Химиопрофилактика рака: ретиноидный парадокс

Потребление лекарств растет год от года во всех развитых странах мира, и, по-видимому, подобная динамика сохранится в ближайшем будущем. Например, в «Обзоре розничного фармацевтического рынка Республики Беларусь» за 2013 г. было отмечено, что, несмотря на рост потребления лекарственных препаратов на протяжении последних лет, в Беларуси до полного насыщения рынка еще далеко, поскольку показатель потребления лекарственных средств на душу населения (всего 5,5 доллара на человека в месяц) еще значительно ниже, чем в странах ЕС и в соседней России (10,6 доллара). Ежегодный прирост числа аптек (примерно на 5% в год) представлялся экспертам также недостаточным.

Вопрос, надо ли стремиться быть впереди планеты всей по количеству потребляемых лекарственных средств, обсуждать бессмысленно, так как рост их потребления – такая же вроде бы объективная данность, как парниковый эффект, генномодифицированные продукты питания или другие подобные последствия техногенной цивилизации. В этих условиях любая рекомендация о необходимости принимать какие-то лекарства, особенно в течение длительного срока, да еще здоровому или практически здоровому человеку, не может не вызвать чувства выраженного психологического отторжения. Ссылки на доказательную медицину в этом случае не работают, потому что результаты одинаково «доказательных» исследований часто противоречат друг другу. Причем противоречия обычно касаются только положительных эффектов лекарственного вмешательства, в части же их побочных действий противоречий значительно меньше, так как побочные действия всегда достаточно серьезны. И если существует область медицины, где легче всего закрыть на них глаза, то это в первую очередь химиопрофилактика злокачественных новообразований.

Под химиопрофилактикой злокачественных новообразований понимают использование природных и синтетических средств для снижения риска развития опухолей у здоровых лиц (первичная), у пациентов с предраковыми заболеваниями (вторичная) и у онкологических пациентов, прошедших успешное лечение (третичная).

Химиопрофилактика – единственная перспектива в онкологии?

вверх

Несмотря на весомые успехи онкологии, проблема лечения рака и других злокачественных новообразований остается по-прежнему актуальной. По данным ВОЗ, опубликованным в информационном бюллетене № 297 (ноябрь 2014 г.), в мире в 2012 г. появилось более 14 млн человек с впервые установленным диагнозом рака различных локализаций, прогнозируется дальнейший рост заболеваемости. По мнению отдельных экспертов, злокачественные новообразования, которые встречаются у одного из трех жителей Западной Европы и США, уже стали главной причиной смертности в экономически развитых странах [23]. В странах с развивающейся экономикой они среди причин смертности по-прежнему остаются на втором месте после сердечно-сосудистой патологии, но это связано, как считают специалисты, с недостатком финансирования здравоохранения, которое ограничивает применение современных технологий в кардиологии.

Первой причиной, обусловливающей интерес к химио­профилактике рака, является понимание того, что даже успешное лечение опухолей с применением всех имеющихся в распоряжении средств не только не гарантирует отсутствие, но и даже не уменьшает риск развития новых первичных опухолей. Как отметил в 2011 г. заместитель директора по научной работе Европейского онкологического института в Милане Фаусто Чиеза, 20 лет непрерывного совершенствования методов лечения рака головы и шеи так и не привели к увеличению 5-летней выживаемости пациентов, которая по-прежнему находится на уровне 50% [24].

Вторая причина, обусловливающая интерес к химио­профилактике, – катастрофическое увеличение стоимости лечения. Если использовать подходы к лечению (таргетная терапия или радиохирургия), соответствующие современным протоколам, то недалеко время, когда просто не хватит денег, чтобы оплатить эти расходы. По сведениям из того же обзора фармацевтического рынка, противоопухолевые средства стабильно занимают первое место по объемам продаж лекарственных препаратов на госпитальном рынке и второе (после антибиотиков) – на рынке лекарственных средств.

В 2012 г. в США в изучение проблемы рака было вложено примерно 500 млрд долларов (для справки: ВВП Республики Беларусь в том же году составил немногим более 60 млрд долларов). В течение нескольких последних лет в США количество смертей от рака различных локализаций уменьшилось. Эксперты утверждают, что в ближайшее время эта тенденция должна прекратиться, поскольку, по их мнению, она была связана с широким внедрением в практику различных скрининговых технологий, диагностический потенциал которых уже практически полностью реализован. Определенный вклад в общее снижение смертности от рака вносит и улучшение эффективности лечения пациентов, в том числе и с метастатическими формами рака, хотя оно связано с огромными финансовыми расходами.

Например, в США из 100 пациентов с метастатическим колоректальным раком пять лет после курса проведенного лечения проживают не более 5 человек, при этом на каждого из пролеченной сотни расходуется, как минимум, 150 тыс. долларов. Как отмечают специалисты, даже финансовая организация американского здравоохранения неспособна далее нести такие расходы, при том что в 2015 г. в США бюджет здравоохранения планируется приблизить к 4 трлн долларов, или по 12 тыс. «зеленых» на каждого жителя. «На каждого жителя» – категория достаточно условная, поскольку ни для кого не секрет, что почти половина этих самых жителей вообще не имеет доступа к медицинской помощи. Но как бы там ни было, факт остается фактом: стоимость лечения онкологического пациента запредельно высока уже сейчас и, несомненно, еще более увеличится. Единственное решение этой проблемы специалисты видят в том, чтобы использовать всю мощь ранней диагностики не для выявления опухолей, а для определения предраковых состояний и формирования групп пациентов с повышенным риском канцерогенеза для последующей химиопрофилактики.

Надежды и сомнения

вверх

Во всем мире считается, что автором идеи химиопрофилактики в онкологии является американский профессор M. Sporn, и, конечно же, мало кому известно, что еще в 1910 г. в первой русскоязычной книге, посвященной проблемам онкологии, «Общее учение об опухолях» выдающийся русский хирург, профессор Санкт-Петербургской военно-медицинской академии Н.Н. Петров посвятил профилактике опухолей две главы. Понимая, что с этой идеей он значительно опередил время, в статье, опубликованной во «Врачебной газете» в 1911 г., он отметил: «Предупреждение опухолей – область, целиком относящаяся к задачам будущего и почти не имеющая за собой прошлого и настоящего». С точки зрения 1911 г., будущее – это и есть наше время, однако складывается впечатление, что и сегодня эта фраза имеет тот же смысл, что и сто лет назад. Неужели сто лет прошло напрасно?

С одной стороны, растет объем знаний по биологии опухолевого роста. И хотя далеко не все полученные факты выстраиваются в осмысленные теории, ряд перспективных мишеней, воздействие на которые прекращает или существенно ограничивает опухолевый рост в отдельных органах, уже найдены. Соответственно, растет перечень лекарственных средств, рекомендованных как для профилактики рака в группах повышенного риска, так и для лечения предраковых заболеваний. Несмотря на противоречия в понимании механизмов развития рака, преобладает точка зрения о том, что это процесс стадийный. Считается, что на первой стадии возникают предраковые клетки; на второй стадии из предраковых клеток формируется carcinoma in situ; на третьей стадии начинается распространение раковых клеток по протяжению и последующее метастазирование [26].

