Внедрение рекомендаций GINA-2015, 2014 в клиническую практику: интерактивный проект Астма-smart-клуб

>>__В последней обновленной редакции Глобальной инициативы по астме, вышедшей в 2015 г., были изложены фундаментальные изменения GINA-2014 (по сравнению с GINA-2009) с определенными исправлениями и уточнениями.

Основные измененные положения:

• определение бронхиальной астмы (БА), подчеркивающее ее гетерогенную природу и основные компоненты, такие как вариабельные симптомы и вариабельное ограничение экспираторного воздушного потока;
• необходимость подтверждения диагноза БА, чтобы минимизировать недостаточную или избыточную терапию. Даются указания о том, как подтвердить диагноз в отдельных популяциях пациентов, включая тех, которые уже получают лечение;
• практические инструменты оценки контроля симптомов и факторов риска побочных явлений;
• подход к лечению БА, который подтверждает базовую роль терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), а также индивидуализирует лечение пациентов на основании характеристик пациентов, изменяющихся факторов риска, преференций больного и практических вопросов;
• необходимость извлечения максимальной пользы из имеющейся терапии, перед тем как подниматься на ступень выше путем решения таких проблем, как неправильная техника ингаляций, плохая приверженность лечению и др.;
• континиум лечения обострений астмы, начиная с ранней самопомощи с письменным планом по контролю над БА, продолжая лечение у врача или в стационаре, заканчивая последующим наблюдением;
• новые стратегии для эффективной адаптации и реализации рекомендаций GINA-2015 в зависимости от разных систем здравоохранения, доступных видов терапии, социально-экономического статуса, грамотности и этнической принадлежности.

Основные изменения в GINA-2015:

• тиотропиум включен в рекомендации по лечению астмы на 4-й и 5-й ступени как дополнительная терапия у пациентов ≥18 лет с обострениями БА в анамнезе;
• дополнительные рекомендации по ведению БА у беременных, включая мониторирование респираторных инфекций и контроль во время родов;
• стал использоваться термин «дыхательные упражнения» вместо «дыхательные техники» (уровень доказательности В вместо А);
• сухопорошковые ингаляторы могут использо­ваться для короткого действия β₂-агонистов (КДБА) как альтернатива дозирующим ингаляторам под давлением (pressurized meterd dose inhaler) и спейсеру во время ухудшения течения БА и обострений;
• в системе первичной помощи пациенты с угрожающей жизни или тяжелой острой БА должны получать ипратропиум в дополнение к КДБА, системным ГКС и кислороду по необходимости до поступления в стационар или реанимацию;
• дополнительные рекомендации по лечению обострений БА и эпизодов хрипов у дошкольников.

Другие изменения:

• частое использование КДБА является фактором риска обострений астмы, а использование больше 200 доз в месяц является фактором риска смерти по причине БА;
• если пациенту с острыми коронарными эпизодами показаны кардиоселективные β-блокаторы, БА не является абсолютным противопоказанием, однако эти препараты принимаются под наблюдением врача;
• избегать контакта с экзоаллергенами рекомендуется только пациентам с доказанной сенсибилизацией к ним;
• новая редакция главы 5 касается перекрестного синдром БА и хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ; Asthma–COPD Overlap Syndrome (ACOS):
  • целью главы является помочь врачам первичной помощи и специалистам не пульмонологам в диагностике БА, ХОЗЛ и перекрестного синдрома и в подборе начального эффективного и безопасного лечения;
  • в настоящее время нет специального определения ACOS вследствие недостаточных исследований в разных популяциях;
  • ACOS на сегодняшний день не считается единым заболеванием; предполагается, что будущие исследования выявят несколько механизмов, лежащих в основе данного сочетания.

БА – это гетерогенное заболевание с различными процессами течения болезни. Группы демографических, клинических и/или патофизиологических характеристик часто называются «фенотипами астмы». Для пациентов с более тяжелой БА доступны виды лечения в зависимости от фенотипа.

