Положення міжнародного консенсусу з алергології та ринології: фокус на риносинусити

Сукупність знань та нової інформації щодо такої поширеної проблеми, як риносинусити (РС), продовжує збільшуватись з року в рік. Користуючись загальновідомою базою данних PubMed, на запит «синусит» та «риносинусит» з 2000 по 2014 р. було знайдено 12 847 статей, і щороку кількість публікацій продовжує зростати. Крім згаданої величезної кількості статей щодо РС, існує значна варіабельність якості цих публікацій з точки зору доказової медицини, яка повинна бути основою сучасної практичної медицини; рівні її доказовості всім добре відомі. Саме через таку кількість статей та різноманітність рівня їх доказовості практикуючому лікарю складно зорієнтуватися щодо вибору адекватної тактики ведення пацієнтів з РС.

Даний міжнародний консенсус був створений, щоб підсумувати існуючі на даний час найкращі зовнішні докази. Метою авторів цього документу був збір та досконалий критичний аналіз існуючих даних щодо патофізіології, критеріїв діагностики та ведення пацієнтів з різноманітними формами РС. Проведено аналіз доказової бази більше ніж 100 авторами з усього світу шляхом покрокового анонімного інтерактивного процесу для кожного зі 140 розділів. Вказана методологія сприяла формулюванню сильних поточних доказів та рекомендацій щодо лікування, які засновані на потужній доказовій базі.

Визначення РС

вверх

Гострий РС

Гострий РС (ГРС) у дорослих – це синоназальне запалення тривалістю до 4 тиж, асоційоване з раптовим початком [4, 7–9]. Клінічні симптоми у дорослих охоплюють назальну блокаду/обструкцію/закладеність та/або виділення з передніх/задніх відділів носа, гіпо-/аносмію. ГРС може бути асоційований з локальними симптомами з боку верхніх дихальних шляхів, такими як біль у горлі, захриплість, кашель, а також загальними неспецифічними симптомами: нездужанням, втомою, субфебрильною температурою тіла [147, 152].

Під ГРС у дітей розуміють синоназальне запалення, асоційоване з раптовим виникненням двох або більше наступних симптомів: назальної блокади/обструкції/закладеності, безбарвних слизових виділень з носа та/або кашлю протягом дня або вночі [7].

Як для дорослої, так і для дитячої категорії пацієнтів треба проводити диференційну діагностику симптомів за клінічними даними з метою виключення алергічного ґенезу захворювання (чхання, водянисті виділення з носа, свербіж носа та очей, сльозотеча).

Робоча група авторів, яка працювала над консенсусом, дійшла згоди щодо тривалості вірусного ГРС – трохи більше 10 днів. Так, останні рекомендації ААО-HNS (American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery) щодо тривалості перебігу ГРС підтримують загальноприйняту тривалість перебігу останнього, проводячи диференційну діагностику вірусного та бактеріального ГРС. А в консенсусі EPOS 2012 р. (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) існує опис такого стану, як «гострий поствірусний РС», що, вочевидь, засновано на думці експертів. Він характеризується погіршенням симптомів захворювання після 5 днів або персистуванням симптомів ГРС більше 10 днів, але загальна тривалість симптомів не повинна перевищувати 12 тиж [7].

В рекомендаціях ААО-HNS гострий поствірусний РС не згадується окремо. Зазначені рекомендації (ААО-HNS та EPOS 2012 р.) також дещо різняться щодо критеріїв діагнозу. Так, в обох рекомендаціях спільними ключовими клінічними критеріями діагнозу є: безбарвні виділення (як правило, більше з однієї половини носа) або гнійний носовий секрет; помірний та виражений локальний біль; тривалість симптомів та/або погіршення стану після первинного покращення [4, 7]. Положення EPOS до критеріїв діагнозу також відносять збільшення швидкості зсідання еритроцитів (ШОЕ) в аналізі крові та/або збільшення рівня С-реактивного протеїну (СРП), а також підвищення температури тіла [7]. Рекомендації ж ААО-HNS вважають підвищення температури тіла неспецифічним та необов’язковим симптомом РС і не відносять цей симптом до своїх діагностичних критеріїв.

