Астматичний стан, майже фатальна астма, або гострий тяжкий перебіг бронхіальної астми із загрозою зупинки дихання: сучасний стан проблеми та підходи до лікування
страницы: 41-45
Бронхіальна астма (БА) – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, спричинене значною кількістю клітин і медіаторів запалення, проявом якого є рецидивна варіабельна бронхіальна обструкція. Зазначена патологія становить значну проблему не лише для охорони здоров’я, а і суспільства загалом: частота її в популяції коливається від 3 до 9% і зростає в умовах забруднення навколишнього середовища [2, 3, 14].
За даними офіційної статистики, рівень захворюваності на БА в Україні незначний, хоча показники смертності від цієї патології в нашій країні наближаються до міжнародних. В Австралії щороку реєструють від 402 до 964 випадків смерті від БА [11], в Іспанії та Латинській Америці смертність становить 0,8% від кількості госпіталізованих з приводу БА [9], у США – 0,5% [12].
Лікування БА на сьогодні потрібно проводити за міжнародними стандартами. На практиці досить часто реєструють тяжкий стан пацієнта [3], який в іноземній літературі визначають як «гострий тяжкий перебіг БА» [14], або «майже фатальна астма» (near-fatal asthma), або «астма, що загрожує життю» (life-threatening asthma) [11], а в Україні (до 2003 р.) його вважали ускладненням захворювання – «астматичним станом» [6]. Відповідно до наказів МОЗ України 2003 та 2007 рр. [4], термін «астматичний стан» було вилучено із трактування тяжкості загострення БА.
Згідно із сучасною класифікацією, виділяють 4 ступеня тяжкості загострення БА:
• легкий;
• середній;
• тяжкий;
• загроза зупинки дихання.
Проте влучність і лаконічність визначення «загроза зупинки дихання» не є однозначними, а втрата у визначенні шляху формування стану (як ускладнення основної патології) перешкоджає плануванню основних профілактичних заходів.
| На сьогодні однозначно розрізнити тяжке загострення БА і загрозу зупинки дихання (або астматичний стан) можна переважно ретроспективно, що зумовлює неоднозначність підходів до лікування. У наказі МОЗ України № 128 (2007) наведено 12 критеріїв тяжкості загострення БА, з них лише половина чітко визначені при загрозі зупинки дихання, та й вони не дають змоги чітко розділити ці два стани, хіба що сплутаність свідомості (на відміну від збудження) та брадикардія на відміну від тахікардії [4]. Тому вважаємо сумнівною доцільність поділу ступенів тяжкості БА окремо на тяжке загострення та загрозу зупинки дихання, яка по сутньо не є ступенем тяжкості загострення, а лише одним з найтяжчих ускладнень за умови переважно тяжкого загострення БА, і виносимо це питання на обговорення української медичної спільноти. |
Теоретично загроза зупинки дихання може виникнути на тлі попереднього загострення БА середнього ступеня тяжкості, особливо коли хворий з будь-якої причини припинить вживання глюкокортикостероїдів (ГКС) або заблокує адренорецептори бронхів надлишком інгаляційних β2-агоністів. Тому термін, який використовували раніше, був більш влучним, проте в пропонованому огляді ми будемо використовувати обидва.
Чому виникає та якого лікування потребує загроза зупинки дихання?
| Затяжний гострий тяжкий перебіг БА із загрозою зупинки дихання, або астматичний стан, характеризується тривалістю нападу близько 1 доби, швидкою прогресуючою дихальною недостатністю, резистентністю до інгаляційних β2-агоністів [5] унаслідок функціональної блокади β2-рецепторів, порушенням мукоциліарного кліренсу, що зумовлює респіраторний, гемодинамічний синдроми та гіпоксичну енцефалопатію. |
Відомостей щодо поширеності астматичного стану також практично немає, бо такий діагноз не має специфічних патоморфологічних критеріїв і є суто клінічним [3]. Чатота астматичного стану становить 17-79% серед усіх форм БА, а летальність при ньому досягає 16% і навіть у спеціалізованих відділеннях перебуває в межах 2-5% [5]. Частіше летальні випадки спостерігають у жінок [9].
