Застосування комбінованого препарату Полідекса з фенілефрином для місцевого лікування хворих на риносинуїти

Запальні захворювання порожнини носа та навколоносових пазух є чи не найпоширенішою (17-25%) патологією ЛОР-органів. Причому їх частота за останні роки має тенденцію до збільшення, щорічно кількість хворих зростає в середньому на 1,5-2% [1, 9, 10, 12]. Спостерігається зростання кількості так званих змішаних запально-алергічних форм риносинуїтів, що пов’язано як з погіршенням екологічних умов, так і зі зниженням місцевої і загальної імунологічної реактивності, посиленням алергізації організму, вірулентністю патогенної мікрофлори з розвитком її полірезистентності внаслідок нераціонального використання антибіотиків.

Пусковим фактором для розвитку гострого бактеріального риносинуїту (ГБРС) є гостра респіраторна вірусна інфекція (ГРВІ), алергічні, медикаментозні чинники, травми, сторонні тіла порожнини носа. Проте найчастіше появі бактеріального синуїту передує саме респіраторна вірусна інфекція, і більшість випадків гострого риносинуїту, з яким звертаються хворі амбулаторно, мають саме вірусну етіологію [14]. Найчастіше це риновіруси (50%), також збудниками можуть бути коронавіруси, віруси грипу А і В, парагрипу, респіраторно-синцитіальний вірус, аденовіруси. Ці інфекції переважно мають сезонний характер і частіше зустрічаються в осінньо-зимовий період або влітку під час купального сезону.

Через подібність симптомів лікарю первинної ланки важко провести диференційну діагностику між бактеріальним і вірусним риносинуїтом. В результаті цього спостерігається значна кількість призначень антибіотиків загальної дії (до 70%) при явищах катарального вірусного риніту і риносинуїту [8, 15]. Крім того, у багатьох практикуючих лікарів існує хибна думка призначати антибіотики системно при респіраторній вірусній інфекції з метою так званої профілактики параназальних синуїтів. Це не тільки нераціонально, але й небезпечно, особливо для дитячого організму.

За результатами останніх досліджень, часте курсове призначення системних антибіотиків дітям перших років життя з ГРВІ порушує процес становлення повноцінного імунологічного захисту через затримку недосконалої Т-хелперної відповіді, що сприяє виникненню повторних вірусних інфекцій у дитини [15].

Раннє призначення загальної антибактеріальної терапії при гострих запальних процесах порожнини носа і носоглотки вірусної етіології є неефективним, оскільки відбувається ще до моменту приєднання бактеріальної інфекції. Багато останніх закордонних досліджень свідчать, що лікування антибіотиками системної дії гострих риносинуїтів і ринофарингітів при їх недоведеному бактеріальному походженні не пришвидшує ліквідацію симптомів захворювання і не запобігає виникненню ускладнень ГРВІ, таких як гострий середній отит і пневмонія [6, 8, 9, 15, 19]. Таке лікування потребує частої зміни антибактеріального засобу, особливо в разі дійсного виникнення ускладнень. При цьому різко зростає вірогідність розвитку полірезистентності бактеріальних збудників, алергізація організму і провокується імуносупресія [19, 20]. За даними В.К. Таточенко (2004), алергічну налаштованість дитячого організму найчастіше потенціюють низка антибіотиків, які призначають при гострих респіраторних інфекціях без певних показань.

Загалом, за останні роки у всьому світі спостерігається ріст алергічних захворювань. Близько 20-40% населення різних країн мають ті чи інші алергічні захворювання. Значну частку пацієнтів складають діти і підлітки з респіраторною алергією, з дорослішанням яких поширеність даної патології продовжує зростати. Спостерігається зростання ролі алергічного фактора в хронізації запальних процесів порожнини носа і навколоносових пазух. Алергічний риніт приблизно у 24% випадків є одним з провокуючих чинників розвитку хронічного риносинуїту [18].

