АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

(Рекомендации, 2008 г.)
Часть ІІ

Перевод Л. Бредневой

Карбапенемы
Тиенамицин – нестабилен.
Имипенем* – быстро метаболизируется, не активен в моче, оказывает токсическое действие на почки.
Примаксим* = имипенем+циластатин (ингибитор дегидропептидазы) – комбинация делает возможным повышение активности в моче.
Верное назначение («магическая пуля») – активен в отношении:
• грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов;
• анаэробов (широчайший спектр действия для любых парентеральных микробов);
• резистентных микроорганизмов – метициллинрезистентного S. aureus (MRSA), метициллинрезистентного S. epidermidis (MRSE), Pseudomonas maltophilia, Pseudomonas сepacia.
Доза: 500 мг каждые 6 ч внутривенно.
Проблемы:
1. Минимальная концентрация в спинномозговой жидкости.
2. Судороги, связанные с дозой (у пожилых, при почечной недостаточности).
3. Возникающая резистентность: P. aeruginosa (не используется в качестве монотерапии или профилактики).
4. Перекрестная аллергия с β-лактамами (10-25%).
Меропенем (Меррем):
• стабильность по отношению к почечной дегидропептидазе;
• возможны незначительные судороги;
• спектр действия подобен таковому имипенема;
• одобрен в лечении менингитов у детей.
Эртапенем (Инванз)*:
• однократная дневная доза;
• ограниченная активность в отношении Pseudomonas, Acinetobacter, энтерококков.
Дорипенем (Дорибакс)*:
• широкий спектр активности;
• возможное увеличение активности по отношению к Pseudomonas.

Монобактамы (натуральные)
Азтреонам (Азактам)*:
• активность в отношении пенициллинсвязывающего белка-3 только грамотрицательных бактерий (включая Pseudomonas);
• резистентен в отношении β-лактамов гонококка;
• отсутствует активность по отношению к грамположительной флоре и анаэробам;
• применяется при инфекциях, вызванных резистентными микроорганизмами, или у пациентов с почечной недостаточностью;
• отсутствует перекрестная аллергия с β-лактамами;
• повышает функциональные печеночные тесты.
Доза: 1-2 г каждые 6-8 ч внутривенно при тяжелой гонококковой инфекции.

Ванкомицин
Спектр активности:
• грамположительные кокки (Viridans streptococci, энтерококки, S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae);
• грамположительные бактерии (дифтероиды, Clostridium).
Клинические показания:
1. Резистентные микроорганизмы.
• Системные инфекции, вызванные резистентными микроорганизмами:
• метициллинрезистентным S. аureus;
• метициллинрезистентным S. epidermidis;
• пенициллинрезистентным Streptococcus pneumoniae;
• другими грамположительными резистентными микроорганизмами.
• Первоначальная эмпирическая терапия при клапанном эндокардите, предположительно вызванном метициллинрезистентным S. epidermidis.
• Системная инфекция, вызванная S. аureus у больных, находящихся на гемодиализе.

Назначению ванкомицина должно предшествовать документальное подтверждение метициллиновой резистентности.

2. Аллергия к пенициллину.
Назначается как альтернативная терапия у пациентов с задокументированной аллергией к пенициллину.

Пациенты с аллергией к пенициллину должны быть протестированы накожным методом для определения истинной аллергии.

Терапевтические показания:
• энтерококковая инфекция;
• инфекция, вызванная S. aureus;
• инфекция, вызванная S. epidermidis.
3. Пероральный ванкомицин: назначение обосновано только после неудачной терапии или при тяжелых побочных реакциях, вызванных метронидазолом (метронидазол – препарат выбора для лечения псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile).

Пероральный ванкомицин не может использоваться при системной инфекции, т. к. не всасывается в пищеварительном тракте.