Провокувальні чинники виникнення астматичного стану такі самі, як і нападу БА, хоча в половині випадків чітко встановити їх не вдається [2]. До розвитку загрози зупинки дихання можуть призвести такі чинники:
• контакт з алергенами, переважно за значної їх кількості;
• бронхіальна інфекція або інфекція верхніх дихальних шляхів і пазух;
• інші інфекційні хвороби;
• дія подразнювальних речовин;
• несприятливі метеорологічні фактори (передусім зміна температури та вологості повітря);
• психоемоційний стрес;
• аспірація кислого вмісту шлунка;
• помилки в лікуванні (невиправдана або швидка відміна ГКС);
• недотримання рекомендацій лікаря (зловживання інгаляційними β2-агоністами – «синдром рикошету»).
У патогенезі загрози зупинки дихання можна умовно виділити такі ланки, що завжди пов’язані між собою та часто з’являються одночасно:
• виражена бронхіальна обструкція, зумовлена набряком бронхіальної стінки, бронхоспазмом, порушенням бронхіального дренажу й обтурацією бронхів слизовими пробками, що призводить до утруднення вдиху, активації та подовження видиху, при цьому його ефективність зменшується;
• збільшення повітряності та «перероздування» легенів: на вдиху відбувається розширення бронхів, тому не все повітря видихається під час видиху внаслідок обтурації бронхів слизовими пробками та вираженого бронхоспазму. Спроби пацієнта видихнути все повітря призводять до вираженого швидкого підвищення внутрішньогрудного тиску та розвитку феномену експіраторного колапсу дрібних бронхів;
• прогресування артеріальної гіпоксемії внаслідок порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень, негомогенності ділянок легеневої паренхіми, втоми дихальних м’язів. Спостерігають підвищення легеневого судинного опору, ознаки правошлуночкової недостатності;
• розвиток синдрому втоми дихальних м’язів внаслідок їх значної малоефективної роботи;
• гіперкапнія та метаболічний респіраторний ацидоз, які виникають унаслідок зменшення альвеолярної вентиляції та втоми дихальних м’язів;
• порушення гемодинаміки – синдром гострого легеневого серця – розвивається внаслідок значного підвищення внутрішньогрудного тиску, що призводить до зменшення діастолічного наповнення передсердь і правих відділів серця, колапсу нижньої ворітної вени. Виникає феномен випинання міжшлуночкової перетинки в ліві відділи серця та зменшення діастолічного наповнення лівого шлуночка. Збільшення негативного внутрішньоплеврального тиску під час вдиху призводить до збільшення післянавантаження лівого шлуночка, виражених коливань параметрів систолічного артеріального тиску під час вдиху та видиху;
• виникнення замість артеріальної гіпертензії в початковій стадії артеріальної гіпотонії, що зумовлює ще більшу синусову тахікардію. Застосування адреноміметиків та еуфіліну призводить до посилення тахікардії до критичних цифр, виникають аритмії (частіше – екстрасистолія);
• виникнення гіповолемії та згущення крові (позаклітинна дегідратація) внаслідок легеневої гіпервентиляції та посиленого потовиділення, обмеження застосування рідини через тяжкий стан.
Виділяють 2 форми затяжного гострого тяжкого перебігу БА із загрозою зупинки дихання (астматичного стану): анафілактичну та метаболічну. Це відповідає концепції двох фенотипів: з еозинофільним або нейтрофільним запаленням [11].
Анафілактичну форму астматичного стану (фенотип з еозинофільним запаленням) спостерігають частіше. По сутньо вона є проявом анафілактичного шоку (реагіновий тип). Зазначена форма виникає переважно за умови сенсибілізації до лікарських засобів, може розвиватися під час вдихування повітря, насиченого запахами парфумів або органічних барвників, і психоемоційного стресу. Клінічною ознакою анафілактичної форми є прогресуюча бронхіальна обструкція внаслідок бронхоспазму.