Полагают, что процесс, начинающийся с появления первой атипичной клетки, способной ускользнуть от множества систем тканевого контроля, до разрушения базальной мембраны и возникновения потенциально идентифицируемого новообразования (состоящего, как минимум, из 4 млн клеток), занимает несколько лет.

Вторым важным фактором, стимулирующим интерес к этому направлению, являются очевидные успехи химио­профилактики в кардиологии. Может ли эффект достоверного и существенного снижения частоты сердечнососудистых катастроф, достигнутый широким внедрением фармакологического контроля артериальной гипертензии и уровня холестеринсодержащих липопротеидов крови, быть механически перенесен в онкологию? Эксперты отвечают уклончиво: и да, и нет. Да – потому что когда 60 лет назад эта идея стала приобретать себе право на жизнь, тоже не было недостатка в скептиках, сомневавшихся в реальности заявляемых целей. Тем не менее, за полвека она доказала свою правоту. И хотя уменьшение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний ни в коей мере нельзя считать признаком улучшения здоровья кардиологических больных, положительный эффект от предложенной технологии является убедительным. Нет – потому что главная проблема, тормозящая успех химиопрофилактики в онкологии, к сожалению, до сих пор не решена. Этой проблемой является отсутствие показателей, которые, с одной стороны, были бы легко измеряемы и контролируемы, а с другой – достоверно коррелировали бы с конечным результатом, то есть риском развития опухоли. Некоторым утешением служит то, что и артериальное давление (АД), и холестерин не сразу стали общепринятыми предикторами в оценке эффективности лекарственных интервенций в кардиологии. Впервые об их перспективности заговорили по результатам Фрамингемского исследования, опубликованным еще в 1961 г. [6], но получены они были исключительно эмпирически и долгое время не имели серьезного научного обоснования. Оно появилось значительно позже: для АД это произошло только к середине 70-х годов, а для холестеринсодержащих липопротеидов – только в конце 80-х годов прошлого столетия [15, 50].

В настоящее время следует признать, что эффективных биомаркеров, которые могли бы использоваться для оценки риска развития рака (подобно АД и холестерину крови в оценке риска сердечно-сосудистых катастроф), не существует, но, по прогнозам, они должны появиться в ближайшие 20 лет [41].

Третья причина – появление и развитие таргетной терапии, которая отвоевывает все большее пространство у терапии цитотоксической. Считается, что химио­терапия в онкологии началась с наблюдений за солдатами обеих мировых войн, перенесшими отравление ипритом, одним из эффектов которого являлось токсическое действие на клетки костного мозга, что проявлялось длительной лейкопенией. Химические модификации молекулы иприта вводились внутривенно и стали основой для создания первых цитотоксических препаратов для лечения лейкемии, болезни Ходжкина, неходж­кинских лимфом, а также рака яичка.

Принцип цитотоксичности в химио­терапии злокачественных новообразований исповедуется до сегодняшнего дня. Цитотоксическая идеология, естественно, сводила на нет все попытки использовать лекарственные средства для профилактики рака, особенно у здоровых лиц. Таргетная терапия основана на использовании лекарственных средств, воздействующих на сигнальные молекулы, участвующие в опухолевой трансформации, поэтому эта методология представляется более пригодной для химиопрофилактики рака, в том числе и у здоровых лиц, хотя современные препараты таргетной терапии тоже нельзя назвать безобидными.

Несмотря на большое количество экспериментальных исследований, в которых удавалось добиться предотвращения развития рака, и уже достаточно длительную историю развития этого направления, периодически появляются работы, которые указывают на практически полное отсутствие результатов в клинике. Например, большую дискуссию, судя по количеству ссылок, вызвала статья J. Potter из Центра исследования рака университета в Сиэтле [33], учреждения, которое с 1982 г. разрабатывает методы профилактики канцерогенеза. Вот характерная цитата: «От лекарств, предназначенных для предотвращения развития рака, можно ожидать только двух эффектов: либо никакого, либо противоположного». Только два препарата, по мнению автора, заслуживают внимания – тамоксифен и аспирин, но и их применение с целью профилактики рака связано с многочисленными проблемами, глубина которых еще не осознана.

Однако не прошло и 3 месяцев после публикации, как в том же журнале появилась возмущенная статья других исследователей этой темы, но уже с другого конца страны, из университета штата Висконсин [3]. Основная ее мысль сводилась к тому, что все изложенное Джоном Поттером, при всем уважении к последнему, является всего лишь его частным мнением и ни в коей мере не отражает состояния дел в области химиопрофилактики рака в целом. Далее в изобилии были приведены общеизвестные примеры, естественно, со ссылками на авторитетные мировые издания, положительных результатов. В их числе работы о том же тамоксифене как средстве преду­преждения рака молочной железы (РМЖ) у женщин из группы риска, об аспирине для профилактики колоректального рака у пациентов с аденоматозными полипами толстой кишки, а также РМЖ, рака предстательной железы (РПЖ) и рака легкого; об альфа-флуорометилорнитине для профилактики немеланомного рака кожи, особенно его базальноклеточного варианта; о целекоксибе для снижения риска рака при распространенном актиническом кератозе, комбинированных оральных контрацептивах для снижения риска рака яичников, и даже о метформине для снижения риска рака любой локализации у больных сахарным диабетом, особенно колоректального, а также рака печени и легких. К концу перечня дело дошло до зеленого чая и ликопина, которые снижают риск РПЖ, а также ежевики, полезной для снижения риска колоректального рака у пациентов с семейным аденоматозным полипозом кишечника.

Способы профилактики

вверх

Если не считать борьбу с внешними канцерогенами, с которой у нас также немало проблем, то на сегодняшний день существует два основных подхода к предупреждению рака. Первый состоит в превентивном удалении тех органов, в которых может развиться новообразование, если доказана наследственная предрасположенность к нему и риск развития достаточно высок. На первый взгляд, этот метод близок к идеалу. Своеобразным олицетворением такого подхода волею судьбы стала голливудская кинозвезда А. Джоли.

Средства массовой информации в свое время пестрили сообщениями о том, что она, будучи носителем гена предрасположенности к РМЖ, отважилась на превентивное удаление обеих молочных желез. Знаменитая актриса сама изложила не только причины, побудившие ее пойти на этот шаг, но и подробности операции в номере New York Times от 14 мая 2013 г., а также сообщила, что планирует еще превентивно удалить и яичники. Поводом для беспокойства стало обнаружение у нее мутации гена BRCA1, ответственного за предрасположенность к заболеванию. Известно также, что РМЖ стал причиной ранней смерти матери актрисы, что значительно увеличило риск по шкале Gail и послужило основанием для принятия этого решения.

Как известно, BRCA1 и BRCA2, находящиеся, соответственно, в 17-й и 13-й хромосомах каждой клетки человеческого тела, кодируют специфические ядерные белки, обеспечивающие предупреждение опухолевой трансформации. Идея превентивного удаления подозрительных в плане онкороста органов представляется достаточно привлекательной и в последние годы в ряде стран широко пропагандируется, в том числе и в Украине. Однако, как минимум, один существенный вопрос остается нерешенным: гарантирует ли удаление молочных желез и яичников носительнице мутации BRCA1 или BRCA2 избавление от рака других органов?

