Эффективность современной аллергодиагностики и аллерген-специфической терапии у детей первых 5 лет жизни

С каждым годом в мире увеличивается количество детей дошкольного возраста с аллергическими заболеваниями (АЗ). По данным эпидемиологических исследований, аллергические реакции и АЗ выявляются у 20–50% детского населения [3, 6, 7, 11]. Несмотря на огромное количество информации (научной и популярной), посвященной данной проблеме, на практике мы сталкиваемся с поздней диагностикой и неэффективной терапией АЗ.

История эволюции диагностических возможностей в аллергологии берет свое начало с открытия в 1960-х годах иммуноглобулина Е (IgE) как специфического биомаркера для выявления АЗ, вызванных факторами окружающей среды, большинство из которых является белками. При проведении традиционных исследований на IgE-антитела (кожный прик-тест (КПТ), тест на специфические IgE и др.) использовались необработанные экстракты, в состав которых входили как аллергические, так и не аллергические молекулы.

Появление в конце 1980-х годов нового вида диагностики – молекулярной диагностики – произошло благодаря внедрению ДНК-технологий, в результате чего удалось охарактеризовать и клонировать молекулы аллергенов и определить аллергенные детерминанты при различных АЗ. На сегодняшний день существует четкое определение понятия «молекулярная диагностика» – это диагностический подход, используемый для картирования аллергенной сенсибилизации пациента на молекулярном уровне с применением очищенных натуральных или рекомбинантных молекул (компонентов аллергена) вместо экстрактов. Возможно лабораторное определение более 130 аллергенных молекул для аллерген-специфического IgE-тестирования [1, 8–10, 12].

Открытие и совершенствование знаний в этой области, использование молекулярной диагностики клиницистами позволяет повысить точность диагноза и прогноза течения АЗ и играет ключевую роль в следующих аспектах аллергодиагностики:

• дифференцирование истинной сенсибилизации у полисенсибилизированных пациентов;
• возможность оценки риска развития системных реакций у пациентов с пищевой аллергией (уменьшает необходимость проведения провокационных проб и позволяет дать четкие рекомендации);
• определение причинных аллергенов и прогноза проведения аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).

Необходимость проведения данного вида лечения у определенного круга пациентов с АЗ, в том числе и детского возраста, оговаривается в современных отечественных и международных рекомендациях и протоколах. Согласно современным представлениям об этио­патогенезе и механизмах развития АЗ, данный вид терапии может изменять ход их течения, в первую очередь тех, которые связаны с IgE-опосредованным механизмом аллергии, путем переключения иммунного ответа. Однако мы хорошо понимаем, что АСИТ является достаточно дорогостоящим методом лечения и проводится в течение длительного времени (3–5 лет), поэтому правильное установление диагноза, отбор пациентов и выявление первичного сенсибилизирующего аллергена/аллергенов играют существенную роль в оптимизации лечебного процесса, в том числе с учетом его фармако-экономической целесообразности. Поскольку в мире огромное значение имеет комфортное для пациента проведение терапии, в течение последних 20 лет в Европе активно изучается эффективность использования сублингвальных форм АСИТ [1, 8–10, 12].

Еще одним важным аспектом успешного проведения АСИТ является правильный выбор препарата. Долгое время препараты для алерген-специфической диагностики и лечения получали преимущественно экстракцией из различного сырья (аллергены растительного и животного происхождения) активных действующих начал, вызывающих аллергические реакции. К сожалению, в таких водно-солевых экстрактах трудно было контролировать содержание балластных или вспомогательных веществ, которые не только функционально не активны, но и могут вызывать нежелательные побочные реакции, тем самым существенно влияя на качество препарата. Поэтому одной из задач современной науки является совершенствование методов очистки и стандартизации аллергенных препаратов.

