Сучасний погляд на етіологію і патогенез себорейного дерматиту (огляд)

Себорейний дерматит (СД) являє собою патологічний стан шкіри, для якого є характерним порушення секреторної функції сальних залоз у бік гіперсекреції та зміни хімічного складу шкірного сала, що клінічно проявляються лущенням шкіри на тлі підвищеної сальності та запальної гіперемії шкіри, найчастіше найбільш виражених на шкірі волосяної частини голови, обличчя – особливо назолабіальних ділянок, надбрівних дуг, вух та передньої поверхні груднини.
Відмічається симетричність ділянок ураження. Тяжкість процесу визначається ступенем еритеми, інтенсивністю лущення, рівнем підвищення сальності шкіри та залученням в патологічний процес інших, нехарактерних ділянок шкіри, наприклад природних складок.
Захворювання характеризується тенденцією до хронічного перебігу, частими рецидивами, сезонністю: найчастіше виникає і загострюється в осіннє-зимовий період. Але в сучасній літературі зустрічається інформація щодо виникнення СД після УФ-опромінення та на тлі застосування ПУВА-терапії.
Початок захворювання при всіх клінічних формах поступовий. Найбільш виражені зміни відбуваються на ділянках тіла, багатих на сальні залози:
• у зоні росту волосся на голові – волосиста частина голови, брови, вії, ділянка бороди та вусів (у чоловіків);
• на обличчі – скули та крила носу («метелик»), завушна ділянка, чоло (себорейна корона), носо-губні складки, брови, надперенісся, зовнішній слуховий прохід;
• на тулубі – передня поверхня грудної клітини, міжлопаткова ділянка, пахвинні ділянки, складки шкіри під молочними залозами, пупок, зовнішні статеві органи [1, 4, 5].
Можна прослідкувати залежність розвитку захворювання від статі та віку: у чоловіків СД виявляють частіше, ніж у жінок. У осіб, старших 50 років, кількість випадків цієї патології значно зменшується [1, 6 ].
Себорея виникає в будь-який період життя, але, як правило, перші прояви виникають у період статевого дозрівання на тлі вікових гормональних змін у результаті збільшення секреції сальних залоз. Перші ознаки хвороби проявляються у віці 12-14 років посиленим саловиділенням на ділянках шкіри, де зосереджені найбільш великі сальні залози; на обличчі – чоло, ніс, підборіддя, назолабіальні складки; передній поверхні грудної клітки, міжлопатковій ділянці. В подальшому захворювання поширюється на надбрівні дуги, вуха, крупні складки шкіри, статеві органи, сідниці, волосисту частину голови. В той же час, разом з посиленням саловиділення з’являються дрібні комедони та поодинокі вугрі та атероми. Незначні прояви хвороби, які зникають до 20 років, можна вважати варіантом норми, а основних проявів хвороба набуває у віці 20-50 років [12].
В залежності від кількісних та якісних порушень саловиділення розрізняють наступні клінічні форми себореї:
• жирну (рідку та густу);
• суху;
• змішану.
Вживання закордонними авторами термінів «себопсоріаз», «себорейна екзема», «себорейний дерматит», «лупа «pityryasis capitis» для визначення одного і того ж патологічного стану робить інколи складною інтерпретацію даних літератури. Також багатьма дослідниками виділяються окремо:
• СД новонароджених;
• СД у хворих на ВІЛ-інфекцію;
• СД у хворих на паркінсонізм.
Але згідно з МКХ розрізняють:
• себорею голови;
• СД новонароджених;
• себорейний дитячий дерматит;
• інший СД;
• СД неуточнений.
В залежності від форми патологічного процесу на тлі себореї можуть виникати різноманітні ускладнення:
• вугрова висипка;
• піодермії;
• андрогенетичне облисіння, що викликає зрозуміле занепокоєння, впливаючи на самооцінку хворих та призводить до погіршення якості їхнього життя [2, 7, 8].
Етіопатогенетичні механізми розвитку патологічного стану не мають єдиного пояснення. В сучасній літературі розглядаються такі механізми виникнення та розвитку СД:
• генетичні;
• мікробні;
• імунні (зниження активності Т- і В-лімфоцитів, реакцій неспецифічного імунітету);
• ендокринні порушення – дисфункції залоз внутрішньої секреції: гіпофіза, щитоподібної залози, кори наднирників, статевих залоз;
• функціональні та органічні порушення вегетативної нервової системи, особливо парасимпатичного відділу;
• патологія травного тракту: гастрити, дискінезії жовчовивідних шляхів, порушення ліпідного обміну в організмі та ін.
Також деякі автори виділяють:
• умови харчування;
• умови та стиль життя (зловживання алкоголем);
• депресії та неадекватну особисту гігієну як фактори, що збільшують вірогідність розвитку СД.
Крім цього, спостерігається частий розвиток СД на тлі ВІЛ-інфекції, хронічного алкогольного панкреатиту, вірусного гепатиту С, різних форм раку, генетично обумовлених хвороб – синдрому Дауна, хвороби Хейлі-Хейлі та ін. [2, 3, 6, 7].
До відома, первісна роль того чи іншого фактора виявляється в кожному конкретному випадку по-різному, що може пояснювати недостатню ефективність стандартного лікування.