Основною патогенетичною ланкою у виникненні параназальних синуїтів є набряк слизової оболонки, порушення мукоциліарної активності війчастого епітелію внаслідок дії вірусів або респіраторних алергенів, агресивних хімічних сполук у вдихуваному повітрі. Це призводить до порушення її роботи і далі – до обструкції природних вивідних отворів навколоносових пазух. У пазухах знижується тиск внаслідок припинення потрапляння повітря, виникає венозний застій, трансудація рідини, гіперсекреція залоз слизової оболонки. Зниження мукоциліарного транспорту, порушення дренажу, а згодом його зупинка спричинюють застій секрету в навколоносових пазухах, що створює сприятливі умови для колонізації та вегетації бактеріальної мікрофлори з наступним розвитком бактеріального гнійного запального процесу в пазухах [10, 12, 14]. Крім того, в патогенезі гострого риносинуїту поряд з місцевим і загальним впливом збудників відіграють роль сенсибілізація організму й імунологічні зрушення безпосередньо в слизовій оболонці порожнини носа і навколоносових пазух.

Враховуючи сказане, стає зрозумілою перевага засобів, які діють безпосередньо на запалену слизову оболонку і саме тут впливають на збудника, забезпечуючи при цьому протизапальний і протинабряковий ефект. Особливо актуальним став пошук раціональних і ефективних засобів місцевого впливу останніми роками у зв’язку зі зростанням кількості хворих на змішані бактеріально-алергічні форми риносинуїтів, особливо з хронічним перебігом. У цих випадках виникає необхідність призначення не тільки місцевого протимікробного, протинабрякового засобу, але й топічних кортикостероїдів. Тому дуже важливим є вибір препарату, який містив би у своєму складі всі ці компоненти.

Єдиним з таких засобів на нашому ринку є комбінований назальний спрей Полідекса з фенілефрином виробництва французького підрозділу компанії «Рекордаті». Він випускається у флаконах об’ємом 15 мл. Полідекса з фенілефрином містить 2 антибіотики різних класів: неоміцин і поліміксин В, кортикостероїд дексаметазон і деконгестант фенілефрин.

Відомо, що найчастіше збудниками ГБРС є Strepto­coccus pneumoniae (20-43%), Haemofilus influenzae (22-35%), Moraxella catarrhalis (2-10%). Останнім часом значно зросла роль синьогнійної палички і стафілокока у виникненні гострих запальних процесів навколоносових пазух. Риносинуїти, спричинені синьогнійною паличкою і протеєм, характеризуються тяжким перебігом і часто переходять в хронічну форму. Серед збудників хронічних риносинуїтів все більше зустрічаються анаероби (48%), анаеробні стрептококи, Prevotella spp., Fusobacterium spp. та ін. Серед аеробних збудників виявляють стрептококи і стафілококи (21%), H. influenzae (16%), Pseudomonas aeruginosae (15%). Мікробні асоціації виявляють приблизно в половині випадків [4, 10, 21, 22]. Часто ці мікроорганізми мають виражену резистентність до різних антибіотиків. Найбільш активними щодо вищевказаних збудників запальних процесів порожнини носа та навколоносових пазух є антибіотики аміноглікозидного ряду, проте вони не застосовуються системно через потенційну ототоксичність. Ці побічні ефекти повністю виключені при їх місцевому застосуванні через низький рівень системної абсорбції [1, 13].

Неоміцин і поліміксин В, які входять до складу комбінованого місцевого препарату Полідекса з фенілефрином, є найбільш дієвими на слизових оболонках респіраторного тракту. Разом вони чинять бактерицидну дію щодо широкого спектру грампозитивної і грамнегативної мікрофлори, яка спричинює запальні процеси порожнини носа та навколоносових пазух. При цьому поліміксин В проявляє найбільшу активність щодо грамнегативної мікрофлори – P. aeruginosae, H. influenzae, Klebsiella pneumoniae.

Ще однією перевагою комбінованого назального спрею Полідекса з фенілефрином є наявність у його складі найбезпечнішого деконгестанту фенілефрину. Він є селективним α₁-адреноміметиком і, таким чином, не призводить до зменшення кровотоку в слизовій оболонці порожнини носа, не порушує функції війчастого епітелію, а при відміні не спричинює реактивну гіперемію, завдяки чому може використовуватися довше інших деконгестантів. Полідекса з фенілефрином чинить м’яку тривалу (до 6 год) протинабрякову дію, тоді як α₂-адреноміметики (нафазолін, тетризолін, ксилометазолін, трамазолін, оксиметазолін) значно знижують кровотік у слизовій оболонці, що може призводити до таких побічних дій, як сухість, порушення вегетативної регуляції судин і залоз порожнини носа з розвитком назальної гіперреактивності, медикаментозного риніту, пригнічення секреторної функції з розвитком атрофічного риніту, синдрому «рикошета» [17].