Среди женщин, страдающих РМЖ, BRCA-мутации составляют от 5 до 10%, то есть подавляющее число случаев заболевания с указанными мутациями не связано. В 28 исследовательских центрах Великобритании и Ирландии с 1998 г. реализуется проект, известный по аббревиатуре EMBRACE (Epidemiological Study of Familial Breast Cancer), нацеленный на уточнение риска РМЖ и рака яичников при наличии BRCA-мутаций.

По данным сотрудников лаборатории Worts Causeway (Кембридж), у носительниц мутации BRCA1 риск иметь РМЖ на протяжении всей жизни составляет от 40 до 87%, мутации BRCA2 – от 18 до 88%. Риск развития рака яичников у носительниц мутации BRCA1 на протяжении всей жизни составляет от 22 до 65%, мутации BRCA2 – от 10 до 35%. Риск развития рака контралатеральной молочной железы при наличии уже диагностированного РМЖ в одной молочной железе составляет от 16 до 35% [7]. Как видно из приведенных результатов, разница значений немалая, что не добавляет уверенности при принятии решения о профилактической мастэктомии.

Еще в 2004 г. B. Friedenson из университета штата Иллинойс (США) опубликовал в июньском номере журнала Medscape General Medecine метаанализ, построенный на результатах 30 эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах мира. Оказалось, что носители указанных мутаций имеют более высокий риск рака не только молочной железы или яичников. Отмечен рост (по отношению к ожидаемым популяционным показателям) риска рака от 20 до 60% в таких органах, как поджелудочная железа, желудок, предстательная железа и толстая кишка. Недавно проведенные исследования также подтверждают этот тезис [19].

В январском номере Cancer за 2015 г. J. Mersch и соавт. из Техасского университета сообщают о том, что среди 1 072 носителей BRCA-мутаций было установлено 1 177 случаев рака 30 различных видов. Причем, если среди носителей мутации BRCA1 отмечена только тенденция к увеличению частоты меланомы (по сравнению с ожидаемой в данной популяции), то для носителей мутации BRCA2 подтверждено достоверное увеличение частоты рака поджелудочной железы (для мужчин и женщин) и РПЖ (для мужчин) [8].

Поэтому если вести речь о превентивном удалении молочной железы и яичников у носителей мутаций BRCA, то что тогда делать в свете последних научных открытий с поджелудочной и предстательной железами, а заодно и с желудком? Очевидно, для обоснования превентивных органэктомий определения только мутаций BRCA явно недостаточно. Даже когда речь идет о группе наследственных синдромов breast-ovarian cancer, то в 45% наблюдений они связаны с неизвестными генами, а мутации BRCA1 и BRCA2 определяют только в 28 и 19% случаев соответственно. Например, при умеренной степени дисплазии эпителия гортани инвазивный рак возникает у 45% пациентов. При этом лишь немногие специалисты считают обоснованным хирургическое вмешательство.

По мнению экспертов, результаты генетических тестов производят очень сильное психологическое влияние на людей, что может значительно уменьшить объективную оценку ситуации при принятии решения о согласии на радикальное вмешательство.

С учетом того, что все больше специалистов рассматривают рак, по меньшей мере, отдельные его виды (РМЖ, рак толстой кишки и др.), не как локальное, а как системное заболевание, наиболее привлекательным является второй подход, представляющий собой мероприятия по химиопрофилактике. Естественно, основные надежды медицина возлагает на лекарственные средства. И если их длительное, а иногда и пожизненное применение пациентами с предраковыми состояниями и теми, у кого проведенное лечение оказалось удачным, еще как-то может быть осознано, то для здоровых лиц, даже находящихся в группе повышенного риска, оно выглядит устрашающе.

В начале текущего столетия концепция химиопрофилактики опухолей была дополнена новым содержанием. Поскольку изначально заявленные цели, а именно преду­преждение, подавление или обратное развитие опухоли, оказались труднодостижимыми, предложено положительным результатом химиопрофилактики считать не только снижение частоты новообразований, но и более поздний возраст их развития. Поэтому, как утверждают эксперты, даже если частота возникновения опухолей не меняется, это не повод отказываться от метода, если достигнуто увеличение возраста, в котором развивается заболевание [27, 41, 46].

Начиная с 2000 г. National Cancer Institute считает приоритетными проекты, направленные не на лечение опухолей в классическом понимании, а на их профилактику. Совсем недавно (2013) сайт www.emedecine.medscape.com сообщал о том, что в мире около 400 препаратов исследуется на предмет поиска профилактического эффекта в отношении опухолей.

Считается, что наиболее перспективными для химио­профилактики новообразованиями являются поражения простаты, молочной железы и толстого кишечника. На рубеже XX–XXI ст. было только 2 препарата, получивших одобрение FDA (Food and Drug Administration; Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) для химиопрофилактики злокачественных новообразований: тамоксифен (модификатор эстрогеновых рецепторов) для профилактики РМЖ и целекоксиб (ингибитор циклооксигеназы-2) для профилактики рака толстой кишки у пациентов с семейным аденоматозным полипозом. Причем, одобрение явилось результатом двадцатилетних исследований, проведенных за это время более 70 рандомизированных клинических испытаний, в которых участвовали более 130 000 человек. Можно только представить себе стоимость этого проекта! По состоянию на 2011 г. уже 10 препаратов получили одобрение FDA для лечения пациентов с различными предраковыми состояниями и снижения риска канцерогенеза у здоровых лиц [54].

Химиопрофилактические агенты могут быть блокирующими и подавляющими. Первые препятствуют возникновению атипичных клеток, вторые – их размножению. Блокаторы препятствуют взаимодействию молекулы канцерогена или свободных радикалов (внешних и внутренних) с молекулой ДНК, увеличивая генетическую стабильность клетки. Защита достигается путем уменьшения захвата канцерогена, угнетения активности проканцерогенов, уменьшения содержания электрофильных частиц и радикалов, индукцией репаративных процессов в клетке [56], уменьшения выраженности воспаления, воздействия на ДНК-метилтрансферазы для предупреждения инактивации тумор-супрессорных генов, ингибирования гистоновых деацетилаз.

За последние 40 лет исследований в области химиопрофилактики рака определено 4 основных класса веществ, представляющих наибольший интерес: ретиноиды, ингибиторы действия гормонов, нестероидные противовоспалительные препараты и профилактические противоопухолевые вакцины [41].

Наиболее сложная судьба у ретиноидов, которые так и не получили одобрения FDA для профилактики солидных опухолей, хотя и эпидемиологические исследования, и экспериментальные работы, и отдельные клинические испытания обещали очень хорошие результаты. Почему перспективные экспериментальные разработки оказались неэффективными в клинике, остается неясным. Эту ситуацию называют ретиноидным парадоксом [18].

Ретиноиды. Краткая история

вверх

Термин «ретиноиды» был введен в практику в середине 1970-х годов Спорном, которому приписывается и авторство самого термина «химиопрофилактика». Фактически, это была первая фармакологическая группа, которая обратила на себя внимание в качестве возможного средства предупреждения рака. Сейчас к ретиноидам относят большое количество веществ, структурно схожих с витамином А (полностью транс-ретинол), но при этом не всегда похожих на него в функциональном отношении.

