Спадковий ангіоневротичний набряк у практиці сімейного лікаря

Спадковий ангіоневротичний набряк (САН) – це захворювання, в основі якого лежить якісна або кількісна недостатність C1-інгібітора комплементу [10]. Причиною може бути генетично детермінований дефект як результат мутації гена в системі комплементу або набутий дефіцит, пов’язаний з підвищеним використанням С1-інгібітора на тлі захворювань автоімунної чи пухлинної природи [11]. Також набута його недостатність може бути наслідком продукції автоантитіл до C1-інгібітора з подальшим його руйнуванням і порушенням функціональної активності.

САН вперше описаний Вільямом Ослером у 1888 р. як сімейна форма ангіоневротичного набряку (АН), потенційно небезпечного для життя [1]. За шість років до цього (1882 р.) Генріхом Квінке був описаний алергічний АН, і обидва набряки близько ста років об’єднували спільною назвою – набряк Квінке (НК). Лише в 1963 р. Donaldson та Evans описали причину цього захворювання як біохімічний дефект – дефіцит інгібітора С1-естерази [2].

Розповсюдженість САН в загальній популяції становить 1 випадок на 50 000 (з коливаннями від 1:10 000 до 1:150 000), без значних статевих і етнічних відмінностей [3]. В Україні прогнозована ВООЗ кількість хворих – близько 4 тис. осіб [12]. В Англії було проведене дослідження з 376 пацієнтами з САН та НК, з них 55 летальних випадків – САН, що підкреслює потенційну летальну небезпеку цього захворювання. Вплив на якість життя цих хворих було оцінено як помірний або серйозний у 37% пацієнтів. Діагностична затримка встановлення діагнозу становила в середньому 10 років для 1-го типу САН, 18 років – для 2-го типу САН, 5 років – для НК [4].

Функціонально С1-інгібітор бере участь у процесах згортання крові і фібринолізу, в утворенні кінінів та контролі активації системи комплементу [3, 6]. У здорової людини критичний рівень С1-інгібітора в плазмі (при якому зберігається нормальна інгібуюча активність) – до 30% вмісту. Відомо, що за умов дії тригерних чинників активується фактор Хагемана, який впливає на плазмін, що є активатором С1-компонента комплементу [7]. Надалі, за відсутності в периферійній крові С1-інгібітора, підвищується активність системи комплементу, перш за все С4- і С2-фрагментів, що сприяє формуванню АН [10]. Головним медіатором даного набряку є брадикінін, який утворюється після активації С2-фрагменту системи комплементу. Цим і пояснюють відсутність у пацієнтів ефекту від прийому антигістамінних препаратів (АГП) та глюкокортикостероїдів (ГКС).

Виділяють два типи САН, що пов’язані з дефіцитом C1-інгібітора:

• I тип – з невеликою кількістю C1-інгібітора;
• II тип – з нормальним або підвищеним його рівнем та зниженою функцією.

При встановленні діагнозу САН потрібно пам’ятати, що алгоритм діагностики та лікування САН (набряк Ослера) докорінно відрізняється від алгоритму дій при алергічному набряку Квінке (табл. 1).

Таблиця 1. Диференційна діагностика спадкового та алергічного АН

Діагностика САН

вверх

Основні етапи діагностики:

• Крок 1: загальноклінічне обстеження та специфічне алергологічне дослідження для виключення алергічного АН (набряку Квінке).
• Крок 2: визначення рівня С4-компонента комплементу.
• Крок 3: кількісне визначення С1-інгібітора.
• Крок 4: функціональне дослідження С1-інгібітора.

Для лікування САН використовують нативний C1-інгібітор, виділений з плазми, або рекомбінантний C1-інгібітор (руцин та інші), антагоністи В₂-рецепторів брадикініну, фіразир (ікатибант), які в Україні не зареєстровані. Тому засобом невідкладної допомоги у таких хворих в Україні є переливання свіжозамороженої плазми. Профілактика САН охоплює коротко- чи довготермінову профілактику. Для короткотривалої профілактики застосовують інгібітори фібринолізу ­(ε-амінокапронова, транексамова кислоти) та анаболічні стероїди (даназол, оксиметолон) [5, 8]. Довготривала профілактика проводиться в тому випадку, коли частота нападів – більше одного на місяць або напад виникає один раз на місяць і триває більше 5 днів чи коли хворий проживає далеко від медичного закладу [6, 9].

