Рожистая инфекция у детей

По своей сути рожистая инфекция (erysipelas; МКБ-10: А.46) – классическая стрептодермия, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes), поражающая эпидермальный и дермальный этажи наружного покрова, клинически демонстрирующая себя характерным инфекционно-воспалительным локусом и проявлениями интоксикационного синдрома [4, 7, 10, 11].

В наше время рожа является актуальной клинической проблемой, так как среди инфекционной патологии она занимает «почетное» 5-е место, уступая лишь гриппу, вирусным гепатитам, кишечным инфекциям и ВИЧ-инфекции [10, 11].

В этиологии заболевания общепризнана ведущая роль S. pyogenes, «паспортные» данные которого следующие: грамположительный, неподвижный, неспоро­образующий, факультативный анаэроб, хемоорганотроф, сферической формы, диаметром 0,5-1,0 мкм, метаболизм – ферментативный (образует молочную кислоту, без газа), каталазоотрицательный, температурный оптимум роста +37 °С, в мазках из клинического материала располагается парами, а в бульонных культурах образует длинные цепочки. Однако на сегодняшний день при микробиологическом изучении рожистой лезии все чаще наблюдается смешанная флора, среди которой очень часто встречается Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa и Bacillus cereus [14].

Для старта инфекционного процесса особенно важно наличие входных ворот для бактериальных патогенов. Обычно это микротрещины, микроцарапины или другие, чаще даже незаметные, нарушения целостности наружного покрова. Имеет значение и температурный фактор: продолжительная инсоляция, перегревание или переохлаждение могут быть пусковым механизмом для понижения системного и локального иммунитета, что тоже является существенным в патогенезе рожистого воспаления [10, 11, 14, 16].

Принято различать следующие клинические формы рожи:

• по характеру местных проявлений:
  • эритематозная;
  • эритематозно-буллезная;
  • эритематозно-геморрагическая;
  • буллезно-геморрагическая;
• по степени интоксикации:
  • легкая;
  • среднетяжелая;
  • тяжелая;
• по кратности течения:
  • первичная;
  • рецидивирующая;
  • повторная;
• по распространенности местных проявлений:
  • локализованная;
  • распространенная;
  • метастатическая;
• по отсутствию или наличию осложнений:
  • неосложненная;
  • осложненная [10, 11, 20-23].

Клинически рожистая инфекция демонстрирует себя двумя синдромами – интоксикационным и локальным.

Среди проявлений интоксикационного синдрома следует отметить острое начало, озноб, резкое повышение температуры тела до умеренно- или высокофебрильных значений, головную боль, тошноту, общую слабость, адинамию.

Синдром локальных изменений включает: интенсивную эритемную макулу с равномерным рисунком; четкие, неровные границы очага («языки пламени»); выраженную демаркационную линию с яркой окраской и слегка приподнятыми границами («пограничный валик»); повышение местной температуры; невыраженную пальпаторную болезненность, больше по периферии; инфильтрацию кожи и подлежащих мягких тканей [10, 11].

Сегодня рожа – заболевание средней и старшей возрастных групп. Когда-то она была очень частой в детском и подростковом возрасте. Однако и в наше время, хотя и довольно редко, случаи рожистого воспаления среди детей все-таки встречаются и не являются казуистикой, что подтверждают данные литературных источников (табл. 1).

Таблица 1. Частота рожистой инфекции у детей

В наше время для рожистой инфекции детского возраста существуют свои клинико-эпидемиологические особенности:

• ведущая топография инфекционно-воспалительной лезии – нижняя конечность либо лицо, однако часто поражаются также наружные половые органы и ягодицы;
• экстремально высокий и резкий подъем температуры тела;
• ведущая клиническая форма рожи у детей – эритематозная (все остальные являются казуистикой);
• почти полное отсутствие рецидивов и осложнений [10, 11].

Рожа неонатального возраста характеризируется следующими особенностями:

• основная топография поражения – пупочная ранка;
• в течение 1-2 суток инфекционно-воспалительный процесс может распространяться как десцендентно на наружные гениталии, ягодицы и нижние конечности, так и асцендентно на верхнюю часть туловища, верхние конечности и шею;
• эритемная макула менее яркая, чем у детей старшего возраста и взрослых;
• пограничный валик не выражен и может отсутствовать;
• температура тела – высокофебрильная и даже гиперпиретическая;
• верхнедиспептический синдром выражен (многоразовая рвота);
• часто наблюдается мигрирующий характер рожистой эритемы;
• местный процесс кожи может переходить и на подкожную жировую клетчатку, вызывая инфекционный целлюлит;
• возможно развитие септицемии [10, 11].

У детей от 1 месяца до 1 года жизни рожистое воспаление демонстрирует следующие особенности:

• обычно локализируется в местах опрелости наружного покрова и на лице;
• чаще наблюдается тяжелое течение инфекции;
• сравнительно часто формируются флегмоны и абс­цессы;
• нередко развивается септическое состояние [10, 11].

Дифференциальная диагностика рожи – целый диагностический океан: ее необходимо отличать и от кожных (острая экзема, микробная экзема, дерматит, токсикодермия, опоясывающий лишай, стрептококковое контактное импетиго, буллезное импетиго, острая пузырчатка, сикоз, острая узловатая эритема, панникулит, некротизирующий фасциит, целлюлит, эозинофильный фасциит, эпидермофития крупных складок, эози­нофильный целлюлит, липоидный некробиоз), и от хирургических (абсцесс, флегмона, фурункул, карбункул, нагноившаяся гематома, острый дакрио­цистит, тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей, облитерирующий атеросклероз, острый мастит), и от инфекционных (эризипелоид, кожная форма сибирской язвы, некробациллез и пастереллез) заболеваний [10, 11].