Визначення: синусит або риносинусит?

вверх

У 1996 р. за підтримки ААО-HNS було досягнено консенсусу щодо діагностичних критеріїв та робочих визначень РС [19]. Робоча група погодилась замінити термін «синусит» на більш описовий термін – «риносинусит», для того щоб підкреслити тісний взаємозв’язок між назальною та навколоназальними порожнинами, схожість морфології та фізіології їх слизової оболонки, а також факт того, що ураження одного чи другого зазвичай виникають одночасно в одного і того самого пацієнта, навіть коли у клініці домінують симптоми чогось одного.

Захворюваність та поширеність ГРС

вверх

Оцінка поширеності ГРС залежить від того, що ми розуміємо під цим захворюванням. Визначення даної патології, яке прийнято в рамках цього консенсусу, було наведено вище. Найбільш частими збудниками, які вражають носову порожнину та навколоносові пазухи, є все-таки віруси, які зазвичай вражають верхні дихальні шляхи, хоча це також можуть бути бактеріальні та грибкові збудники.

Передбачається, що дорослі можуть мати від 1 до 3 епізодів вірусного ГРС на рік, а у 12% дорослого населення буде діагностовано РС [27, 80–83]. В рамках первинної медичної допомоги частота звернень до отоларинголога з приводу ГРС становить від 2 до 10% [84, 85]. Дані, які надають Сполучені Штати Америки (США), часто не роблять відмінності між різними формами і типами захворювання, тому складно оцінити точну захворюваність саме на ГРС [86], проте одне ретроспективне дослідження дало таки змогу оцінити захворюваність на ГРС на рівні 9% [87].

Дані сучасної літератури демонструють широкий спектр епідеміологічних досліджень, які проводили для оцінки поширеності РС. Через те що багато пацієнтів не зверталися до медичних працівників та отримували медичну допомогу вдома, немає змоги надати більш точну статистику, тож наведені вище дані представляють найкращі наявні оцінки поширеності ГРС, доступні в даний час.

Патофізіологічні чинники, які сприяють розвитку ГРС

вверх

Анатомічні особливості: через те що рентгенологічне дослідження не рекомендоване в неускладнених випадках ГРС [15], немає достатньо інформативних досліджень щодо впливу анатомічних особливостей на розвиток ГРС, натомість існують деякі висновки з досліджень складних випадків, у тому числі при рецидивному ГРС, у випадках ускладнення ГРС та при загостреннях хронічного РС (ХРС).

До анатомічних особливостей, які потенційно сприяють розвитку синуситів, відносять інфундибулярний (непрямий) тип лобно-носового з’єднання, феномен рециркуляції, аномалії крючкоподібного відростка та середньої носової раковини, етноїдальні інфраорбітальні клітини (клітини Галлера) та викривлення носової перегородки.

Алергічні чинники: як відомо, алергічний риніт (АР) та ГРС – стани, що здатні значною мірою впливати одне на одного. Проведено багато досліджень, які вивчали «взаємодію» цих двох захворювань, в результаті чого було зроблено наступні висновки:

• позитивні шкірни тести у пацієнтів з ГРС ще не є доказом того, що його розвиток обумовлений АР, це вказує тільки на те, що в даного конкретного пацієнта є сенсибілізація [111];
• в ході деяких досліджень, які проводили в дитячій популяції, була виявлена асоціація між АР та ГРС: у пацієнтів з АР частіше спостерігали розвиток максилярного синуситу [112]; орбітальні ускладнення у дітей з ГРС частіше виявляли у пацієнтів з АР і під час палінації [113]; число випадків ГРС значно перевищувало у дітей з АР, ніж у таких без алергії, однак наявність АР не є предиктором більш тривалого перебігу ГРС;
• АР може впливати на запальний процес в навколоносових пазухах [116, 117], а алергічне запалення грає важливу роль у проявах ГРС [118, 119].

