникає у пацієнтів з імуносупресією та недостатньою відповіддю на антифунгальну терапію. Рентгенологічно проявляється ущільненням частки або декількох часток легенів, часто наявністю порожнин. Рідину в плевральній порожнині спостерігають у 19% випадків [5].
У якості антифунгальної терапії рекомендавано застосування амфотерицину В внутрішньовенно та у формі інгаляції. При локальних формах мукоромікозу показане хірургічне лікування. Загальна смертність від цього виду мікозу становить 45%. За таких умов лікування пацієнтів з використанням хірургічних методів дає кращі результати, ніж консервативна терапія.
Криптококоз
Захворювання спричинює Cryptococcus neoformans, що, як відомо, значно поширений у ґрунті, який містить пташиний послід. Cryptococcus neoformans є тонкостінними неміцеліальними грибами, що характеризуються щільною товстою полісахаридною капсулою. Криптококоз виникає переважно у пацієнтів з порушеним імунітетом. Найчастішими органами ураження є легені, центральні органи імунної системи, кров, шкіра, кісткова тканина, передміхурова залоза [20, 21].
Приблизно у 30% пацієнтів захворювання перебігає безсимптомно, у інших спостерігають такі симптоми, як помірний кашель, незначне підвищення температури тіла, гострий респіраторний дистрес-синдром. Близько 50-60% випадків криптококозу, що має симптоми, виникають у пацієнтів зі СНІДом. Захворювання має тенденцію до швидкого поширення через легені та дисемінації, найчастіше спостерігають виникнення грибкового менінгіту. Гістопатологічно особи з нормальною імунною системою відповідають на інфекцію утворенням гранульом. У імунокомпрометованих пацієнтів інтактний альвеолярний простір наповнюється грибами. Рентгенологічно визначаються солітарні або множинні вузли, ущільнення частки, наявність порожнини з вузлами (10-15%). У пацієнтів з нормальною імунною відповіддю криптококова інфекція зазвичай локалізується в легенях і перебігає асимптомно.
Для лікування криптококозу застосовують амфотерицин В окремо і в комбінації з пероральним флуконазолом. За потреби консервативне лікування комбінують з оперативним (лобектомія або сегментарна резекція легенів) [14].
Пневмоцистна пневмонія
Pneumocystis jiroveci пневмонія, або Pneumocystis пневмонія (ПЦП), є формою пневмонії, спричиненої дріжджоподібними грибами Pneumocystis jiroveci, раніше відомими під назвою Pneumocystis carinii. Цю патологію спостерігають відносно рідко у пацієнтів з нормальною імунною системою, але частіше у хворих на СНІД. Також ПЦП розвивається у осіб, які застосовують імуносупресивні препарати (наприклад у пацієнтів після трансплантації органа). Морфологічно захворювання проявляється еозинофільною інфільтрацією альвеолярного простору в поєднанні з інфільтрацією лімфоцитами, плазматичними клітинами інтерстицію. Зазвичай у пацієнтів спостерігають підвищення температури тіла, непродуктивний кашель, задишку. Для підтвердження діагнозу потрібно виявлення мікроорганізмів у слині або промивних водах бронхів. ПЦП найчастіше розвивається у пацієнтів з рівнем CD4, вищим 100 клітин в 1 мм³ [13]. Класично на початкових рентгенограмах виявляють центральний і білатеральний процес навколо коренів легенів, що прогресує через 3-5 днів до гомогенного дифузного альвеолярного ущільнення.
«Золотим стандартом» лікування ПЦП з 1974 р. є триметоприм/сульфаметоксазол. Для пацієнтів, які мають погану клінічну відповідь на лікування, необхідним є комплексний підхід із застосуванням кисневої терапії, гідратації.