Метаболічна форма (фенотип із нейтрофільним запаленням) розвивається поступово на тлі загострення БА та прогресуючої гіперреактивності бронхів. У виникненні зазначеної форми певну роль відіграє неконтрольоване застосування β2-адреностимуляторів, седативних і антигістамінних засобів, а також зменшення дози ГКС. Характерна резистентність до звичайних бронхолітиків, передусім до β2-стимуляторів, внаслідок адренергічного дисбалансу з переважанням α-адренергічної активності та прогресуючої блокади β-адренорецепторів. Не менш важливим механізмом є порушення бронхіального дренажу та відходження мокротиння – феномен «запирання», який також можуть стимулювати селективні β-адреностимулятори, що зумовлюють розширення дрібних бронхіальних судин, набряк слизової оболонки та вихід рідкої частини плазми з кровотоку в просвіт бронхів, стимуляцію виділення слизовими клітинами бронхіальних залоз в’язкого секрету з високим вмістом білків та сірки.
| Маркерами затяжного гострого тяжкого перебігу БА із загрозою зупинки дихання (астматичного стану) є неспроможність хворого говорити повними реченнями та лежати на спині, залучення допоміжних м’язів в акт дихання, ціаноз і пітливість, сплутаність свідомості, артеріальна гіпотензія та брадикардія, незначна кількість аускультативних феноменів, зменшення пікової швидкості видиху менше 40% від належної, сатурація кисню менше 90%, PaO2 <60 мм рт. ст., PaCO2 >45 мм рт. ст. [11]. |
Клінічний перебіг гострої тяжкої БА із загрозою зупинки дихання поділяють на три стадії [1], що важливо для визначення обсягу лікувальних заходів.
Стадії БА із загрозою зупинки дихання
| І – стадія відносної компенсації – багаторазові напади задухи впродовж доби, між якими зберігається бронхоспазм • Помірна артеріальна гіпоксемія (РаО2 – 60-70 мм рт. ст.), нормо- або гіпокапнія (РаСО2 – 35-45 мм рт. ст. чи менше). • Зменшення кількості мокротиння (феномен «запирання»). • Збереження свідомості й орієнтації пацієнта. • Вимушене положення тіла пацієнта з фіксованим плечовим поясом, у процесі дихання беруть активну участь допоміжні дихальні м’язи, роздуваються крила носа, видно напруження м’язів шиї. • Частота дихання – 30-40 за 1 хв. • Перкуторно: легеневий звук з коробковим відтінком. • Аускультативно: над усіма відділами легенів вислуховують жорстке дихання, часто послаблене з подовженим видихом і розсіяні сухі свистячі хрипи. • Тахікардія — 100-120 за 1 хв, тенденція до артеріальної гіпертензії. • Параметри функції зовнішнього дихання (ФЗД) менше 30% від належних, пікфлоуметрії – менше 120 л/хв. • Застосування β2-агоністів спричинює «синдром рикошету» – посилення бронхообструкції. Відсутність мокротиння – погана прогностична ознака. ІІ – стадія декомпенсації, «німої легені», наростаючих розладів вентиляції • Вираженіша гіпоксемія (РаО2 – 50-60 мм рт. ст.) і гіперкапнія. • Порушення загального стану, періоди дратівливості змінюються апатією, хворий неспроможний говорити повними реченнями. • Різко виражена задуха з участю допоміжних м’язів, дистанційні хрипи, ціаноз з ознаками венозного застою: набухання шийних вен, набряклість обличчя, розширена грудна клітка, екскурсія її непомітна. • Частота дихання – 40-50 за 1 хв. • Над окремими ділянками легені (нижніми) дихання не вислуховується. • Виражена тахікардія (120-140 за 1 хв), слабкий пульс, часто аритмії. • Артеріальна гіпотонія. • Центральний венозний тиск підвищений, дегідратація, згущення крові. • Неможливість провести пікфлоуметрію. ІІІ – гіпоксична гіперкапнічна кома – різко виражені вентиляційні порушення • Тяжка артеріальна гіпоксія (РаО2 – 40-55 мм рт. ст.), виражена гіперкапнія (РаСО2 – ≥70 мм рт. ст., часто 80-90 мм рт. ст.). • Наростання неврологічної симптоматики, стан хворого загрозливий, свідомість порушена, зниження рефлексів і чутливості. • Брадипное, виражений ціаноз, дихання поверхневе з парадоксальними торакоабдомінальними рухами. • Аускультативно: дихання різко ослаблене. • Пульс ниткоподібний, аритмічний, тахікардія (140-160 за 1 хв) переходить у термінальну брадикардію. • Гіпотонія, колапс. |
Причини ймовірної смерті хворого із затяжним тяжким нападом:
• прогресуючий астматичний стан, який не піддається лікуванню;
• пов’язана з украй тяжким станом хворого патологія легенів: інфекція, пневмоторакс, аспірація блювоти;
• гострі гемодинамічні порушення: гіповолемія, шок, набряк легенів, високий негативний тиск у плевральній порожнині;
• раптова зупинка серця;
• неадекватна медикаментозна терапія (пізнє призначення ГКС або їх недостатні дози; передозування адреноміметиків, теофіліну, серцевих глікозидів, надлишок введення рідини; призначення седативних препаратів, наркотичних засобів);
• неадекватне проведення штучної вентиляції легенів (ШВЛ), посилення бронхоспазму під час санаційної бронхоскопії;
• прогресування бронхолегеневої інфекції на тлі ШВЛ.
