Инвазия Trichomonas vaginalis беременных и новорожденных

В настоящее время, несмотря на более чем вековое изучение трихомонадной инфекции, нет достоверных представлений о ее распространенности, вероятности заражения плода инфицированной матерью и частоте заболевания среди новорожденных [1, 2, 5-7, 14, 16, 22]. По разным источникам, примерно 5-7% детей, родившихся от инфицированных матерей, заражаются Trichomonas vaginalis интранатально [3, 7, 8, 11, 12, 15, 21]. Некоторые авторы считают, что заболеваемость трихомонозом у детей в период новорожденности и первых двух лет жизни невысока, и даже допускают спонтанное излечение, однако возбудители иногда сохраняются в уретре девочек от 3 до 9 мес [5, 8, 12, 17, 19, 20].

Целью данной работы было на основании эпидемиологических и клинико-лабораторных данных новорожденных девочек, инфицированных T. vaginalis, выделить группы риска с учетом особенностей акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, течения беременности, родов и послеродового периода их матерей. Оптимизация методов диагностики трихомоноза на основе сопоставления морфологической характеристики амниотических оболочек, культурального исследования околоплодных жидкостей и вагинальных мазков.

Материалы и методы исследования
В исследование за период с 2005 по 2008 г. были включены 34 новорожденные девочки в возрасте до 7 дней жизни и их матери; исследовались 30 проб амниотической жидкости и амниотических оболочек от 30 рожениц в срок гестации 38-40 нед. Группу контроля составили 20 практически здоровых новорожденных девочек и 20 практически здоровых родильниц с физиологическим течением беременности, родов и послеродового периода; исследовали плодовые оболочки от 20 рожениц с физиологическим течением беременности и отсутствием инфекции.
Материалом для лабораторного изучения служили мазки отделяемого из влагалища, цервикального канала, уретры, амниотические жидкости, плодовые оболочки.
Диагностику трихомонадной инфекции проводили с помощью бактериоскопического (исследование нативных и окрашенных препаратов по Романовскому – Гимзе) и бактериологического (применялась стандартная питательная среда для выделения и культивирования трихомонад – СКДС) методов.
Для микроскопического исследования амниотических оболочек вырезали кусочки размером 1,0х1,0 см через всю толщину ткани и фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Затем их проводили через спирты возрастающей концентрации, заливали в целлоидин-парафин и изготавливали срезы толщиной 5-6 мкм. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки данных Microsoft Excel 2000.

Результаты исследования и их обсуждение
Эпидемиологическое исследование включало обследование 153 новорожденных девочек в возрасте до 7 дней жизни. Основную группу составили 34 (22,2%) новорожденных, у которых была выявлена T. vaginalis.
С целью выделения групп риска по урогенитальному трихомонозу среди новорожденных были проанализированы особенности анамнеза жизни, соматического и акушерско-гинекологического анамнезов, исходов предыдущих беременностей, течение настоящей беременности, родов и послеродового периода их матерей. От каждой женщины было получено письменное информированное согласие на проведение данных исследований.
Средний возраст матерей новорожденных девочек, инфицированных T. vaginalis, составил 24,7±4,3 года, при этом доминировали женщины в наиболее репродуктивно активной возрастной группе (20-30 лет) – 27 (79,4%). При анализе социального статуса было установлено, что большую часть матерей – 18 (52,9%) – составили временно не работающие женщины (домохозяйки). Из тех, кто имел постоянное место работы, служащих было 11 (32,4%), учащихся – 3 (8,8%), рабочих – 2 (5,9%) женщины. Все обследованные были городскими жителями.
Большая часть обследованных состояла в браке – 32 (94,1%), 2 (5,9%) женщины не имели оформленных отношений с половыми партнерами.
В ходе анализа анамнестических данных о становлении репродуктивной и сексуальной функций выявлено, что средний возраст наступления менархе составил 12,5±0,9 года. Половую жизнь большинство женщин начали в 16,9±1,4 года, в том числе до 18 лет – 27 (79,4%), до 16 лет – 12 (35,3%). Внутриматочные и оральные контрацептивы применяли 5 (14,7%) и 4 (11,8%) женщин соответственно. Данные анализа акушерского анамнеза и исхода предыдущих беременностей представлены в табл. 1.
При анализе течения и исхода настоящей беременности у исследуемых женщин было установлено, что в среднем на учет в женскую консультацию беременные становились в срок 11,4±2,8 нед. Отмечено, что основная часть женщин – 33 (97,1%) – встали на диспансерный учет в первой половине беременности, что свидетельствует об эпидемиологической настороженности и профилактической активности будущих матерей.
В ходе анализа течения настоящей беременности, родов и послеродового периода у 34 матерей новорожденных девочек, инфицированных T. vaginalis, у 27 (79,4%) женщин был выявлен ряд осложнений (табл. 2). Сочетание нескольких осложнений наблюдалось у 27 женщин (79,4%).
