Можливі шляхи корекції порушень при неспецифічних вульвовагінітах

Мікробіота піхви, як і інших біотопів людини, є різноманітною – від бактерій і найпростіших до хламідій і вірусів. Вона представлена не лише конкретними мікроорганізмами, але й цілими мікробними спільнотами, які можна виявити і вивчити тільки за допомогою спеціальних методів метагеноміки.

Незважаючи на сучасний рівень науки і більш ніж 100-річний період досліджень, наші уявлення про мікробіоту людини, як і раніше, залишаються недосконалими. Системні проблеми її вивчення наочно представлені на моделі дослідження мікробіоти кишечника. Так, з 1 200 відомих мешканців кишечника людини тільки 12% виявляються одночасно за допомогою молекулярних і культуральних методів. Водночас близько 75% можуть бути виявлені виключно за генетичним маркером рибосомальної РНК. Отримана таким шляхом інформація свідчить про те, що кількість мікроорганизмів, які мешкають у шлунково-кишковому тракті та інших біо­топах, можуть обчислюватися тисячами видів. Проте молекулярно-біологічні методи вивчення мікробіоти не повинні витіснити культуральні. Докладні фенотипічні і молекулярно-генетичні характеристики представників мікрофлори людини необхідні для успішного пошуку нових пробіотиків [12].

Мікрофлора піхви змінюється упродовж усього життя (препубертатний період, репродуктивні роки і постменопауза), менструального циклу, а також щодоби і щогодини. Здатність коменсальних мікроорганізмів охороняти регіон від вторгнення власної мікрофлори з інших порожнин і мікрофлори статевого партнера є унікальною. При цьому оточення слизових зазнає постійних змін, які обумовлені гормонами, дієтою, сечовипусканням, дефекацією, менструацією, гігієнічними процедурами та інфекціями. Зазначені обставини істотно впливають на якість життя жінки. Варіабельність і поліморфність мікрофлори піхви або ендогенної мікробіоти піхви приносять сумнів у правомірності традиційної назви «нормальна мікрофлора» і змушують переглядати основну термінологію багатьох дослідників у всьому світі.

Зокрема, якщо говорити про мікрофлору піхви або інших порожнин, то не можна весь спектр мікроорганізмів називати нормальною мікрофлорою. Необхідно говорити перш за все про ендогенну мікрофлору, або ендогенну мікробіоту, і як окремий випадок можна розглядати урогенітальну ендогенну мікрофлору, або урогенітальну ендогенну мікробіоту, яка мешкає на певній ділянці і становить певний біотоп. Якщо бути точнішими, то біотоп – це ділянка середовища проживання ендогенної мікрофлори, що характеризується однорідними умовами існування. Ендогенна мікрофлора даного конкретного біотопу становить його мікробіоценоз, або мікробіоту. Тому кожному біотопу відповідає свій мікробіоценоз, або мікробіота. Окремим випадком у сечостатевій системі є вагінальний і уретральний біотопи.

Ендогенну мікрофлору можна поділити на облігатну (резидентну, постійну, автохтонну) і факультативну (транзиторну, непостійну, алохтонну) [8, 11]. Облігатна, або резидентна, флора є постійною і претендує на назву нормальної. Її взаємини з макроорганізмом формуються на одному з різновидів симбіозу – мутуалізмі (від лат. mutuus – взаємний), який передбачає взаємну вигоду зі спільного співіснування макро- і мікроорганізму. При цьому мікроорганізм живе в певному біотопі, не завдаючи шкоди макроорганізму (відсутність факторів патогенності), і при цьому забезпечує колонізаційну резистентність у даному біотопі [2]. Колонізаційна резистентність визначається як сукупність механізмів, які надають індивідуальну та анатомічну стабільність нормальній мікрофлорі і запобігають заселенню організму-господаря сторонніми мікроорганізмами, тобто реалізують мікробоцидні і фунгіцидні властивості [3].

Основними критеріями, за якими мікроорганізм відносять до облігатної (резидентної) мікрофлори, є наявність майже у 100% популяції здорових жінок і відсутність патогенності (умовної патогенності). З факультативних анаеробних бактерій таким критеріям відповідають Lactobacillus spp. У 30–60% жінок вони можуть поєднуватися з облігатними анаеробними лактобацилами, ще у 12–15% – з Bifidobacterium spp., які також є облігатними анаеробними бактеріями.

