Клиническая интерпретация кровохарканья

Земля родит таланты, а клиника с ее организацией – специалистов. Поэтому нет никакого сомнения в том, что организация медицинской помощи, в особенности специализация, позволила торакальным хирургам и фтизиатрам глубже понять практические вопросы кровохарканья (КХ), так как патология, приведшая к КХ, и методы ее исследования концентрируются в клиниках по вышеуказанным специальностям, а соответствующие публикации – в узких литературных источниках. Как следствие, проблема КХ оказалась архаичной и чуждой для многих интернистов.

Для того чтобы раскрыть клиническую значимость КХ, нами выбран следующий путь – изучение клинических лекций, обзоров, руководств, статей и т. д. ведущих клиницистов по вышеуказанным специальностям. Вместе с тем, даже правильно осознанная суть приобретенных знаний нуждается в особой программе их проверки. К проверке такого рода может быть отнесено последипломное образование, дополненное перманентным клиническим развитием. В этой связи уместно вспомнить слова Гарвея: «Не при помощи чтения книг, другими написанных, а при помощи многочисленных вивисекций, опираясь на факты, открыл я отправления сердца и его роль в теле животного».

Как известно, КХ (гемоптоэ, гемофтиз) определяется как симптом бронхолегочного и сердечного заболевания, заключающийся в выделении мокроты с большей или меньшей примесью крови, что может быть вызвано различной патологией. Наиболее часто КХ регистрируется при хронических бронхитах (ХБ) и бронхоэктазах (БЭ; 60–70%). В сообщениях как терапевтической, так и хирургической направленности диапазон причин КХ очень широк: бронхокарцинома (20%), БЭ (30%), бронхит (15%), воспалительные процессы, включая туберкулез (10–20%), а также заболевания сосудистого, травматического и геморрагического генеза (10%).

С особой остротой встает вопрос о причине КХ в тех случаях, когда больные откашливают красную мокроту, которая не содержит крови. Это возможно при инфицировании легких некоторыми штаммами Serratia marcescens, продуцирующими пигмент. Аналогично при прорыве в бронх абсцесса легкого амебной природы может возникнуть подозрение на КХ за счет выделения мокроты темно-коричневого цвета. Симулировать КХ могут больные с истерией, насасывая кровь из десен.

Истинное КХ никогда не возникает во сне, когда подавлен кашлевой рефлекс.

Массивное (≥600 мл в сутки) выделение крови наружу невозможно без отхаркивания. В противном случае, то есть при отсутствии кашля, кровь, быстро стекающая вниз, должна была бы заполнить нижние отделы дыхательных путей (ДП), подняться до бифуркации трахеи, заполнить главные бронхи и привести к смерти от удушения собственной кровью. Это не просто теоретические соображения. Секционные исследования погибших от легочных кровотечений (ЛК) еще не установили ни одного случая смерти от вторичной анемии вследствие кровопотери.

Оценивая скорость кровотечения, врач обязан определить, какое КХ отмечается у пациента: массивное или немассивное (<600 мл в сутки), так как диагностический и лечебный подход к этим двум группам пациентов разный.

Вне зависимости от патологии тактика ведения пациентов при массивном КХ заключается в поддержании проходимости ДП, установлении места кровотечения, выяснении, может ли пациент перенести хирургическую операцию или ангиографию с селективной эмболизацией бронхиальной артерии.

Остановимся, однако, на том типе КХ, которое может произойти без нарушения целости стенки кровеносного сосуда вследствие воспалительного процесса или феномена застойного происхождения. В этих условиях пациенту не угрожает опасная для жизни кровопотеря, но примесь крови в мокроте необходимо расценивать как симптом, требующий соответствующего внимания. Так, в противоположность случаям массивного КХ, у данного контингента пациентов основной целью обследования является установление нозологического диагноза.

До тех пор, пока диагноз пациента с немассивным КХ точно не установлен, не следует предпринимать попыток лечения.