Как только были изучены основные свойства ядерных рецепторов, пришло понимание того, что именно эти структуры являются наиболее доступным рычагом управления экспрессией генетического материала. Это произошло в 70–80-х годах прошлого столетия при участии трех независимых групп исследователей: Пьера Шамбона во Франции, Рональда Эванса в США и Бьерна Веннштрема в Швеции. Сейчас, через 40 лет после данных событий, около 13% всех лекарственных средств, применяющихся в мире, так или иначе воздействуют на это рецепторное суперсемейство. Тогда же обнаружилось, что в него входит и группа белков, лигандами которых являются производные витамина А, вещества, хорошо известного в медицине еще с 1912 г.

Исследования показали, что здоровые ткани, предраковые состояния эпителия и эпителиальные опухоли по-разному реагируют на производные витамина А. Так, был сделан вывод о том, что ретиноидные рецепторы могут быть мишенью действия средств, предназначенных для профилактики рака, и начался поиск наиболее эффективной модификации витамина А, способной показать наилучший клинический результат.

Впервые мысль о том, что дефицит витамина А индуцирует развитие эпителиальных дисплазий, была высказана в 20-х годах прошлого столетия, когда еще даже не было представлений о его химической структуре. Но только 40 лет спустя в экспериментах было показано терапевтическое действие трансретиноевой кислоты на опухоли кожи и слизистой оболочки полости рта.

Метаболизм витамина А

Человек получает витамин А либо в виде каротиноидов, из которых наиболее изучен β-каротин, либо в виде ретинола или его эфиров с длинноцепочечными жирными кислотами (чаще всего пальмитиновой). В просвете тонкой кишки эти эфиры распадаются, и ретинол всасывается энтероцитами. В энтероците он опять превращается в эфир, но уже уксусной кислоты. Здесь же в энтероцитах примерно 90% всосавшегося β-каротина распадается на две молекулы ретиналя. Последний сразу включается в химические превращения, а именно в большинстве своем восстанавливается до ретинола, который потом ацетилируется и инкорпорируется в хиломикроны. Последние попадают в лимфатическую сеть кишечника, а затем оказываются в системном кровотоке.

Оставшееся в слизистой оболочке тонкой кишки крайне незначительное количество ретиналя окисляется до транс-ретиноевой кислоты, попадает в кровь, где ее концентрация у здорового человека составляет до 1,5 нг/мл, и распределяется по тканям. Под действием внутриклеточных изомераз она превращается в свои изоформы: 13-цис, 11-цис и 9-цис. Концентрация кислоты в тканях почти в 1 000 раз меньше, чем самого витамина А, но это не уменьшает важность реакций, в которых она принимает участие. Важнейшими местами в организме человека, где осуществляется метаболизм и хранение ретиноидов, является печень и жировая ткань.

Ретиноевая кислота и ее производные способны оказывать выраженное влияние на пролиферацию, дифференцировку и апоптоз различных клеток, в первую очередь эпителиальных. Это связано со способностью ретиноидов регулировать экспрессию ряда ответственных за эти процессы генов. Специалисты полагают, что таких генов не менее 500 [6].

Геномное действие ретиноевой кислоты реализуется через два вида ядерных рецепторов: RAR и RXR, каждый из которых имеет по три варианта (α, β, γ). RAR-рецепторы активируются всеми видами натуральной ретиноевой кислоты, а RXR – только ее 9-цис-формой. Ретиноидные рецепторы относят ко 2-му типу ядерных рецепторов, куда также входят рецепторы тиреоидных гормонов. Обычно ретиноидный рецептор существует в форме гетеродимера, одна субъединица в котором является RXR-формой, а другая – RAR-формой. Такой ретиноидный гетеродимер способен связываться со специфическими участками ДНК, обладающими функциями промоторов для генов, ответственных за многие процессы дифференцировки клеток. До тех пор пока рецептор пуст (не связан со своим лигандом – ретиноевой кислотой), он блокирует транскрипцию генов, соответствующих данному промотору.

Блокирование осуществляется путем привлечения в эту зону как минимум двух репрессорных белков (NCoR и SMRT) [21]. Ядерный рецепторный корепрессор NCoR имеет все шансы стать мишенью для действия лекарств. Международная американо-швейцарская команда исследователей еще в 2011 г. показала, что его блокада может открыть принципиально новые возможности для лечения сахарного диабета 2-го типа. К этому выводу удалось прийти после создания трансгенных мышей, лишенных этого белка. Оказалось, что у таких мышей ткани обладают очень высокой чувствительностью к инсулину и, соответственно, очень высокой толерантностью к глюкозе [4]. Однако за прошедшее время сведений о разработке новых фармпрепаратов, работающих в этом направлении, не появилось.

Если отсутствует второй репрессорный белок SMRT, то страдает дифференцировка стволовых клеток в клетки костной, мышечной или жировой ткани. Считается, что его достаточное количество защищает организм от образования избытка жировых клеток. Пока в качестве лекарственной мишени белок не рассматривается, но исследователи, что называется, уже положили на него глаз как на возможный путь терапии врожденного ожирения. Так вот, если к рецептору-гетеродимеру присоединяется ретиноевая кислота, то его конформация меняется так, что существовавший до того тормозной механизм распадается, и гены, которые были раньше молчащими, начинают экспрессироваться.

Помимо описанного пути существуют и негеномные эффекты ретиноидов, например, посттранскрипционная модификация белков, от которой, как оказалось, тоже в значительной степени зависят процессы клеточной дифференцировки. Одним из распространенных способов посттранскрипционной модификации белков является их ретинилирование, представляющее собой прямое взаимодействие ретиноевой кислоты с белками, которое отмечается как в культурах клеток, так и в живом организме. Как меняются свойства ретинилированных белков, можно проследить на примере белка Nur77, который является одним из многочисленных факторов роста. Он же, кстати, определяет развитие воспалительного ответа в макрофагах.

Пока этот белок находится в ядре клетки, клетка живет своей обычной жизнью; если же он перемещается в митохондрии, то в клетке начинается апоптотический процесс. Доказано, что ядерные рецепторы RXR способны привязываться к Nur77, после чего образовавшийся комплекс быстро удаляется из ядра, что буквально лишает клетку шансов на дальнейшее развитие. Поэтому любая подходящая форма ретиноевой кислоты может легко связать на себе бесцельно слоняющийся в ядерном пространстве RXR-рецептор, который мог бы случайно проконтактировать с Nur77, после чего клетка бы просто исчезла [42].

На основе Nur77 в 2008 г. был создан пептид NuBCP-9, который обладал способностью активировать апоптоз в опухолевых клетках. От вроде бы неплохой идеи пришлось тогда отказаться, так как пептид хорошо работал в клеточных культурах, но очень слабо проникал в клетки in vivo. В 2014 г. международная американо-индийская исследовательская бригада придала новый импульс этому проекту. Авторам удалось заключить NuBCP-9 в наношарики, что обеспечило облегченное проникновение пептида в опухолевую клетку и индукцию апоптоза [30]. Появились надежды на то, что разработка дойдет до этапа клинических испытаний.

Кроме того, ретиноидные рецепторы могут образовывать гетеродимеры с другими рецепторами: к эстрогенам, витамину D, печеночному Х-рецептору и др. Поэтому спектр действия ретиноидов на организм человека чрезвычайно широк, полностью не изучен и этим чем-то похож на действие иммуностимулирующих препаратов или гомеопатических средств.