В даний час не існує будь-яких переконливих даних, що застосування такого методу лікування, як імунотерапія, здатне запобігати розвитку ГРС. Жодне дослідження не стверджує, що лікування сезонного або персистуючого АР зменшує ризик розвитку ГРС, який розвивається внаслідок контакту з причинним алергеном. Обмежена частота розвитку ГРС під час сезонного АР дає змогу стверджувати, що перспективи досліджень ефективності специфічної імунотерапії, кінцевою точкою якої може бути профілактика ГРС у пацієнтів з АР, примарні.

Викривлення носової перегородки: роль цього фактора у розвитку ГРС є недостатньо вивчена. Проведені дослідження впливу викривлення носової перегородки на розвиток РС, як правило, стосувались ХРС і не були інформативними щодо ГРС. Невідомим є також вплив септопластики на частоту розвитку ГРС.

Віруси: ГРС, як правило, асоціюються с попередньо перенесеною гострою вірусною інфекцією (ГВІ-ГРС). Інокуляція риновіруса в організм людини забезпечує зараження у 90% випадків, а розвитк симптомів, характерних для ГРС, – у 74% [125, 126]. Ймовірно, попередні епізоди ГВІ-ГРС згодом можуть бути асоційовані з розвитком гострого бактеріального РС (ГБРС) внаслідок інгібування мукоциліарного кліренсу (МЦК) та блокади навколоносових пазух внаслідок локального набряку, хоча рівні доказовості такого розвитку подій є недостатніми. Експериментально індукований риновірусом РС був асоційований з симптомами нежиті та негативно впливав на МЦК [127].

Було доведено, що у пацієнтів з нежиттю в порожнинах назальних синусів та остеомеатального комплексу (ОМК) міститься значно більша кількість хвороботворних бактерій, ніж у здорових осіб [128, 129]. Слід відмітити, що автори зазначених досліджень припустили, що пацієнти з нежиттю справді могли страждати на ГВІ-ГРС. Проте дослідженнями до кінця не з’ясовано, чи насправді вірусне запалення є прямою причиною бактеріальних ускладнень, що розвиваються згодом. Є цікавим те, що дані сучасної літератури свідчать, що лише 0,5–2,2% ГВІ-ГРС ускладнюються БРС [103]. Аналогічно, ризик розвитку бактеріальної інфекції верхніх дихальних шляхів після отримання позитивного лабораторного підтвердження Н1N1 демонструють від 0,55 до 46,4% пацієнтів з ГВІ-ГРС [131].

Значним обмеження у вивченні того, як ГВІ-ГРС трансформується у ГБРС, є неможливість клінічно розрізнити ці два захворювання. Сучасні докази свідчать, що такі симптоми, як гнійні виділення з носа, підвищення температури тіла, біль у проекції навколоносових пазух, не дають змогу розрізнити вірусну та бактеріальну інфекції [132, 133]. В одному з досліджень [124] було показано, що у 84% пацієнтів з ГБРС виявляли генетичний матеріал вірусів (вірусні нуклеїнові кислоти) під час ранньої фази захворювання (2–3-й день), а також ко-інфекцію з бактеріальними збудниками (56%), що корелювало з погіршенням клінічного стану цих хворих.

Сучасні клінічні рекомендації свідчать, що бактеріальна інфекція, напевно, асоційована з симптомами, які тривають більше 10 днів. Такі висновки засновані на результатах виявлення бактеріальних збудників у назальному аспіраті (60%) у пацієнтів з симптомами захворювання більше 10 днів [134], коли вже можливе спонтанне одужання від риновирусної інфекції. Важливо розуміти, що бактеріальна інфекція потенційно може приєднатися у будь-який час протягом хвороби.

Одонтогенні інфекції: у дорослих максилярний синус простягається до верхньощелепного альвеолярного відростка, це може призводити до того, що корені верхніх зубів розташовані в безпосередній близькості, а іноді навіть проникають в порожнину максилярного синуса. Саме така тісна анатомічна близькість коренів верхніх зубів до верхньощелепної пазухи, швидше за все, відповідає за розвиток одонтогенних РС у хворих з максилярною стоматологічною патологією.

Одонтогенний РС спостерігають у пацієнтів з однобічним ГРС або ХРС та/або однобічним процесом, який не піддається консервативному та навіть хірургічному лікуванню. Крім того, спектр збудників при одонтогенному РС значно відрізняється значним превалюванням анаеробів [138].

