Сучасний погляд на анафілаксію:
еволюція визначення і критеріїв, розвінчування міфів, константа лікування

Анафілаксія залишається одним із найнебезпечніших проявів алергічних реакцій і належить до невідкладних станів, що потребують швидкого розпізнавання та негайного початку лікування. Незважаючи на постійне оновлення міжнародних рекомендацій, своєчасна діагностика та правильний алгоритм дій і в сучасних умовах часто залишаються утрудненими для лікарів різних спеціальностей. Саме тому проблема анафілаксії традиційно посідає важливе місце в науково-практичних заходах з алергології. Асоціація алергологів України спільно з освітньою платформою «МедЛіга» в рамках міжнародного проєкту «Життя без алергії. International» 29–30 травня 2026 р. провели традиційний Міжнародний міждисциплінарний конгрес «Респіраторні та нереспіраторні алергічні захворювання: складнощі діагностики та лікування». Доповідь д-ра мед. наук, професора кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова Артемія Богомолова була присвячена сучасним підходам до діагностики, невідкладної допомоги та профілактики анафілаксії. Доповідач детально розглянув сучасні зміни критеріїв встановлення діагнозу, алгоритм застосування адреналіну як препарату першої лінії, роль ад’ювантної терапії, а також проблему затримки введення адреналіну – так званої госпітальної паузи.

А. Богомолов

– Актуальність проблеми анафілаксії зростає і, безперечно, визнається всіма великими міжнародними професійними спільнотами алергологів. У 2025 р. анафілаксія була темою глобальної ініціативи – Всесвітнього тижня алергії, який щороку відзначається наприкінці червня, а Європейська академія алергології та клінічної імунології (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) з 2024 р. започаткувала Всесвітній день обізнаності про анафілаксію – 21 листопада. Ці важливі просвітницькі ініціативи спрямовані на сприяння кращій обізнаності медичної спільноти щодо анафілаксії і, як наслідок, ранньому її розпізнаванню і порятунку життів пацієнтів.

До того ж на початку 2025 р. сталася ще одна важлива подія, пов’язана з проблемою анафілаксії, – вихід міжнародних консенсусних документів Глобальної європейської мережі з алергії та астми (Global Allergy and Asthma European Network, GA2LEN) щодо нового визначення, критеріїв діагностики та питань надання медичної допомоги пацієнтам з анафілаксією – Anaphylaxis definition, overview, and clinical support tool: 2024 consensus report – a GA2LEN project (Dribin TE etal., 2024), до постулатів якої звертатимемося, розкриваючи тему анафілаксії.

Визначення і поширеність анафілаксії

У більш ранніх редакціях визначення анафілаксії було досить громіздким: тяжка, загрозлива для життя форма генералізованої або системної реакції гіперчутливості, яка характеризується швидким початком і розвитком небезпечних для життя порушень дихання та крово­обігу, а також, як правило, ураженням шкіри та слизових оболонок. Це визначення зараз не є актуальним, зокрема з огляду на можливість розвитку анафілаксії і без ураження шкіри або серцево-судинного шоку, тому в 2019 р. комітет із питання анафілаксії Всесвітньої організації з алергії (World Allergy Organization, WAO) запропонував нове визначення анафілаксії, яке збереглось і в редакції рекомендацій Dribin TE et al., 2024.

Анафілаксія – це тяжка системна реакція гіперчутливості, яка зазвичай характеризується швидким початком і може призвести до летального наслідку (Turner PJ et al., 2019).

Отже, акцент у визначенні робиться на двох основних моментах: перший – це серйозна системна реакція гіпер­чутливості; і другий – вона швидко розвивається і є потенційно смертельною. Тобто з визначення вилучили клінічні прояви, які можуть варіювати залежно від того, які системи органів уражені в пацієнта. Отже, тяжка анафілаксія характеризується потенційно небезпечним для життя порушенням дихання і/або крово­обігу і може розвиватися без типових шкірних проявів або циркуляторного шоку.

Ризик розвитку анафілаксії серед населення становить від 1 до 3%. У США від анафілаксії, спричиненої харчовими продуктами, щорічно помирає близько 150 осіб. Загалом фатальна анафілаксія становить 15–23% випадків – у Північній Америці, 14–44% – в Європі і 13% – в Австралії. Загальна поширеність нефатальної анафілаксії у світі становить 7–21%, у Великобританії – до 17%. В Австралії такий відносно невеликий відсоток фатальної анафілаксії реєструють завдяки тому, що країна має ефективну систему профілактики смертельних випадків, яка, зокрема, затверджена на урядовому рівні і чітко виконується. Щодо ситуації в Україні, вона навряд чи набагато краща від такої в країнах Європи, і в цілому в усій структурі поширеності анафілаксії фатальний її перебіг, на жаль, превалює.