У багатьох випадках при бактеріальних риносинуїтах застосування лише назальних деконгестантів не забезпечує досягнення стійкого протинабрякового ефекту. Це потребує додаткового призначення топічних кортикостероїдів. Вони особливо показані у хворих, коли запальні процеси порожнини носа і навколоносових пазух розвиваються на тлі алергічної риносинусопатії і часто мають затяжний, хронічний перебіг.

Комбінований назальний препарат Полідекса з фенілефрином є дуже доречним при лікуванні хворих як з бактеріальними, так і зі змішаними бактеріально-алергічними риносинуїтами, оскільки містить у своєму складі кортикостероїд дексаметазон, який чинить місцеву протизапальну і гіпосенсибілізувальну дію на слизову оболонку і потенціює протинабряковий ефект фенілефрину. Важливо підкреслити, що дексаметазон у складі препарату Полідекса з фенілефрином знаходиться у зв’язаному стані у вигяді метасульфобензоату натрію і не спричинює характерний для стероїдів системний ефект, у тому числі імуносупресивний.

Останніми роками дискутабельним лишається питання призначення загальної антибактеріальної терапії при гострих та загостреннях хронічних риносинуїтів. Аргументами проти призначення емпіричної системної антибіотикотерапії є поширеність стійких штамів, неможливість їх швидкої ідентифікації, зростаючий ризик побічних реакцій, у тому числі алергічних, складність проведення диференційної діагностики між бактеріальною і вірусною природою захворювання [10]. Через нечіткість клінічних даних і відбувається гіпердіагностика ГБРС з наступним нераціональним загальним застосуванням антибіотиків.

Про виникнення бактеріального (гнійного) риносинуїту з більшою ймовірністю можна стверджувати, якщо вираженість симптомів через 7-10 днів симптоматичного лікування не зменшується або навпаки – після тимчасового покращання настає погіршання у вигляді гнійних виділень з носа, болю в ділянці обличчя, особливо однобічного, болючості при пальпації верхньощелепних пазух, що підтверджується характерними порушеннями пневматизації пазух при рентгенологічних дослідженнях. Саме в цих випадках необхідно вирішувати питання про призначення антибактеріальних засобів. Але, на нашу думку, обгрунтування етіотропної антибактеріальної терапії базуються передусім на особливостях клінічного перебігу захворювання і динаміці симптоматики у кожного конкретного пацієнта.

Метою антибактеріальної терапії ГБРС передусім є ерадикація бактеріального збудника, запобігання ускладнень, зменшення ступеня тяажкості клінічної симптоматики захворювання і зниження ризику хронізації. Однак в останньому випадку застосування антибіотиків не є першочерговим і основним завданням, оскільки причини хронічного перебігу запальних процесів порожнини носа і пазух досить багатоманітні і часто пов’язані з імунологічними порушеннями, в тому числі з алергологічною схильністю організму.

Деякі дослідження (И.Е. Ельков, А.А. Хабаров, 1991) показали, що при запаленні потрапляння лікарських речовин з кров’яного русла в слизову оболонку порожнини носа і навколоносових пазух різко знижується. Причиною цього є стиснення капілярів внаслідок високого внутрішньотканинного тиску, зниження кровотоку і фільтрації. Тому оптимальним є введення лікарського засобу безпосередньо у вогнище запалення [11]. Це ще раз доводить необхідність місцевого антимікробного лікування гострих та хронічних риносинуїтів, навіть у разі необхідності призначення загальної антибактеріальної терапії. Серед методів місцевого лікувального впливу можливі застосування носових крапель і спреїв, промивання порожнини носа, пункції і зрошування пазух, метод переміщення рідин за Проетцом, метод YAMIK.

Перевагами місцевої медикаментозної терапії в ринології є:

• безпосередній контакт препарату зі слизовими оболонками носа і носоглотки;
• можливість створити локально високу концентрацію засобу в тканинах при малій загальній дозі препарату;
• мінімальна системна дія або її відсутність;
• простота і доступність методів введення (спреї, інстиляції, аплікації).

В медичній літературі наявна велика кількість робіт, присвячених місцевому використанню антибіотиків при параназальних синуїтах з позитивним результатом.

