Зміни імунологічних показників при активному туберкульозі легень та можливість їх корекції
сторінки: 34-36
Туберкульоз (ТБ) був і, на жаль, досі лишається глобальною проблемою не лише в Україні, а й у світі. Однією з головних причин несприятливої епідеміологічної ситуації з ТБ в багатьох країнах світу є зростання мульти- та розширеної резистентності мікобактерій туберкульозу (МБТ) до антимікобактеріальних препаратів (АМБП), що робить дане захворювання широкомасштабним [10]. У 2014 р. на згадану недугу у світі захворіло 9,6 млн осіб та померло 1,5 млн. У 2013 р. в нашій країні на активний ТБ захворіли 30 819 тис. чоловік (67,9 випадку на 100 тис. населення) [3, 13]. При цьому у 2013 р. у світі було зареєстровано 136 412 випадків захворювання на мультирезистентний туберкульоз (МРТБ) і туберкульоз із розширеною медикаментозною резистентністю (РРТБ), дві третини з яких – в таких країнах, як Індія, Росія, Південно-Африканська Республіка та Україна. Зокрема, в Україні у 2013 р. спостерігалось 10 585 випадків МРТБ та 1 006 – РРТБ, а у 2012 р. рівень першого показника становив 7 615 [12].
Збільшення кількості хворих на МРТБ та РРТБ в Україні певною мірою пов’язане з низкою соціальних, організаційних і медико-біологічних чинників [7]. До перших двох можна віднести недостатню ефективність протитуберкульозних заходів з раннього виявлення ТБ серед соціально несприятливих груп та груп ризику, появу все більш тяжких форм ТБ органів дихання за наявності резистентності МБТ до АМБП, збільшення питомої ваги деструктивних форм захворювання, міграцію населення, подорожування, бідність, безпритульність, які значною мірою впливають на розповсюдженість цієї страшної хвороби.
Серед медико-біологічних причин чи не найперше місце посідає імунологічна реактивність організму, яка значною мірою впливає на виникнення, перебіг та прогноз ТБ [8]. Серед факторів, які впливають на стан імунної системи, виділяють наступні: часті стреси, депресії, нераціональне харчування, надмірна фізична чи, навпаки, брак фізичної активності, вплив шкідливих екологічних факторів, тютюнопаління, вживання алкоголю та наркотичних речовин, брак сну та відпочинку, значні порушення режиму дня, надмірне перебування на сонці, різноманітні соматичні та інфекційні захворювання тощо [4].
Саме порушення нормального функціонування імунної системи може призвести до захворювання на ТБ і, відповідно, спричинити збільшення частоти його ускладнень, меншу ефективність лікування та підвищення кількості значних залишкових змін у легенях після завершення лікування, що збільшить ризик появи повторних випадків захворювання [1]. Як відомо, порушення механізмів міжклітинної кооперації ефекторних клітин адаптивного імунітету (Т- і В-лімфоцити) й фагоцитуючих клітин у декілька разів підвищують можливість виникнення активного ТБ [14, 15].
Імунна відповідь організму на дію етіологічного чинника при ТБ-процесі має не лише закономірний захисний характер, але й реалізується з розвитком патології. Патологічні порушення можуть бути вторинними імунодефіцитними станами, які потребують корекції. За даними Чернушенко Е.Ф. [14], виділяють кілька варіантів змін стану імунної системи в залежності від залучення тих чи інших її ланок:
- Т-лімфоцити (зменшення числа, пригнічення проліферації та диференціації, зміна співвідношення регуляторних субпопуляцій тощо);
- В-лімфоцити (зміна числа клітин, дефіцит імуноглобулінів, дисімуноглобулінемія тощо);
- NK-клітини (зниження цитотоксичності);
- фагоцитуючі клітини (нейтропенія, дефекти міграції, адгезії, поглинання, перетравлювання тощо);
- цитокінова система (зниження синтезу цитокінів, регуляторні порушення тощо);
- апоптоз (порушення інтенсивності);
- система комплементу (зміна вмісту компонентів, дефект інгібіторів тощо).
З результатів досліджень Матвеєвої С.Л. [6] очевидно, що у хворих на деструктивний ТБ легень відбувається зменшення кількості субпопуляцій Т-лімфоцитів CD4+-клітин з хелперною активністю та CD8+-клітин з кілерно-супресорною активністю, які виконують регуляторну функцію. А це, в свою чергу, свідчить про недостатнє функціонування клітинної ланки імунітету у хворих на ТБ.