Історично частота РС одонтогенного ґенезу становить 10–15% [139]. Більш пізні дослідження [96], в яких оцінювали частоту розвитку гострого максилярного РС, виявили, що ороантральні фістули є тільки незалежним предиктором розвитку РС. Періодонтальні захворювання, корені зубів, що проникають у верхньощелепні пазухи, а також апікальні абсцеси не були незалежними предикторами розвитку одонтогенного РС, але мав місце так званий ефект взаємодії – періодонтит у поєднанні з проникаючими коренями зубів або апікальним абсцесом.

Було висловлено припущення, що ендооссальне встановлення зубних імплантів, які проникають у верхньощелепні пазухи, також може бути джерелом інфекції та сприяти розвитку ГРС [142, 143], хоча деякі автори спростовують це твердження [144]. Крім того, 20-річне ретроспективне дослідження припускає, що встановлення імплантів з проникненням в синус менше ніж на 3 мм не асоційоване з клінічними або рентгенологічними ознаками РС [145].

Діагностика ГРС

вверх

Критерії діагнозу та визначення захворювання були наведені вище.

Назальна ендоскопія та рентгенологічне дослідження не рекомендовані в неускладнених випадках. Передня риноскопія рекомендована і може виявити запалення, набряк слизової оболонки та виділення з носа [149]. Лабораторно – прискорена ШОЕ та підвищений рівень СРП, але вони не є обов’язковими критеріями діагнозу [153].

Диференційний діагноз ГРС і ГБРС

вверх

ГБРС, як правило, є ускладненням ГРС, асоційованого з вірусною інфекцією (ГВІ-ГРС), клінічні симптоми цих двох захворювань спільні [132, 133]. Ключовим фактором, що відрізняє ГБРС від звичайної застуди, є тривалість захворювання, а саме персистування симптомів більше 10 днів або погіршення клінічного стану після 5 днів, що є індикатором розвитку поствірусного ГБРС [4, 132, 154, 155].

Встановити, чи є бактеріальна інфекція при ГРС, на етапі первинної медичної допомоги без ендоскопії та методів візуалізації є досить складним завданням [133]. До клінічних симптомів, асоційованих з ГБРС, відносять гнійні виділення з носа, локальний однобічний біль [156] та погіршення стану після попереднього покращення [147]. Дослідження назофарингеальної культури при ГБРС не є обов’язковим для встановлення діагнозу, але може допомогти у виборі антибактеріального препарату на етапі первинної медичної допомоги.

Fokkens et al. [7] запропонували діагностичні критерії можливого ГБРС, якщо діагностичні критерії для ГРС містять не менше двох з наступних:

• захворювання триває більше ніж 7–10 днів, або настає погіршення після попереднього покращення (подвійний критерій);
• симптоми, зокрема, біль над зубами та верхньою щелепою, значно виражені (біль оцінюють за допомогою візуально-аналогової шкали, діагностично значимим є рівень болю від 7 до 10);
• гнійні виділення за картиною риноскопії;
• прискорена ШОЕ або підвищений рівень СРП;
• підвищення температури тіла > 38 °С.

Проте деякі автори (Rosenfeld et al. [4]) вважають, що головний диференційно-діагностичний критерій між ГРС та ГБРС є все-таки час.

Диференційна діагностика ГРС

вверх

Диференційну діагностику ГРС зазвичай проводять з наступними станами:

• АР;
• стоматологічна патологія;
• головний біль (мігрень, пароксизмальна гемікранія, кластерний головний біль тощо);
• синдром прозопалгії;
• синдром хронічної втоми.

Лікування ГРС

вверх

Антибактеріальна терапія (АБТ)

Як було зазначено в попередніх розділах, АБТ при ГРС рекомендована тільки в тих випадках, коли є впевненість в тому, що розвився ГБРС. Тільки після того як визначились, що існує підозра щодо бактеріального інфікування, можна приймати рішення про призначення антибіотика.