Поколения ретиноидов

Существующие лекарственные средства на основе ретиноидов предназначены для местного и системного применения. Для системного применения FDA разрешает их при лечении кожной формы Т-клеточной лимфомы и острого промиелоцитарного лейкоза. В отношении лечения и особенно профилактики солидных опухолей мнения авторов противоречивы. Поскольку основной эффект ретиноидов – их влияние на пролиферацию и дифференцировку эпителия, то первыми их заметили дерматологи, и природные ретиноиды стали активно использоваться для лечения кожных заболеваний. Идея эта, тем не менее, широкого развития не получила из-за большого числа побочных эффектов, и проблема была в какой-то степени решена только при помощи синтетических аналогов витамина А.

В медицинской практике используется три поколения ретиноидов.

Первое поколение составляют ретинол, третиноин (полностью – транс-ретиноевая кислота), изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота), алитретиноин (9-цис-ретиноевая кислота).

Третиноин представляет собой витамин А с дополнительной карбоксильной группой, что придает ему новые свойства. Это был первый ретиноид для местного применения в дерматологии. Кроме того, он же оказался эффективен в лечении острого промиелоцитарного лейкоза, а именно той его формы, которая является результатом слияния гена, ответственного за синтез специ­фического белка промиелоцитарного лейкоза с геном, ответственным за одну из форм рецептора ретиноевой кислоты (RARα). Одни авторы полагают, что продолжительность ремиссии при использовании препарата невелика (2–4 мес) из-за прогрессивного уменьшения сывороточной концентрации вещества при длительном применении препарата (Клиническая фармакология по Гудману и Гилману, 2006, том 4), другие отмечают удовлетворительные результаты терапии [12]. В середине 1990-х годов в университете штата Аризона третиноин пытались использовать местно для лечения лейкоплакии шейки матки, но оказалось, что при выраженной дисплазии положительного эффекта нет, а при умеренной – он отмечается только на границе достоверности [14].

Изотретиноин – активная, но нестабильная форма ретиноевой кислоты, которая в естественных условиях синтезируется в очень небольшом количестве. В качестве лекарственного средства (в том числе в расчете на системное действие) применяется в дерматологической практике, так как обладает свойством положительно влиять на дифференцировку кератиноцитов и подавляет продукцию сальных желез.

Алитретиноин получил одобрение FDA в 1999 г. для лечения кожных проявлений ВИЧ-инфекции, в первую очередь саркомы Капоши. Известная британская компания GSK продает препарат перорального применения для лечения хронической экземы рук, устойчивой к действию глюкокортикоидов и других средств.

Второе поколение: этретинат – моноароматическое производное ретиноевой кислоты. Используется для лечения псориаза, ихтиоза и других кожных заболеваний. Отличается широким спектром побочных эффектов (от сухости кожи и слизистых оболочек до выраженной дислипопротеинемии). Наиболее опасен его тератогенный эффект, из-за чего препарат не рекомендуется использовать у женщин не только в период беременности, но также как минимум в течение 2 лет после завершения курса лечения рекомендуется избегать беременности. Отдельные рекомендации приписывают вообще не применять лекарственное средство на протяжении всего детородного возраста. Его первый метаболит ацитретин (неотигазон), как утверждают специалисты, имеет менее выраженные побочные эффекты, но также запрещен при беременности и лактации. Организм полностью освобождается от препарата за 36 дней. Лекарственное средство производится итальянской компанией Actavis.

Третье поколение: тазаротен и бексаротен. Тазаротен используется для лечения псориаза, обладает противовоспалительным действием и тормозит деление кожного эпителия. Бексаротен (таргретин) применяется для местного и системного (пероральный прием) лечения кожной формы Т-клеточной лимфомы. В 2012 г. появились сведения о способности препарата ликвидировать амилоидные бляшки в головном мозге у мышей, страдающих болезнью Альцгеймера. Однако исследования, проведенные у людей с данным заболеванием, пока убедительных результатов не дали. Препарат производится японской компанией Eisai, которая в 2006 г. приобрела на него права у фирмы-разработчика, калифорнийской биотехнологической компании Ligand Pharmaceuticals.

Ретиноиды против рака: клинические испытания полны противоречий

вверх

Несмотря на то что в истории канцерпревентивного применения ретиноидов были клинические испытания, выполненные с учетом всех требований доказательной медицины и показавшие положительный результат, ни один из ретиноидов так и не получил до сих пор одобрения FDA для использования с этой целью.

Еще в 1925 г. появилась информация о том, что можно менять фенотип эпителия в разных органах, изменяя концентрацию витамина А в крови. В середине 80-х годов прошлого столетия активно обсуждалось предположение о том, что низкий уровень витамина А в крови может рассматриваться как причина рака ЛОР-органов. Вывод был основан на том, что при запущенных стадиях заболевания он наблюдался в 2 раза чаще [11]. Также низкий уровень витамина А часто обнаруживался у пациентов с повторными первичными опухолями головы и шеи [13]. Строго говоря, подобные данные не были существенным основанием для такого вывода, так как низкий уровень витамина мог быть в равной степени не только причиной, но и следствием развития рака. Тем не менее, старт целому потоку исследований был дан.

Одно из первых исследований эффективности ретиноевой кислоты для вторичной химиопрофилактики рака было проведено в 1986 г. W. Hong и соавт. показали, что у пациентов с лейкоплакией слизистой оболочки полости рта пероральный прием изотретиноина в дозе 1–2 мг/кг массы тела в сутки в течение 3 мес приводил к исчезновению или выраженному уменьшению величины лейкоплакии у 67% пациентов, восстановление нормальной гистологической структуры эпителия отмечено в 54% случаев. Отрицательными последствиями предложенной терапии были рецидивы заболевания в течение 2–3 мес после прекращения приема препарата, а также выраженные побочные эффекты в виде кожных реакций и значительной гипертриглицеридемии [1].

Та же исследовательская группа в 1993 г. опубликовала результаты лечения лейкоплакии полости рта изотретиноином в другом режиме дозирования для уменьшения возможных побочных эффектов. В начальной фазе, которая также длилась 3 мес, больные получали 13-цис-ретиноевую кислоту в дозе 1,5 мг/кг в сутки. Затем те пациенты, которые ответили на препарат уменьшением или исчезновением лейкоплакии, продолжали получать или кислоту в дозе 0,5 мг/кг в сутки, или β-каротин в дозе 30 мг в сутки в течение 9 мес. В течение этих 9 мес среди пациентов, получавших 13-цис-ретиноевую кислоту, рецидивы лейкоплакии не отмечались в 92% случаев; в группе, получавшей β-каротин, – только в 45% случаев; у остальных – патологический процесс рецидивировал. За 28 мес наблюдения среди пациентов, получавших β-каротин, рак слизистой оболочки полости рта появлялся достоверно чаще (20,7%), чем среди получавших ретиноевую кислоту (4,2% случаев). Но при последующем наблюдении (66 мес) достоверные различия по этому показателю в сравниваемых группах уже не отмечались [10].