Результати досліджень Платонової І.Л. та співавт. [10], які проводили обстеження хворих з уперше діагностованим хіміочутливим і МРТБ легень, показали, що при обох типах ТБ виявлено відхилення показників імунної системи від норми. Так, ТБ-зміни, зумовлені як чутливими, так і мультирезистентними штамами МБТ, розвивались на тлі загального лейкоцитозу. Спостерігалось зменшення кількості фагоцитоз-активних нейтрофілів, зниження їхньої поглинальної здатності, посилення киснезалежного метаболізму нейтрофілів, що, безумовно, свідчило про пригнічення фагоцитарної активності нейтрофілів. У хворих встановлено наявність Т-клітинного імунодефіциту, що виявлялось у зменшенні загальної кількості Т-лімфоцитів та пригніченні їхньої функціональної активності. Авторами також встановлено, що у хворих на ТБ наявні дисфункційні порушення специфічної імунної відповіді за показниками реакції імунного розеткоутворення (І-РУК), реакції бласттрансформації лімфоцитів з туберкуліном (РБТЛ з ППД-Л). У хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень (ВДДТБ) спостерігалась активізація В-ланки імунітету з вираженим посиленням продукції імуноглобулінів та зростання у крові рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).
Автори роботи [2] за результатами своїх досліджень встановили, що у хворих на ТБ функціональна активність Т-лімфоцитів за даними РБТЛ з фітогемаглютиніном (ФГА) знижена. Так, в обох групах хворих показники проліферації лімфоцитів становили: 62,9 ± 2,62% – в основній і 63,3 ± 2,28% – в контрольній групі. Вміст Т-лімфоцитів при поступленні в стаціонар як в основній, так і в контрольній групі також був зменшений (53,7 ± 1,47% і 53,0 ± 1,21% відповідно). Вміст В-лімфоцитів до початку лікування був приблизно однаково знижений в обох групах.
Результати досліджень Панасюкової О.Р. та співавт. [9] виявили порушення в трьох ланках імунної системи у хворих на ТБ легень. Так, у хворих було встановлено Т-імунодефіцит, що проявлявся тенденцією до зниження Т-клітин, вірогідним зниженням відносної кількості Т-хелперної субпопуляції, пригніченням проліферативної активності Т-лімфоцитів у відповідь на ФГА. Зміни гуморальної ланки імунітету спостерігались у підвищенні концентрації IgG, IgА та рівню ЦІК. У клітинах поряд з нормальною поглинальною активністю Hr також було відмічено стимуляцію кисень-залежного метаболізму. Функціональний стан моноцитів не змінювався.
У результаті наших власних досліджень [5, 11], проведених з метою виявлення порушень в імунному статусі хворих на ВДДТБ, було встановлено майже типові порушення стану імунної системи. Так, перед початком лікування у всіх обстежених нами осіб основної та контрольної груп було виявлено зміни макрофагальної і Т-клітинної ланки, що проявлялись у зменшенні абсолютного вмісту Т-лімфоцитів у периферійній крові: (1,30 ± 0,03) × 109/л – у хворих основної та (1,29 ± 0,02) × 109/л – у пацієнтів контрольної групи, у здорових – (1,50-2,30) × 109/л; зменшенні кількості Т-хелперів: (0,82 ± 0,06) × 109/л – в основній групі і (0,87 ± 0,04) × 109/л – у контрольній (р > 0,05), у здорових – (1,00-1,55) × 109/л; а також у незначному зниженні показників функціональної активності фагоцитів: 52,0 ± 4,0% – в групі спостереження і 58,0 ± 4,8% – в групі порівняння (р > 0,05), у здорових – 40-90%; та більш вираженій гіперчутливості лейкоцитів до туберкуліну: 0,47 ± 0,02 ум. од. у пацієнтів основної, 0,48 ± 0,02 ум. од. у хворих контрольної групи (р > 0,05), у здорових – 0,9-1 ум. од.
При дослідженні стану гуморальної ланки імунітету у хворих обох груп до початку лікування суттєвих змін виявлено не було. Нами також проводилось вивчення показників реакції інгібіції міграції лейкоцитів (ІМЛ) з туберкуліном ППД у хворих основної та контрольної груп. Було встановлено, що при поступленні в стаціонар інтенсивність ІМЛ була досить низькою у хворих обох груп (0,47 ± 0,02 ум. од. – в основній групі і 0,48 ± 0,02 ум. од. – в контрольній) і статистично не відрізнялася одна від одної.
