Патогенетическое обоснование протоколов лечения диффузных алопеций

Среди гипотрихозов заметное место занимают различные диффузные алопеции, представляющие одну из сложных и актуальных проблем дерматологии. Огорчает то обстоятельство, что врачи сплошь и рядом относят к этой категории заболеваний придатков кожи все формы данной патологии, не различая их. Таким образом, нередко клинический диагноз звучит как «диффузное выпадение волос», и это, согласитесь, называет в общих чертах процесс выпадения, но никак не его природу без учета дифференциально-диагностических критериев. Такая диагностика напоминает заключения некоторых специалистов, когда все патологические изменения кожи называют просто и лаконично – дерматит.

Наконец, зарекомендовавшее себя в последние десятилетия наименование одной из клинических форм диффузного выпадения волос – андрогенетической алопеции – по неясной причине часто используется не по назначению при других случаях диффузного поредения волос. Весьма поверхностное представление о различных формах диффузных алопеций, сложности дифференциальной диагностики с заболеваниями стержня волоса самым непосредственным образом отражается на ошибочной тактике ведения пациентов с тем или иным заболеванием волос.

Длительное время разграничения различных форм диффузных алопеций не существовало. В последние годы четко определились различные по патогенезу, клиническим особенностям и, следовательно, терапевтическим подходам формы приобретенных диффузных алопеций. Диффузное поредение волос включает такие формы, как острое и хроническое телогеновое выпадение, острая и хроническая анагеновая алопеция, а также андрогенетическая алопеция.

Обратившись к истории вопроса относительно диффузных алопеций, мы увидим, что в прошлом диффузное выпадение волос часто называли симптоматической алопецией. В 1852 г. резонную мысль высказывает известный дерматолог E. Wilson: старческое облысение, или плешивость, присуща не только пожилым, а наследственность – одна из причин данного заболевания. Этот вопрос оставался дискуссионным довольно продолжительное время. В 1930 г. J. Darier пишет: «Принято считать особыми болезненными типами и описывать отдельно: выпадение волос с усиленным выделением жира (себорейная алопеция), выпадение в сочетании с pityriasis (шелушением), алопецию, кажущуюся эссенциальной (старческая алопеция, преждевременное облысение и плешивость)».

Интерес к этому нерешенному вопросу способствовал описанию новых возможных факторов, приводящих к выпадению волос. Так, Sabouraud (1932) предлагает новый термин defluvium capillorum для описания внезапной диффузной потери волос после тяжелого эмоционального шока, тем самым обращая внимание на роль психоэмоционального воздействия. А уже в 1961 г. Kligman предлагает назвать реакцию волосяных фолликулов на различные воздействия «телогеновым облысением» [2].

Таким образом, различают следующие виды диффузных алопеций:

• врожденная;
• анагеновая (острая и хроническая);
• телогеновая (острая и хроническая);
• андрогенетическая.

Говоря о патологических алопециях, необходимо помнить о почти неизбежном для каждого сенильном выпадении волос при старении. Физиология волос выражается в том, что они выпадают в норме ежедневно, а состояние оволосения заключается в росте и смене волос, обусловленных ритмичностью этих процессов. Следует подчеркнуть, что каждый волос имеет независимый от окружающих волос цикл роста. У пожилых людей цикличность смены волос начинает существенно отличаться от таковой у молодых. В пожилом возрасте к состоянию физиологической смены волос присоединяются явления фолликулярного гиперкератоза, атрофические и дегенеративные изменения в стенке фолликулов и в луковице волоса, уменьшается количество волос, прекращается пигментообразовательная функция клеток луковицы волоса. Старческий гипотрихоз начинает проявляться преимущественно в возрасте 55-65 лет.

Телогеновая алопеция

Телогеновое облысение (telogen effluvium) – это выпадение неизмененных волос при преждевременном переходе волосяного фолликула из стадии анагена в стадию телогена, что является ответной реакцией фолликула на многие факторы (высокая температура, продолжительные и тяжелые роды, хирургические операции, геморрагии, внезапное изменение рациона, эмоциональный стресс, включая даже длительный перелет, карцинома, язвенный колит, лейкемия, туберкулез, недостаточное и неправильное питание, сифилис, болезни печени, системный амилоидоз).