В профилактике рака полости рта были надежды на фенретинид – синтетическое производное ретиноевой кислоты. Изначально препарат разрабатывался для лечения муковисцидоза, ревматоидного артрита и псориаза. Оказалось, что он способствует накоплению в опухолевых клетках свободных кислородных радикалов, что инициирует их разрушение двумя способами: и через апоптоз, и через некроз. Показано, что преимущественно препарат накапливается в органах, богатых жировой тканью, например, в молочной железе. Несмотря на противоречивые результаты клинических испытаний, интерес к фенретиниду в плане химиопрофилактики рака сохраняется. Хотя попытки узнать, сколько он стоит и где его можно приобрести, ни к чему не приводят. Недавно на него обратили внимание как на средство профилактики ожирения и сахарного диабета 2-го типа [29].

F. Chiesa и соавт. (2005) из Института онкологии в Милане использовали фенретинид у 170 пациентов, которым была удалена лейкоплакия полости рта (200 мг в течение года). Уровень побочных эффектов, по мнению авторов, был вполне приемлемым. За 5 лет наблюдения пришли к выводу, что препарат препятствует рецидивам заболевания и появлению новых очагов лейкоплакии как минимум в течение 19 мес после завершения его приема. Выявлена тенденция к снижению частоты рака полости рта при приеме фенретинида, отмечаемая в течение 25 мес, однако подтвердить ее не удалось [38].

Одно из первых клинических испытаний ретиноидов с целью третичной профилактики рака органов головы и шеи опубликовано в 1990 г. Были отобраны 100 пациентов, перенесших комбинированное лечение плоскоклеточного рака полости рта, глотки и гортани с хорошим результатом. Ежедневно 49 обследуемых принимали изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота) в дозировке от 50 до 100 мг/м² поверхности тела в течение 12 мес, 51 – составили контрольную группу (плацебо). За 32 мес наблюдений было установлено, что количество рецидивов в обеих группах не отличается. Но в группе, принимавшей изотретиноин, достоверно реже появлялись повторные первичные опухоли, из чего авторы сделали вывод о перспективности использования ретиноидов для третичной профилактики рака. Следует отметить, что почти 20% пациентов в основной группе не выдержали весь курс терапии из-за сопутствующих побочных эффектов, что делает неприемлемым применение препарата у здоровых лиц с высоким риском канцерогенеза, а также при предраковых заболеваниях [35].

Спустя 16 лет та же группа еще раз сообщила о полученных результатах. Было обследовано уже 1 190 пациентов (58% – рак гортани, 30% – рак полости рта, 12% – рак глотки), которые получали по 30 мг в сутки изотретиноина или плацебо в течение 3 лет. Уменьшение риска развития повторных первичных опухолей, а также увеличение выживаемости не наблюдалось. Среди повторных первичных опухолей, развившихся у обследуемого контингента, наиболее часто отмечалось поражение легких (31%) [37].

Такие результаты, похоже, оказались удивительными даже для самих авторов. Они же предложили и возможное объяснение нестабильности профилактического эффекта изотретиноина, проведя новый цикл исследований. Из обследованной группы были отобраны 440 пациентов. Из их числа 225 – получали 13-цис-ретиноевую кислоту, остальные – плацебо. Молекулярно-генетический анализ позволил выявить 13 генных локусов, наличие которых существенно снижало канцерпревентивную эффективность ретиноевой кислоты. Например, у пациентов, у которых была выявлена мутация rs3118570 в гене, кодирующем RXR-рецепторы, риск повторных первичных опухолей и рецидивов рака был в 3,33 раза больше, чем у пациентов, не являющихся ее носителями. При наличии этой мутации 13-цис-ретиноевая кислота снижала риск повторных первичных опухолей и рецидивов на 38%, если сравнивать с пациентами, не получавшими препарат.

Было выявлено еще две пары генов, от которых зависела чувствительность больного к действию ретиноевой кислоты. У пациентов, являющихся носителями всех трех обнаруженных генетических особенностей, риск повторных первичных опухолей и рецидивов от применения 13-цис-ретиноевой кислоты был на 76% ниже [22]. Поэтому отсутствие профилактического эффекта ретиноевой кислоты в целом в группе из 1 190 пациентов авторы объяснили их генетической разнородностью [34].

R. Alvarez и соавт. из университета штата Алабама в 2003 г. сообщили о результатах использования алитретиноина (9-цис-ретиноевая кислота) для лечения пациенток с дисплазией шейки матки 2–3-й степени. В течение 3 мес 114 женщин получали 50 или 25 мг препарата в сутки либо плацебо. До и после лечения выполнялись биопсии из зоны дисплазии. Гистологически достоверных различий между группами не получено [49].

Недавно группа американских исследователей (Сент-Луис) опубликовала анализ 5 рандомизированных клинических испытаний различных ретиноидов, используемых для лечения дисплазии шейки матки [43]. Именно столько исследований, соответствующих критериям доказательной медицины, существовало в ведущих научно-медицинских базах мира по состоянию на 2013 г. В 3 исследованиях использовался пероральный прием ретиноидов (фенретинид, алитреноин, изотретиноин), в 2 – местное применение третиноина. В 4 исследованиях из 5 было установлено, что ретиноиды не оказывают существенного влияния на процесс прогрессирования дисплазии. Ни в одном из проанализированных исследований не было получено профилактического эффекта ретиноидов при дисплазии тяжелой степени, в одном – отмечен отрицательный результат подобной химиопрофилактики. При средней степени дисплазии в 2 исследованиях из 5 профилактический эффект был установлен, но итог был таким: польза от ретиноидов как при местном, так и при системном применении при дисплазии шейки матки не убедительна.

Итальянские исследователи (Veronesi U. и соавт., 1999) сообщили об использовании фенретинида по 200 мг в сутки в течение 5 лет почти у 3 000 женщин в возрасте от 30 до 70 лет, перенесших хирургическое лечение по поводу РМЖ. Оказалось, что по частоте возникновения новых опухолей как в оперированной, так и в контралатеральной молочной железе достоверной разницы между основной и контрольной группами нет, если брать среднегрупповые значения. Однако если рассмотреть только женщин детородного возраста, то снижение частоты новообразований в группе, получавшей фенретинид, все-таки отмечается [39].

В 2006 г. та же исследовательская группа сообщила о результатах уже 15-летнего наблюдения за своими пациентками. Высказанное авторами ранее предположение полностью подтвердилось: наиболее отчетливо канцерпротективный эффект фенретинида проявляется у женщин, оперированных в возрасте пременопаузы. Его эффективность в этот период составляет, по результатам исследования, 38%. Оказалось, что в возрасте до 40 лет эффект достигается в 50%, в то время как после 55 лет он практически незаметен [17].

В 2003 г. установили бесперспективность применения бексаротена для третичной профилактики метастатического РМЖ. Но в 2008 г. в материалах конференции по химиопрофилактике рака в Чикаго появилась работа о применении бексаротена у здоровых женщин с высоким риском РМЖ. Оказалось, что препарат существенно снижает пролиферационную активность эпителия молочной железы по данным таких маркеров, как Ki67 и циклин D1 [32]. В университете штата Алабама разработали и изучают аналог 9-цис-ретиноевой кислоты 9cUAB30 для профилактики всех форм РМЖ у здоровых женщин. В конце 2014 г. успешно пройдена І фаза клинических испытаний препарата. Фирма Ligand Pharmazeuticals (Калифорния) предлагает свой новый рексиноид (препарат, связывающийся только с RXR-рецепторами) LG 11268 для профилактики эстроген-негативного РМЖ, правда, информации о клинической эффективности препарата пока нет.