Облігатна мікробіота має дуже важливу властивість – колонізаційну резистентність, яка має такі механізми:

• блокування рецепторів адгезії для сторонніх мікроорганізмів;
• конкуренція з останніми за харчові субстанції;
• стимуляція рухливості епітелію слизових і процесу його оновлення на поверхні ворсинок;
• продукція коротколанцюгових жирних кислот, перекисів, бактеріоцитів, лізоциму та інших антимікробних субстанцій;
• детоксикація ксенобіотиків (у тому числі мікробного походження) за рахунок їх адсорбції або біологічної трансформації;
• індукція імунної відповіді по відношенню до патогенних мікроорганізмів;
• продукція стимуляторів імуногенезу і активаторів фагоцитарної і ферментативної активності;
• непрямий (зовнішній) антагонізм або придушення персистентних характеристик алохтонних мікроорганізмів [2, 11].

Але інколи жінки звичайні фізіологічні виділення з піхви приймають за патологічні і звертаються до гінеколога чи дерматовенеролога. В деяких випадках, незважаючи на проведені дослідження, виявити, що стало причиною вагініту – бактеріальна інфекція, зміни фізіологічних процесів, хімічне або механічне подразнення, – не вдається. Найчастіше до змін у мікробіоті піхви призводять багато факторів:

• паразитарна інфекція;
• фізіологічні зміни в організмі;
• механічні пошкодження;
• гінекологічні захворювання;
• особливості статевої поведінки;
• ендогенні фактори;
• тяжкі соматичні захворювання.

Бактеріальні вагініти в переважній більшості добре піддаються етіотропній терапії, але часто буває так, що не лише пацієнти, а й лікарі не завжди намагаються встановити причину запалення. Крім цього, виділення одного виду мікроорганізмів не завжди підтверджують його етіологічну роль. Тим самим необґрунтоване лікування призводить до погіршення процесу.

Діагноз неспецифічного вагініту встановлюють тільки після виключення найбільш розповсюджених інфекцій, які передаються статевим шляхом. Крім цього, важливим є детальне вивчення анамнезу: наявність соматичних захворювань, прийом медикаментів, особливості статевої поведінки, особистої гігієни, чи не відвідувала пацієнтка екзотичні ендемічні країни, застосовує чи ні контрацептиви, наявність травм та хірургічних втручань тощо.

Також проводять вимірювання рН секрету піхви, виявляють наявність неприємного запаху, досліджують цитологічний мазок. Наявність у цитологічному препараті незрілих базальних та парабазальних клітин свідчить про наявність швидкого оновлення клітин епітелію, що характерне для запального процесу. Зсув рН піхви в лужний бік може свідчити про наявність трихомонозу, бактеріального вагінозу, десквамативного та атрофічного вагініту, можливу наявність кишково-піхвових свищів, а відсутність лактобацил у мазку також дає змогу в цьому пересвідчитись.

Також часто доводиться проводити диференційний діагноз між бактеріальним вагінозом і неспецифічним вагінітом. У пацієнток з бактеріальними вульвовагінітами часто ідентифікують такі мікроорганізми: Corynebac­te­rium spp., Esсherichia, Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophiticus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae, гриби роду Candida. Також у цитологічному мазку присутні незрілі базальні та парабазальні клітини.

Розвиток бактеріального вагінозу обумовлений дисбалансом мікрофлори піхви – в нормі 95–98% мікроорганізмів складають лактобацили. При бактеріальному вагінозі загальна кількість бактерій значно зростає, а частка лактобацил значно скорочується. Також можуть виявлятись мікроорганізми, які є маркерами бактеріального вагінозу, – Atopobium vaginae і Gardnerella vaginalis.

Найбільш розповсюдженими неспецифічними вагінітами є наступні.

Цитолітичний вагініт характеризується посиленням нормальних виділень у другій половині менструального циклу, які можуть супроводжуватись свербежем, печінням, диспареунією, вульварною дизурією. Така клінічна картина обумовлена зростанням швидкості поділу і злущування клітин, внаслідок чого виділення стають сироподібними, схожими на виділення при кандидозі. Раніше такий стан називали цитолізом Додерляйна, або цитолітичним вагінозом.