Підвищення ефективності лікування запальних захворювань порожнини носа і навколоносових пазух є одним з актуальних завдань сучасної отоларингології. Особливо непокоїть тенденція до зростання хронізації риносинуїтів, чому сприяють, як вже згадувалося, імунологічні порушення, алергічні реакції, полірезистентність мікроорганізмів до антибіотиків, тривалий прийом судинозвужувальних крапель, гіпертрофія аденоїдів, викривлення перегородки носа, інші анатомічні порушення порожнини носа, носові поліпи, одонтогенна інфекція, деякі системні захворювання, що супроводжуються пошкодженням миготливого епітелію [4, 10, 12]. Тому лікування даної патології є складним завданням.

Застосування топічних антибактеріальних і протизапальних засобів при гострих і хронічних риносинуїтах є патогенетично обгрунтованим і основним заходом в лікуванні даної патології. За останні роки нагромаджено великий позитивний досвід використання комбінованого препарату Полідекса з фенілефрином при місцевому лікуванні запальних захворювань порожнини носа і навколоносових пазух як у дорослих, так і в дітей [1-3, 5-7, 9, 11, 13, 16].

Нами, а також багатьма авторами доведено, що при гострих і загостреннях хронічних гнійних риносинуїтів використання місцево Полідекси з фенілефрином поряд з проведенням загальної антибіотикотерапії давало змогу купірувати симптоми захворювання в коротші терміни, що пришвидшувало одужання [1, 3, 7, 9, 11]. Це можна пояснити значним місцевим протизапальним впливом Полідекси, що забезпечувало швидке відновлення дренажу навколоносових пазух і посилення елімінації патологічного вмісту. При цьому відмічалася зручність у використанні препарату, хороша переносимість, відсутність жодних побічних ефектів. Деякі клініцисти відмічають виражений і стійкий клінічний ефект від застосування препарату Полідекса з фенілефрином у вигляді спрею інтраназально і внутрішньопазушно при лікуванні дітей з гострим і загостренням хронічного гнійного верхньощелепного синуїту без проведення загальної антибіотикотерапії, що підтверджено катамнестично [9].

На основі власного досвіду можемо стверджувати про високу ефективність місцевого лікування комбінованим препаратом Полідекса з фенілефрином хворих на гострі та загострення хронічних риносинуїтів легкого та середнього ступеня тяжкості у вигляді монотерапії. Такий результат забезпечується вираженим місцевим бактерицидним впливом антибіотиків, що входять до складу препарату, а також значним протизапальним і протинабряковим ефектами. Нами доведено значну ефективність препарату Полідекса з фенілефрином як при лікуванні бактеріальних, так і бактеріально-алергічних форм риносинуїтів, що підтверджувалось швидкою ліквідацією запальних явищ і значним покращенням респіраторної функції у випадку останніх, а також уникненням призначення додатково топічних кортикостероїдів.

Ми вважаємо за доцільне використання комбінованого препарату Полідекса з фенілефрином при катаральній стадії гострого запального процесу в порожнині носа, тобто у випадках гострих ринітів і вірусних риносинуїтів, коли загальна антибактеріальна терапія не показана. Це дає змогу запобігти бактеріальній інвазії навколоносових пазух і розвитку гнійних (бактеріальних) форм синуїтів. Іншими словами, своєчасне місцеве лікування препаратом Полідекса з фенілефрином допомагає зупинити запальний процес на ранній стадії, уникаючи призначення надалі системних антибіотиків, пункції верхньощелепних пазух, що значно покращує якість життя пацієнтів. А у випадках тяжких форм гнійних параназальних синуїтів поряд із загальною антибіотикотерапією даний комбінований місцевий препарат значно полегшує перебіг захворювання і пришвидшує одужання.

Полідекса з фенілефрином повністю відповідає вимогам, які висувають до топічних назальних лікарських засобів, а саме забезпечує виражений місцевий бактерицидний, протизапальний, протинабряковий ефект, не чинить пошкоджувальний вплив на слизову оболонку, а також загальні резорбтивні ефекти. Завдяки комбінованому складу Полідекса з фенілефрином замінює використання окремо назальних деконгестантів, місцевих антибактеріальних засобів і топічних кортикостероїдів. Тому так звана комбінована терапія в одному флаконі є не лише високоефективною, але й економічно обґрунтованою.

Таким чином, висока ефективність і безпека комбінованого назального спрею Полідекса з фенілефрином дає змогу рекомендувати його як засіб першої лінії при лікуванні гострих та хронічних запальних і запально-алергічних захворювань порожнини носа та навколоносових пазух як у дітей, так і в дорослих.