Несмотря на противоречивые результаты клинических испытаний, авторы по-прежнему настаивают на том, что ретиноиды являются одним из самых перспективных средств химиопрофилактики рака, особенно в наиболее сложных ее направлениях. В первую очередь это касается опухолей молочной железы, неэкспрессирующих рецепторы эстрогенов, и так называемого трижды негативного РМЖ [44], который включает в себя примерно 20% всех случаев заболевания, когда новообразование не содержит как минимум 3 вида рецепторов: к эстрогенам, к прогестерону и к человеческому эпидермальному фактору роста 2-го типа (HER-2). Как правило, именно эта форма РМЖ портит статистику выживаемости и статистику эффективности проводимого лечения, так как обладает повышенной агрессивностью, часто встречается в молодом возрасте и обусловливает большой процент рецидивов. Из-за фактического отсутствия адекватных мишеней, при лечении этой формы РМЖ в распоряжении врачей остается только цитотоксическая терапия, что полностью перекрывает все пути химиопрофилактики.

Одно из последних клинических испытаний синтетических ретиноидов для лечения солидных опухолей – препарат ТАС-101 японской компании Taiho для лечения гепатоцеллюлярной карциномы. В 2012 г. после ряда успешных экспериментальных исследований была завершена первая фаза клинических испытаний. В настоящее время препарат проходит ІІ фазу клинических испытаний.

Конкретных клинических рекомендаций – принимать тот или иной ретиноидный препарат для профилактики рака – так никто пока дать и не осмелился. Более того, клиницисты (журнал Оral oncology, 2014) говорят о том, что от ретиноидов как профилактических агентов уже пора отказаться, учитывая их бесперспективное прошлое и неопределенное настоящее, в пользу других препаратов, например, ингибиторов циклооксигеназы типа 2 или ингибиторов тирозинкиназ [34].

Интерес к тирозинкиназам понятен: лекарственное воздействие на них является одним из основных направлений в современной фармакологии. Тирозинкиназы – скромные ферменты, которые делают незаметную работу в клетке: переносят остаток фосфорной кислоты с АТФ на аминокислоту тирозин в каком-нибудь белке. Никто бы их и не заметил, если бы не оказалось, что тирозинкиназной активностью обладают многие важные сигнальные молекулы и их рецепторы, которые организуют информационный обмен клетки с ее соседями. Поэтому их активность определяет и уровень обменных процессов клетке, и перспективы ее дальнейшей жизни.

Ингибиторы тирозинкиназ уже стали достаточно распространенными лекарствами в современной терапии рака, несмотря на то что первый препарат этой группы (иматиниб) был синтезирован в лаборатории только в 1990 г. Сейчас специалисты выделяют уже три поколения ингибиторов тирозинкиназ. Первые два поколения используются в основном для лечения хронического миелоцитарного лейкоза, хотя препарат второго поколения (нилотиниб) в низких дозах пытались использовать для лечения болезней Паркинсона, Альцгеймера и Хантингтона, а также прогрессирующей деменции. Похоже, ничего хорошего из этого не получилось. Препарат третьего поколения – пазопаниб – недавно одобрен для лечения почечно-клеточного рака, есть данные и о его использовании при раке яичников. Если иматиниб (первое поколение) ингибировал в основном 3 тирозинкиназы, нилотиниб (второе поколение) уже 10 тирозинкиназ, то количество тирозинкиназ, ингибируемых пазопанибом (третье поколение), полностью, как правило, не приводится, дается оговорка, что речь идет о множестве ферментов. Ни одного упоминания о применении ингибиторов тирозинкиназ для профилактики рака как у здоровых лиц, так и у пациентов с предраковыми заболеваниями пока в литературе не встречается.

Однако, как считают многие, ретиноиды к настоящему времени являются самым хорошо изученным классом веществ, так что даже 30 лет разочарований не может остановить попыток их дальнейшего использования для преду­преждения рака [55]. И эти попытки продолжаются.

В экспериментальных работах – по-прежнему положительные результаты

вверх

Недостатка в результатах, подтверждающих хорошие профилактические свойства ретиноидов, полученных на множествах изощренных экспериментальных моделей рака, не было никогда. Их хватало, и когда указанные препараты только внедрялись в практику, обещая большие перспективы, и даже тогда, когда клинические результаты оказались сомнительными и противоречивыми. И опять в октябрьском номере Toxicology letters за 2014 г. помещена убедительная статья, доказывающая, что транс-ретиноевая кислота и ее 9-цис-изомер уменьшают миграцию раковых клеток, и потому однозначно полезны для предупреждения рака [36]. Такое впечатление, что статья опоздала лет на 20. Все эти препараты уже многократно проверены в клинике, и результаты оказались неблагоприятными.

Несмотря на сомнения, продолжаются исследования механизмов действия рексиноидов и селективных агонистов различных RAR-рецепторов. X. Tang и соавт. в 2014 г. показали, что и бексаротен, и новый селективный агонист RARγ CD1530 и по отдельности, и в комбинации значительно снижают количество неоплазий в полости рта у крыс, получавших один из мощнейших канцерогенов – 4-нитрохинолиноксид [9].

C. Wu и соавт. (2014) показали, что тазаротен – селективный ингибитор RARβ/γ, одобренный для лечения ряда кожных заболеваний, имеет выраженный антипролиферативный эффект при базальноклеточной карциноме, который обусловлен активацией каспаз-зависимого апоптоза, что дает препарату шанс стать лекарством для лечения рака кожи [48].

Не теряют надежды на химически модифицированные ретиноиды в лечении наиболее сложных форм РМЖ. Новый фторметиловый эфир транс-ретиноевой кислоты значительно уменьшает пролиферацию и усиливает апоптоз в клеточной линии MDA-MB-231 (трижды негативный РМЖ), при том что сама классическая транс-ретиноевая кислота не оказывает никакого эффекта на клетки этого типа [2]. В сентябрьском номере BMC Cancer за 2014 г. приводятся данные о том, что эту же клеточную линию заставили реагировать на ретиноевую кислоту и другим способом: предварительной обработкой экстрактом куркумина (пищевой продукт) [52].

Еще одно относительно новое направление для ретиноидов – рак печени. В связи с тем что в генезе гепатоцеллюлярной карциномы основную роль играет вирус гепатита С, изучено влияние перетиноина на его репликацию. Оказалось, что препарат значительно угнетает репликацию всех изученных вариантов вирусного генотипа, причем действие перетиноина превышает эффективность других ретиноидов. Полагают, что с антивирусным эффектом препарата связано и его канцерпротективное действие у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, инфицированных вирусом гепатита С. Перетиноин разработан японской многопрофильной компанией Kowa, прошел II/III фазы клинических испытаний, о положительных (уменьшение риска рецидива гепатоцеллюлярной карциномы и смертности пациентов) результатах которых сообщили еще в начале 2011 г. на Международном симпозиуме по лечению рака желудочно-кишечного тракта в Сан-Франциско. По состоянию на начало 2015 г. III фаза клинических испытаний еще не завершилась [51].