Острое телогеновое облысение наблюдается через 3-4 мес после определенного эпизода (роды, тяжелый стресс и др.). Такое состояние фолликула может продолжаться 3 мес, а затем фолликул вновь входит в фазу анагена. Телогеновое облысение всегда диффузное и никогда не тотальное (например острое сифилитическое облысение) [3]. Постинфекционный гипотрихоз может возникнуть после гриппа, малярии, дифтерии, дизентерии, скарлатины, тифов и других инфекций. Алопеция после острого инфекционного заболевания возникает спустя 8-10 нед после тяжелого приступа лихорадки, потом приостанавливается. Такой гипотрихоз носит временный характер, рост волос восстанавливается, и, как правило, наступает полное выздоровление.

Хроническое телогеновое облысение чаще всего развивается в результате регулярного приема различных препаратов. К медикаментам, которые могут послужить причиной хронической телогеновой алопеции, относят: антикоагулянты, β-блокаторы, ретиноиды, миноксидил, психотропные, противосудорожные, антихолестеринемические препараты. Поскольку у женщин андрогенетическая алопеция никогда не приводит к полному облысению в определенных зонах, как у мужчин, представляется принципиальным проведение дифференциальной диагностики с андрогенетической алопецией, что, прежде всего, определит тактику ведения этих пациентов. При андрогенетической алопеции у женщин отмечается фронтопариетальное облысение, миниатюризация волос. Кроме того, пациенты с хронической телогеновой алопецией отмечают стойкое и значительное выпадение волос с волнообразным течением на протяжении нескольких лет.

Прежде всего, при лечении телогеновой алопеции следует при подробном опросе больного выяснить возможные факторы, послужившие причиной возникновения диффузной алопеции. Следовательно, основное в ведении этих пациентов – по возможности отменить медикаменты, которые могли стать причиной выпадения волос (или заменить, если их прием необходим по рекомендации врача-интерниста), спланировать полноценное питание, назначить гепатопротекторы. Оправданным будет назначение препаратов, содержащих цинк, серу, так как известно, что их дефицит при некоторых заболеваниях сопровождается облысением. Поэтому различные рекламы препаратов наружного применения при телогеновой алопеции носят необоснованный, преимущественно коммерческий характер.

Анагеновая алопеция

Анагеновая алопеция самым непосредственным образом связана с воздействием химических веществ на цикл волосяного фолликула. Химические факторы приводят к угнетению митотической активности в сосочке волоса, что приводит к истончению стержня волоса. Он становится ломким или вовсе не формируется. Таким образом, через несколько дней после попадания в организм химического фактора или лекарственного препарата происходит выпадение дистрофических волос. Прежде всего выпадают волосы в стадии анагена, и, следовательно, фаза катагена наступает преждевременно. Вслед за этим следует выпадение волос в фазе телогена изо всех фолликулов [4].

Характерным для клинического течения острого анагенового облысения является чрезвычайно быстро наступающая потеря волос. Без каких-либо субъективных признаков в течение 2-5 дней выпадают только длинные волосы. При незначительном потягивании волосы остаются в руках исследователя большими пучками, а выдергивание является неощутимым для пациента. При этом сохраняются пушковые и щетинистые волосы.

Признаками талиевого отравления могут быть тошнота, рвота, слабость, атаксия, тремор. Однако часто наблюдается только алопеция, утомляемость, боли в ногах. Очень характерно, что при малых дозах талия алопеция может быть единственным симптомом отравления. Такую же диффузную алопецию могут вызвать бораты. Выпадение волос возникает также при отравлении ртутью и висмутом. При установлении диагноза обращают внимание на особенности течения (скорость выпадения) и клиники (отсутствие только длинных волос) при интоксикационном анагеновом облысении.

При лечении анагеновой алопеции самое существенное значение имеет дезинтоксикационная терапия: унитиол, метионин. Кроме того, в план терапии включают препараты кальция, цинка, гепатопротекторы [5, 6].

Андрогенетическая алопеция

Андрогенетическая алопеция – генетически детерминированное состояние, ведущее к потере волос у мужчин и женщин с нормальным уровнем андрогенов. В настоящее время появилось именно такое определение этой патологии, категорически исключающее предыдущую трактовку заболевания как связанного с высоким уровнем циркулирующих в крови андрогенов. Уже к пубертатному периоду проявляет себя чувствительность волос к андрогенам. Волосы гипертрофируются, появляются новые аксиллярные и лобковые волосы, а у мужчин повышается количество и качество волос на груди и спине. Именуют такие волосы андрогензависимыми. Андрогенетическая алопеция является результатом дисбаланса между фазами цикла. Роль андрогенов в возникновении «обычного» облысения впервые выяснил Hamilton в 1951 г. [7]. Андрогенетическая алопеция занимает заметное место среди гипотрихозов. Такую алопецию называли преждевременной, поскольку она может проявляться в возрасте 20-25 лет и менее.