При огляді клінічна картина дійсно схожа на вульвовагінальний кандидоз, але виявляється безліч лактобацил, запальні явища слабо виражені, лейкоцитоз не виражений, відмічається нерівномірне зникнення цитоплазми епітеліальних клітин, «голі ядра», несправжні ключові клітини, які утворюються за рахунок налипання лактобацил на проміжні клітини епітелію, реакція піхви кисла. Також важливою діагностичною ознакою є відсутність патогенних мікроорганізмів.

Тактика ведення пацієнтів: зменшення кислотності піхви, промивання піхви розчином бікарбонату натрію (30–60 г/л) спочатку 2–3 рази на тиждень, потім – 1 раз на тиждень, що дає змогу зменшити кількість лактобацил і кількість виділень. Крім того, слід пояснити пацієнту, що це тимчасове явище, яке пов’язане з фізіологічними процесами.

Піхвовий лактобацильоз описано Horowitz в 1994 р., проявляється густими білими сметаноподібними або сирнистими виділеннями, які супроводжуються свербежем, печінням. Ці явища посилюються в другій половині циклу, досягають максимального розвитку до початку менструації, зникають після неї і знову з’являються за 7–10 днів до нового циклу. Повторюються кожного циклу. Часто у таких пацієнтів в анамнезі присутнє багаторазове лікування з приводу рецидивного кандидозу без особливого успіху. У вологому препараті виявляють анаеробні бацили. Тактика ведення пацієнта: амоксицилін/клавуланат, відміна препаратів азолового ряду.

Стрептококовий вульвовагініт зустрічається рідко, спостерігається при низькому рівні естрогенів у дітей, жінок перименопаузального періоду, в період лактаціі. У дітей стрептококи групи А найчастіше викликають запалення на тлі скарлатини при переносі мікроорганізмів з ротоглотки через забруднені пальці. В клінічній картині превалюють запальні явища, у третини хворих можуть спостерігатись виділення з піхви. Слизова оболонка при стрептококовому вульвовагініті стоншена, гіперемована, в ділянці вульви – плями гіперемії, хворі скаржаться на свербіж, печіння, серозні виділення з піхви. Тактика: системні антибіотики доцільно застосовувати тільки у дітей, місцево – крем з естрогенами.

Колі-вагініт зустрічається переважно при супутніх захворюваннях травного каналу – хворобі Крона, неспецифічному виразковому коліті, захворюванні товстого кишківника, ректо-вагінальних свищах; крім цього, при недотриманні гігієни, деяких формах сексуальної поведінки, при нетриманні калу та після антибіотикотерапії, при гіпоестрогенії. E. coli є компонентом нормальної мікрофлори, але відомий як частий збудник інфекцій сечових шляхів. У піхві є коменсалом, носійство супроводжується рясними зеленими виділеннями з неприємним запахом та зсувом рН у лужний бік. Тактика: відрегулювати догляд, а також крем з естрогеном, що дасть змогу збільшити кислотність піхви.

Шигельозний вагініт зустрічається переважно в дітей, в районах, ендемічних за дизентерією. Характеризується рясними або мізерними кров’янистими виділеннями. У деяких пацієнтів поєднується з проносом. Інколи набуває затяжного перебігу, з кров’янисто-гнійними виділеннями. Діагноз встановлюється при стійкому перебігу вагініту з кров’янисто-гнійними виділеннями, поєднанні з проносом, ростом Shigella spp. в чистій культурі. Тактика ведення: системна, антибактеріальна терапія, зокрема ампіцилін. При гіпоестрогенії рекомендується застосовувати крем з ампіциліном.

Туберкульозний вагініт зустрічається дуже рідко, при туберкульозі статевих органів, проявляється дрібними виразками з множинними вегетаціями і свищами.

Також до казуїстичних видів відносять кондиломатозний вагініт, лептотрикс-вагініт, амебіаз, стафілококовий вагініт, шистосомоз, емфізематозний вагініт, психосоматичний вагініт. До можливих шляхів корекції таких станів слід віднести наступні заходи:

• усунення екзогенних і ендогенних причинних факторів дисбіозу;
• створення оптимального рН середовища;
• корекція ендогенної мікробіоти;
• антибактеріальні засоби, при необхідності, а також антимікотичні препарати, антипротозойні засоби, бактеріофаги;
• пре- і пробіотики.

