Применение гипертонического солевого раствора 7% с гиалуроновой кислотой 0,1% у младенцев с бронхиолитом легкой и умеренной степени тяжести

¹ Педиатрическое отделение, университет Sapienza, Рим, Италия.

² Отделение экспериментальной медицины, университет Sapienza, Рим, Италия.

Бронхиолит – наиболее частое инфекционное заболевание нижних дыхательных путей (ДП) у детей младше 1 года, является основной причиной госпитализации в этом возрасте, проявляется острым воспалением, отеком и некрозом эпителиальных клеток мелких бронхиол диаметром от 75 до 300 мкм [1].

Обычно бронхиолит проходит самостоятельно, проявляется насморком, сухим кашлем с незначительным втяжением межреберных промежутков и диффузными аускультативными хрипами, однако примерно 1% младенцев, имеющих факторы риска, нуждаются в госпитализации, чаще во время сезонных эпидемий респираторных инфекций [2]. По данным ВОЗ, во всем мире за год по причине бронхиолита происходит 18 000–75 000 госпитализаций и 90–1 900 смертей [3].

Традиционно лечение бронхиолита преимущественно носит поддерживающий характер [4], состоит из оксигенотерапии, промывания носа, введения растворов внутривенно и, наконец, механической вентиляции. Клинические испытания β₂-агонистов [5], глюкокортикоидов [6], адреналина [7], рекомбинантной человеческой ДНКазы [8] при бронхиолите продемонстрировали неубедительные результаты. Ни один из названных препаратов не рекомендован для рутинного использования в практике. Альтернативной терапией с доказанной эффективностью у детей с бронхиолитом является использование 3% гипертонического солевого раствора (ГСР) [9–15]. Хорошие результаты получены и при применении 5% ГСР [16].

Бронхиолит сопровождается также цитотоксичным действием, повреждением мерцательного эпителия, высвобождением цитокинов и, как следствие, закупоркой просвета бронхиолы слизью [17]. Закупорка слизью, ведущая к обструкции ДП, часто приводит к тяжелому течению заболевания, гипервентиляции и ателектазу.

Ингаляции 3–7% ГСР доказали эффективность при широком спектре респираторных заболеваний [17–20]. Они улучшают мукоцилиарный клиренс путем осмотического направления воды в слизистый слой [17, 21], снижают вязкость и эластичность слизи путем разрушения ионных связей в ней [22].

У пациентов с кистозным фиброзом применение более высокой концентрации (7%) ГСР приводило к кашлю и появлению чувства стеснения в груди. Добавление гиалуроновой кислоты (ГК), естественного полисахарида с множеством физиологических функций [24–26], может предотвратить нежелательные явления ингаляций ГСР.

Цель данного проспективного рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования – сравнить эффективность и безопасность небулайзерного применения 7% ГСР и 0,1% ГК у детей, госпитализированных по поводу бронхиолита легкой и умеренной степени тяжести. Первичный критерий эффективности – длительность стационарного лечения при использовании 7% ГСР с ГК в сравнении с 0,9% изотоническим солевым раствором (ИСР). Вторичный критерий – безопасность и эффективность в снижении общего балла по клинической шкале степени тяжести.

Материалы и методы исследования

В проспективном рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании принимали участие 39 детей (среди них 23 мальчика) в возрасте < 7 мес (средний возраст – 2 мес), которые находились на стационарном лечении в педиатрическом отделении Римского университета Sapienza в период с 25 декабря 2010 г. по 21 февраля 2011 г. с диагнозом бронхиолита. Показатели шкалы клинической степени тяжести у пациентов составляли ≥ 4 баллов. Диагноз бронхиолита устанавливали в случае первого эпизода инфекции нижних ДП у детей до 12 мес, с клиникой втяжения межреберных промежутков и аускультативно – хрипами [27]. Все пациенты были включены в исследование в течение 24 ч после госпитализации.

Критерии исключения:

• предшествующие эпизоды инфекции нижних ДП или бронхообструкции;
• хронические сердечные и легочные заболевания;
• иммунодефицит;
• дети, рожденные до 34-й недели беременности.

Родители всех детей подписывали информированное согласие на участие в исследовании, а также заполняли специально составленный опросник. Госпитализированные дети получали лечение в виде оксигенотерапии, внутривенного введения растворов, сальбутамола через небулайзер и антибиотикотерапию в зависимости от назначений лечащего врача в соответствии с протоколами.