Клінічний випадок

вверх

У пацієнта К., 38 років, який в 2014 р. перебував у від­рядженні за кордоном (Нідерланди), виник АН у ділянці обличчя, що поступово збільшувався і розповсюджувався на верхні дихальні шляхи, гортань та глотку. Через мовний бар’єр, відсутність можливості пояснити причини свого стану та діагнозу хворому не була вчасно надана необхідна кваліфікована медична допомога з введенням C1-інгібітора, що призвело до летального кінця.

Рис. 1. Посмертне заключення лікарів щодо смерті пацієнта К.

Рис. 1. Посмертне заключення лікарів щодо смерті пацієнта К.

Заключення лікарів: у хворого раптово виникли прояви САН внаслідок вторинного дефіциту інгібітора С1-естерази. Цей стан, який одразу не був розпізнаний через мовний бар’єр, призвів до обструкції верхніх дихальних шляхів без можливості вентиляції та інтубації і внаслідок цього – гіпоксичної зупинки серця. Після успішної черезшкірної трахеостомії відновлено спонтанний кровообіг та проведено 24-годинне охолодження з метою захисту мозку. Тим не менш, це призвело до тяжкої постгіпоксичної енцефалопатії і, зрештою, до мозкової смерті. Вентиляція була відключена 6-го грудня, швидко настала серцева смерть (рис. 1).

З анамнезу хвороби пацієнта К. відомо, що з дитинства періодично розвивались набряки кінцівок, поява яких завжди була пов’язана з психоемоційним навантаженням чи травмою. Ці набряки ніколи не супроводжувались кропив’янкою та зудом. Алергологічний анамнез не обтяжений, побічних медикаментозних реакцій не було. В останні роки неодноразово лікувався в реанімаційному відділенні Обласної клінічної лікарні м. Вінниця з приводу набряків кінцівок, обличчя, повік, губ, які зменшувались поступово, інколи – після введення системних ГКС, або проходили самостійно (зі слів хворого) через декілька днів (рис. 2).

Рис. 2. Клінічні прояви CАН у пацієнта К.

Рис. 2. Клінічні прояви CАН у пацієнта К.

У 2011 р. імунологом Вінницької обласної клінічної лікарні був поставлений попередній діагноз: «Спадковий ангіоневротичний набряк з дефіцитом С1-інгібітора, тип І», який був підтверджений у м. Київ. Пацієнту була рекомендована короткотермінова профілактика препаратом даназол, якої він не дотримувався. Черговий напад АН обличчя, що розповсюджувався на верхні дихальні шляхи, стався у 2013 р. в Польщі. Відсутність мовного бар’єру дала змогу вчасно надати невідкладну медичну допомогу з введенням препарату C1-інгібітора, провести реанімаційні заходи та трахеотомію і таким чином зберегти йому життя.

В анамнезі життя пацієнта – масивна кровотеча нез’ясованого генезу, нецукровий діабет, хронічний гломерулонефрит, хронічна інфекція Helicobacter pylori. Трудова діяльність хворого була пов’язана з частими фізичними та психоемоційними стресами і змінами клімато-географічних зон.

Лабораторно-імунологічне дослідження:

• загальній аналиіз крові – патологічних порушень не виявлено;
• спеціальне імунологічне дослідження (табл. 2):
  • зниження кількості фагоцитуючих клітин (ФАЛ);
  • зниження бактерицидної активності нейтрофілів в НСТ-тесті;
  • показники клітинного та гуморального набутого імунітету – в межах вікової норми.

Таблиця 2. Імунологічні дослідження

Отже, заключний діагноз даного пацієнта: «Первинний імунодефіцит, дефект системи комплементу, спадковий ангіоневротичний набряк внаслідок дефіциту С1-інгібітора (тип І), рецидивуючий проградієнтний перебіг, ІН ІІІ ст.».

Сімейним лікарям та лікарям різних спеціальностей потрібно пам’ятати про основні положення щодо АН, знання яких дасть змогу запобігти його виникненню та надати кваліфіковану медичну допомогу пацієнту:

• індивідуальний підхід до діагностики САН з ретельно зібраним анамнезом (у тому числі сімейним) та етапне використання лабораторно-діагностичних тестів;
• невідкладна допомога при алергічному АН (НК) та САН з дефіцитом С1-інгібітора (набряк Ослера) принципово відрізняється;
• обов’язкове проведення профілактичних заходів (коротко- чи довготермінових) у залежності від виду САН.

Отже, знання спеціалістів мають вирішальне значення при таких серйозних рідкісних захворюваннях, як САН, оскільки лікарі повинні надати пацієнтам потрібне лікування, яке не тільки покращить якість життя, а й зменшить ризик інвалідизації та летальних випадків.

Список літератури – у редакції