Нами [5, 11] також було вивчено вплив на результати лікування вищенаведеної категорії хворих на ТБ імуномодулятора мурамілпептидного ряду, який призначався пацієнтам з ознаками зниження лабораторних показників імунітету (зменшення абсолютного та відносного вмісту Т-лімфоцитів у периферійній крові, зменшення кількості Т-хелперів, зниження показників функціональної активності нейтрофілів, виражена гіперчутливість лейкоцитів до туберкуліну). Отримані в результаті дослідження дані продемонстрували, що застосування імуномодулятора мурамілпептидного ряду в комплексі з АМБП сприяло швидшому усуненню клінічних ознак інтоксикаційного (на 10,8 ± 0,9 доби) та бронхопульмонального (на 8,9 ± 1,1 доби) синдромів захворювання, дало змогу скоротити терміни бактеріовиділення на 20,3 ± 1,4 доби (р < 0,01) та прискорити рубцювання деструкції легеневої паренхіми на 18,8 ± 1,8 доби (р < 0,05), що дало змогу зменшити терміни лікування і досягти завдяки цьому позитивного соціально-економічного ефекту.
Крім того, застосування імуномодулятора мурамілпептидного ряду у комплексному лікуванні хворих на ВДДТБ спричинило суттєве підвищення вмісту CD3+-Т-лімфоцитів з (1,30 ± 0,03) × 109/л до (1,55 ± 0,03) × 109/л (р < 0,01), CD4+-Т-лімфоцитів з (0,82 ± 0,06) × 109/л до (1,01 ± 0,07) × 109/л (р < 0,05), зниження гіперчутливості лейкоцитів до туберкуліну ППД-Л та підвищення показників реакції ІМЛ з 0,47 ± 0,006 ум. од. до 0,99 ± 0,03 ум. од. (p < 0,001), що сприяло швидшому відновленню стану імунної системи хворих на ТБ.
Важливе значення мав також той факт, що імуномодулятор мурамілпептидного ряду в комплексі з АМБП прискорював терміни нормалізації на 15 ± 0,9 доби і на 28-30% підвищував частоту нормалізації показників периферійної крові (рівень лейкоцитів, лімфоцитів та ШОЕ), які характеризують активність та тяжкість запального процесу в легенях. Отже, включення імуномодулятора мурамілпептидного ряду в комплексну терапію хворих на ВДТБ легень з ознаками зниження імунітету було доцільним з клінічної та соціально-економічної точок зору (більш швидке зникнення клінічних ознак захворювання, припинення бактеріовиділення, рубцювання деструкції легеневої паренхіми, скорочення термінів лікування).
Таким чином, в результаті аналізу досліджень, які були проведені багатьма дослідниками, та на основі наших власних спостережень можна вважати, що в багатьох хворих на активний ТБ легень мають місце ознаки вторинного імунодефіцитного стану. Це проявляється у вигляді зменшення абсолютного та відносного вмісту Т-лімфоцитів у периферійній крові, зменшення кількості Т-хелперів, відносного збільшення Т-супресорів, зниження показників функціональної активності фагоцитів, вираженої гіперчутливості лейкоцитів до туберкуліну.
У зв’язку з цим поряд з використанням етіотропних препаратів досить часто виникає необхідність призначення медикаментозних засобів, що здатні відновлювати стан імунної системи хворих і таким чином прискорювати регенеративні процеси в уражених тканинах, стимулювати очищення порожнин у легенях від казеозу, стимулювати процеси фагоцитозу, посилювати лімфо- та кровообіг у вогнищах ураження. Тому необхідно шукати альтернативні методи впливу на порушений стан імунної системи, відновлення показників якої сприятиме швидшому одужанню.
Вкрай важливо вибирати для включення в комплексне лікування хворих на ТБ легень такі імуномодулювальні засоби, які здатні впливати на моноцитарно-макрофагальну ланку імунітету, посилювати цитотоксичність натуральних кілерних клітин, нормалізувати кількість Т-лімфоцитів, зменшувати рівень ЦІК у крові, посилювати регенеративні процеси в тканинах тощо [16, 17]. Такі властивості має вітчизняний імуномодулятор мурамілпептидного ряду «Ліастен». І, безумовно, перед призначенням імуномодулювальних засобів необхідно враховувати клінічні показники та результати лабораторно-імунологічного обстеження хворих на ТБ легень.