Фронтальное облысение при андрогенетической алопеции основано на снижении пролиферации и в результате – фолликулярной миниатюризации. Повреждение ДНК влияет на способность клеток восстанавливаться в случаях прогрессирования. В дальнейшем происходит элиминация поврежденных клеток путем апоптоза [8]. Причины развития андрогенетической алопеции: избыточное содержание мужского полового гормона дигидротестостерона (ДГТ), повышенная чувствительность к нему волос, повышенная активность фермента 5-α-редуктазы, превращающего тестостерон в ДГТ.

Андрогенетическая алопеция генетически обусловлена аутосомно-доминантным геном с различной пенетрантностью, хотя возможен и полигенный тип наследования. Генетически передается не выпадение волос как таковое, а повышенная чувствительность волосяных фолликулов лобно-теменной зоны к мужским половым гормонам, действие же генов реализуется только под их влиянием. При этом повышение их уровня в крови необязательно.

Андрогенетическая алопеция в современном определении – это прогрессирующее облысение, вызванное действием андрогенов на волосяной фолликул у лиц с наследственной предрасположенностью [9].

В наибольшем количестве в семенниках секретируется тестостерон, затем – андростендиол, дегидроэпиандростерон (ДГЭА). Образование эстрадиола в организме мужчин происходит в тканях-мишенях (подкожно-жировая клетчатка) в результате реакции ароматизации под влиянием фолликулостимулирующего гормона, ароматазы. Уровень тестостерона у мужчин с андрогенетической алопецией разной степени выраженности практически не превышает возрастные нормы.

Ведущая роль в развитии андрогенетической алопеции у мужчин принадлежит активности тестостерона и его взаимодействию с рецепторным аппаратом волосяной луковицы. Более 98% поступающего в кровь тестостерона связывается со специфическим белком – тестостерон-эстрадиол-связывающим глобулином (ТЭСГ). В связанном состоянии тестостерон теряет свою активность и продолжает циркулировать в периферической крови, а затем метаболизируется в печени и выводится через почки. При этом существенную роль играют не абсолютные показатели мужских и женских половых гормонов, а коэффициент их соотношения.

Эстрогены повышают выработку данного белка, андрогены – подавляют. Печень является почти единственным местом синтеза ТЭСГ, отчего ее следует рассматривать как уникальный модулятор ряда системных эффектов половых стероидов. В регуляции синтеза рецепторов половых стероидов активная роль принадлежит самим гормонам. Поэтому изменения содержания в крови гормонов приводит к нарушению продукции рецепторов. Андрогенчувствительные элементы расположены в волосяном фолликуле, сальной железе, эпидермисе, дерме, потовых железах.

Между пубертатным периодом и старостью 5-α-ре­дук­таза более активна в анагеновой фазе, чем в телогеновой. В настоящее время доказано наличие двух изоформ данного фермента, которые кодируются разными генами. ДГЭА действует на фазу роста волоса (анаген) так, что волос преждевременно входит в фазу покоя (телоген). В волосяных луковицах содержится и ароматаза, которая является антагонистом 5-α-редуктазы. У женщин в фолликулах фронтальной зоны волосистой части головы содержание ароматазы в несколько раз больше, чем у мужчин, чем объясняется диффузный и менее выраженный у них характер андрогенетической алопеции. Выпадение волос у женщин по типу мужской лысины ранее наблюдалось крайне редко, однако в последние годы случаи алопеции по мужскому типу у женщин участились.

У мужчин андрогенетическая алопеция, как правило, начинается с изменения нормальной границы волос на голове и образования М-подобной границы, что сопровождается увеличением участка выпадения волос на темени. Изменения в фолликулах сначала более выражены в лобно-теменной области. Иногда потеря волос по мужскому типу происходит и у женщин, но в основном проявляется в диффузном поредении волос в лобно-теменной области.

Андрогенетическая алопеция развивается преимущественно у женщин в перименопаузальный период, стойко проявляя себя в постменопаузе. Приблизительно у 50% женщин с андрогенетической алопецией значительно снижена густота волос в теменной области. Первые клинические признаки заболевания могут наблюдаться у лиц в возрасте 25-30 лет, но в последние годы все чаще стали проявляться у 18-19-лет­них молодых людей. Этому способствуют провоцирующие ­факторы:

• стрессы, которые приводят к нарушению питания волосяных фолликулов;
• функциональные заболевания печени, которые влияют на функцию образования белка;
• воспалительные заболевания мочеполовых органов, в связи с чем нарушается соотношение мужских и женских половых гормонов;
• дисфункция желудочно-кишечного тракта, которая приводит к дисбалансу микроэлементов, белков, витаминов и других субстанций, необходимых для процессов, происходящих в ростковой части волосяного фолликула.