Другие антибиотики с грамположительной активностью
Тейкопланин-гликопептид – одобрен для применения в Европе, но не в США.
Рамопланин-депсипептид – применяется местно и перорально.
Даптомицин-липопротеин (Кубицин).
Телитромицин-кетолид (Кетек) – из-за гепатотоксичности используется ограничено.
Тигециклин-глицилциклин (Тигасил) – подобен миноциклину.
Далбаванцин-липогликопептид – подобен тейкопланину, с длительным периодом полураспада.
Синерцид (инъекционный стрептограмин)*:
• дериват пристинамицина IA, квинипристина IIA (B) и далфопристина (A). Комбинация в соотношении 30:70 обеспечивает синергичную активность;
• связывается с 50S-субъединицей рибосом;
• проявляет бактериостатическое действие в отношении E. faecium (в отношении E. faecalis резистентен);
• высокая внутриклеточная активность и длительный эффект после окончания антибиотикотерапии.
Дозы: 7,5 мг/кг каждые 8 или 12 ч.
Побочные реакции:
• флебит (44%);
• повышение активности трансаминаз;
• синдром миалгии/артралгии.
Линезолид (Зувокс)*:
• входит в новый класс оксазолидинонов;
• cелективно связывается с 50S-субъединицей рибосом;
• высокая активность в отношении грамположительных микроорганизмов;
• бактериостатик (МПК90 (минимальная подавляющая концентранция – 2 мг/мл);
• пероральная и внутривенная форма выпуска (100% биодоступность).
Дозы: 400 и 600 мг каждые 12 ч.
Возможные побочные реакции: подавляет синтез моноаминоксидазы, вызывает супрессию костного мозга, неврит глазного нерва, периферическую нейропатию, лактоцидоз.
Даптомицин (Кубицин)*:
• липопептид – обладает бактерицидными свойствами;
• воздействует на бактериальную мембрану;
• повышает уровень креатинфосфокиназы;
• активен в отношении грамположительных бактерий, включая ванкомицинрезистентные микроорганизмы.
Показания: инфекции кожи и слизистых оболочек, не применяется при бактериемии.
Однократная дневная доза: 4 против 6 мг/кг /в/в.
Противопоказан пациентам с пневмонией – инактивируется сурфактантом.
Телитромицин (Кетек)*:
• входит в класс кетолидов;
• дериват 14-членного кольца макролидов (Кларитромицин);
• селективная активность по отношению к Допамину 11 и V из 23S-единицы рибосом (РНК);
• действует в отношении внебольничных микроорганизмов респираторной группы;
• сохраняющаяся активность в отношении erm-, mef-промежуточных макролидов, резистентных к S. pneumoniae;
• пероральная форма выпуска кислотостабильна, прием однократный.
Побочные реакции:
• могут усилиться симптомы миастении;
• гепатотоксичность, включая острый некроз гепатоцитов.

Аминогликозиды
Стрептомицина сульфат*
Неомицина сульфат (Мицифрадин)
Канамицина сульфат (Кантрекс)*
Гентамицина сульфат (Гарамицин)*
Тобрамицин (Небсин)*
Амикацин (Амикин)*
Нетилмицин (Нетромицин)
Спектиномицина дигидрохлорид (Тробицин)*
Спектр активности:
• грамотрицательные бактерии (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas);
• in vitro активен в отношении стафилококков, энтерококков, микобактерий в качестве комбинированной терапии;
• спектиномицин применяется только при лечении гонореи.
Специальные рекомендации в отношении дозировки: однократная дневная доза у пациентов с нормальной функцией почек.
Побочные реакции аминогликозидов:
1. Токсичность в отношении VIII пары черепных нервов:
• вестибулярной ветви: стрептомицин, гентамицин, тобрамицин;
• слуховой ветви: неомицин, канамицин, амикацин.
2. Нефротоксичность.
3. Паралич дыхательной мускулатуры, вызванный неостигмином.
4. Реакции гиперчувствительности встречаются редко.
5. Редко – парестезии и периферические нейропатии.
6. In vitro гентамицин инактивируется карбенициллином.
Показания к комбинированной терапии:
• Начальная терапия, когда этиологический фактор неизвестен.
• Полимикробная инфекция.
• Маловыраженная или «замедленная» лекарственная резистентность к микобактерии туберкулеза.
• Синергизм – результат действия совместного применения лекарственных средств в виде потенциирования эффекта одного препарата другим (табл. 1).