Диференційну діагностику загрози зупинки дихання потрібно проводити з такими гострими станами:
• обструкція верхніх дихальних шляхів (переважно трахеї) сторонніми тілами (у т. ч. таблетками), пухлинами (допоможуть анамнез, бронхоскопія);
• емболія легеневої артерії (патологія вен, травми або хірургічні втручання в анамнезі). Характеризується миттєвим розвитком, вираженим ціанозом. Остаточний діагноз можна встановити після проведення ангіографії;
• набряк легенів – набухання перибронхіальних просторів спричинює стискання бронхіол і експіраторні хрипи (серцева патологія в анамнезі) – характеризується пінистим мокротинням, вологими хрипами;
• легенева інфекція (гострий бронхіоліт, частіше – в дітей);
• пневмоторакс, пневмомедіастинум (допоможе анамнез, об’єктивно – коробковий звук);
• аспірація шлункового вмісту (післяопераційний період, втрата свідомості та блювання в анамнезі).
Лікування
Лікування затяжного тяжкого нападу БА із загрозою зупинки дихання, або астматичного стану, проводять у відділенні інтенсивної терапії (реанімації) під контролем частоти дихання, серцевих скорочень, артеріального тиску, центрального венозного тиску (не більше 12 мм рт. ст.), діурезу (не менше 80 мл/год), газового складу крові, кислотно-основного балансу, гематокриту [3, 1].
Передусім потрібно відмінити адреноміметики, холінолітики, седативні, наркотичні засоби, антигістамінні та дихальні аналептики. Невідкладна терапія включає оксигенотерапію, медикаментозну та інфузійну складові [11, 13]. |
1. Замісне лікування гострої дихальної недостатності – це терапія кисневоповітряною сумішшю (35-40% кисню) з низькою швидкістю (2-6 л/с) через носові канюлі або маску Вентурі для підтримання РаО2 понад 80 мм рт. ст. і сатурації кисню понад 90% (рівень доказовості С) [1, 11]. Для цього також запропоновані гелій-кисневі суміші та фторотановий наркоз.
2. Фармакотерапія (ГКС, метилксантини, гепарини).
2.1. ГКС пригнічують клітинні механізми бронхообструкції, відновлюють адреночутливість рецепторів клітин, мають протинабрякову дію, зменшують гіперреактивність опасистих клітин, пригнічують вивільнення біологічно активних речовин, усувають загрозу гострої надниркової недостатності внаслідок гіпоксії (рівень доказовості А) [8, 10]. ГКС вводять внутрішньовенно (в/в) краплинно або струминно кожні 4 год, ефект очікують через 1-2 год [11]. Дозування:
• І стадія астматичного стану: преднізолон – 60-90 мг одноразово болюсно в/в струминно, потім краплинно – 20-40 мг у 400 мл фізіологічного розчину. Якщо поліпшення стану хворого не відбувається, введення преднізолону в дозі 90 мг повторюють кожні 2-3 год і подвоюють її кожні 24 год до досягнення максимальної. Добова доза преднізолону має становити 1-1,5 г. (Дозування гідрокортизону: 800-1200 мг/добу – від 200 мг 4 рази на добу до 4-6 мг/кг кожні 4-6 год в/в; дексаметазону: 8-12 мг кожні 4-6 год, добова доза – 32-56 мг);
• ІІ стадія астматичного стану: дозу преднізолону збільшують у 1,5-3 рази та вводять кожні 1,5 год або безперервно до 3 г на добу. Можлива пульс-терапія метилпреднізолоном (1 000 мг в/в краплинно, швидко). За умови поліпшення стану пацієнта дозу преднізолону зменшують щодоби на 25%.