Современные протоколы лечения андрогенетической алопеции включают: 2% миноксидил наружно, ингибиторы 5-α-редуктазы, гормоны (ципротерона ацетат, финастерид).

В последние годы для лечения андрогенетической алопеции предлагалась наружная терапия миноксидилом или использование у мужчин финастерида, представляющего собой антагонист 5-α-редуктазы. Следует отметить, что патогенетический механизм воздействия миноксидила окончательно не выяснен, преимущественно предполагается улучшение микроциркуляции в дермальном сосочке. Часто сообщается о возобновлении алопеции после отмены лечения. Ощутимым же недостатком применения финастерида, понижающего уровень 5-α-редуктазы, является системное использование, предполагающее продолжительный прием препарата. Появились отдельные сообщения, указывающие на такие побочные эффекты финастерида, как импотенция, гинекомастия, снижение либидо и эректильной функции.

При лечении андрогенетической алопеции у женщин рекомендуют назначение гормональной антиандрогенной терапии, однако уже в настоящее время появились сообщения о таких осложнениях, как рак груди или нарушение коагуляции со склонностью к тромбообразованию.

Миноксидил – производное пиперидинопиримидина, вазодилататора, применяемого при устойчивой гипертензии. Миноксидил в руках дерматологов появился почти случайно. После того как был синтезирован системный миноксидил, в клинических испытаниях установили, что у 70% пациентов с гипертензией при применении миноксидила per os отмечался гипертрихоз, особенно на лице и конечностях, без влияния на уровень тестостерона или надпочечников. Эти наблюдения вызвали интерес, и была разработана топическая форма препарата, при допплерографии и плетизмографии было показано усиление циркуляции крови в коже.

Миноксидил оказывает прямой митогенный и морфологический эффект на эпидермальные клетки. В эксперименте на макаках было показано увеличение синтеза ДНК в фолликулах и перифолликулярных клетках, но не в эпидермальных кератиноцитах. Хотя миноксидил влияет на мышечные клетки сосудов, открывая калиевые каналы, механизм его действия на волосяные фолликулы еще окончательно не изучен. Гистологически при назначении миноксидила увеличивается длина и размер фолликулов, увеличивается количество фолликулов в стадии анагена [10].

Современным препаратом миноксидила является Пилфуд 2% и 5% (компания Босналек, Босния – Pilfud Bosnalek). 1 мл лосьона содержит 50 мг миноксидила. Миноксидил является сильнодействующим периферическим вазодилататором, стимулирует обновление роста кровеносных сосудов, улучшает обеспечение питательными веществами. Рост волос наблюдается через 2-4 мес терапии. Показания для применения: алопеция по мужскому типу. Именно эта фраза в аннотации внушает доверие к препарату, ведь у компании отсутствует неразборчивость и коммерческая «всеядность». В связи с этим можно с уверенностью рекомендовать данный препарат для лечения андрогенетической алопеции, опираясь на многолетние клинические наблюдения за эффективностью миноксидила.

Литература

1. Рук А., Даубер Р. Болезни волос и волосистой части головы. – М.: Медицина, 1985. – 527 с.

2. Olsen EA. Disorders of hair growth, diagnosis and treatment. – McGraw-Hill, 1994. – 426 р.

3. Dawber R., Van Neste D. Hair and Scalp disorders. – Martin Dunitz, 1995. – 262 р.

4. Karyn L., Grossman J.C. Anagen hair growth; In: Hair Growth, 1999. – Р. 223-240.

5. Wolff H. Evidence-based Dermatology, second edition, 2008.

6. Prieto VG, Sadick NS, Shea CR // Arch Dermatol, 2002. – 138 р.

7. Hamilton JB. Patterned loss of hair in man: Types and incidence. – Ann NY Acad Sci, 1951. – 53. – Р. 708-728.

8. Domyati M., Attia M., Salen F. et al. – JEADV, 2009. – 23 р.

9. Olsen EA, Weiner MS, Amara IA, DeLong ER. Five-year follow-up of men with androgenetic alopecia treated with with topical minoxidil // J Am Acad Dermatol. – 1990. – 22. – Р. 643-646.

10. Uno H, Cappas A, Brigham P. Increased DNA Synthesis of the hair follicular and perifollicular cells by topical minoxididli in the macaque scalp // J Invest Dermatol. – 1985. – 84. – Р. 358.