Наиболее часто встречающиеся фенотипы астмы:

• аллергическая астма: наиболее легко распознаваемый фенотип, который обычно начинается в детстве и связан с отягощенным семейным аллергоанамнезом по экземе, аллергическому риниту, пищевой или лекарственной аллергии. Анализ индуцируемой мокроты у таких пациентов демонстрирует эозинофильное воспаление дыхательных путей (ДП). Пациенты с этим фенотипом БА обычно хорошо отвечают на терапию ИГКС;
• неаллергическая астма: у некоторых взрослых пациентов БА может быть не связанной с аллергией. Клеточный профиль мокроты таких больных может быть нейтрофильным, эозинофильным или содержать небольшое количнство клеток воспаления. Эта категория пациентов хуже отвечает на терапию ИГКС;
• позднее начало астмы: у некоторых пациентов, особенно женщин, БА может развиваться уже во взрослом возрасте. Часто такие больные не страдают аллергией и более резистентны к лечению ГКС;
• астма с фиксированным ограничением воздушного потока: у некоторых пациентов с длительным стажем заболевания развивается фиксированное ограничение воздушного потока, скорее всего из-за ремоделирования ДП;
• астма в сочетании с ожирением: некоторые пациенты с избыточной массой тела и астмой имеют выраженные респираторные симптомы и незначительное эозинофильное воспаление.

Обновленная оценка контроля БА (см. таблицу)

вверх

Оценка контроля БА (GINA-2015)

Симтомы	Наличие симптомов	Уровень контроля симптомов БА
		Хороший	Частичный	Отсутствие
Дневные симптомы БА больше 2 раз в неделю?	Да/нет	Ни одного	1–2 симптома	3–4 симптома
Пробуждения ночью из-за астмы?	Да/нет
Препараты скорой помощи для снятия симптомов больше 2 раз в неделю?	Да/нет
Ограничение активности из-за БА?	Да/нет

Факторы риска плохого прогноза БА

вверх

Необходимо оценивать факторы риска при установлении диагноза БА и периодически, особенно у пациентов с обострениями БА, проводить оценку функции внешнего дыхания, в частности определять объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) в начале лечения, через 3–6 мес после проведения базисной терапии, регистрировать лучший показатель легочной функции для данного пациента и периодически повторять спирометрию для оценки воздействия факторов риска.

Потенциально изменяющиеся независимые факторы риска обострений (при наличии одного или более факторов риска увеличивается риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются):

• неконтролируемые симптомы БА;
• излишнее использование КДБА (>1×200 доз в месяц);
• неадекватное применение ИГКС: неназначение ИГКС врачом, плохая приверженность лечению, неправильная техника ингаляций;
• низкий ОФВ₁, особенно <60% от должного;
• психологические или социально-экономические проблемы;
• подверженность: курению, воздействию аллергенов при наличии сенсибилизации;
• сопутствующие заболевания: ожирение, риносинусит, подтвержденная пищевая аллергия;
• эозинофилия мокроты или крови;
• беременность.

Другие основные независимые факторы риска обострений:

• интубация или реанимация по поводу БА в анамнезе;
• ≥1 тяжелое обострение за последние 12 мес.

Факторы риска развития фиксированного нарушения воздушного потока:

• недостаточное лечение ИГКС [86];
• подверженность: табачному дыму, вредным химикатам, профессиональным загрязнениям;
• низкий изначальный ОФВ₁; хроническая гиперсекреция слизи; эозинофилия мокроты или крови.

Факторы риска побочных эффектов от медикаментов:

• системные: частые курсы пероральных ГКС, высокие эквипотентные дозы ИГКС; одновременное принятие Р450-ингибиторов [89];
• локальные: высокие дозы ИГКС, плохая техника ингаляции.

В лечении, основанном на оценке уровня контроля БА, медикаментозная и немедикаментозная терапии корректируются циклически и включают в себя оценку контроля–лечение–оценку ответа на лечение (см. рисунок).

В ведении БА, основанном на оценке контроля, необходимо учитывать два компонента: контроль симптомов и будущие риски (обострений, побочных явлений и др.).

Как часто необходимо оценивать контроль астмы и корректировать терапию?

вверх

Для большинства препаратов, контролирующих БА, улучшение начинается в течение нескольких дней после начала лечения, но полный эффект наступает через 3–4 мес. Для тяжелой и нелеченной астмы может быть необходимо больше времени.

Врачи должны оценивать контроль БА, приверженность терапии, технику ингаляций во время каждого визита. Частота визитов зависит от начального контроля БА у пациента, ответа на лечение, вовлеченности пациента. Желательно проводить визиты 1 раз в 1–3 мес после начала терапии, а впоследствии – 1 раз в 3–12 мес. После обострения необходимо осуществить визит через 1 нед.

Step-up терапия:

• обеспечить step-up, если в течение 2–3 мес симптомы БА плохо контролировались. Однако вначале необходимо проверить самые частые причины отсутствия контроля (причины, не связанные с астмой, неправильное использование ингалятора, плохая приверженность);
• краткосрочно step-up, на 1–2 нед, например при ОРВИ;
• может быть инициирована пациентом (с прописанным планом действий по БА).