Згідно з ранніми дослідженнями, одною з найголовніших причин виникнення СД вважалася присутність на шкірі Pityrosporum оvale (Malassezia yeast в іноземній літературі). Але у подальших дослідженнях булo з’ясовано, що даний мікроорганізм виділяється з поверхні шкіри волосистої частини голови та обличчя майже завжди, в тому числі у осіб з відсутністю клінічних ознак захворювання на СД, і є домінуючим видом дріжджеподібних грибів ділянок шкіри, на яких розташовано велику кількість сальних залоз. Частота виділення грибів даного виду у здорових осіб складала від 78 до 97%, причому P. оvale частіше виявлявся на шкірі волосистої частини голови, а Pityrosporum orbiculare – на шкірі тулуба у високих відсоткових відношеннях в усіх вікових групах і у дітей до року включно. Незважаючи на низьку активність сальних залоз у дітей цієї вікової групи, спостерігалася значна колонізація цими мікроорганізмами шкіри волосяної частини голови. Деякі науковці мають дані щодо зниження активності M. yeast у чоловіків старших вікових груп та свідчення того, що кількість дріжджеподібних грибів в дитинстві є невеликою, наростає в пубертатному періоді і, починаючи з цього періоду, є величиною відносно сталою.
Щільність колонізації M. yeast у різних груп досліджуваних осіб різна, а розподіл є мозаїчним та нерівномірним, тому доводи, які ґрунтуються на визначенні кількості мікроорганізмів за допомогою прямої мікроскопії, майже завжди не є достовірними. Щільність популяції вища у осіб з клінічними ознаками хронічного себорейного процесу, тому чисельність популяції залежить від об’єму секрету сальних залоз [6, 9]. Для оптимального росту дріжджеподібних грибів в умовах in vitro є необхідним певний рівень вологості, що ймовірно є важливішим фактором, який впливає на популяцію, ніж продукція сальних залоз.
Як відмічають деякі автори [7, 8, 12], M. yeast може відігравати деяку роль у розвитку лупи та СД, але більшість учених вважає, що себорея є сприятливим фактором для розвитку колоній даного мікроорганізму. В клінічних дослідженнях [10, 12] показано, що при використанні антимікотичних препаратів, які містять кетоконазол для пригнічення росту дріжджеподібних грибів на волосистій частині голови, інтенсивність лущення може бути знижена майже на 70%, але в той же час при нанесенні резистентного до антимікотиків штаму P. оvale на проліковану шкіру голови інтенсивність лущення зростала на 88%. Це свідчить про те, що дріжджеподібні гриби впливають на утворення лущення на волосистій частині голови, але в той же час їх елімінація не призводить до зменшення інтенсивності виділення лусочок.
В умовах in vitro для росту P. оvale необхідні міристинова (С 14), пальмітинова (С 16) кислоти, але він не здатен утилізовувати щільний кератин, не може гідролізовувати амінокислоти та інші азотовмісні сполуки. Також відомо, що P. оvale має ліпазну активність за рахунок дії ліполітичних ферментів, що розкладають шкірне сало на вільні жирні кислоти, які, з одного боку, необхідні для його росту, а з іншого – викликають запалення шкіри в ділянках його розташування, і коли чисельність Propionibacterium acnes невелика, може відігравати певну роль у виникненні вугрів [2, 5].
Існує точка зору, що СД є запальною реакцією шкіри на P. оvale, але вважається, що це припущення ще потребує доказів. Зокрема, деякі науковці [4] розглядають СД як один із проявів малассезіозу шкіри, але це питання залишається дискутабельним, зважаючи на те, що деякі клінічні ознаки малассезіозу (комедони, фолікуліт, папули, пустули, проліферативні зміни залоз шкіри) можуть бути симптомами інших захворювань шкіри, а P. оvale – лише одним із етіологічних чинників. На теперішній час відома велика кількість факторів, зокрема нейрогенних, імунних, гормональних, які сприяють активації грибкової флори і, як наслідок, виникненню СД.
Імунні механізми виникнення СД розглядаються низкою авторів на прикладі вивчення цієї патології у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Якщо розповсюдженість СД серед населення складає 3-20%, то серед ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД – 34-83%. Розповсюдженість серед жінок та дітей, хворих на ВІЛ та СНІД, така ж, як і серед чоловіків. Крім того, в регіонах, де СД зустрічається досить рідко, він може бути одним з ранніх проявів захворювання [2]. Дослідження деяких авторів свідчать, що перебіг СД у ВІЛ-інфікованих більш важкий, частіше розвиваються ускладнення [2]. Ці клінічні спостереження за «себореєподібним дерматозом» у хворих на гострий синдром імунодефіциту свідчать про важливу роль імунологічного дефекту у розвитку проявів на шкірі. Ця гіпотеза підтримується і подальшими дослідженнями, 4 з якими тяжкість перебігу дерматозу зростає по мірі розвитку клінічних проявів імунодефіциту. Але, за даними деяких авторів, СД у хворих на ВІЛ та СНІД не має більш тяжкого перебігу, і клінічна симптоматика не зростає по мірі прогресування основного захворювання.
Але в деяких клінічних спостереженнях виявляються чіткі відмінності (гістологічні та молекулярні) між двома групами хворих: в біопсійному матеріалі, отриманому з ушкоджених ділянок хворих на СД, – розповсюджений паракератоз, некроз кератиноцитів, лейкоцитарна та периваскулярна інфільтрація плазматичними клітинами. При довготривалому процесі також відмічається гіперкератоз та експресія С-реактивного білка в ушкоджені тканини при СД у хворих на ВІЛ та СНІД. Ці зміни відповідають ушкоджувальній взаємодії між Т-клітинами та кератиноцитами при ВІЛ та СНІД. Все це вказує на чіткі відмінності між СД у ВІЛ-негативних та ВІЛ-позитивних хворих. Щодо ролі M. yeast – усі автори свідчать про аномальне збільшення рівня колонізації цими мікроорганізмами на тлі імунодефіциту.
Накопичилось багато спостережень про розвиток СД на тлі хвороби Паркінсона. Але відомо, що тяжкість перебігу дерматиту при цій патології не корелює з тяжкістю паркінсонізму. Дослідженнями доведено, що збільшення рівня шкірного сала створює пермісивний ефект для росту M. yeast [14, 15]. Відомо, що пацієнти з однобічним ураженням при хворобі Паркінсона мають симетричні прояви себореї, тому скоріше можна вважати, що первинними є ендокринні порушення, вторинними – порушення нейротрофічного характеру. Це підтверджується дослідженнями щодо вивчення збільшення рівня меланостимулювального гормону в сироватці крові у осіб з хворобою Паркінсона, особливо з білатеральним ураженням. Але ні збільшення рівня сироваткового меланостимулювального гормону, ні збільшення рівня секреції шкірного сала не було характерним для всіх пацієнтів. Таким чином, можна вважати, що тяжкість перебігу процесу не корелює з рівнем секреції шкірного сала. Також відомо, що при розвитку амімії обличчя при паркінсонізмі відмічається надлишкове накопичення шкірного сала на шкірі обличчя [13]. До цього ж рівень секреції шкірного сала при хворобі Паркінсона різко зменшується при застосуванні L-DOPA, але це має значення лише для тих пацієнтів, у яких рівень секреції себуму був підвищений [13].