Чинники і симптоми анафілаксії

Існує міф, на який минулого року окремо звертала увагу EAACI, що анафілаксія зазвичай розвивається негайно після контакту з алергеном. І це в більшості випадків справедливо, але необхідно пам’ятати, що хоча розвиток симптомів часто відбувається досить швидко після контакту з причинним алергеном, іноді до моменту появи симптомів можуть пройти години.

Наскільки ж швидко розвиваються симптоми? Середній час до можливого настання зупинки дихання або серця при анафілаксії на харчові продукти становить до 30 хв, на отруту комах – 15 хв, у разі ятрогенних реакцій – 5 хв (Sampson HA et al., 2006).

Раніше розглядали 3 основні чинники анафілаксії, але в останні роки все актуальнішими стають реакції на латекс, отже головні чинники анафілаксії на сьогодні:

• отрута жалючих комах – інсектна алергія;
• харчові продукти – харчова гіперчутливість;
• медикаменти – медикаментозна гіперчутливість;
• латекс і всі можливі перехресні реакції з латексом (наприклад, латекс-фруктовий синдром).

Групами ризику щодо розвитку анафілаксії є пацієнти з бронхіальною астмою, обтяженим сімейним анамнезом щодо алергії, особи з легкими алергічними реакціями на горіхи, генералізованими алергічними реакціями після укусів комах; пацієнти з харчовою алергією та пилковою сенсибілізацією, а також із перехресною гіперчутливістю – харчові продукти і латекс (банани, авокадо, їстівний каштан, ківі), латекс і професійна бронхіальна астма, атопічний дерматит або поєднання астми та харчової алергії (SichererSH et al., 2005).

Незалежно від основного механізму, анафілаксія є серйозним, потенційно небезпечним для життя станом, який потребує негайного лікування шляхом уведення епінефрину. Клінічні прояви залежать від того, які системи органів задіяні. Симптоми й ознаки анафілаксії зазвичай проявляються протягом від хвилини до 2 год після контакту з алергеном, зокрема, через 30 хв у разі харчової алергії і менш ніж через 30 хв – у випадку реакції на парентеральні форми лікарських засобів або отруту комах (CardonaV et al., 2020).

Необхідно пам’ятати про можливість розвитку двофазної анафілактичної реакції – повторного виникнення симптомів після їх повного або часткового зникнення без повторного контакту з причинним алергеном. За різними даними, двофазні реакції спостерігають приблизно в 1–20% випадків анафілаксії, друга фаза найчастіше розвивається протягом перших 8–12 год після дебюту симптомів, хоча описані поодинокі випадки її виникнення через 72 год і більше (Lockey RF, 2009; Cardona V et al., 2020; Dribin TE et al., 2024).

Критерії анафілаксії і їх еволюція

У 2006 р. на Другому симпозіумі Національного інституту алергії та інфекційних захворювань США (NIAID) і Мережі з питань харчової алергії й анафілаксії (FAAN) – Second National Institute of Allergy and Infectious Diseases/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium: Definition and Management of Anaphylaxis – було прийнято 3 класичні критерії анафілаксії, які визначалися тим, чи чинник розвитку реакції є відомим, імовірним або невідомим. У випадку, коли був контакт із невідомим алергеном, має спостерігатися комбінація ураження шкіри та/або слизових оболонок і респіраторні розлади або зниження артеріального тиску. Якщо контакт був з імовірним алергеном, мають спостерігатися дві або більше ознак – ураження шкіри/слизових оболонок, респіраторні розлади, зниження артеріального тиску та симптоми з боку шлунково-кишкового тракту. І у випадку контакту з відомим алергеном зниження артеріального тиску може бути єдиним критерієм, який може дати змогу запідозрити анафілаксію, при цьому наявність кардіоваскулярних чи респіраторних розладів не обов’язкова для встановлення діагнозу (Sampson HA et al., 2006; табл. 1).

Таблиця 1. Класичні клінічні критерії діагностики анафілаксії (NIAID/FAAN, 2006)

За роки використання критеріїв NIAID/FAAN накопичилися дані, що вони не охоплюють частину клінічно очевидних випадків анафілаксії, наприклад, коли має місце анафілаксія без шкірних висипань, анафілаксія після впливу інгаляційних алергенів, тяжкий бронхоспазм без шкірних проявів чи виражені гастроінтестинальні симптоми. Тому в World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020 їх було переглянуто та спрощено до двох критеріїв шляхом об’єднання окремих сценаріїв, при цьому критерії зробили більш чутливими, щоб вони не втрачали специфічності (CardonaV et al., 2020).

