Современные взгляды на антибактериальную терапию мочевых путей. Тактика ведения больных с рецидивирующим циститом

Социологическое исследование, проведенное в 2006 г., показало, что только 15% пациентов с симптомами острого цистита обращаются к урологам, при этом 40% таких больных занимаются самолечением (проводят короткие курсы антибактериальной терапии (АБТ), фитотерапии), отчего в результате, безусловно, страдают.
Согласно данным российских исследователей, основной возбудитель рецидивирующих инфекций мочевых путей (ИМП) – грамотрицательные патогены (рис. 1), в 8-11% – грамположительные возбудители, при этом назначаемая терапия наиболее часто оказывается неэффективной. При рецидивирующих ИМП важная роль отводится диагностике, поэтому эмпирическая АБТ применяться не должна. В первую очередь врачу необходимо убедиться, что он действительно имеет дело с инфекционно-воспалительным поражением мочевой системы. Далее следует определить: это поражение только мочевого пузыря или сочетанное поражение мочевого пузыря и верхних мочевых путей. Но самый трудный вопрос – это дифференциальная диагностика. Симптоматика многих заболеваний сходна с таковой у пациентов, страдающих циститом, например, камень нижней трети мочеточника, мочевого пузыря, опухоль мочевого пузыря, нейрогенные дисфункции и особые формы его поражения. Необходимо определить степень распространенности патологических изменений в мочевом пузыре, а также понять, каковы факторы этиологии и патогенеза рецидивирующего цистита. В связи с этим крайне важным является сбор анамнеза с детализацией гигиенических и сексуальных привычек. Лабораторные исследования мочи не должны ограничиваться общим анализом, обязательно проведение бактериологического. Необходимо исследование мочеполовых органов на гинекологическом кресле для исключения аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала. В ряде случаев показано проведение инструментальных исследований, уродинамическое и ультразвуковое исследование, а также цистоскопия с биопсией мочевого пузыря.
Основными принципами лечения пациентов с ИМП являются:
• патогенетические: коррекция анатомических нарушений, лечение инфекций, передающихся половым путем (ИППП), коррекция гормональных и иммунных нарушений;
• этиологические: АБТ.
Согласно последним рекомендациям Европейской и Американской ассоциации урологов (2009 г.), при лечении неосложненных ИМП у взрослых препаратами выбора являются фторхинолоны, а также фосфомицина трометамол (Монурал), который в отличие от многих антибактериальных препаратов способен проникать внутрь биопленок. Это является важным, так как рецидивирующие ИМП часто развиваются на фоне наличия дренажей и других инородных тел в мочевых путях. Также в лечении неосложненных ИМП используются нитрофурантоин и ко-тримоксазол.
Детям рекомендуют назначение защищенных пенициллинов, цефалоспоринов (ЦФ) II-III поколения и фосфомицина трометамола, который к тому же является препаратом выбора для лечения неосложненных ИМП у беременных.
Выбирая тот или иной препарат для лечения какой-либо инфекции, мы должны понимать, что длительное применение влияет на чувствительность к нему возбудителей и способствует развитию резистентности. Выбор препарата должен быть основан на проверенных в ходе длительных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований данных. Такое исследование – ARESC – было проведено в 2003-2006 гг. В нем были определены возбудители неосложненных ИМП и их чувствительность к антибактериальным препаратам (табл. 1). Оказалось, что более 70% составляют грамотрицательные возбудители (Е. coli). Для проведения АБТ необходимо рекомендовать только те препараты, резистентность к которым составляет менее 10%. Следует отметить, что фосфомицина трометамол (Монурал) обладает почти 100% чувствительностью к E. coli, нитрофурантоин – 95%, ципрофлоксацин – 92%. Эти препараты и являются препаратами выбора для лечения рецидивирующих ИМП.
Назначая тот или иной препарат, необходимо знать механизм его действия, так как одни и те же лекарственные средства могут быть показаны одним пациентам и противопоказаны другим, например детям и беременным. Фосфомицина трометамол (Монурал) угнетает ранние стадии синтеза пептидогликана – структурного компонента клеточной стенки микробной клетки. Фторхинолоны действуют на уровне ядра микробной клетки.
Фосфомицина трометамол (Монурал) разрешен к применению у беременных и детей, так как сохраняет достаточно высокую (98%) активность в отношении E. coli. Он разрушает сформированные биопленки, предотвращает формирование новых, приводит к повреждению резистентных клонов микробов. Кроме того, препарат обладает пролонгированным действием (почти 80 ч), именно поэтому Монурал может назначаться однократно.
Для лечения инфекций нижних мочевых путей у беременных рекомендованы защищенные пенициллины (рис. 2). Длительность такой терапии составляет не менее 7 дней. Короткий курс АБТ у пациенток с рецидивирующими ИМП, в том числе беременных, противопоказан.
ЦФ II-III поколения также применяются 7 дней. Однократно можно назначать только один препарат – фосфомицина трометамол (Монурал), поскольку он, как указывалось выше, обладает пролонгированным действием.
Диагностика острого и рецидивирующего цистита у беременных часто сопровождается ошибками, которые обусловливают отсутствие эффекта от проводимой терапии. В первую очередь, это неназначение общего анализа мочи до начала лечения при клинической картине острого цистита и после проведения курса АБТ. Наблюдая клиническую эффективность, без подтверждения нормализации общего анализа мочи мы не можем утверждать, что избавили пациентку от инфекции. Невыполнение бактериологического исследования мочи при рецидивирующем цистите обусловливает недостаточную эффективность эмпирической АБТ.