Себорея також часто спостерігається у пацієнтів з віддаленими наслідками хвороби Паркінсона, при паркінсонізмі, спричиненому вживанням нейролептиків, порушеннях настрою депресивного характеру [13].
Той факт, що СД виникає найчастіше в період статевого дозрівання на тлі порушення фізіологічної рівноваги між естрогенами та андрогенами, свідчить про те, що не останню роль у його виникненні відіграють гормональні порушення [1, 4, 17]. Основними змінами з боку шкіри та її придатків при абсолютному чи відносному збільшенні в організмі андрогенів є гіперплазія сальних залоз, гіперсекреція, гіперкератоз, найсильніше виражений в устях волосяних фолікулів і вивідних протоків сальних залоз. Ці ж ендокринні порушення в організмі хворих на себорею призводять до змін функціонального стану центральної нервової системи, викликають порушення обміну речовин і електролітно-водного балансу, змінюють реактивність організму і створюють сприятливі умови для виникнення інфекційних ускладнень себореї.
Особливості клінічного перебігу себореї у чоловіків – частіше виникнення вугрів, комедонів, атером, алопеції – пояснюються більш високим вмістом андрогенів (особливо надниркового походження). Останні підсилюють схильність клітин вивідних протоків і базальних клітин до кератинізації. У жінок виникнення себореї і акне у зрілому віці поєднується з іншими ознаками гіперандрогенемії – гірсутизмом, андрогенетичною алопецією та ін. [16]. Виділення однієї теорії порушень в патогенезі СД не може пояснити все різноманіття клінічних проявів цього дерматозу [12, 13, 16].
Характерними гістологічними ознаками себореї є гіперкератоз, згладжування сосочків дерми, гіпертрофія сальних залоз, запальний лімфоїдно-гістіоцитарний інфільтрат навкруги придатків шкіри та кровоносних судин. В результаті посиленого ороговіння уповільнюється вивільнення секрету сальних залоз, виникає атрофія та загибель сальних залоз та волосяних сосочків, розвивається перифолікулярна гіперплазія сполучної тканини. Найбільше такі зміни виявляються при густій жирній себореї, в найменшій мірі – при сухій формі, коли провідними патоморфологічними змінами є фолікулярний гіперкератоз та недостатній розвиток сально-волосяного апарату.

Список літератури – в редакції

Статья размещена в спецвыпуске № 1 2010 на стр. 62-64