Случай нерационального использования системных глюкокортикостероидов при псориазе

В настоящее время трудно представить современную практику врача-дерматолога без применения системных глюкокортикостероидов (ГКС). Однако нередко пациенты, увидев быстрый положительный эффект от применения системных ГКС, особенно пролонгированного действия, длительно и неконтролируемо применяют данные препараты. Такие эксперименты часто приводят к развитию множества побочных эффектов. Нередкое осложнение – кушингоидный тип ожирения с отложением жира в области плечевого пояса, надключичных пространств, над шейными позвонками и на животе при сравнительно тонких конечностях, при этом лицо становится луно-образным, щеки – багрово-красного цвета. Часто развиваются вторичные инфекции и обостряются хронические инфекционные заболевания. На коже отмечаются трофические изменения в виде истончения, сухости, гиперкератоза. Также наблюдается поражение опорно-двигательного аппарата с развитием миопатии и остеопороза. Стероидная артериальная гипертензия, стероидная кардиомиопатия, повышение внутриглазного давления, стероидные гастриты и язвы в том числе являются спутниками неконтролируемого применения системных ГКС. Возможно угнетение функции коры надпочечников, вплоть до их атрофии и др.

Под нашим наблюдением находилась пациентка N., 50 лет, которая поступила в клинику ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины» с жалобами на высыпания по всему телу, зуд, сильное жжение кожи в области складок, поражение ногтей стоп и кистей, ладоней и подошв, общую слабость, головную боль, чувство озноба, повышение температуры тела до 38 °С, дрожь в мышцах при ходьбе.

Рис. 1. Пациентка N., 50 лет: клиническое состояние кожи и объективный статус (до лечения; здесь и далее фото предоставлены автором)

 

Рис. 1. Пациентка N., 50 лет: клиническое состояние кожи и объективный статус (до лечения; здесь и далее фото предоставлены автором)

Из анамнеза известно, что болеет около 15 лет, когда появились первые высыпания на коже предплечий, живота. Обратилась к дерматологу по месту жительства – был назначен дипроспан (однократно). По словам больной, о диагнозе ей не сообщили. Отмечала значительное улучшение. В дальнейшем отмечала увеличение количества обострений в год, самостоятельно вводила себе дипроспан «по мере надобности» в течение 5 лет. Когда ремиссии между инъекциями уменьшились до 2 нед, обратилась к аллергологу. Был отменен дипроспан и назначен плазмаферез 4 раза в течение 4 мес со слабоположительной кратковременной динамикой. После ухудшения состояния обратилась к дерматологу по месту жительства – был назначен медрол, а затем преднизолон, который больная принимала около 8 лет в дозе 10 мг в сутки. Резкое ухудшение общего состояния и состояния кожного процесса отмечает около 5 мес. При обследовании эндокринологом был установлен диагноз: «Вторичный медикаментозный гиперкортицизм». Рекомендовано постепенное снижение дозы преднизолона до 5 мг в сутки.

Поступила в клинику ГУ «ИДВ НАМНУ», принимая 5 мг преднизолона. Общее состояние при поступлении тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома, температура тела 38 °C. У пациентки выраженный синдром Иценко – Кушинга: живот непропорционально увеличен, ложится в виде фартука, лицо лунообразное, множественные стрии в области живота, бедер, груди (рис. 1). Слизистые оболочки ярко-розового цвета, язык обложен белесым налетом. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, артериальное давление повышается до 190/110 мм рт. ст. на фоне регулярного приема гипотензивных препаратов, пульс – 94 уд. в минуту.

Рис. 2. Пациентка N., 50 лет: универсальный характер поражения кожи при поступлении (до лечения)

 

Рис. 2. Пациентка N., 50 лет: универсальный характер поражения кожи при поступлении (до лечения)

В локальном статусе при поступлении дерматоз носил универсальный характер (рис. 2). Кожные покровы туловища, конечностей были ярко гиперемированы с синюшным оттенком, инфильтрированы с обильным средне- и крупнопластинчатым шелушением. Кожа лица застойно гиперемирована, истончена, отмечается выворот век. Выраженный гиперкератоз ладоней и подошв, нарушение движения в кистях из-за сухости и множественных трещин (рис. 3 а). Ногтевые пластины кистей и стоп значительно утолщены, деформированы с точечной лейконихией. Во всех складках тела (пахово-бедренных, малых и больших половых губ, ягодичных, подмышечных, шейных, в складках под молочными железами и животом) множество трещин, местами эрозии, покрытые белесым налетом, мокнутие (рис. 4).