При поступлении в стационар все пациенты были распределены для получения 7% ГСР с ГК или 0,9% ИСР в дозе 2,5 мл 2 раза в день (с 8:30 до 18:30) в течение 3 дней с помощью педиатрического аэрозольного небулайзера (OS80/P маска для аэрозольной терапии, 70% выделяемых частиц – размером менее 5 мкм, поток – 8 л/мин; FIAB SpA, Виккьо, Флоренция, Италия) в условиях стационара. Рандомизация проведена с использованием таблицы случайной выборки, где каждый номер соответствовал набору из шести доз 7% ГСР с ГК или 0,9% ИСР. Заметных различий в цвете, запахе или других физических характеристиках между 7% ГСР с ГК и ИСР не было. На протяжении всего исследования как врачи, так и родители не знали о том, какой именно препарат используется у каждого конкретного ребенка. Номерные коды не открывались до конца исследования. Все пациенты получали препарат с помощью одного и того же распыляющего устройства (через лицевую маску струйного электрического небулайзера с постоянным потоком кислорода 8 л/мин).

Исследование было проведено в соответствии с Хельсинской декларацией и этическим комитетом поликлиники Umberto I (108/2012).

Ежедневная оценка степени тяжести

Пациенты были обследованы при поступлении, и затем осмотр проводился 4 раза в день одним из исследователей до и через 10 мин после применения небулайзера. Оценку по клинической шкале степени тяжести (от 0 до 10 баллов) проводили ежедневно по следующим критериям:

• сатурация: 0 баллов: > 95%; 1 балл: 90–94%; 2 балла: < 89%;
• втяжение межреберных промежутков: 0 баллов – нет; 1 балл – есть; 2 балла – есть, дополнительно присутствует раздувание крыльев носа;
• частота дыхания: 0 баллов: < 45 в минуту; 1 балл – 45–60 в минуту; 2 балла – < 61 в минуту;
• кормление: 0 баллов – нормальное; 1 балл – нарушено; 2 балла – невозможно;
• аускультативные хрипы: 0 балл – нет; 1 балл – локализованные; 2 балла – диффузные [27].

Средний общий балл был определен на основе 5 обследований (через 12, 24, 36, 48, 60 ч).

Критериями эффективности являлись: длительность стационарного лечения, безопасность и снижение балла по клинической шкале степени тяжести.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 44 детей, госпитализированных по поводу бронхиолита и отобранных для участия в исследовании, для 2 детей не удалось получить согласие родителей, остальные 42 ребенка начали участие в исследовании в течение 24 ч после госпитализации. Из 42 детей, включенных в исследование, 22 были случайным образом распределены в группу 7% ГСР с ГК, 20 – в группу ИСР. Один ребенок группы 7% ГСР с ГК прекратил участие в исследовании по причине быстрого улучшения состояния; 2 детей группы ИСР были искючены по причине тахипноэ (> 110 в минуту) у одного ребенка и тремора – у другого.

Различий антропометрических и клинических параметров, общего балла клинической оценки степени тяжести при поступлении и во время лечения не наблюдалось. Бронхолитики получали 33% детей группы 7% ГСР с ГК и 55% – группы ИСР. Также среди групп не было отмечено различий в симптомах и длительности заболевания до госпитализации (1–7 дней). Кашель наблюдался у 4 (19%) детей в группе 7% ГСР с ГК и 2 (11%) – в группе ИСР. Другие нежелательные явления, связанные с терапией, не наблюдались.

Среднее значение (95% ДИ) длительности стационарного лечения имело тенденцию к сокращению на 14,6% (р = 0,09) в группе лечения: 4,1 (3,6–4,6) дня в группе 7% ГСР с ГК и 4,8 (4,1–5,5) – в группе ИСР. В обеих группах 60% пациентов были выписаны через 4 дня. Анализ Каплана–Мейера показал, что в группе лечения госпитализированными оставались меньшее количество пациентов, чем в контрольной (р = 0,079).

Баллы клинической оценки степени тяжести были сходными в обеих группах в пяти временных точках. В группах 7% ГСР с ГК и ИСР общий балл клинической оценки степени тяжести уменьшился соответственно на 32,8 и 29,5% через 24 ч; на 48,4 и 49,2% – через 60 ч.

Результаты, полученные в этом проспективном рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании, позволяют предположить, что небулайзерная терапия 7% ГСР с 0,1% ГК может быть безопасным и эффективным методом лечения детей, госпитализированных по поводу бронхиолита легкой и умеренной степени тяжести. Небулайзерная терапия 7% ГСР с ГК сократила длительность стационарного лечения, однако статистически не изменила общий балл клинической оценки степени тяжести. В нашем исследовании 7% ГСР с ГК оказался более эффективным, чем ИСР, в снижении первичного критерия эффективности – длительности стационарного лечения. Показатель уменьшился в среднем на 0,7 дня (14,6%). Разница не достигла статистической значимости, тем не менее, она может принести клиническую пользу при условии возможного снижения экономических затрат на стационарное лечение бронхиолита [1–4, 28]. Кроме того, в группе ГСР с ГК у одного пациента клиническое состояние улучшилось настолько, что он был исключен из исследования.