Гістоплазмоз
Гістоплазмоз спричинює двофазний гриб Histoрlasma capsulatum. Ендемічними районами є долини річок Міссісіпі й Огайо, а також долина річки Святої Лоуренс у Канаді. Найчастішими проявами є ділянки вогнищевого гранулематозного запалення, некроз і фіброз, що є ідентичним такому при туберкульозі. Патологічний процес не є вираженим і практично не виявляється ні рентгенологічно, ні клінічно. Інколи захворювання на рентгенограмі виявляється у вигляді солітарних вузлів. Хронічний гістоплазмоз виникає виключно у пацієнтів із хронічними обструктивними захворюваннями легенів.
Терапія гострого та підгострого гістоплазмозу показана пацієнтам, які мають тяжкі прояви інфекції з наявними інфільтратами та дихальними ускладненнями. Лікування хронічного легеневого гістоплазмозу є необхідним в усіх випадках, оскільки без нього спостерігають прогресування захворювання. У сучасних протоколах з лікування легеневого гістоплазмозу (гострого, хронічного та дисемінованого) рекомендують застосування амфотерицину В з подальшою підтримувальною терапією ітраконазолом або флуконазолом (коли ітраконазол протипоказаний) [39]. Також є позитивний досвід застосування позаконазолу [27]. При інфекційному процесі середнього ступеня важкості терапію можна починати з ітраконазолу [40]. Додаткові методи лікування ті самі, що і при пневмонії.
Кокцидіомікоз
Цю інфекцію спричинюють спори двофазних грибів Coccidioides immitis. Ендемічними регіонами є південно-західна територія США та Мехіко. Розрізняють первинний і вторинний кокцидіомікоз. Первинний перебігає у вигляді респіраторного захворювання доброякісно. Вторинний кокцидіомікоз розвивається у 0,2-1% пацієнтів унаслідок генералізації інфекції з первинного вогнища. Гостра форма інфекції, що проявляється у вигляді бронхопневмонії, первинно асоційована з ексудацією нейтрофілами та подальшою гранулематозною інфільтрацією. У більшості пацієнтів рентгенологічні прояви відсутні. Однак приблизно у 40% хворих є симптоми захворювання і неоднорідні поля ущільнення, що зникають через декілька тижнів. Збільшення лімфовузлів у коренях легенів спостерігають у 20% хворих.
Дисемінація захворювання виникає зазвичай у пацієнтів з імунною недостатністю. При цьому рентгенологічна картина характеризується дифузним ретикулонодулярним малюнком або множинними вузлами.
Морфологічно патологічний процес проявляється ушкодженням у вигляді некротичного гранулематозного запалення, але інколи може бути і без некрозу.
Потреби в лікуванні первинного кокцидіомікозу немає [12, 36], але пацієнти з підвищеним ризиком розвитку ускладнень потребують терапії ітраконазолом, флуконазолом, амфотерицином В і навіть хірургічного втручання [9, 10].
Найчастіше з проблемою пневмомікозів стикаються терапевти, пульмонологи, алергологи та реаніматологи. Нині питання діагностики та подальшого лікування мікозів остаточно не вирішені через складнощі диференційної діагностики, нашарування мікогенної інфекції на легеневе захворювання та соціально-економічні проблеми. Мікогенну інфекцію варто запідозрити за атипового перебігу легеневого захворювання, його загострення та відсутності клінічної відповіді на стандартну терапію. Також треба мати на увазі пацієнтів групи ризику виникнення мікозів – з порушеною імунною відповіддю.

Література
1. Almyroudis N.G., Holland S.M., Segal B.H. Invasive aspergillosis in primary immunodeficiencies // Med Mycol. – 2005. – Vol. 43, Suppl. 1. – Р. 247-252.
2. Beck-Saque C.M. еt al. System T.N.N.I.S. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infections in the US1980-1989 // J. Inf. Dis. – 1993. – Vol. 167. – Р. 1247-1251.
3. Broderick LS, Conces DJ Jr, Tarver RD et al. Pulmonary aspergillosis: A spectrum of disease // Crit Rev Diagn Imaging. – 1996. – Vol. 37. – Р. 491-496.