Рис. 3. Пациентка N., 50 лет: выраженный гиперкератоз ладоней: а – до лечения, б – после лечения

 

Рис. 3. Пациентка N., 50 лет: выраженный гиперкератоз ладоней: а – до лечения, б – после лечения

При обследовании в клиническом анализе крови наблюдается гемоглобинемия и повышенная СОЭ – 66 мм/ч. Кортизол в крови снижен более чем в 20 раз, в моче – в 5 раз, увеличен пролактин в крови. При посеве крови на стерильность рост бактерий не выявлен, при обследовании на микрофлору со складок выявлен рост дрожжеподобного грибка рода Candida. Патогистологическое исследование подтвердило диагноз псориатической эритродермии.

Рис. 4. Пациентка N., 50 лет: поражение кожи в области естественных складок тела (до лечения)

 

Рис. 4. Пациентка N., 50 лет: поражение кожи в области естественных складок тела (до лечения)

Из дополнительного анамнеза выяснено, что при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии органов брюшной полости надпочечники не визуализировались, на месте их локализации очаговых структур не выявлено. При магнитно-резонансной томографии головного мозга – МР-признаки энцефалопатии 1-й степени, легкое расширение субарахноидальных ликворных пространств, формирующееся «пустое» турецкое седло.

Больная была консультирована терапевтом в связи со стойким повышением артериального давления. Установлен диагноз: «Вторичная стероидная артериальная гипертензия, СН ІІА ст., стероидный диабет». Был рекомендован нолипрел форте по 1 таблетке 2 раза в сутки, а также сернокислая магнезия 25% с панангином на 0,9% растворе натрия хлорида в/в капельно № 10. Артериальное давление нормализовалось до 130/90 мм рт. ст.

Рис. 5. Пациентка N., 50 лет: состояние кожи через 3 нед после начала лечения

 

Рис. 5. Пациентка N., 50 лет: состояние кожи через 3 нед после начала лечения

На основании жалоб пациентки, данных анамнеза заболевания, клинических проявлений дерматоза и данных дополнительных методов исследования больной был установлен диагноз: «Псориатическая эритродермия, осложненная вторичной инфекцией, синдром Иценко – Кушинга, вторичная стероидная артериальная гипертензия, СН ІІА ст., стероидный диабет».

Пациентке была назначена базовая терапия: метотрексат – 20 мг в неделю с дальнейшим снижением дозы до 7,5 мг в неделю, полькортолон 4 мг (1 таблетка) в сутки с дальнейшим снижением дозы и отменой препарата, аспаркам. Проводилась дезинтоксикационная, гипосенсибилизирующая терапия. В связи с наличием очагов вторичного инфицирования на фоне псориатической эритродермии были назначены системные и наружные антимикотики и антибиотикотерапия. Проводилась симптоматическая терапия: гепатопротекторы, кардиопротекторы, сахароснижающие препараты и витаминотерапия. Наружно применялись кератолитические, антибактериальные, антимикотические препараты, топические стероиды, на мокнутие – водные растворы анилиновых красителей. В результате проведенной терапии отмечалось улучшение общего состояния пациентки, нормализация температуры тела, регресс тремора в мышцах, стабилизация артериального давления, уровня глюкозы в крови, а также положительная динамика кожного процесса (рис. 3 б, 5).

Выводы

Таким образом, длительное нерациональное самостоятельное применение системных ГКС пациентами усложняет задачу врачу-дерматологу в лечении многих дерматозов, особенно псориаза, так как в результате побочных действий дерматоз протекает атипично, торпидно и волнообразно, ограничивается возможность назначения базовой терапии в должных дозах, а также значительно ухудшается качество жизни пациентов.

Следует помнить, что системные ГКС в дерматологической практике применяются при ограниченных нозологических формах и в тех случаях, когда традиционные методы лечения не оказывают должного воздействия. Врачи на первичном и повторных приемах должны предупреждать пациента о последствиях самостоятельного приема, отмены, уменьшения или увеличения дозы системных ГКС, а также не применять данные препараты без острой необходимости.