Изучается роль ретиноидов и их рецепторов в развитии одного из самых смертоносных новообразований – рака поджелудочной железы. Показано, что концентрация полностью транс-ретиноевой кислоты, как и самого витамина А, в опухолевых клетках поджелудочной железы значительно снижена по сравнению со здоровыми клетками. Также значительно снижена экспрессия α- и β-форм и RAR-, и RXR-рецепторов ретиноевой кислоты. Причем степень уменьшения их содержания коррелирует с содержанием других маркеров канцерогенеза, в том числе маркеров стволовых раковых клеток. В итоге оказывается: чем меньше ретиноидов в ткани поджелудочной железы, тем хуже выживаемость пациентов, страдающих данным видом рака [40].

Почему не согласуются результаты в эксперименте и в клинике

вверх

Вопрос, почему ретиноиды, которые оказывают реальный канцерпротективный эффект в экспериментальных условиях и убедительный терапевтический эффект в гематологии, оказались практически неэффективны при профилактике солидных опухолей, ждет своего решения. Противоречивые результаты применения ретиноидов в клинике объясняют по-разному. Есть мнение, что RARβ-рецепторы, которые являются наиболее активными из всех ретиноидных рецепторов, перестают экспрессироваться клеткой, которая приняла решение свернуть на путь злокачественной трансформации, при том что в рядом лежащих клетках экспрессия сохраняется на нормальном уровне [53].

Например, показано, что при РМЖ ген, ответственный за RARβ-рецепторы, замолкает по эпигенетическим причинам: происходит метилирование нескольких азотистых оснований в его промоторной зоне. Если этот процесс подавить при помощи ингибиторов ДНК-метилтрансферазы, то спящий ген удается разбудить, и он начинает опять производить RARβ-рецепторы. Такой же эффект получается и при использовании ингибиторов гистон-деацетилазы. В экспериментах комбинация 9-цис-ретиноевой кислоты и ингибитора гистон-деацетилазы приводит к значительному регрессу и РМЖ, и РПЖ [25]. Уже проведена I фаза клинических испытаний комбинации энтиностата (МS-275; ингибитор гистон-деацетилазы) и 13-цис-ретиноевой кислоты у пациентов с различными вариантами солидных опухолей. Определены режимы дозирования и рекомендована II фаза [52].

Еще в 1995 г. была высказана гипотеза, что восстановление нормальной экспрессии гена, ответственного за синтез RARβ-рецепторов, у части пациентов происходит при назначении наружных ретиноидов. Оказалось, что терапия ретиноидами, в частности 13-цис-ретиноевой кислотой, действительно может повысить экспрессию RARβ, но не у всех пациентов. Это подтверждается увеличением содержания матричной РНК, соответствующей RARβ, только у части пациентов, получающих ретиноиды [47]. При использовании этого метода было выявлено, что среди пациентов с лейкоплакией полости рта, которые отвечают на лечение ретиноидами либо уменьшением лейкоплакии в два раза, либо ее полным исчезновением, увеличение содержания матричной РНК, соответствующей RARβ-рецептору, отмечено в 82% случаев, а среди тех, которые не ответили, – только в 47%. В этом плане представляется перспективным использование биомаркеров, которые могли бы установить чувствительность пациента к ретиноидам. В частности, для этой цели можно было бы использовать определение матричной РНК для RARβ-рецепторов.

Новый возможный биомаркер эффективности ретиноидов как средства третичной профилактики рака головы и шеи предложен в 2012 г. исследователями из Техасского университета [20]. Они установили 4 генетических варианта, относящихся к PI3K/PTEN/AKT/mTOR пути, при которых снижение рецидивов и повторных первичных опухолей головы и шеи достигает 73% по сравнению с такими же генотипами, получавшими плацебо. Указанный сигнальный путь – в настоящее время одна из наиболее интересных лекарственных мишеней. В частности, mTOR является мишенью для одного из наиболее известных иммунодепрессантов – рапамицина (сиролимус), использующегося для профилактики отторжения органов после трансплантации и профилактики рестеноза после стентирования артерий. Фосфоинозитид-3-киназа (PI3K) в качестве мишени активно изучается компанией Genentech, влившейся недавно в Хоффманн-ля-Рош.

Недавно было доказано отрицательное влияние еще одного гена на эффективность профилактического действия ретиноидов при предраковых заболеваниях. Им оказался ген AEG-1, открытый в 2009 г. Полом Фишером в лаборатории Колумбийского университета. Ген курирует и злокачественную трансформацию клетки, и рост кровеносных сосудов в зоне опухолевого роста. В 2014 г. группа П. Фишера показала, что активированный AEG-1 приводит к угнетению гена, ответственного за синтез RXR-рецепторов, через которые, собственно, и должны действовать ретиноиды. В здоровых клетках эти два гена, не мешая друг другу, соседствуют в ядре [5]. Однако в опухолевых клетках или, например, в трансгенных гепатоцитах с гиперэкспрессией AEG-1 RXR-рецепторы блокируются в цитоплазме клетки и просто не могут попасть в ядро. При этом у трансгенных мышей, лишенных AEG-1, назначение полностью транс-ретиноевой кислоты ведет к полной резорбции любого пересаженного опухолевого трансплантата. В этой связи медикаментозное выключение данного гена выглядит очень заманчиво в плане увеличения канцерпротективной активности ретиноидов. В частности, для этой цели разрабатываются специфические микроРНК [28].

Недавно установлено, что, влияя на механизмы канцерогенеза, ретиноиды вступают в коллизию с еще одним интересным геном – SPLUNC1, который кодирует одноименный пептид. Последний играет важную роль в противовирусной и противобактериальной защите эпителия дыхательных путей и рассматривается как возможный образец для разработки нового класса антибиотиков пептидной природы. Он продуцируется на всем протяжении дыхательного тракта, а также в культуре клеток дыхательного эпителия. Гиперэкспрессия SPLUNC1 усиливает чувствительность малигнизированного эпителия дыхательных путей к транс-ретиноевой кислоте и уменьшает жизнеспособность раковых клеток. Поэтому в перспективе уровень экспрессии SPLUNC1 может стать еще одним полезным биомаркером для прогнозирования профилактической эффективности ретиноидов [45].

Однако все эти данные пока не дают ответа на вопрос: почему так различаются результаты канцерпротективного действия ретиноидов у крыс и у людей. Очевидно, ретиноиды глубоко вмешиваются в тонкие генетические и эпигенетические механизмы, обеспечивающие работу клетки. Но ведь все эти механизмы должны быть одинаковыми у всех млекопитающих. Вывод напрашивается сам собой: они не одинаковы. Ретиноиды как раз работают в той зоне, где эти механизмы у животных и человека различаются. И в этом состоит причина ретиноидного парадокса. Значит, человек все-таки хоть чем-то отличается от обезьяны!

Настанет время, и ретиноидный парадокс получит доказательное молекулярно-биологическое обоснование. Но даже если это и произойдет, химиопрофилактика рака останется одним из наиболее интенсивно развивающихся направлений в медицине. А недостаток результатов по-прежнему будет компенсироваться избытком надежд и верой не столько в силу разу­ма, сколько в возможность чуда.

Список литературы находится в редакции