Ми рекомендуємо включати в схеми лікування будь-яких неспецифічних вагінітів Біон-3 – біологічно-активну добавку, яка нормалізує мікрофлору кишківника і поповнює дефіцит вітамінів і мінеральних речовин. Містить три (Lactobacillus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium bifidum MF 20/5, Bifidobacterium longum SP) живі пробіотичні культури, які впродовж тривалого часу підтримують природну рівновагу кишкової мікрофлори. Пробіотичні культури в препараті захищені від впливу шлункового соку і у великій кількості живими потрапляють у кишківник. Всі штами включені в міжнародний класифікатор мікробіологічних культур, характеристики штамів описані в керівництві Європейської організації з контролю за харчовими продуктами.

У разі порушення балансу мікрофлори кишківника в результаті прийому антибіотиків пробіотичні культури здійснюють її відновлення. Біон-3 містить всі найважливіші мінеральні речовини і мікроелементи для відновлення балансу електролітів, а також забезпечує організм усіма вітамінами, необхідними для зміцнення імунної системи. Достатня кількість вітамінів також сприяє швидшому одужанню після перенесених захворювань.

Основні функціі пробіотиків, які необхідні для корекціїї ендогенної мікробіоти:

• нормалізація бар’єрної функції епітелію;
• поліпшення мікроекології біотопів (підвищення колонізаційної резистентності);
• регуляція цитокінового балансу і ангіогенезу (пригнічення фактора некрозу пухлин-α (ФНП-α) і пов’язаного з ним апоптозу колоноцитів; стимуляція інтерлейкіну-10 (ІЛ-10), трансформуючого фактора росту-β (TGF-β);
• підвищення синтезу імуноглобуліну;
• стимуляція факторів вродженого імунітету.

Оптимальний склад вітамінів та мікроелементів так само сприяє підвищенню імунологічного захисту організму та відновленню рН піхви і стабілізації складу мікробіоти піхви:

• імунологічна дія (безпосередній вплив на перебіг імунологічних процесів):
  • вітамін А стимулює клітинний цикл і проліферацію Т-клітин шляхом збільшення секреції IL-2;
  • вітамін D стимулює проліферацію моноцитів;
  • вітамін С призводить до підвищення вмісту в плазмі IgA, IgM і компонентів системи комплементу; збільшує фагоцитарну активність макрофагів;
  • вітамін Е бере участь в утворенні СD4, IL-2, сприяє проліферації Т-клітин;
  • вітамін В₆ необхідний для розвитку реакції антитілоутворення і фагоцитарної функції нейтрофілів та ін.;
• антиоксидантна дія:
  • збереження клітинних структур і підтримання їх біологічної активності;
  • запобігання перекисному окисленню ліпідів (окислювальна деградація) і структур сполучної тканини.

Мікроелементи, які входять до складу Біону-3, як і вітаміни, мають імунну та антиоксидантну активність. Селен бере участь у функціонуванні факторів неспецифічного захисту, реакціях клітинного і гуморального імунітету, регулює стабільність клітинних мембран. Цинк необхідний для утворення і реалізації функції В- і Т-клітин, адекватної роботи факторів неспецифічного захисту, в тому числі підтримує фізіологічний обмін і функції епітеліальних клітин слизових.

Оптимальна комбінація вітамінів і мікроелементів створює синергізм дії всіх компонентів при вживанні комплексу вітамінів С, А, Е і мінералів (цинк, мідь, селен) та сприяє засвоєнню культур мікроорганізмів.

Ми рекомендуємо приймати Біон-3 дорослим і дітям з 14 років по 1 таблетці 1 раз на добу протягом місяця.

Застосування комбінованого препарату Біон-3 в разі виявлення неспецифічного вагініту дозволить покращити клінічну картину захворювання, поліпшити психоемоційний стан пацієнта. Біон-3 можна рекомендувати як допоміжний та підтримувальний засіб при лікуванні неспецифічних вагінітів.

Список літератури – у редакції