І, зрештою, у сучасних рекомендаціях GA2LEN 2024 р. знову використовують три клінічні сценарії як зручний алгоритм клінічного розпізнавання анафілаксії, однак вони не є поверненням до критеріїв NIAID/FAAN, а являють собою адаптоване представлення сучасних діагностичних підходів WAO, які є лаконічними і зручними для використання. Ті самі критерії за єдиним винятком: якщо був контакт із відомим алергеном, до кардіоваскулярних розладів додали респіраторну симптоматику після контакту з неінгаляційним алергеном (наприклад, пацієнт проконтактував із харчовим алергеном, а в нього виникли респіраторні розлади, які можуть розглядатися як один з імовірних критеріїв анафілаксії) (Dribin TE et al., 2024; табл. 2).

Таблиця 2. Сучасні критерії діагностики анафілаксії GA2LEN 2024

Клінічні симптоми, ступені тяжкості і діагностика анафілаксії

На сьогодні виділяють 3 ступені тяжкості анафілаксії:

• легкий – уражується лише шкіра і підшкірні структури: генералізована гіперемія, свербіж, періорбітальний набряк і/або ангіоневротичний набряк;
• помірний – залучення до процесу респіраторної, кардіоваскулярної систем і/або шлунково-кишкового тракту: задишка, стридор, свистяче дихання, нудота, блювання, запаморочення (переднепритомний стан), рясне потовиділення, відчуття стиснення у грудях або горлі та/або біль у животі;
• тяжкий – гіпоксія, гіпотензія та/або неврологічна симптоматика: гіпотензія (< 90 мм рт. ст. у дорослих), гіпоксемія, сплутаність свідомості, непритомність і/або нетримання сечі.

Ще одним міфом щодо анафілаксії є твердження, що легкі реакції не можуть трансформуватися в тяжкі: легкі реакції без лікування можуть прогресувати в тяжчі, тобто ступінь тяжкості анафілаксії може наростати. Тому до легких реакцій слід завжди ставитися вкрай уважно. Типовим прикладом такої клінічної ситуації може бути гостра кропив’янка, яка спочатку може мати обмежений характер, але згодом здатна стрімко поширюватися і, в залежності від тяжкості генералізації, може розглядатися як легкий ступінь анафілаксії.

Тяжкість реакції в разі розвитку анафілаксії залежить від індивідуальної чутливості. Іноді вона може залежати від кількості алергену, хоча необхідно пам’ятати, що анафілаксія – це не дозозалежна реакція і спрогнозувати її тяжкість після контакту з певною дозою алергену практично неможливо. Хоча в деяких випадках контакт із більшою кількістю алергену може сприяти розвитку тяжчої форми. Прогностично тяжкість анафілаксії може корелювати зі швидкістю розвитку реакції: чим скоріше проявляються симптоми, тим тяжчий перебіг (Boyce JA et al., 2010).

Окрім клінічної оцінки єдиним лабораторним маркером, рекомендованим Британським товариством алергологів та клінічних імунологів (British Society for Allergy and Clinical Immunolog, BSACI) для підтвердження діагнозу анафілаксії, є визначення рівня сироваткової триптази – специфічного маркера дегрануляції опа­систих клітин. Рівень сироваткової триптази слід визначати якнайшвидше після розвитку анафілаксії.

Визначення рівня сироваткової триптази рекомендується проводити щонайменше двічі. Перше дослідження виконують у гострий період реакції для визначення пікового рівня триптази – оптимально в інтервалі від 15 хв до 3 год після появи симптомів. Друге дослідження проводять через 24–48 год після повного зникнення клінічних проявів для визначення базального рівня триптази. Власне порівняння пікового і базального рівнів має найбільшу діагностичну цінність і дає можливість підтвердити активацію опасистих клітин під час анафілаксії. Підвищений базальний рівень триптази (>10 мкг/л) може свідчити про наявність захворювань, що супро­воджуються активацією або збільшенням кількості ­опасистих клітин, а також пов’язаний із вищим ризиком тяжкого перебігу анафілаксії (Valent etal., 2012; Schwartz LB, 2006).

Лікування анафілаксії

Згідно з усіма міжнародними рекомендаціями, першою лінією лікування анафілаксії є внутрішньом’язове введення адреналіну (епінефрину) (Sampson HA et al., 2006; Lieberman P et al., 2010; Simons F et al., 2011). Неможливість швидкого введення адреналіну призводить до летального наслідку.