Для поиска безопасной и эффективной терапии бронхиолита проводилось большое количество исследований [4–8]. Результаты, полученные в ходе данного исследования, внесли свой вклад в современные знания об эффективности ГСР в лечении бронхиолита у детей раннего возраста. В обзоре базы данных Cochrane [9], включающем четыре двойных слепых рандомизированных исследования с участием 282 детей с бронхиолитом, Zhang et al. сообщают, что 3% ГСР через небулайзер значительно сокращает длительность стационарного лечения и общий балл клинической оценки степени тяжести. Al-Ansari et al. [16] сравнили влияние 5%, 3% и 0,9% солевых растворов у детей с бронхиолитом и обнаружили, что степень тяжести уменьшилась больше после применения 5% ГСР, чем при использовании ИСР. Несмотря на это, применение 3% ГСР через небулайзер не снизило частоту госпитализаций детей как в стационары [14], так и в отделения неотложной помощи [15]. Результаты двух последних исследований показали снижение риска госпитализации на 37% в группе 3% ГСР. Тем не менее, этот результат следует интерпретировать с осторожностью из-за небольшого размера выборки и короткого времени наблюдения. Недостатком данных исследований является также использование препаратов в объеме 2,5 или 4 мл и нескольких (до двух) доз.

При разработке данного исследования для изучения эффективности 7% ГСР с ГК при бронхиолите у детей, в отличие от предыдущих исследований [10–12], было решено использовать 2,5 мл раствора 2 раза в день в течение 3 дней во время стационарного лечения. Наиболее часто в предыдущих исследованиях [10–12] применяли небулайзерную терапию по 4 мл 3% ГСР на протяжении по меньшей мере 8 ч в сочетании с бронходилататорами.

Увлажнение внутренней поверхности ДП 0,9% ИСР может привести к положительному эффекту у детей с бронхиолитом легкой степени [17], что могло повлиять на длительность стационарного лечения в группе ИСР. Sood et al. в своем исследовании показали, что увлажнение ДП и улучшение мукоцилиарного клиренса при использовании ИСР непосредственно зависят от общего объема NaCl, введенного в ДП. Таким образом, применение ИСР не может считаться абсолютным плацебо [29].

Основным критерием эффективности являлось влияние 7% ГСР с ГК на длительность стационарного лечения. Данный параметр часто находится под влиянием других факторов, отличных от степени тяжести заболевания, таких как внутрибольничная инфекция, социально-экономические особенности, нежелание родителей. Таким образом, длительность стационарного лечения нельзя считать оптимальным критерием эффективности. Тем не менее, в нашем исследовании длительность стационарного лечения [27] оценивали лечащие врачи, не знающие о том, к какой группе принадлежит пациент.

При оценке вторичных критериев 7% ГСР с ГК продемонстрировал безопасность, схожую с таковой в группе контроля. Лишь один ребенок группы, получавшей указанную терапию, прервал участие в исследовании вследствие быстрого улучшения состояния после 4-й ингаляции.

Несмотря на то что целью исследования не являлось изучение ГК, данный препарат применяли для профилактики нежелательных явлений и увеличения приверженности к терапии. ГК также способствует адекватной коррекции ремоделирования бронхиального дерева, которое считается основным фактором возникновения бронхиальной реактивности [25] и бронхиолита у детей. Доказано, что ГК увеличивает просвет бронхиального дерева в исследованиях на животных с вызванной эмфиземой, при этом механизм данного действия остается неясным. ГК проявляет активность in vitro против человеческой нейтрофил-эластазы и макрофаг-металлоэластазы.

Недостатками данного исследования являются небольшое количество детей, участвовавших в нем, а также использование небольшого количества ингаляций и низких доз препаратов. Более того, недостатком может быть использование ИСР в контрольной группе и неравномерное распределение детей в группах по половому признаку.

Выводы

Небулайзерная терапия 7% ГСР с ГК может сократить пребывание в стационаре детей, госпитализированных по поводу бронхиолита легкой и умеренной степени тяжести, и демонстрирует более выраженную эффективность, чем ИСР. Необходимо проведение дальнейших рандомизированных контролируемых исследований для определения оптимальной дозы и схемы терапии.

Реферативный обзор по материалам «Seven Percent Hypertonic Saline–0.1% Hyaluronic Acid in Infants With Mild-To-Moderate Bronchiolitis» Raffaella Nenna et al., Pediatric Pulmonology, 2014; 49: 919–925,

подготовила Мария Ковальчук