Література
1. Ільїнська І.Ф., Мельник В.М., Ареф’єва Л.В., Копосова І.В. Преморбідна імуносупресія у хворих на туберкульоз легень // Укр. пульмонол. журн. – 2010. – № 3. – С. 57-61.
2. Гинда С.С., Круду В.Я., Постолати Н.Г. и др. Влияние препарата из группы иммуномодуляторов растительного происхождения на иммунологическую реактивность больных туберкулезом легких // Укр. пульмонол. журн. – 2003. – № 2. – С. 144-145.
3. Голубовська О.А., Ніколаєва О.Д., Климанська Л.А. та ін. Клінічні форми туберкульозу у хворих на ВІЛ-інфекцію // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. – 2014. – № 4 (19). – С. 5-12.
4. Зайков С.В. Імунотропні властивості пробіотиків, вітамінів та мікроелементів // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2015.– № 3-4 (82-83). – С. 21-28.
5. Зайков С.В., Пликанчук О.В. Результати лікування хворих з вперше діагностованим деструктивним туберкульозом легень при застосуванні імуномодулятора мурамілпептидного ряду // Укр. пульмонол. журн. – 2010. – № 3. – С. 30-32.
6. Матвеева С.Л. Влияние функционального состояния щитовидной железы на показатели иммунитета больных туберкулезом // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. – 2016. – № 2 (25). – С. 40-43.
7. Мельник В.М., Новожилова І.О., Матусевич В.Г. Хіміорезистентний туберкульоз: стан проблеми в Україні // Укр. мед. часопис. – 2013. – № 6. – С. 26-28.
8. Мордык А.В., Батищева Т.Л., Брюханова Н.С., Пузырева Л.В. Влияние иммунологических нарушений на исход впервые выявленного инфильтративного туберкулеза у социально сохранных пациентов // Инфекция и иммунитет. – 2014. – Т. 4, № 4. – С. 353-358.
9. Панасюкова О.Р., Чернушенко К.Ф., Ільїнська І.Ф. та ін. Інтенсивність апоптозу імунокомпетентних клітин периферічної крові хворих на туберкульоз легень // Укр. пульмонол. журн. – 2003. – № 2. – С. 295-296.
10. Платонова І.Л., Лаповець Н.Є., Штибель Г.Д., Пурська М.Б., Щурко Г.В. Паралелі імунологічних порушень у хворих з уперше діагностованим хіміочутливим і мультирезистентним туберкульозом легень // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. – 2016. – № 2 (25). – С. 50-55.
11. Пликанчук О.В., Зайков С.В. Вплив імуномодулятору мурамілпептидного ряду на стан імунної системи хворих з вперше діагностованим деструктивним туберкульозом легень // Інфекційні хвороби. – 2008. – № 1. – С. 49-51.
12. Тодоріко Л.Д., Петренко В.І., Шевченко О.С. Перспективи подолання туберкульозу в Україні // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. – 2016. – № 1 (24). – С. 72-77.
13. Туберкульоз в Україні: аналітично-статистичний довідник / За ред. Ю.М. Фещенка, М.В. Голубчикова, Н.М. Нізової та ін. – Кіровоград: ПОЛІУМ, 2014. – 106 с.
14. Чернушенко Е.Ф. Актуальные проблемы иммунологии во фтизиатрии и пульмонологии // Укр. пульмонол. журн. – 2003. – № 2. – С. 94-96.
15. Чернушенко Е.Ф., Процюк Р.Г. Противотуберкулезный иммунитет // Укр. пульмонол. журн. – 2010. – № 4. – С. 53-58.
16. Natural killer cells, glutathione, cytokines and innate immunity against Mycobacterium tuberculosis [Text] / AC Millman, M Salman, YK Dayaram, ND Connell, V. Venketaraman // Journal of Interferon and Cytokine Research. – 2008. – № 28 (3). – Р. 153-165.
17. Sugawara, I. Rat neutrophils prevent the development of tuberculosis [Text] / I. Sugawara, T. Udagawa, H. Yamada // Infect. Immun. – 2004. – Vol. 72 (3). – P. 1804-1806.