Вообще консервативное ведение пациентов с КХ без установленного диагноза не является лечением. В этой связи задачей врача должна быть оценка состояния больного, выбор обследования, учет возраста и пола, что и определяет выбор терапии. И действительно, возраст и пол являются важными диагностическими параметрами, так как БЭ и митральный стеноз чаще вызывают КХ в возрасте до 40 лет. У курящего мужчины старше 40 лет при снижении массы тела и анорексии наиболее вероятен бронхогенный рак. Рецидивирующее КХ у молодой женщины без других симптомов наводит на мысль об аденоме бронха.

Не вызывает никакого сомнения, что КХ наблюдается и при бактериальных пневмониях, в том числе пневмококковой, мокрота в этих случаях часто бывает темно-коричневой, а КХ необильно. Первоначально оно возникает в виде прожилок в мокроте, а затем на 2–3-й день, при развитии стадии красного опеченения, мокрота принимает красновато-бурый (ржавый) цвет.

Сравнительно часто КХ встречается при легочных инфильтратах, вызванных Pseudomonas или Klebsiella. Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae, может характеризоваться мокротой по типу «смородинового желе». Кровь в мокроте встречается и при стафилококковых пневмониях ввиду их склонности вызывать деструкцию.

Частой причиной КХ является гриппозная пневмония. Примесь крови в мокроте обнаруживается у 15–23,9% пациентов вследствие инфекционно-токсического поражения сосудистой стенки капилляров.

Примесь крови изредка обнаруживается и в слизисто-гнойной мокроте при микоплазменной и орнитозной пневмониях (10%). Сравнительно часто (8%) КХ фиксируют при бруцеллезной пневмонии вследствие увеличения сосудистой проницаемости, тромбоза мельчайших сосудов легких. Причиной обильных КХ является и пневмония при туляремии, при которой развившийся некроз легочной ткани обусловливает образование абсцессов и БЭ. Легочная форма сибирской язвы характеризуется не только тяжелым течением, но и отделением крови с мокротой. При легочной форме чумы с первых же дней заболевания появляется обильная кровавая мокрота. Описано КХ при менингококковой пневмонии, осложнившей менингококковый сепсис.

При аспирационных пневмониях, сопровождающихся деструкцией легочной ткани, в том числе при попадании растительного масла и развитии масляной пневмонии, возможно появление профузного легочного кровотечения. Изредка КХ встречается при эози­нофильных легочных инфильтратах, которые характеризуются быстрой летучестью без лечения. Установлению диагноза способствует мокрота ярко-желтого цвета, обусловленная распадом эозинофилов в инфильтрате, и гиперэозинофилия в течение первой недели болезни при нормальной СОЭ.

Из инфекционных заболеваний туберкулез легких остается важной причиной КХ, хотя частота его в эру полихимиотерапии уменьшилась в 2–3 раза. В основе гемоптоэ чаще лежит развитие анастомозов между бронхиальными сосудами и системой легочной артерии, при этом бронхиальная кровь под высоким давлением поступает в систему легочных капилляров, которые могут разрываться. Источником гемофтиза являются посттуберкулезные БЭ. Считается, что КХ наблюдается при всех формах туберкулеза органов дыхания, за исключением первичного туберкулезного комплекса.

Следует отметить, что в кровянистой мокроте почти никогда нельзя найти микобактерий; их необходимо искать в мокроте без примеси крови.

К полостным образованиям, напоминающим каверну, относятся кисты, расположенные в неизмененной ткани. Говоря о пороках развития бронхов и легких как причине КХ, следует упомянуть БЭ, формирующиеся на почве муковисцидоза. Внутридолевая секвестрация и инфицирование бронхогенных кист также могут быть ответственными за появление КХ. Иногда источником даже массивного КХ являются эмфизематозные буллы, при условии что другие симптомы отсутствуют.

Полостные образования при пневмомикозах обычно множественные, располагаются в нижних и средних легочных полях и возникают на фоне пневмонии. Для установления диагноза иногда необходимо полное микологическое обследование.

Любая из грибковых инфекций легкого (кокцидиомикоз, гистоплазмоз и др.) может вызывать КХ, но чаще всего его причиной является мицетома.