Хоча при ГБРС традиційно прийнято призначати антибіотики, таку практику останнім часом ставлять під сумнів. Існують вагомі докази того, що ГРС, навіть ускладнений, має властивість спонтанного розрішення, а побічні ефекти АБТ та витрати на лікування можуть перевищити потенційні переваги. Останнім часом було проведено чотири системних дослідження, в яких порівнювали ефективність АБТ і плацебо у пацієнтів з ГБРС [173–176]. Було виявлено, що застосування антибіотиків дає деякі переваги, але вони незначні: показники ефективності лікування з 7-го по 15-й день покращились на 91% у пацієнтів, яки приймали антибактеріальні препарати, тоді як у групі плацебо цей показник був на рівні 86%. Крім того, частота побічних ефектів у групі АБТ значно перевищувала таку у групі плацебо.

Допомогти лікарю прийняти рішення щодо призначення антибіотиків при ГБРС можуть дані доказової медицини, які, зокрема, рекомендують брати до уваги як очікування самого пацієнта від лікування, так і особистий професійний досвід лікаря. Лікарю треба довести до відома пацієнта, що перевага від застосування антибактеріального препарату може бути значно менша, ніж побічні дії. Як варіант для пацієнтів, які хвилюються через незручності повторного візиту, додаткові витрати, можливу затримку ефективного лікування, а також мають не початкову стадію захворювання і вже минув вичікувально-наглядовий період, Rosenfeld et al.[4] пропонують застосовувати тактику типу «чекай і дивись» або «страховочну», тобто рецепт на антибактеріальний препарат може бути виписаний, відповідні інструкції щодо застосування надані, але безпосереднє застосування відстрочено (якщо покращання не настає після 7 днів або у разі погіршення стану у будь-який момент).

Якщо рішення щодо призначення антибіотика прий­няте, наступною задачею для лікаря є вибір антибактеріального препарату. На сьогодні існує багато протимікробних засобів для лікування гострих бактеріальних інфекцій навколоносових пазух, дотепер жоден з них не має значної переваги над іншими. У кількох систематичних оглядах [173, 175], оглядах з рекомендаціями [7, 177] та інших [4, 178] проводили ретельне дослідження призначення АБТ при даній патології, порівнюючи між собою різні препарати, дози та тривалість лікування.

Всі вказані дослідження дісталися єдиного висновку: амоксицилін як монопрепарат або в комбінації з клавулановою кислотою є препаратом вибору для лікування ГБРС. Терапією другої лінії для пацієнтів, у яких лікування вищезазначеними препаратами було неефективне або вони мають алергію на ці антибіотики, препаратами вибору є триметоприм-сульфаметоксазол, доксициклін або респіраторні фторхінолони. Тривалість терапії зазвичай становить 10 днів або менше, що є більш прийнятним через ризик розвитку побічної дії та інших ускладнень терапії [4, 7].

Високі дози (4 г/добу) амоксициліну-клавуланату виявилися більш ефективними щодо усунення носійства пнемокока у порівнянні з низькими дозами (1,5 г/добу).

Зростає резистентність бактерій, які зазвичай ускладнюють перебіг ГРС. Результати дослідження мазків з середнього носового ходу в змішаних групах діти/дорослі продемонстрували наявність пеніцилінорезистентності пневмокока у 72%, ампіцилінорезистентності Haemophilus influenzae та Moraxella catarrhalis – в 60 та 58,3% відповідно [181].

Питання комбінації амоксициліну з клавулановою кислотою є дискутабельним згідно з різними оглядами та практичними керівництвами. Chow et al. [178] рекомендують застосування амоксициліну-клавуланату, тоді як Rosenfeld et al. [4], Fokkens et al. [7], Desrosiers et al. [177] вважають, що клавуланат доцільніше додавати при пеніцилінорезистентності, тяжкому перебігу захворювання або якщо є складна коморбідність.

Прямі витрати при застосуванні як амоксициліну, так і його комбінації з клавулановою кислотою майже однаково низькі, особливо з огляду на те, скільки на фармацевтичному ринку існує генеричних препаратів. Непрямі витрати також не відрізняються з огляду на профіль побічних ефектів та результати досліджень, що демонструють відсутність значної різниці між застосуванням амоксициліну та плацебо при усладненому ГРС, а отже і кількості днів непрацездатності у зв’язку з даною патологією [173, 182].