Важливо пам’ятати, що жоден клінічний стан не є протипоказанням до внутрішньом’язового введення адреналіну, якщо в пацієнта підозрюють анафілаксію.

Адреналін є препаратом вибору при анафілаксії завдяки комплексному механізму дії. Як α1-адреноміметик він спричиняє вазоконстрикцію, усуває периферичну вазодилатацію, підвищує артеріальний тиск і зменшує набряк слизових оболонок дихальних шляхів. Завдяки стимуляції β1-адренорецепторів, адреналін підвищує частоту та силу серцевих скорочень, збільшуючи серцевий викид. Стимуляція β2-адренорецепторів забезпечує бронходилатацію, усуває бронхоспазм і пригнічує подальшу дегрануляцію опасистих клітин і базофілів.

Інші варіанти лікування анафілаксії, окрім адреналіну/епінефрину, зокрема друга і третя лінії терапії, в сучасних рекомендаціях відносять до допоміжної (ад’ювантної) терапії. Застосування допоміжної терапії ніколи не повинно затримувати або замінювати внутрішньом’язове введення адреналіну/епінефрину (Dribin TE et al., 2024).

Отже, на відміну від адреналіну, системні кортикостероїди (КС) та антигістамінні препарати (АГП) не належать до засобів першої лінії лікування анафілаксії. АГП не усувають артеріальну гіпотензію, не впливають на бронхоспазм чи набряк верхніх дихальних шляхів і не повинні затримувати введення адреналіну. Крім того, їх застосування може створювати хибне враження клінічного покращення, тоді як відтермінування введення адреналіну є однією з найчастіших причин несприятливих, у тому числі фатальних, наслідків анафілаксії.

Незважаючи на те що системні КС після внутрішньовенного введення швидко досягають терапевтичних концентрацій у плазмі крові, їхній клінічний ефект розвивається значно пізніше, тому вони не здатні вплинути на гострий перебіг анафілаксії. На сьогодні відсутні переконливі докази того, що їх застосування запобігає розвитку двофазної анафілактичної реакції, тому сучасні міжнародні рекомендації розглядають системні КС лише як засоби другої лінії, або ад’ювантної терапії.

Адреналін вводять внутрішньом’язово в передньобокову поверхню стегна. Рекомендована доза для дорослих становить 0,3–0,5 мг, для дітей із масою тіла 15–30 кг – 0,15–0,3 мг, а для дітей із масою тіла до 15 кг – 0,01 мг/кг. За відсутності достатнього клінічного ефекту або при прогресуванні симптомів введення адреналіну слід повторити через 5–15 хв. Повторне введення може здійснюватися за допомогою аутоінжектора або шляхом внутрішньом’язового введення розчину адреналіну. При використанні розчину адреналіну рекомендована доза становить 0,01 мг/кг маси тіла (максимум 0,5 мг у дорослих і 0,3 мг у дітей). При застосуванні аутоінжекторів використовують фіксовані дози залежно від маси тіла пацієнта (0,15 або 0,3 мг). Незважаючи на можливу необхідність повторного введення адреналіну, в більшості пацієнтів терапевтична відповідь розвивається на одну або дві внутрішньом’язові ін’єкції препарату (Dribin TE et al., 2024; CardonaV et al., 2020).

«Госпітальна пауза»

Поняття «госпітальна пауза» характеризує проміжок часу від появи перших симптомів анафілаксії до надання адекватної медичної допомоги, насамперед введення першої дози адреналіну. Саме цей часовий інтервал є критичним, оскільки затримка із застосуванням адреналіну пов’язана з вищим ризиком тяжкого перебігу анафілаксії та несприятливих наслідків. В сучасній англомовній літературі це явище ще називають «adrenaline gap».

Головна проблема так званої госпітальної паузи – затримка з уведенням адреналіну. Це є однією з основних причин несприятливого перебігу анафілаксії. Однак проблема полягає не лише в доступності препарату, а й у своєчасному та правильному його застосуванні. Саме тому пацієнтам із високим ризиком розвитку анафілаксії рекомендовано постійно мати при собі ауто­інжектор адреналіну та пройти навчання з його правильного застосування.

До абсолютних показань для призначення аутоінжектора належать: наявність в анамнезі анафілаксії, спричиненої харчовими продуктами, латексом або аеро­алергенами; анафілаксії, індукованої фізичним навантаженням; ідіопатичної анафілаксії; поєднання харчової алергії з нестабільною або середньотяжкою/тяжкою персистуючою бронхіальною астмою; алергія на отруту перетинчастокрилих із системними реакціями, а також захворювання опасистих клітин, що пов’язані з високим ризиком розвитку тяжкої анафілаксії. У багатьох випадках доцільно призначати два аутоінжектори адреналіну, оскільки частина пацієнтів може потребувати повторного введення через недостатню відповідь на першу дозу, можливі технічні помилки під час використання аутоінжектора або затримка прибуття екстреної медичної допомоги (Muraro A et al., 2022). Особливо це стосується пацієнтів із тяжкою анафілаксією в анамнезі, бронхіальною астмою, а також алергією на арахіс, горіхи, рибу та ракоподібних.