У хворих на аспіринову БА протипоказано застосування гідрокортизону гемісукцинату. |
2.2. Похідні метилксантину (еуфілін або його аналоги) часто застосовують в Україні, але не рекомендують за кордоном [11]. Еуфілін пригнічує фосфодиестеразу, що сприяє накопиченню цАМФ і відновленню адренорецепторної чутливості, призводить до розслаблення непосмугованих м’язів, зменшує тиск у малому колі кровообігу, парціальний тиск вуглекислого газу крові й агрегацію тромбоцитів. Під час застосування еуфіліну потрібно контролювати серцеву діяльність (загроза виникнення тахікардії, аритмій) [11]. 1 ампула еуфіліну містить 192 мг чистого теофіліну. Дозування: початкова доза еуфіліну 2,4% – 15 мл в/в краплинно протягом 20 хв (або 10-20 мл в/в), потім підтримувальна доза – 2,5 мл 2,4% на годину впродовж 6-8 год. Добова доза еуфіліну при астматичному стані може бути доведена до максимальної – 2 г (приблизно 80 мл 2,4% еуфіліну).
2.3. Для поліпшення реологічних властивостей крові з метою запобігання тромбоемболічним розладам призначають гепарин (до 20 тис. Од/добу), фраксипарин, клексан.
2.4. Нині розглядають доцільність в/в призначення сульфату магнію в дозі 2,0 г (рівень доказовості В) [7, 11].
2.5. Медикаментозне лікування анафілактичної форми астматичного стану включає інгаляцію β2-агоніста (рівень доказовості А) [11], наприклад 0,5% розчину сальбутамолу, який рекомендовано комбінувати з таблетованою формою тербуталіну (2,5-5 мг) кожні 8 год, сальбутамолу (2-4 мг) кожні 8 год або орципреналіну (10-20 мг) кожні 6 год.
За допомогою небулайзера інгаляційні β2-агоністи можуть бути використані в госпітальних умовах у вищих дозах і протягом тривалішого періоду,
ніж це було рекомендовано раніше. |
У разі метаболічної форми на тлі загострення БА потрібна відміна (!) неселективних β-адреноміметиків.
3. Інфузійна терапія дає змогу відшкодувати дефіцит рідини (під час нападу БА хворий втрачає близько 5% її загального об’єму), зменшити гемоконцентрацію, сприяє розрідженню бронхіального вмісту, зменшує обструкцію бронхів. Для цього застосовують глюкозу, розчин Рингера, ізотонічний розчин натрію хлориду. Якщо артеріальний тиск низький і є виражена гіповолемія, препаратами вибору мають бути декстрани, реополіглюкіни. Перша доба – 3-3,5 л, потім близько 2,5 л/добу під контролем центрального венозного тиску. Розчини гепаринізують – 2 500 Од гепарину на 500 мл рідини, додають солі калію (оскільки великі дози ГКС спричинюють гіпокаліємію). Інфузійну терапію потрібно проводити під контролем центрального венозного тиску (до 120 мм вод. ст.) і сечовиділення (понад 80 мл/год). Під час гострої дихальної недостатності не бажано вводити солі натрію. Натрію гідрокарбонат рекомендований лише під час декомпенсованого ацидозу.
Не рекомендовані препарати: антибіотики та сульфаніламіди, вітаміни, кокарбоксилаза (сенсибілізувальна активність), хлористий кальцій (нема показань), седативні й антигістамінні препарати (пригнічення дихального центру та кашльового рефлексу), дихальні аналептики (загроза гіпервентиляції), холінолітики (неефективні), муколітики (збільшують загрозу бронхоспазму). |
4. ІІІ стадія астматичного стану– збереження артеріальної гіпоксемії, прогресування артеріальної гіперкапнії на тлі оксигенотерапії, сидром втоми дихальних м’язів потребують проведення ШВЛ [11]. Абсолютні показання до ШВЛ при астматичному стані:
• порушення свідомості;
• зупинка серця;
• фатальні аритмії серця.
Відносні показання:
• прогресуючий ацидоз (рН <7,2);
• прогресуюча гіперкапнія;
• рефрактерна гіпоксемія;
• пригнічення дихання;
• підвищена збудливість пацієнта;
• виражена втома дихальних м’язів.