Step-down терапия:

• рассмотреть step-down после достижения контроля в течение 3 мес;
• подобрать пациенту минимальную эффективную дозу ИГКС, что будет помогать как контролировать симптомы, так и справляться с обострениями.

Контроль над астмой может эффективно достигаться благодаря сотрудничеству пациента и врача, основными компонентами которого являются:

• обучение навыкам правильного пользования ингаляторами;
• повышение приверженности лечению с помощью совета, осмотров, согласованных решений;
• доступ к информации по БА;
• тренинг по самостоятельному мониторингу симптомов, пикфлоуметрии, составление письменного астма-контроль плана для распознания обострений и оказания помощи, постоянный пересмотр действий со стороны врача.

Интерактивный проект «Астма-smart-клуб»

вверх

В свете международных и локальных рекомендаций по развитию партнерских отношений пациент–врач для достижения и поддержания контроля над БА с минимальным риском обострений Киевский аллергоцентр на базе ГКБ № 8 совместно с IT-компанией разработал и постепенно внедряет интерактивный проект «Астма-smart-клуб».

Почему SMART:

• S – simple – простота для пациента и врача;
• M – measurable – измеримость цели лечения: достигнуть контроля над БА;
• А – active – активное взаимодействие пациента и врача;
• R – realistic – установление реальных целей лечения;
• Т –time-bounded – определение времени, когда дол­жна быть достигнута цель.

Обязательным условием проекта является соблюдение конфиденциальности всех личных данных.

Каждый пациент может стать пользователем, осуществив регистрацию на сайте (заполнив поля формы). Если пользователь является зарегистрированным участником одной из социальных сетей Facebook или Vkontakte, он может зарегистрироваться путем нажатия на одну из соответствующих кнопок. Таким образом, мы автоматически получим информацию о пользователе из социальной сети: фото, имя, фамилию, телефон, e-mail.

Что получает пациент после регистрации: доступ к изменению личной информации, выбор лечащего врача и установление контакта с ним, просмотр выписок, форму для связи с врачом (если пациент уже проходил лечение).

На странице выписки пациент сможет увидеть список своих посещений врача с диагнозом заболевания, результатами обследований и консультаций, типом приема (лечение/консультация), Ф.И.О. лечащего врача, датой поступления на лечение, выписки. Также пациенты автоматически будут получать уведомления на e-mail о следующем визите к врачу, повторном прохождении лечения, приеме препаратов. Больной может получить подробную информацию о лечении и распечатать ее.

Каждому врачу после регистрации в системе будет отправлен личный логин и пароль для доступа в систему. После успешного ввода этих данных в форму врач получает доступ к следующей информации: список пациентов (поиск по имени/телефону/e-mail); тип оказанной помощи: лечение/консультация; лечащий врач; фильтрация пациентов: находящиеся на лечении или выписанные. Таким образом, мы сможем быстро находить информацию в базе пациентов.

После того как врач нашел нужного пациента, во вкладке «Основное» можно увидеть его личную информацию (Ф.И.О., телефон, социальную сеть, фото, e-mail, дату рождения, адрес) и общие диагнозы. Вкладка «Лечение» отвечает за вывод списка лечения, консультаций, связанных с этим пациентом. На данной странице врач может создать новое лечение/консультацию.

Преимущества реализации данного проекта

Для врача:

• привлечение внимания пациентов с БА к их заболеванию;
• создание общего реестра пациентов с БА, возможность проведения анализа;
• увеличение эффективности проведения образовательных программ для пациентов с БА;
• контроль пациентов с БА (уменьшение обострений, снижение уровня госпитализации);
• повышение приверженности пациентов к терапии.

Для пациента:

• контроль БА с целью предотвращения возникновения обострений и дальнейшего развития БА;
• социальная реабилитация и защита пациентов с БА;
• возможность постоянного дистанционного контакта со специалистом;
• напоминание о повторных визитах, необходимости корректировать лечение в зависимости от состояния пациента;
• образование, целью которого является постоянная базисная терапия под контролем специалистов;
• «безболезненная адаптация» при установлении диагноза, поддержка специалиста в момент изменения образа жизни.

Необходимо отметить, что одной из основных целей данного проекта является повышение уровня социальной адаптации пациентов с астмой, в том числе на примере успешных людей, которым удалось справиться со своей болезнью.

Список литературы находится в редакции