КХ может возникать и при прорыве эхинококкового пузыря в легких с образованием быстро исчезающей полости. Вообще паразитарные заболевания легких, в частности парагонимоз, распространенные во многих географических зонах земного шара, могут быть причиной КХ. Так или иначе, следует твердо запомнить, что достоверная дифференциация полостных образований в легких по чисто клиническим признакам практически невозможна.

При абсцессе легкого КХ встречается у 11% больных, при этом массивное кровотечение возникает примерно в 5% случаев, что может потребовать резекции доли легкого. В отличие от полости абсцесса, раковая полость имеет широкую неравномерную стенку, утолщенную в нижнемедиальной части и с неровными контурами внутри. Сама раковая полость обычно без уровня жидкости, расположена эксцентрично.

Если внимательно проанализировать симптоматику многих заболеваний, то можно убедиться, что КХ является важным клиническим проявлением бронхогенного рака легкого, так как встречается приблизительно в 50% случаев на определенном этапе заболевания. Однако при данной патологии этот симптом является сравнительно поздним, КХ не носит профузного характера и, предположительно, обусловлено развитием в бронхах новых сосудов по мере роста опухоли. Причиной КХ в этих случаях может быть прорастание опухолью стенки бронха или сосудов, а также деструкция самой опухоли. Если деструкция опухоли изъязвляет крупный сосуд (ветвь легочной артерии), то возникают терминальные, так называемые молниеносные легочные кровотечения, которые наблюдаются редко (5–8%).

В целом, клиническое течение, осложненное КХ, зависит в первую очередь от клинико-анатомической формы рака легкого. КХ может быть симптомом центральной и реже – периферической локализации рака. Пресловутое «малиновое желе» наблюдается редко. Иногда у таких больных бывают оккультные КХ, диагностируемые при микроскопии мокроты. Как ранний единственный симптом рака легкого КХ встречается всего у 1–2% больных. Однако более чем у трети пациентов (37%) КХ является первым симптомом, заставляющим обратиться к врачу. Этим, по-видимому, и объясняется большая клиническая ценность этого симптома. Таким образом, прогноз при раке легкого, базирующийся только на наличии КХ, а не на совокупности всех клинических данных, весьма неточен.

В отличие от центрального рака, КХ при периферической локализации опухоли является ранним симптомом и связано с прорастанием опухолью одного из близлежащих крупных бронхов; наблюдается у 1/3–1/2 пациентов и характеризуется длительностью, малой интенсивностью и учащается в период распада. Рентгенологическая картина выявляет полости с внутренними неравномерными контурами и различной толщиной стенок. Полостная, или абсцедирующая, форма рака более чем в половине случаев сопровождается КХ. При верхушечном раке Панкоста, относящегося к периферическим формам, КХ встречается реже, чем при опухолях другой локализации. КХ может быть симптомом более редких атипичных форм рака легкого – миллиарной и разветвленной.

Такие редко встречающиеся злокачественные опухоли легких, как саркома, плазмоцитома и бронхиолоальвео­лярный рак, также сопровождаются КХ. Существует две формы аденоматоза – мультициклическая и диффузная пневмониеподобная. Затянувшаяся пневмония, сопровождающаяся мучительным кашлем с выделение большого количества (до 1 л и более) слизисто-водянистой мокроты без запаха, иногда с прожилками крови, может быть признаком аденоматоза. Иногда гемоптоэ наблюдается при лимфосаркоме средостения. КХ также может быть частым, а в ряде случаев и единственным симптомом при остеоме трахеи. Диагноз уточняется при помощи бронхоскопии.

Особенно часто КХ возникает при легочных метастазах хорионэпителиомы. Распознать причину появления крови в мокроте помогает акушерско-гинекологическое обследование пациентки и указание на недавно перенесенные роды или аборт. Из-за прорастания опухоли в легкое ЛК могут наблюдаться при мезотелиоме плевры. Диагностика основана на обнаружении «раковой брони», трудно проходимой для иглы при плевральной пункции, а также на наличии мезотелиальных клеток в пунктате.