Антибиотики широкого спектра действия
Хлорамфеникол (Хлоромицетин)* – используется редко ввиду потенциального развития апластической анемии.
Тетрациклины:
• тетрациклина гидрохлорид (Ахромицин V)*;
• тетрациклина фосфат (Тетрекс);
• демеклоциклин (Декломицин);
• доксициклин (Вибрамицин)*;
• миноциклин (Миноцин);
• тигециклин (Тигасил)*.
Спектр активности:
1. Хлорамфеникол:
• грамположительные кокки (пневмококки, S. aureus, E. faecium);
• грамотрицательные кокки (менингококки);
• грамотрицательные бактерии (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, P. mirabilis, S. typhi, S. paratyphi, B. fragilis, H. Influenzae);
• риккетсия.
2. Тетрациклины:
• грамотрицательные кокки (гонококки);
• грамотрицательные бактерии (направленная чувствительность);
• Donovania granulomatis (паховая гранулема);
• H. ducreyi (шанкроид);
• Mycoplasma pneumoniae;
• Treponema pallidum;
• Chlamydia (орнитоз, трахома, венерическая лимфогранулема, неспецифический уретрит);
• риккетсия;
• Ureaplasma urealyticum;
• Borrelia burgdorferi (Лайм-боррелиоз);
• Ehrlichia.
Клинические показания к назначению тетрациклинов приведены в табл. 2.
Клинические показания к назначению хлорамфеникола: 
1. Тиф и паратиф.
2. Системная инфекция, вызванная H. influenzae.
3. Абсцесс мозга, вызванный Bacteroid fragilis.
4. Альтернативный пенициллину препарат при пневмококковой и менингококковой инфекции.
5. Альтернативный тетрациклину препарат при риккетсиозах.
6. Альтернативный доксициклину препарат при эрлихиозе.
Эритромицин:
• эритромицина эстолят не входит в NYH-формуляр;
• эритромицина этилсукцинат (Эритроцин, Педиамицин)*;
• эритромицина глюцептат;
• эритромицина лактобионат (Эритроцина лактобионат)*;
• эритромицина стеарат (Эритроцина стеарат)*.
Пролонгированные макролиды:
• азитромицин;
• кларитромицин (Биаксин)*;
• диритромицин (Динабак).
Производные нитроимидазола:
• метранидазол (Флагил)*;
• тинидазол*.
Линкозамиды:
• клиндамицина гидрохлорид (Клеоцин)*;
• клиндамицина пальмитрат гидрохлорид;
• клиндамицина фосфат*.
Противотуберкулезные препараты:
• рифампицин (Римактан)*;
• рифабутин (Микобутин)*;
• рифамиксин (Ксифаксин)* – невсасываемое производное рифампицина.
Спектр активности: 
1. Эритромицин:
• грамположительные кокки (стрептококки группы A, пневмококки, S. aureus);
• грамотрицательные кокки (гонококки);
• Treponema pallidum;
• Mycoplasma pneumoniae;
• Legionella pneumophila;
• Borrelia burgdorferi;
• Chlamydia pneumoniae.
2. Макролиды пролонгированного действия (в дополнение к спектру активности эритромицина):
• Азитромицин:
• Toxoplasma gondii;
• Chlamydia trachomatis;
• Cryptosporidia;
• M. avium-комплекс – в качестве профилактики у ВИЧ-позитивных пациентов.
• Кларитромицин:
• M. avium-комплекс;
• H. influenzae;
• Moraxella catarrhalis;
• Chlamydia pneumonia;
• Helicobacter pylori.
• Диритромицин – спектр действия подобен таковому эритромицина.
3. Производные нитроимидазола:
• метронидазол* (см. клинические показания);
• тинидазол*.
4. Линкозамиды:
• Клиндамицин:
• грамположительные кокки (стрептококки группы A, Streptococcus viridans, S. aureus);
• Bacteroides fragilis;
• Toxoplasma gondii (в сочетании с пириметамином).
5. Противотуберкулезные препараты**:
• Рифампицин:
• грамположительные кокки (S. aureus, S. epidermidis);
• грамотрицательные кокки – менингококки;
• M. tuberculosis и M. leprae;
• Legionella pneumophila.
• Рифамбутин:
• Mycobacterium avium-комплекс (профилактика);
• Mycobacterium tuberculosis.
• Рифамиксин:
• диарея путешественника;
• C. difficile – в стадии изучения;
• воспалительные заболевания кишечника.
Клинические показания:
1. Эритромицин:
• Альтернативный препарат для лечения стрептококковой инфекции группы А и пневмококковой инфекции.
• Инфекции (кожи и мягких тканей) легкой степени тяжести, вызванные S. aureus.
• Инфекции, вызванные Mycoplasma pneumoniae.
• Инфекции, вызванные Legionella pneumophila.
• Инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis.
• Энтериты, вызванные Campylobacter jejeuni.
• Коклюш.
• Дифтерия.
• Инфекции, вызываемые Rochalimaea.
2. Макролиды пролонгированного действия (в дополнение к показаниям к применению эритромицина):
• Азитромицин:
• диарея при криптоспоридиозе;
• токсоплазмоз;
• профилактика Mycobacterium avium-комплекса.
• Кларитромицин:
• инфекция, вызванная Mycobacterium avium-комплексом, и профилактика Mycobacterium avium-комплекса;
• Лайм-боррелиоз.
3. Производные нитроимидазола:
• Метронидазол/тинидазол:
• амебиаз;
• жиардиаз (лямблиоз);
• псевдомембранозный колит, вызванный C. difficile;
• трихомониаз;
• неспецифический вагинит, вызванный Gardnеrella;
• анаэробная гнойная инфекция, вызванная B. fragilis;
• Helicobacter pylori в комбинации с висмутом и тетрациклином или амоксициллином.
4. Линкозамиды:
• Клиндамицин:
• Инфекции (кожи и мягких тканей) средней степени тяжести, вызванные S. aureus, включая внебольничные штаммы MRSA.
• Аспирационная пневмония.
• Бабеоз.
• Хориоретинит, вызванный Toxoplasma gondii.
• Анаэробная гнойная инфекция.
5. Противотуберкулезные препараты**:
• Рифампицин, клинические показания:
Профилактика:
• Менингококковая инфекция.
• Инфекции, вызванные Hаemophilus influenzae.
Комбинированная терапия:
• Туберкулез.
• Инфекции, вызванные другими микобактериями.
• Тяжелые стафилококковые инфекции:
а) эндокардит или остеомиелит, вызванный Staphylococcus aureus;
б) эндокардит, вызванный Staphylococcus epidermidis.
• Легионеллез.
• Рифамбутин, клинические показания:
Профилактика:
• Mycobacterium avium-комплекс.
• Рифамиксин (Ксифаксон), клинические показания:
• Диарея путешественника.
• Общие показания для этой группы препаратов (см. выше).

Побочные действия, характерные для взаимодействия рифампицина с рядом препаратов приведены в табл. 3.

Примечания: *входят в формуляр Нью-Йоркского пресвитерианского госпиталя/Корнеллского медицинского центра;
**примечание редакции.