В настоящее время приоритетной задачей является формирование общей Всемирной стратегии стандартизации аллергенных препаратов, которая предусматривает обязательную стандартизацию аллергенов по следующим трем признакам: суммарная аллергенная активность; биологическая активность; содержание в препарате главных и вспомогательных аллергенов в единице массы. Современные технологии позволили изучить и синтезировать структуру аллергенных протеинов, тем самым начав новую эпоху в аллергологии – эпоху молекулярной (компонент) аллергодиагностики. Данные технологии активно применяются при стандартизации аллергенных препаратов и позволяют количественно определять в них главные и минорные аллергены [5].

Цель исследования – оценка результатов ранней аллергодиагностики в плане отбора детей для проведения суб­лингвальной иммунотерапии (СЛИТ); усовершенствование алгоритма прогноза эффективности СЛИТ; оценка эффективности и безопасности СЛИТ у детей до 5 лет.

Материалы и методы исследования

вверх

На основании проведенных исследований и анализа литературных данных [2, 5] обоснован и предложен алгоритм отбора для молекулярной диагностики и мониторинг эффективности СЛИТ у детей с бронхиальной астмой (БА) и аллергическим ринитом (АР) [1, 3, 5, 8, 13]. Первоначальный этап включал проведение аллергологического скрининга методом проведения КПТ с использованием аллергенов фирмы Diater (Испания).

Были обследованы 260 детей в возрасте от 26 мес до 5 лет. В 1-ю группу вошли 180 человек с установленным диагнозом БА, атопическая форма, различная степень тяжести, контролируемая различными противовоспалительными препаратами; 2-ю группу составили 80 пациентов с БА и АР. Клиническая характеристика всех обследуемых приведена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследуемых детей

Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют о высокой частоте атопического анамнеза (74%), wheezing-синдрома (57%). Обращают на себя внимание относительно невысокие уровни общего IgE в группе обследуемых: средний показатель составляет 75,6 (n<50), что подтверждает результаты современных исследований, которые ставят под сомнение точность данного показателя в диагностике аллергической патологии у детей [14].

Проведение аллергологического
скрининга методом КПТ
у ребенка раннего возраста

Проведение аллергологического
скрининга методом КПТ
у ребенка раннего возраста

В табл. 2 представлены результаты проведенного аллергологического скрининга (см. рисунок), свидетельствующие о преобладании мультивалентной сенсибилизации, несмотря на возрастные особенности обследованных. Вместе с тем, обращает на себя внимание достаточно высокий процент детей 1-й (36%) и 2-й (44%) группы, сенсибилизированных к пыльце амброзии, что, с учетом возрастных особенностей, в целом характеризует неблагоприятную эпидемическую ситуацию в городе и области и заставляет задуматься о будущих перспективах развития проблемы.

Таблица 2. Характер сенсибилизации обследованных детей по данным КПТ

Что касается сенсибилизации детей к эпидермальным аллергенам (кот), хотелось бы уточнить, что такой высокий процент чувствительных больных в обеих группах (31% и 24% соответственно) не совсем четко отражает истинное положение вещей, поскольку у большинства испытуемых отсутствуют анамнестические данные. Кроме того, следует принимать во внимание и возможность развития перекрестных реакций с сывороточным альбумином коровьего молока (Bos d 6). Высокий удельный вес детей, имеющих значимую сенсибилизацию к пыльце березы, а следовательно, и целого ряда деревьев семейства букоцветных (дающих перекрестные реакции), соответствует представленным данным о высокой степени палинации в Европе и в Украине в частности.

С целью дифференциальной диагностики ложноположительных результатов КПТ в связи с возможностью перекрестных реакций и усовершенствования прогноза СЛИТ следующим этапом стало проведение молекулярной аллергодиагностики (табл. 3).