4. Bucher T., Fegeler W., Bernhardt H. et al. Treatment of severe Candida infections in high-risk patients in Germany: consensus formed by a panel of interdisciplinary investigations // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. – 2002. – Vol. 21. – Р. 337-352.
5. Chong S., Soo Lee K., Yi C.A. et al. Pulmonary fungal infection: Imaging findings in immunocompetent and immunocompromised patients // European Journal of Radiology. – 2006. – Vol. 59. – Р. 371-383.
6. Edwards JE Jr., Bodey GP., Bowder R.A. et al. International conference for the development of consensus on the management and prevention of severe candidal infections // Clin Inf Dis. – 1997. – Vol. 25. – Р. 43-59.
7. Haron E., Vartivarian S., Annaissie E., Dekmezian R., Bodey GP. Primary Candida pneumonia // Medicine. – 1993. – Vol. 72. – Р. 137-142.
8. Hemmann S., Menz G., Ismail C. et al. Skin test reactivity to 2 recombinant Aspergillus fumigatus allergens in A fumigatus-sensitized asthmatic subjects allows diagnostic separation of allergic bronchopulmonary aspergillosis from fungal sensitization // J Allergy Clin Immunol. – 1999. – Vol. 104. – Р. 601-607.
9. Galgiani JN., Catanzaro A., Cloud GA. et al. Comparison of oral fluconazole and itraconazole for progressive, nonmeningeal coccidioidomycosis. A randomized, double blind trial. Mycoses study group // Ann Intern Med. – 2000. – Vol. 133. – Р. 676-686.
10. Galgiani JN., Ampel NM., Catanzaro A. et al. Practice guideline for the treatment of coccidioidomycosis. Infectious Diseases Society of America // Clin Infect Dis. – 2000. – Vol. 30. – Р. 658-661.
11. Gefter WB., Weingrad TR., Epstein DM. et al. «Semi-invasive» pulmonary aspergillosis: a newlook at the spectrumof aspergillus infections of the lung // Radiology. – 1981. – Vol. 140. – Р. 313-321.
12. Gilbert DN., Moellering RC., Sande MA. The Sanford guide to antimicrobial therapy, 32nd ed. Hyde Park, Vermont: Antimicrobial Therapy, Inc; 2002.
13. Gilmartin GS., Koziel H. Pneumocystis carinii pneumonia in adult non-HIV disorders // J Int Care. – 2002. – Vol. 17 (6). – Р. 283-301.
14. Kiertiburanakul S., Wirojtananugoon S., Pracharktam R., Sungkanuparph S. Cryptococcosis in human immunodeficiency virus-negative patients// International Journal of Infectious Diseases. – 2006. – Vol. 10. – Р. 72-78.
15. Kontoyiannis DP., Lewis RE. Toward more effective antifungal therapy: the prospects of combination therapy // Br J Haematol. – 2004. – Vol. 126. – Р. 165-175.
16. Kim SY., Lee KS., Han J. et al. Semiinvasive pulmonary aspergillosis: CT and рathologic ?ndings in six patients // AJR Am J Roentgenol. – 2000. – Vol. 174. – Р. 795-798.
17. Latge JP. Aspergillus fumigatus and aspergillosis // Clin Microbiol Rev. – 1999. – Vol. 12. – Р. 310-350.
18. Malo JL., Pepys J., Simon G. Studies in chronic allergic bronchopulmonary aspergillosis. 2. Radiological ?ndings // Thorax. – 1977. – Vol. 32. – Р. 262-268.
19. Marr KA., Patterson T., Denning D. Aspergillosis: pathogenesis, clinical manifestations, and therapy // Infect Dis Clin North Am. – 2002. – Vol. 16. – Р. 875-894.
20. Meyohas MC., Roux P., Bollens D. et al. Pulmonary cryptococcosis: localized and disseminated infections in 27 patients with AIDS // Clin Infect Dis. – 1995. – Vol. 21. – Р. 628-633.
21. Miller TW., Jr Edelman JM., Wallace TM. Cryptococcal pulmonary infection in patients with AIDS: radiographic appearance // Radiology. – 1990. – Vol. 175. – Р. 725-728.