Глюкокортикостероїди

ГРС розвивається внаслідок структурних, інфекційних та запальних процесів. Інтраназальні кортикостероїдні (ІНКС) спреї завдяки своїм протизапальним властивостям, а також можливому деконгестантному ефекту можуть бути розглянуті як засоби ад’ювантної терапії. ІНКС здатні пригнічувати транскрипцію прозапальних факторів, стабілізувати фосфоліпідні мембрани, інгібувати IgE-опосередковане вивільнення гістаміну, що в комплексі сприяє зменшенню набряку слизової оболонки носа та порожнин навколоносових пазух [186, 187]. Численні дослідження демонстрували, що завдяки зазначеним вище різноманітним ефектам ІНКС та системним КС зменшувалася вираженість симптомів ГРС, а також тяжкість перебігу та тривалість захворювання. Оцінку ролі ІНКС у лікуванні ГРС досліджували у рамках Кохранівського метааналізу.

Топічні КС

ІНКС за своїми протизапальними властивостями, деконгестантним ефектом, а також – що має особливе значення – майже відсутньою системною біодоступністю переважають над системними КС [186]. Було проведено рандомізовані плацебо-контрольовані сліпі дослідження, в рамках яких оцінювали вплив різноманітних ІНКС на тривалість та тяжкість перебігу симптомів ГРС як засобів ад’ювантної терапії у комплексі з антибактеріальною терапією, а також монотерапії [188, 189]. В останніх дослідженнях вивчали ефективність флютиказону пропіонату (110 мкг щоденно) та мометазону фуроату (220 мкг на добу або двічі на добу) щодо зменшення вираженості та тривалості головних симптомів ГРС [188, 189].

Хоча ранні дослідження застосування топічного будесоніду демонстрували мінімальне покращення [186], результати подальших досліджень показали помірні або значні ефекти ІНКС щодо контролю симптомів ГРС в подальшому зі швидким їх купуванням, особливо в комплексній терапії із застосуванням антибіотиків [188–194]. Згідно з висновками Кохранівського огляду метааналізу 4 досліджень за участю 1 947 осіб, симптоми ГРС у пацієнтів, які отримували терапію ІНКС переважно високими дозами, достовірно розрішувалися, або спостерігали їх зменшення у порівнянні з плацебо [187], хоча ці результати і вважали досить скромними [187].

Завдяки рідкісним побічним ефектам та відсутності системної біодоступності застосування ІНКС у пацієнтів з ГРС відносять до рекомендацій градації А згідно з такими рівнями доказовості. Є потреба у проведенні подальших досліджень ефективності ІНКС з порівнянням різних діючих речовин, доз, режимів прийому для успішного застосування цієї групи препаратів у майбутньому (рівень доказовості А).

Системні КС

З огляду на недостатню доказову базу щодо застосування системних КС при ГРС, особливо у неускладнених випадках, препарати цієї групи не рекомендовані при даному захворюванні.

Інші методи терапії

Деконгестанти при ГРС призначають задля зменшення набряку слизової оболонки порожнини носа та навколоносових пазух. Було опубліковано декілька систематичних оглядів щодо застосування деконгестантів при ГРС [7, 15, 205]. В жодному з них не було достатньо переконливих доказів для того, щоб рекомендувати препарати цієї групи при даній патології.

Антигістамінні препарати (АГП)

АГП при ГРС зазвичай призначають з самого початку для зменшення назальної секреції. Систематичні огляди вивчали ефективність АГП при ГРС у дорослої категорії пацієнтів [7, 177]. Не було продемонстровано жодного доказу доцільності застосування препаратів цієї групи при ГРС. Огляд літератури не виявив жодного дослідження, на підставі якого можна було б рекомендувати застосування АГП у пацієнтів з ГРС.

Назальна іригація сольовими розчинами

Назальна іригація сольовими розчинами при ГРС застосовується дуже давно. Кілька досліджень продемонстрували, що застосування методів назальної іригації асоційоване з покращенням МЦК [203, 206–208]. Існують деякі обмеження досліджень цього методу лікування, а саме необхідні опитувальники, за допомогою яких пацієнти з ГРС могли б самостійно оцінювати покращення симптомів на тлі терапії назальними сольовими розчинами [15, 209]. Низка систематичних оглядів та клінічних рекомендацій із застосування назальної іригації сольовими розчинами, які були опубліковані, продемонструвала значне зменшення симптомів [4, 7, 155].