Таким чином, першою лінією лікування анафілаксії залишається своєчасне внутрішньом’язове введення адреналіну з одночасним наданням пацієнтові правильного положення тіла та подальшим моніторингом життєво важливих функцій.

Друга лінія терапії анафілаксії:

• за можливості – усунення дії тригера, виклик невідкладної медичної допомоги, оксигенація, болюсне внутрішньовенне введення рідини – 20 мл на 1 кг ваги. Дорослим уводять 5–10 мл/кг протягом перших 5–10 хв (приблизно 500–1000 мл), дітям – 10 мл/кг швидким болюсом із подальшою оцінкою клінічної відповіді та повторним уведенням за потреби;
• інгаляційні β₂-агоністи короткої дії для полегшення симптомів бронхоспазму, повторне введення адреналіну – через 5–10 хв, якщо є така необхідність.

Третя лінія терапії анафілаксії:

• АГП – класичне застосування як допоміжна терапія в лікуванні шкірних проявів анафілаксії (кропив’янки, свербежу), але не мають затримувати введення адреналіну;
• системні КС – у складі допоміжної терапії, однак не впливають на гострий перебіг анафілаксії та не замінюють адреналін;
• глюкагон – рекомендований пацієнтам, які отримують β-адреноблокатори та в яких не спостерігають належної відповіді на введення адреналіну.

Щодо застосування АГП: ми звикли вважати, що саме АГП І покоління, седативні, ті, які доступні в розчинах, переважно мають застосовуватись у разі тяжких системних алергічних реакцій, коли потрібне парентеральне введення і швидкий ефект, але можуть існувати інші варіанти вибору.

Як уже не раз згадувалось, АГП не належать до засобів першої лінії лікування анафілаксії, вони можуть застосовуватися як ад’ювантна терапія для полегшення шкірних проявів анафілаксії. Отже, в рамках фармакологічних досліджень вивчали швидкість настання дії біластину в порівнянні з АГП І покоління. В результаті біластин продемонстрував швидкий початок периферичної антигістамінної дії та ефективність щодо пригнічення появи пухирів, еритеми й свербежу. Біластин показав швидкий початок дії, вже впродовж першої години після прийому, щодо гістамін-опосередкованої реакції І типу, зокрема інгібування елементів індукованої кропив’янки; дія розвивалась у період від 30 до 60 хв після прийому препарату, і загальний ефект наближався до такого парентерального АГП І покоління, водночас не спричиняючи седативного ефекту (CoimbraJ et al., 2024).

З огляду на ефективність, швидкість дії, сприятливий профіль безпеки та відсутність седативної дії, біластин може розглядатися як один із варіантів ад’ювантної ­терапії для контролю шкірних проявів анафілаксії.

В Україні оригінальний біластин представлений препаратом Ніксар® (Berlin-Chemie). Препарат випускається в дозі 20 мг для дорослих і дітей від 12 років, а також у дозі 10 мг для дітей (раніше було дозволено використання дітям від 6 років, наразі, відповідно до чинної інструкції, дозволено застосовувати в дітей віком від 2 років).

Висновки

Анафілаксія залишається одним із найнебезпечніших проявів алергічних реакцій, успішність лікування якої значною мірою залежить від своєчасного розпізнавання та правильних дій у перші хвилини після появи симптомів. Незмінним препаратом першої лінії залишається внутрішньом’язовий адреналін, тоді як інші лікарські засоби застосовують лише як ад’ювантну терапію і вони не мають затримувати введення адреналіну.

Не менш важливими є навчання пацієнтів із груп високого ризику, забезпечення доступності аутоінжекторів адреналіну, дотримання елімінаційних заходів і підвищення обізнаності щодо сучасних алгоритмів ведення анафілаксії.

Попри оновлення міжнародних рекомендацій, в Україні чинним залишається уніфікований клінічний протокол МОЗ України «Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію» (2015), який є нормативною основою надання медичної допомоги в країні. Саме поєднання дотримання доказових міжнародних рекомендацій і національних нормативних документів, а також активної освітньої роботи з пацієнтами є запорукою своєчасної профілактики й ефективного лікування анафілаксії.

Підготувала Анна Артюх