При проведении противоэпидемиологических мероприятий выяснилось, что четко установить сроки инфицирования T. vaginalis удалось только у 1 женщины (2,9%) во время настоящей беременности. У остальных 33 (97,1%) матерей трихомонадная инфекция была установлена первично (по факту обнаружения T. vaginalis у их новорожденных детей).
При анализе гинекологического анамнеза было выявлено, что жалобы со стороны урогенитального тракта предъявляли 27 женщин (79,4%). Патология как нижних, так и верхних этажей урогенитального тракта также встречалась у 27 наблюдаемых (79,4%; табл. 3).
При микроскопическом исследовании вагинального отделяемого (окраска по Граму) у большинства (23 – 67,6%) женщин отмечался лейкоцитоз.
При анализе состава микрофлоры урогенитального тракта у 21 (61,8%) женщины во время настоящей беременности, по данным обменных карт, отмечалось наличие патологических ассоциантов: Candida albicans – 5 (14,7%), Ureaplasma urealyticum – 5 (14,7%), Gardnerella vaginalis – 5 (14,7%), Mycoplasma hominis – 2 (5,9%), Chlamydia trachomatis – 1 (2,9%), S. аureus в концентрации более 104 КОЕ/см³ – 4 (11,8%). У 5 (14,7%) женщин было выявлено наличие трех видов возбудителей. Все исследуемые на момент родоразрешения были санированы.
Также нами было отмечено, что у матерей новорожденных девочек, инфицированных T. vaginalis, с достаточно большой частотой отмечалась сопутствующая соматическая патология – 25 (73,5%; табл. 4).
У 5 (14,7%) женщин из исследуемой группы отмечался отягощенный аллергологический анамнез (2 указали на наличие лекарственной и 3 – пищевой аллергии). Наследственный анамнез не был отягощен ни у одной беременной из основной группы. На наличие вредных привычек (курение) указало 12 (35,3%) женщин, при этом во время настоящей беременности – 2 (5,9%).
У 34 матерей новорожденных девочек, инфицированных T. vaginalis, были проанализированы методы санации трихомонадной инфекции. Только одной (2,9%) женщине во время беременности был установлен диагноз трихомоноза и дважды проведено этиологическое лечение во II-III триместре беременности вагинальной формой с метронидазолом. Однако отрицательные результаты контрольного исследования были подтверждены бактериоскопическим методом. Всем 34 (100%) женщинам была проведена однократная дородовая санация родовых путей медицинским антисептиком – 0,05% раствором хлоргексидина. После верификации трихомонадной инфекции всем женщинам была рекомендована этиотропная терапия с учетом периода лактации, так как метронидазол выделяется с грудным молоком, достигая в нем концентраций, близких к таковым в плазме крови [22]. Метронидазол назначали по 250 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 8 дней (курсовая доза – 3-4 г), местно применяли вагинальные формы метронидазола или комбинированные препараты на протяжении 10 сут.
Клинико-эпидемиологические особенности трихомонадной инфекции у новорожденных девочек в ранний неонатальный период
Матери всех новорожденных дали письменное информированное согласие на проведение данных исследований.
Эпидемиологическое исследование по распространенности трихомонадной инфекции среди новорожденных включало обследование 153 новорожденных девочек в возрасте до 7 сут жизни. В ходе бактериологического исследования T. vaginalis верифицировали у 34 детей (22,2%); 27 (79,4%) девочек родились в результате физиологических родов, 7 (20,6%) – путем кесарева сечения.
У всех детей после рождения оценивали антропометрические данные, наличие стигм дисэмбриогенеза, соматический и психоневрологический статус, течение раннего адаптационного периода.
Средний срок гестации новорожденных девочек, инфицированных T. vaginalis, составил 39,3±1,2 нед. Гестационный возраст новорожденных представлен в табл. 5.
Полученные данные свидетельствуют о том, что по сроку гестации среди обследованных детей превалировали доношенные новорожденные (38-41 нед) – 33 (97,1%). Один (2,9%) ребенок был недоношенным (первая степень).
Состояние новорожденных девочек (наличие и степень асфиксии) при рождении оценивалось по десятибалльной шкале Апгар (табл. 6).
По данным табл. 6, легкая степень асфиксии (5-7 баллов) была установлена у одной (2,9%) девочки. Основная же масса инфицированных детей (33 – 97,1%), согласно результатам оценки по шкале Апгар, родилась в удовлетворительном состоянии.
У всех детей после рождения оценивали антропометрические данные: средний вес новорожденных девочек составил 3 417±403,5 г; средний рост – 51,2±1,6 см, при этом диапазон колебаний составил 48-53 см. Данные о массе тела исследуемых новорожденных представлены в табл. 7.
На основании оценки параметров развития новорожденных у 2 (5,9 %) инфицированных девочек была установлена задержка внутриутробного роста и развития.
При изучении заболеваемости в течение раннего неонатального периода у 4 (11,8%) инфицированных новорожденных смежными специалистами была выявлена различная сопутствующая экстрагенитальная патология (табл. 8).