Хроническое, рецидивирующее КХ и даже профузные ЛК у молодой женщины наводят на мысль об аденоме бронхов из-за значительной васкуляризации данной опухоли. Вследствие медленного развития нарушения проходимости бронха прежде рецидивируют пневмонии с формированием фиброза и БЭ. При перибронхиальном росте отмечаются симптомы сдавления бронха. При бронхоскопии эндобронхиально растущей аденомы видна округлая опухоль, выступающая в просвет бронха, с гладкими и четкими контурами, без инфильтрации близлежащей стенки бронха. КХ может быть первым и самым важным симптомом триады аденомы, включающей также бронхостеноз и длительное течение с преобладанием признаков бронхолегочной инфекции. Несмотря на относительно доброкачественное течение, со временем аденома бронха озлокачествляется и метастазирует, поэтому подлежит радикальной резекции.

Доброкачественные опухоли легких, включая аденому бронхов, могут проявляться гемоптоэ. В легких чаще наблюдаются хондрогамартомы, которые в ряде случаев приобретают способность к безграничному росту и могут малигнизироваться. В литературе описаны случаи, когда КХ, вплоть до ЛК при эрозии сосуда, было первым симптомом хондрогамартомы. В отличие от доброкачественных опухолей мезенхимального происхождения (хондромы, папилломы, фибромы и пр.) и мышечной ткани (имеющих связь с бронхами), которые при определенных патоморфологических и клинических условиях вызывают КХ, чаще встречаются кисты легких и бронхов.

Прожилки крови в мокроте при наличии дермоидных кист появляются при быстром спонтанном росте опухоли, ее инфицировании или озлокачествлении. При расположении дермоидной кисты возле крупных сосудов возникает их истончение и узурация. Прорыв кисты в бронх сопровождается отхождением не только крови, но и волос, капель жира, кристаллов холестерина и ороговевшего эпителия.

Гемангиомы (артериовенозные аневризмы и др.) являются аномалией развития, а не доброкачественной опухолью. Эта патология в основном заключается в сохранении коротких капиллярных анастомозов плода между артериальной и венозной частями легочного крово­обращения. Кровь направляется по этим анастомозам, поэтому и происходит их постепенное расширение.

Выявление системных артериовенозных соединений или шума над легочными полями не позволяет исключить синдром Ослера–Рандю–Вебера. Диагностировать артериовенозную фистулу позволяет ангиография легких. КХ вплоть до ЛК со смертельным исходом может быть следствием просачивания крови при разрыве аневризмы легочных сосудов. Обычно КХ является поздним симптомом и связано с физическим напряжением и кашлем, хотя иногда возникает беспричинно. Лечение хирургическое.

КХ, рецидивирующее в период менструации, может быть проявлением эндометриоза легких. В то же время во время менструации изредка появляется кровь в мокроте неясного происхождения.

Стереотипная реакция легочной ткани в виде развития легочного фиброза характерна для коллагенозов, неспецифических заболеваний легких, идиопатического легочного фиброза (ИЛФ), которые иногда сопровождаются упорным КХ. В поздний период ИЛФ можно видеть картину «сотового легкого». Подобные патологоанатомические изменения обусловливают появление КХ как диапедезного, так и деструктивного генеза.

Интенсивность и продолжительность КХ определяет и течение идиопатического гемосидероза. Двусторонние инфильтративные изменения типа пневмонических в дальнейшем приводят к пневмосклерозу, одышке и цианозу. Иногда заболевание протекает остро и в большинстве случаев возникает в детском возрасте, но может развиться и у взрослых. В некоторых случаях подобная клиническая картина сочетается с острым или хроническим нефритом (синдром Гудпасчера).

Кроме синдрома Гудпасчера КХ характерно и для другого аутоиммунного нарушения – гранулематоза Вегенера. Болезнь развивается медленно, может тянуться несколько лет и начинается, как правило, с гнойного насморка, болей в области околоносовых пазух. В редких случаях наблюдается язвенный стоматит или гнойный отит, который переходит в некротический и распространяется на кости и хрящи, приводя к деформациям лица. КХ встречается и при других системных заболеваниях: остром волчаночном пневмоните, саркоидозе, узелковом периартериите, синдромах Бехчета и Чарджа–Стросс, гистиоцитозе Х, болезни Реклингаузена и др.