В табл. 2 приведены данные о назначении АБТ при инфекциях нижних мочевых путей у беременных в России. Общеизвестно, какие препараты рекомендованы беременным, а какие – нет. Однако частота неправильных назначений составляет 48% (!), а ведь здоровье матери – это здоровье будущего ребенка. Итак, фосфомицина трометамол (Монурал), который является препаратом выбора, назначают только 42% больных. Нитроксолин, препарат, который беременным противопоказан, получают 8,5% женщин. Нитрофураны, которые можно назначать во II триместре беременности, получают 8% пациенток, почти 6,5% женщин назначают фуразолидон, который никакого отношения к ИМП не имеет – это препарат для лечения кишечных инфекций. Фторхинолоны абсолютно противопоказаны беременным, а их назначают почти 7% пациенток. Амоксициллин/клавуланат, который должен быть препаратом выбора, получают всего 6,4% беременных. ЦФ по потенциальной вредности для зародыша и плода относятся к лекарственным средствам группы B (препараты, разрешенные к применению у беременных). Среди 5% женщин, применяющих ЦФ, почти 2% получают препараты I поколения, к которым крайне высока резистентность кишечной палочки и которые не должны быть препаратами выбора у беременных и при ИМП вообще. Аминогликозиды относятся к группе C, которая запрещена к применению у беременных, но их назначают 4,5% женщин. Аминопенициллины, резистентность кишечной палочки к которым составляет более 30%, получают 4,1% беременных. И почти 3% женщин применяют сульфаниламиды, тетрациклины, нитромидазолы, которые практически не имеют отношения к лечению ИМП.
Таким образом, частота неправильных назначений составляет 48%, что может являться причиной развития осложнений. Вот почему инфекции нижних мочевых путей осложняются развитием острых пиелонефритов во II-III триместрах беременности, что впоследствии может осложнять течение беременности и родов.
Итак, наиболее распространенными ошибками АБТ инфекций нижних мочевых путей являются:
• назначение АБТ без подтверждения бактериальной природы инфекции;
• выбор антибиотика без учета результатов бактериологического исследования (при проведении этиотропной терапии) или наиболее вероятного возбудителя (при эмпирической АБТ), а также без учета срока беременности и безопасности препарата для плода;
• проведение коротких курсов АБТ у беременных при применении пенициллинов и ЦФ;
• оценка эффективности проводимой АБТ только по клиническим данным. Необходима нормализация анализов мочи и отрицательный посев мочи, который у беременных выполняется дважды.
Приблизительно у 40-45% пациентов учащенное, болезненное мочеиспускание является признаком цистита. Необходимо помнить о причинах стойкой дизурии: это могут быть специфические и неспецифические воспалительные заболевания мочевых путей, в том числе на фоне ИППП. Однако сходные с циститом симптомы наблюдаются и при гиперактивном мочевом пузыре. Например, если к врачу обращается женщина с нормальными анализами мочи, отсутствием бактерий при посеве мочи, но с жалобой на частые мочеиспускания, обследование такой пациентки необходимо начать с заполнения дневника мочеиспускания, а затем решать вопрос (при нормальных анализах) о выполнении уродинамического исследования. Такие же симптомы имеют женщины, страдающие интерстициальным циститом или синдромом болезненного мочевого пузыря. Это наиболее тяжелая категория пациенток, для лечения которых разработано до 40 методов, но все они, к сожалению, малоэффективны. Если процесс вовремя не диагностирован и не назначено адекватное лечение, происходит сморщивание мочевого пузыря, что влечет за собой различные виды увеличительной пластики мочевого пузыря и значительно снижает качество жизни таких больных.
Симптомы цистита можно наблюдать у пациенток с гинекологическими заболеваниями: при вагините, кольпите, эндометриозе и др. В частности при эндометриозе пациентки предъявляют жалобы на частые болезненные мочеиспускания, боли в области промежности и над лоном. Урологам необходимо помнить об этом, так как в ряде случаев гинекологи не проводят полноценного обследования, включающего помимо ультразвукового, трансвагинального исследования лапароскопию с целью исключения эндометриоза. Стойкая дизурия может развиваться при различных нейрогенных расстройствах мочеиспускания, а также у пациенток, которые имеют поствоспалительные изменения уротелия по типу лейкоплакии. Несомненно, такой категории пациенток требуется совсем другое лечение, а не АБТ.
И в заключение необходимо подчеркнуть, что все пациентки со стойкой дизурией должны проходить комплексное обследование, в которое входит цистоскопия с морфологическим исследованием биопсии мочевого пузыря. Морфологическое исследование позволяет определить степень диспластических процессов в уротелии, выраженность изменений в субэпителиальной основе и планировать вид и длительность терапии, показанной данной пациентке. Назначение эмпирической системной терапии женщинам со стойкой дизурией абсолютно недопустимо.
Лечение пациенток, которые страдают рецидивирующими ИМП, должно заключаться в патогенетической терапии, ликвидации нарушений уродинамики нижних мочевых путей, адекватной антимикробной терапии с выбором препаратов только по результатам бактериологического исследования.
Препаратом выбора для лечения больных с рецидивирующим циститом является фосфомицина трометамол (Монурал), который при цистите назначается однократно, а пациенткам, страдающим рецидивирующими ИМП, при исключении ИППП, – по 3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 мес. Кроме того, препаратами выбора являются фторхинолоны.
Не следует забывать и о противовоспалительной терапии, которая применяется на этапе «долечивания», и достаточно длительно: в частности растительные препараты, такие как Канефрон Н. Часто пациенткам необходима коррекция гормональных, гигиенических, социальных факторов, иммуностимулирующая терапия. Препаратом выбора в данном случае является Уролаксон – лизат из 18 штаммов кишечной палочки, который должен применяться длительными курсами у больных, страдающих рецидивирующими ИМП.

***

Статья размещена в спецвыпуске № 1 2010 на стр. 79-82