ШВЛ проводять у тригерному й адаптаційному режимах за допомогою носових масок. Для профілактики експіраторного колапсу дрібних бронхів, зменшення надмірних енергетичних витрат рекомендовано використання зовнішнього позитивного тиску на видиху у межах 5-9 мм водн. ст. Основна проблема ШВЛ – подальше збільшення «перероздування» легенів. Щоб запобігти цьому, не перевищують тиск у дихальних шляхах понад 35 мм водн. ст., забезпечують частоту вентиляції 6-10 за 1 хв, дихальний об’єм – 6-8 мл/кг. Такі параметри, своєю чергою, зумовлюють зростання гіперкапнії, яку вдається усунути завдяки збільшенню концентрації кисню в суміші (понад 60%).
Профілактика
Для профілактики затяжного тяжкого нападу БА із загрозою зупинки дихання, або астматичного стану, призначають раціональну терапію тяжких форм захворювання, що ще раз наголошує доцільність чіткої диференціації тяжкого перебігу БА і загрози зупинки дихання, або астматичного стану.
Таким чином, аналіз причин і стадій розвитку затяжного гострого тяжкого перебігу БА із загрозою зупинки дихання, або астматичного стану, дає підстави стверджувати, що його перебіг залежить від кваліфікації медичного персоналу, передусім від лікаря первинної медичної допомоги (сімейній лікар, дільничний терапевт, лікар бригади «швидкої допомоги») та його призначень. Мають значення швидкість діагностики астматичного стану та загрози зупинки дихання, правильність визначення стадії, раціональне застосування засобів невідкладної допомоги, своєчасна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії (реанімацію), призначення потрібних медикаментів в адекватних дозах.
Література
1. Константинович Т.В. Тяжке загострення бронхіальної астми. Епідеміологічні, психосоматичні, діагностичні та терапевтичні аспекти // Астма та алергія. – 2009. – № 1-2. – С. 20-27.
2. Ласица О.И., Ласица Т.С. Бронхиальная астма в практике семейного врача. – К.: Атлант, 2001. – 263 с.
3. Мостовий Ю.М., Константинович Т.В., Овчарук М.В. Тяжке загострення бронхіальної астми: питання епідеміології, діагностики та надання невідкладної допомоги // Острые и неотложные состояние в практике врача. – 2007. – № 2. – С. 48-53.
4. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. «Про затвердження інструкцій надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». – К., 2007. – С. 31-62.
5. Страфун О.В. Лечение астматического статуса // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2007. – № 3. – С. 38-41.
6. Пухлик Б.М. Неотложные состояния в аллергологии // Новости медицины и фармации. – 2006. – № 16. – С. 17-18.
7. Cheuk D.K., Chau T.C., Lee S.L. A meta-analysis on intravenous magnesium sulphate for treating acute asthma // Arch. Dis. Child. – 2005. – Vol. 90, N 1. – Р. 74-77.
8. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma / Edmonds M.L., Camargo C.A. Jr., Pollack C.V. Jr., Rowe B.H. // Cochrane Database Syst Rev. – 2003. – № 3.
9. Factors associated with mortality in patients hospitalized in Spain and Latin America for acute severe asthma in 1994, 1999, and 2004 [Article in English, Portuguese] / Rodrigo G.J., Plaza V., Forns S.B. et al. // J. Bras. Pneumol. – 2008. – Vol. 34, N 8. – Р. 546-551.
10. Increasing the use of anti-inflammatory agents for acute asthma in the emergency department: experience with an asthma care map /Rowe B.H., Chahal A.M., Spooner C.H. et al. // Can. Respir. J. – 2008. – Vol. 15, N 1. – Р. 20-26.
11. Holley A.D., Boots R.J. Review article: management of acute severe and near-fatal asthma // Emerg. Med. Australas. – 2009. – Vol. 21, N 4. – Р. 259-268.
12. Mortality in patients hospitalized for asthma exacerbations in the United States / Krishnan V., Diette G.B., Rand C.S. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2006. – Vol. 174, N 6. – Р. 633-638.
13. Oymar K., Halvorsen T. Emergency presentation and management of acute severe asthma in children // Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. – 2009. – Vol. 17, N 1. - P. 40-43.
14. Serinken M., Dursunoglu N., Cimrin A.H. [Therapy costs of adult patients admitting to emergency unit of a university hospital with asthma acute attack] [Article in Turkish] // Tuberk. Toraks. – 2009. – Vol. 57, N 2. – Р. 198-204.