Итак, КХ, являясь осложнением многих заболеваний (более 60), сближает их по клиническому течению, несмотря на различия в патогенезе.

К очень редким причинам КХ относится эндоальвеолярный микролитиаз, характеризующийся накоплением в альвеолах мукопротеинов, а в дальнейшем – отложением кальция.

Как известно, характерной патогенетической чертой упорных КХ и даже профузных ЛК может быть бронхолитиаз. Обычно камни образуются в результате попадания петрифицированных частиц лимфоузла при его прорыве в бронх. Камень обнаруживается бронхологически и томографически.

Причиной КХ могут быть и пищеводно-бронхиальные свищи различного происхождения. Заподозрить свищи можно в случаях возникновения кашля во время еды с откашливанием частиц съеденной пищи. Для диагностики свищей применяются эзофагоскопия и рентгенологическое исследование пищевода. Также КХ возникает при наличии раневого канала с воспалительными изменениями вокруг него. Нередко изменения в легких затушевываются симптомами, свойственными более грозным осложнениям ранений легкого: гемотораксу и пневмотораксу. Тем не менее, источник КХ удается определить без труда.

Вне всякого сомнения, кровь в мокроте часто обнаруживают при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, и в первую очередь – инфаркте легких (ИЛ). Обычно эмболия легочной артерии с ИЛ начинается с приступа удушья, за которым следует КХ (36–50%). Вслед за КХ возможны боли в боку, напоминающие плевральные, и лихорадка. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с митральным стенозом, при котором КХ не сопровождается повышением температуры, физикальными изменениями в легких и ухудшением общего состояния. При обширных ИЛ мокрота бывает окрашена в течение 8–10 дней, но чаще уже на 3–4-й день эритроциты не обнаруживают даже микроскопически. Появление мелкопузырчатых хрипов указывает на развитие периинфарктной пневмонии, которая может осложниться геморрагическим плевритом.

О возможном ИЛ следует помнить при любом случае КХ.

Нередко (до 50%) у пациента с КХ на рентгенограмме ОГК не обнаруживают патологических изменений, что наблюдается чаще при аневризме аорты, БЭ и ХБ (40–46%).

В заключение следует отметить, что важнейшей задачей врача при обнаружении крови в мокроте является установление связи между причиной и патологическим процессом, приведшим к данному осложнению. Однако ни по виду излившейся крови, ни по сопутствующим обстоятельствам этого сделать нельзя. Выход один: необходимо знать всю клинику внутренних болезней.

Литература

1. Чучалин А.Г. Бронхоэктазы: клинические проявления и диагностические программы // Сайт практического рентгенолога. zhuravlev.info

2. Ходош Э.М., Крутько В.С., Потейко П.И. Кровохарканье: диагностические аспекты // «Новости медицины и фармации. Аллергология и пульмонология (492). – 2014. – Тематический номер. – С. 5–11.

3. Овчаренко С.И. Кашель: симптом легочных и внелегочных заболеваний // Врач, 2012. – С. 2–5.

4. Синопальников В.И. Внебольничная пневмония: диагностика, дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия. – С. 267–282.

5. Пневмонии в период пандемии гриппа A|H1N1sw1. Монография под ред. Ю.С. Ландышева, В.А. Доровских // Благовещенск: ОАО «ПКИ Зея», 2011. – 172 с.

6. Крофтон Дж., Дуглас А. Заболевания органов дыхания // М.: Медицина, 1974. – С. 714–722.

7. Фещенко Ю.И., Опанасенко Н.С. Дифференциальная диагностика при кровохарканье // Therapia, 2006. №11/11/ – С. 35–39.

8. Шойхет Я.Н., Лепихин Н.М., Лепихин Д.Н. Бронхоэктазы // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

9. Альперн Д.Е. Патологическая физиология, 6-ое издание // Москва: Медицина, 1965. – 434 с.