Терапия рожи у детей включает системное и локальное лечение. Первое включает в себя следующие элементы воздействия: этиотропное (антибактериальные средства), патогенетическое (нестероидные противовоспалительные, глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты, борьба с интоксикацией) и симптоматическое (жаропонижающие и другие медикаменты по мере необходимости). Топическая терапия рожистой инфекции, по нашему мнению, является существенной и неотделимой частью лечебной программы ведения данных пациентов [12, 13, 15]. В табл. 2 представлены авторские медикаментозные композиции для локальной терапии рожи, защищенные патентами.

Таблица 2. Топическая медикаментозная терапия рожистой инфекции

Несмотря на редкую заболеваемость рожей в детском возрасте, учитывать особенности данного заболевания и принципы его общего и местного лечения необходимо не только врачам, занимающимся детским здоровьем, но и каждому квалифицированному врачу.

Литература

1. Айзенштейн Д.М. Рожа в грудном возрасте // Сов. педиатрия. – 1936. – № 1. – С. 47-51.

2. Айзенштейн Д.М. Бешиха. – К.: Держмедвидав, 1936. – 108 с. – С. 10.

3. Вакульчик В.Г., Каминский В.П. Инфекции новорожденных: рожа // Актуальные проблемы реаниматологии и инфекционной патологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии: Сб. трудов. – Минск, 2001. – С. 26-28.

4. Гальперин Э.А., Рыскинд Р.Р. Рожа. – М.: Медицина, 1966. – 268 с. – С. 100-102.

5. Ковалева Н.М. Комплексное лечение больных рожей с применением димексида // Клиническая хирургия. – 1981. – № 1 (469). – С. 20-22.

6. Кортев А.И., Расковалов М.Г., Дроздов В.Н. Рожа. – Кемерово: Кемер. книж. изд-во, 1977. – 137 с. – С. 76.

7. Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю., Киселева Н.М. Детские инфекционные болезни. – М.: Академия, 2009. – 528 с. – С. 340.

8. Мамыкина В.М., Амплеева Н.П. Иммунитет и эндотоксикоз при роже. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2005. – 116 с. – С. 4.

9. Марина С.С. Проучвания върху разпространението, клиниката, лечението и профилактиката на еризипела. Автореферат к.м.н. – София, 1985. – 32 с. – С. 24.

10. Николов В.В., Марина С.С., Юнгарева И.Х. и съавт. Еризипел // МедикАрт. – 2014. – № 2. – С. 20-21.

11. Николов В.В., Юнгарева И.Х., Гулева Д.В. и съавт. Еризипел – quo vadis? // МедикАрт. Дерматология. – 2014. – № 4. – С. 55-57.

12. Николов В.В. Инновационная топическая терапия рожистой инфекции // Сборник материалов Второй белорусско-польской научно-практической дерматологической конференции «Дерматология без границ» – Беларусь, г. Гродно, 08.05.2015 г. – Гродно: Изд-во ГрГМУ, 2015. – 232 с. – С. 155-157.

13. Николов В.В. Инновационная взбалтываемая медикаментозная композиция для топической терапии рожистой инфекции // Сборник материалов конференции «Современные проблемы фармакологии, косметологии и аромологии» – Украина, г. Одесса, 25.09.2015 г. – Одесса: изд-во МГУ, 2015. – 60 с. – С. 38-41.

14. Николов В.В. Микрофлора наружного покрова в норме и в очаге рожистой инфекции // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2015. – № 7 (86). – С. 9-12.

15. Ніколов В.В. Локальна терапія бешихової інфекції // Матеріали IX з’їзду інфекціоністів України «Інфекційні хвороби: поступи і проблеми в діагностиці, терапії та профілактиці» – Україна, м. Тернопіль, 07-09.10.2015 р. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2015. – 296 с. – С. 262-263.

16. Орлова С.Н., Аширова А.Б., Довгалюк Т.И. и соавт. Эритематозная форма рожи у ребенка 5 лет // Детские инфекции. – 2009. – № 1. – С. 68-71.

17. Патент України № 80501 – Збовтувальна суміш для локального лікування хворих на бешиху // Винахідники: Ніколов В.В., Марина С.С., Юнгарева І.Х. // Власники: Ніколов В.В., Марина С.С., Юнгарева І.Х. // Дата публікації: 27.05.2013 р. // Бюлетень № 10.

18. Патент України № 87285 – Збовтувальна суміш для локального лікування хворих на бешиху // Винахідники: Ніколов В.В., Марина С.С., Юнгарева І.Х., Гулева Д.В. // Власники: Ніколов В.В., Марина С.С., Юнгарева І.Х., Гулева Д.В. // Дата публікації: 27.01.2014 р. // Бюлетень № 2.

19. Плотников В.И., Карпов Н.А. Возрастные особенности течения рожи // Советская медицина. – 1972. – № 5. – С. 136-138.

20. Рябоконь Ю.Ю., Лебединский В.А., Рябоконь Е.В. и соавт. Случай рожи у ребенка 11 месяцев // Патологія. – 2011. – Т. 8. – № 1. – С. 88-89.

21. Тимченко В.Н., Быстрякова Л.В. Инфекционные болезни у детей. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 560 с. – С. 116-119.

22. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 824 с. – С. 544-549.

23. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфек­цион­ные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 688 с. – С. 533-537.

24. Фролов В.М., Рычнев В.Е. Патогенез и диагностика рожистой инфекции. – Воронеж: Изд-во ВГМУ, 1986. – 160 с. – С. 118-120.

25. Хлестков А.А., Мыльникова Л.А. О проблеме рожистого воспаления у детей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 1981. – № 4. – С. 57-58.

26. Черкасов В.Л. Рожа. – Л.: Медицина, 1986. – 200 с. – С. 113-114.