Хоча окремі дослідження не надають переконливих аргументів на користь використання фізіологічного розчину у пацієнтів з ГРС, отримані результати все одно можуть бути інтерпретовані як такі, що демонструють переваги від застосування цього методу лікування, який здатен покращувати назальну функцію та не завдає жодної шкоди пацієнту (рівень доказовості А).

Інші заходи

Нерідко лікарі призначають пацієнтам з ГРС іпратропію бромід або муколітики, проте немає жодного факту, який би доводив їх ефективність, або навіть є такі, що свідчать проти їх застосування.

Опубліковані дослідження щодо ефективності призначення фітотерапії пацієнтам з ГРС (див. таблицю). Деякі з фітопрепаратів продемонстрували доведену ефективність [210, 211], але є велика потреба в подальшому проведенні клінічних досліджень з добре продуманим дизайном, що дасть змогу вивчати ефективність цієї групи препаратів при ГРС.

Ускладнення ГРС

вверх

Основні ускладнення ГРС класифікують на:

• орбітальні;
• кісткові;
• інтракраніальні [216].

Описані також випадки незвичайних ускладнень [217–221]. Захворювання синусів, асоційовані з інтракраніальними ускладненями, зустрічаються в 10% випадків [222, 223], з періорбітальними інфекціями – від 10 до 90% [224]. Згідно з даними масштабних епідеміологічних досліджень, загальна частота ускладнень ГРС коливалася від 3 на 1 млн випадків на рік у Нідерландах [225], від 2,7 до 4,3 на 1 млн випадків (інтракраніальних) на рік у США, до 2,5 на 1 млн випадків у Франції [227].

Згідно з даними досліджень, частота ускладнень ГРС була більшою у чоловіків [225–227], як додатковий негативний фактор – у дітей, а ХРС з поліпами та без таких асоціювався з ускладненнями у дорослої категорії пацієнтів [228, 229]. Найбільш поширеними ускладненнями були орбітальні, принаймні зустрічалися в 2 рази частіше, ніж інтракраніальні, найменша частота була у кісткових [225, 228, 230]. Спостерігали явний сезонний характер ускладнень – дзеркальне відображення захворюваности на респіраторні інфекції верхніх дихальних шляхів [226]. Якщо орбітальні ускладення були характерні переважно для маленьких дітей, то інтракраніальні спостерігали у будь-якому віці, більше – в другій та третій декаді життя [225, 231].

Орбітальні ускладнення

Класифікація Chandler et al. [232] виділяє наступні орбітальні ускладнення:

• пресептальний целюліт;
• орбітальний целюліт;
• субперіостальний абсцес;
• орбітальний абсцес;
• тромбоз кавернозного синусу.

Тромбоз кавернозного синусу [228] більше належить до інтракраніальних ускладнень, а не обов’язково є кінцевою стадією орбітальної інфекції.

Типовими симптомами орбітального целюліту є: кон’юнктивальний набряк (хемоз), протрузія очного яблука (проптоз), очний біль, біль при доторканні, болісність та обмеженість рухів м’язів ока [228, 236, 237]. У більшості випадків висока лихоманка, наростаючий лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво з високою ймовірністю асоційовані з формуванням суб­періостального або інтракраніального абсцесу.

Клінічні прояви субперіостального абсцесу схожі на такі при орбітальному целюліті, проте внаслідок ураження екстраокулярних м’язів очне яблуко стає фіксованим (офтальмоплегія) і може знижуватися гострота зору.

Орбітальний абсцес, як правило, є наслідком несвоєчасної діагностики або імуносупресії у пацієнта [239]. Зустрічається з частотою близько 13%, серед педіатричних пацієнтів – 8,3% орбітальних ускладнень. Інформативним методом діагностики у разі підозри на орбітальний абсцес є магнітно-резонансна томографія (МРТ) [229, 241–24].