22. Moss RB. Critique of trials in allergic bronchopulmonary aspergillosis and fungal allergy // Med Mycol. – 2006. – Vol. 44 (Suppl. 1). – Р. 267-272.
23. Pachon J., Cisneros JM., Collado-Romacho AR. et al. Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas. Treatment of invasive fungal infections. 2005. Andalusian Infectious Disease Society // Enferm Infecc Microbiol Clin. – 2006. – Vol. 24. – Р. 254-263.
24. Panos R.J., Barr L.F., Walsh T.J., Silverman H.J. Factor associated with fatal hemoptysis in cancer patients // Chest. – 1988. – Vol. 94. – Р. 1008-1013.
25. Perez-Arellano JL., Angel-Moreno A., Belon E. et al. Isolated renoureteric aspergilloma due to Aspergillus ?avus: case report and review of the literature // J Infect. – 2001. – Vol. 42. – Р. 163-165.
26. Petrikkos G, Skiada A. Recent advances in antifungal chemotherapy // Int J Antimicrob Agents. – 2007. – Vol. 30. – Р. 108-117.
27. Restrepo A., Toboґn A., Clark B. Salvage treatment of histoplasmosis with posaconazole // Journal of Infection. – 2007. – Vol. 54. – Р. 319-327.
28. Rex JH. et al. Practice guidelinesfor the tretment of candidasis // Clin Infect Dis. – 2000. – Vol. 30. – Р. 662-678.
29. Rose HD., Sheth NK. Pulmonary candidiasis. A clinical and pathological correlation // Arch Intern Med. – 1978. – Vol. 138. – Р. 964-965.
30. Segal BH., Walsh TJ. Current approaches to diagnosis and treatment of invasive aspergillosis // Am J Respir Crit Care Med. – 2006. – Vol. 173. – Р. 707.
31. Skov M., Hoiby N., Koch C. Itraconazole treatment of allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with cystic fibrosis // Allergy. – 2002. – Vol. 57. – Р. 723-728.
32. Sobel JD., Ruhnke M. et al. Voriconazole versus a regimen of amfotericin B followed by fluconazole for candidaemia in non-neutropenic patients: a randomized non-inferiority trial // Lancet. – 2005. – Vol. 366. – Р. 1435-1442.
33. Stevens DA., Kan VL., Judson MA. et al. Practice guidelines for diseases caused by Aspergillus // Clin Infect Dis. – 2000. – Vol. 30. – Р. 696-709.
34. Stevens DA., Moss RB., Kurup VP. et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis – state of the art: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference // Clin Infect Dis. – 2003. – Vol. 37 (Suppl. 3). – Р. 225-264.
35. Stevens DA., Schwartz HJ., Lee JY. et al. A randomized trial of itraconazole in allergic bronchopulmonary aspergillosis // N Engl J Med. – 2000. – Vol. 342. – Р. 756-762.
36. Stevens DA. Coccidioidomycosis // N Engl J Med. – 1995. – Vol. 332. – Р. 1077-1082.
37. Tonnel AB., Gosset P., Wallaert B. Allergic bronchopulmonary aspergil-losis. In: Michel FB, Bousquet J, Godard P, editors. Highlights in asth-mology. Berlin: Springer-Verlag, 1987: 58-65.
38. Wark PA., Hensley MJ., Saltos N. et al. Anti-inflammatory effect of itraconazole in stable allergic bronchopulmonary aspergillosis: a randomized controlled trial // J Allergy Clin Immunol. – 2003. – Vol. 111. – Р. 952-957.
39. Wheat J., Sarosi G., McKinsey D. et al. Practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis. Infectious Diseases Society of America // Clin Infect Dis. – 2000. – Vol. 30. – Р. 688-695.
40. Wheat L.J. Histoplasmosis: a review for clinicians from non-endemic areas // Mycoses. – 2006. – Vol. 49 (4). – Р. 274-282.