Література

1. Балясинская Г.Л., Богомильский М.Р. Применение топических антибактериальных препаратов в терапии воспалительных заболеваний полости носа, носоглотки и околоносовых пазух у детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. – 2003. – № 2. – С. 48-53.

2. Безшапочний С.Б., Лобурець В.В. Використання препаратів «Полідекса» та «Ізофра» в комплексному лікуванні хворих на риносинуїт // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2001. – № 5. – С. 75-76.

3. Біль Б.Н., Кушнір А.С., Назаренко А.М. Препарати Полідекса з фенілефрином і Ізофра в місцевому лікуванні ринологічних захворювань // Семейная медицина. – 2014. – № 1 (51). – С. 202-205.

4. Богомильский М.Р. Основные принципы лечения синуситов у детей // Лечащий врач. – 2001. – № 8. – С. 22-27.

5. Бредун О.Ю. Аденоїдит у дітей та його ускладнення // Современная педиатрия. – 2012. – № 4 (44). – С. 1-4.

6. Васильева Н.И. Особенности применения топических антибактериальных препаратов в терапии воспалительных заболеваний полости носа, носоглотки и околоносовых пазух у детей // Вопросы совр. педиатрии. – 2012. – № 11 (5). – С. 142-148.

7. Зинченко Д.А. Применение назальных спреев «Изофра» и «Полидекса с фенилэфрином» для местного лечения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух // Семейная медицина. – 2012. – № 2. – С. 6-8.

8. Зубков М.Н. Алгоритм терапии острых и хронических инфекций верхних и нижних дыхательных путей // РМЖ. – 2009. – № 17 (2). – С. 123-131.

9. Карпова Е.П. Рациональная местная антибактериальная терапия при синуситах у детей // Рос. оториноларингология. – 2005. – № 2 (15).

10. Лопатин А.С., Гамов В.П. Острый и хронический риносинуит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения. – М., 2011. – 58 с.

11. Лучихин Л.А., Григорьев С.Б., Степаненко Т.И. Ком­би­ни­рованный препарат Полидекса с фенилэфрином в лечении больных с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух // Вестник оториноларингологии. – 1999. – № 3. – С. 48-49.

12. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. – М.: Миклош, 2002. – 390 с.

13. Рязанцев С.В. Отофа, Изофра и Полидекса – новые препараты для лечения отитов и риносинуситов // Новости оториноларингол. и логопатол. – 2001. – 115-116.

14. Тарасов А.А., Каманин Е.И., Крюков А.И., Страчунский Л.С. Острый бактериальный риносинусит: современные подходы к диагностике и антибактериальной терапии в амбулаторных условиях // Клин. микробиология и антимикробная химиотер. – 2002. – № 1 (4). – С. 70-82.

15. Таточенко М.Н. Терапия ОРЗ у детей // РМЖ. – 2004. – № 21. – С. 21-24.

16. Тимен Г.Э., Миронюк Б.Н., Тур О.В., Силина Л.П. Оценка эффективности препарата «Полидекса с фенилэфрином» у детей после оперативных вмешательств по восстановлению носового дыхания // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2001. – № 4. – С. 48-51.

17. Чуйкова В.И. Ринит: как разобраться в аптечном ассортименте // Провизор. – 2011. – № 24. – С. 20-21.

18. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 HEP3OS. Rhinology. 2012; 50 (23): 1-299.

19. Poachanukoon O., Nanthapisal S.,Chaumrattanakul U. Pediatric acute and chronic rhinosinusitis: comparison of clinical characteristics and outcome of treatment. Asian Pac. J. Allerg. Immunol. 2012; 30 (2): 146-151.

20. Respiratory tract infections – antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. Clin. Guidelines. 2008; 69.

21. Yoshimura K., Kawata R., Haruna S., Moriyama H. Clinical epidemiological study of 553 patients with chronic rhinosinusitis in Japan. Allergol. Int. 2011; 60 (4): 491-496.

22. Wood A.J., Fraser J.D., Swift S., Patterson-Emanuelson E.A. Intra­mucosal bacterial microcolonies exist in chronic rhinosinusitis without inducing a local immune response. Am. J. Rhinol. Allergy. 2012; 26 (4): 265-270.