Лікування орбітальних ускладнень проводять за допомогою довенної АБТ та дренування субперіостальних та інтраорбітальних абсцесів. Наявність абсцесу за даними комп’ютерної томографії (КТ) або відсутній ефект довенної АБТ після 24–48 год є показаннями для оперативного втручання і дренування [229], так само як і дренування навколоносових пазух [245]. У маленьких дітей з субперіостальними абсцесами дані декількох досліджень свідчать, що в багатьох випадках достатньо ефективним може бути монотерапія довенним антибіотиком без хірургічного дренування [246–249].

Інтракраніальні ускладнення

До інтракраніальних ускладнень відносять епідуральні або субдуральні абсцеси, абсцес мозку,менінгіти, енцефаліти, тромбози верхнього сагітального та кавернозного синусів, а також параліч окорухового або відвідного нервів [222, 226–228, 231, 250–252]. Клінічні симптоми цих ускладнень можуть бути неспецифічними: висока лихоманка, нестерпний головний біль, який не проходить, або перебіг взагалі може бути латентним [228, 253]. Однак у більшості випадків симптоми все-таки є більш специфічними: нудота, блювання, ригідність потиличних м’язів та зміни психічного стану [227, 228, 254–256].

Інтракраніальний абсцес характеризується підвищенням внутрішньочерепного тиску, подразненням мозкових оболонок, а також вогнищевою неврологічною симптоматикою, в тому числі паралічем III, VI або VII черепних нервів [228, 254, 257]. Хоча іноді інтракраніальні абсцеси можуть мати майже безсимптомний перебіг, зазвичай все-таки спостерігають емоційні та поведінкові зміні у пацієнта, також виявляють порушення неврологічних функцій, свідомості, хиткість ходи і тяжкий прогресуючий головний біль [252, 258].

У діагностиці важливе значення має КТ, яка дає змогу візуалізувати, чи залучені до процесу кісткові тканини. МРТ, як правило, дає змогу краще діагностувати тромбози кавернозного синусу [260]. За підозри менінгіту виконують люмбальну пункцію [256].

Лікування даної категорії ускладнень проводять високими дозами довенних антибактеріальних препаратів, а також за допомогою хірургічного дренування, краніо­томії, аспірації під контролем візуалізації цих методів. Існують докази, що комбіноване дренування навколоносових синусів також може бути виконано ендоскопічно [259, 263]. Збудниками, які найчастіше беруть участь у патогенезі інтракраніальних ускладнень, є Streptococcus та Staphylococcus sрр., а також анаероби [222, 261].

Тромбоз кавернозного синусу зазвичай характеризується порушенням відтоку крові з очних вен, екзофтальмом, невралгією очного нерва, ретроокулярним головним болем, повною офтальмоплегією, набряком диска зорового нерву і/або менінгеальними знаками, асоційованими з піками лихоманки [264]. Наріжним каменем діагностики тромбозу кавернозного синусу є МР-флебографія, яка демонструє відсутність венозного току в ураженом синусі. Застосування антикоагулянтів при даному ускладненні залишається спірним. Лікування КС може сприяти зменшенню запалення, також призначаються антибіотики.

Кісткові ускладнення

Інфекції навколоносових синусів можуть поширюватись на кістки, особливо фронтальні, з розвитком остео­мієліту. Клінічно це проявляється тістоподібним масивним набряком шкіри над фронтальними кістками («одутлувата» пухлина Потта). Через внутрішню поверхню фронтальної пазухи запальний процес поширюється безпосередньо або через тромбофлебіт безклапанних диплоічних вен з розвитком менінгіту, епідурального абсцесу або абсцесу мозку.

Лікування – комбінація довенних антибактеріальних препаратів широкого спектру, хірургічна санація уражених кісток, а також ендоскопічне або відкрите дренування фронтального синусу [264].

Список літератури – у редакції.

Продовження – у наступних номерах.

Реферативний огляд статі Richard R. Orlandi et al. «International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis», International Forum of Allergy & Rhinology, Vol. 6, No. S1, February 2016

підготувала Анна Артюх

Повну версію дивіться на сайті: http://onlinelibrary.wiley.com/