Таблица 3. Характер сенсибилизации детей по данным молекулярной диагностики

Анализ результатов показал высокий прямой коэффициент корреляции (2,1>r<8,4) между «положительным» КПТ и 2–5-м классом сенсибилизации по данным молекулярной диагностики в обследуемой группе детей. Полученные результаты легли в основу предложенного ниже алгоритма, позволяющего выявить пациентов с оптимальными показаниями к проведению СЛИТ и прогнозировать степень эффективности назначаемой терапии (табл. 4).

Таблица 4. Алгоритм прогноза СЛИТ

Так, при совпадении результатов КПТ с конкретным аллергеном и определении по данным молекулярной диагностики мажорного аллергена прогнозируется высокая степень эффективности СЛИТ (особенно у моносенсибилизированных пациентов). В случае присутствия позитивного минорного аллергена прогнозируется худший прогноз результатов терапии, что связано с современными требованиями, предъявляемыми к лечебным экстрактам (высокая степень концентрации мажорных аллергенов), что подробно было описано выше. При отсутствии мажорных аллергенов в исследованиях молекулярной диагностики считается нецелесообразным назначение СЛИТ пациенту.

Завершающим этапом исследования стал собственный уникальный, в связи с возрастом обследуемых детей (3–5 лет), опыт применения СЛИТ с подтвержденной (КПТ и молекулярная диагностика) сенсибилизацией к клещам домашней пыли. Относительно небольшое количество обследуемых связано, прежде всего, с возрастными особенностями и малыми сроками проведения исследования. С учетом проведенного анализа литературных данных (международных и отечественных), которые свидетельствуют о продолжающемся поиске специфических биомаркеров для оценки эффективности проводимой АСИТ и СЛИТ и отсутствии данных доказательной медицины о тех, которые уже используются [13, 14], а также, принимая во внимание экономическую ситуацию и международные рекомендации, оценка эффективности проводимой СЛИТ проводилась с использованием 5-балльной визуальной аналоговой шкалы VAS (all) и (up): до начала терапии; через 4 мес терапии; через 12 мес терапии (табл. 5). До начала терапии у детей обеих групп отмечались клинические симптомы, характерные для данной нозологии, на фоне проводимой СЛИТ отмечалось достоверное снижение выраженности симптомов. Так, у детей группы АР через 1 год после начала СЛИТ балльная оценка блокады носа улучшилась в 19 раз, ринореи – 16 раз, чихания – 10,3 раза, зуда – 3,8 раза, а выделений из носа – 13,2 раза. У пациентов с сочетанием БА и АР выраженность блокады носа снизилась в 10,4 раза, ринореи – 10,7 раза, чихания – 13,7 раза, зуда – 3,3 раза и выделений из носа – 8 раз.

Таблица 5. Оценка эффективности проводимой СЛИТ (баллы)

Через год от начала проводимой терапии положительный эффект наблюдался у 91,2% детей. При моновалентной сенсибилизации положительный эффект отмечался у 98,2% пациентов, при поливалентной – в 72,7% случаев. У 48,3% детей снизилась частота острых респираторных заболеваний, уменьшилось число пропусков по болезни в дошкольных учреждениях, заметно улучшилось качество жизни.

Выводы

вверх

В заключение хотелось бы отметить, что большое количество информации по вопросам молекулярной аллергологии и диагностики зачастую приводит специалистов к некоторой дезориентации, и потому требует дальнейшей разработки алгоритмов диагностики. Очевидной является необходимость адекватной оценки полученных данных – как «положительных», так и «отрицательных» результатов, которые должны быть рассмотрены с учетом общей картины заболевания. Наш собственный опыт позволяет рекомендовать внедрение нового метода – молекулярной диагностики в практику, что позволит значительно улучшить качество оказываемой помощи. Использование данного метода в комплексной диагностике АЗ у детей поможет не только своевременно и точно установить причинный аллерген, но и обеспечить высокую эффективность назначаемой АСИТ в любых ее формах (как сублингвальной, так и парентеральной) и избежать развития возможных осложнений.

Список литературы находится в редакции