У большинства новорожденных девочек, инфицированных T. vaginalis, отмечалось гладкое течение раннего адаптационного периода, при этом отторжение пуповинного остатка происходило не позднее 10-го дня, а первичное снижение массы тела было не более 10%.
Один (2,9%) ребенок в среднетяжелом состоянии (диабетическая фетопатия) для дальнейшего лечения был переведен в отделение патологии новорожденных детской больницы.
С целью выделения групп инфекционного риска среди новорожденных были изучены клинико-лабораторные и эпидемиологические особенности течения трихомонадной инфекции в исследуемой группе детей. Верификация трихомонадной инфекции у всех 34 (100%) новорожденных девочек была основана на идентификации T. vaginalis бактериологическим методом. Другие маркеры инфекций, передающихся половым путем, не определяли.
Для оценки особенностей клинического течения трихомонадной инфекции у новорожденных девочек в раннем неонатальном периоде было проведено тщательное объективное генитальное и экстрагенитальное обследование (табл. 9).
Данные признаки с одинаковой частотой отмечали как у девочек, инфицированных T. vaginalis, так и у практически здоровых новорожденных из группы контроля, что было интерпретировано как проявления десквамативного вульвовагинита – транзиторного состояния новорожденных (половой криз) [13].
Лечение 34 (100%) новорожденных девочек, согласно приказу МЗ Украины № 286, заключалось в механическом удалении трихомонад путем промывания влагалища через тонкий катетер 0,02% раствором фурацилина. Вопрос назначения этиотропной противотрихомонадной терапии решался индивидуально в каждом конкретном случае на основании результатов клинико-лабораторного контроля излеченности с обязательным использованием культурального метода диагностики.
Излеченными считались только те женщины и новорожденные, инфицированные T. vaginalis, у которых клиническое выздоровление сочеталось с этиологическим. Пациенты находились на диспансерном наблюдении в течение 3 мес. Контрольные обследования переболевших детей с обязательным использованием культурального метода диагностики проводили ежемесячно в течение указанного периода.
В процессе исследования в эпидемических очагах были проведены диспансерные мероприятия по привлечению к обследованию, а при необходимости – и лечению источников заражения T. vaginalis. Во всех случаях не только по клиническим, но и по эпидемиологическим показаниям были обследованы и пролечены половые партнеры инфицированных женщин. Кроме того, были даны рекомендации по привлечению к обследованию, а при необходимости – и к лечению других лиц, находящихся в близком контакте с инфицированными женщинами, включая детей от предыдущих беременностей.
Морфологические особенности плодовых оболочек при трихомонадной инфекции
Существующие недостаточные и противоречивые данные литературы не дают четкого представления о возможности внутриутробного заражения плода трихомонадами, хотя в литературе встречаются единичные сообщения об обнаружении T. vaginalis в околоплодной жидкости и легких новорожденных [21].
При проведении параллельного бактериологического исследования околоплодных вод и морфологического исследования амниотических оболочек T. vaginalis обнаруживали в 6,7% случаев. При выявлении T. vaginalis в околоплодной жидкости, ее находили в околоплодных оболочках, а также в вагинальном содержимом женщин и половых путях их новорожденных девочек.
При макроскопическом исследовании – амниотические оболочки несколько тускловаты, полупрозрачные с наличием белесоватых включений.
При гистологическом исследовании отмечаются выраженные дистрофические изменения в эпителии амниона, наличие полей десквамации, ядра эпителия теряют свою ориентацию относительно базальной мембраны (рис. 1). В целом клетки эпителия лежат беспорядочно за счет некробиотических изменений, а также неодинаковых размеров, которые варьируют от мелких до крупных, что придает эпителию выраженный полиморфизм. Цитоплазма большей части эпителиоцитов имеет выраженную базофилию, что можно рассматривать как начальные некробиотические изменения.
Отмечается появление массивных масс фибриноида, вокруг которых наблюдаются очаговые лейкоцитарные инфильтраты. Клеточные элементы, окружающие поля фибриноидного некроза (миобласты, фибробласты, клетки Кащенко – Гофбауэра), имели просветленную вакуолизированную цитоплазму.
Среди эпителиоцитов отмечаются одиночные некрупные клетки треугольной формы с наличием округлого ядра и базофильной цитоплазмы. Вокруг них наиболее выражены некробиотические процессы и степень воспалительных реакций в эпителии. Описанные клетки являются T. vaginalis. При этом среди воспалительного инфильтрата преобладают макрофаги, а количество лейкоцитов невелико (рис. 2).
Базальная мембрана амниона неравномерна: отмечаются участки выраженного утолщения, гомогенизации. При окрашивании по Ван-Гизону они характеризуются наличием грубоволокнистой соединительной ткани. В то же время имеются зоны ее резкого истончения. В таких участках наличие указанной ткани угадывается по наличию тонких пикрофукинофильных волокон, выявляемых при окрашивании по Ван-Гизону (рис. 3).
Отмечается некоторое утолщение губчатого слоя. Соединительнотканные волокна такого слоя с явлениями умеренно выраженного отека и разволокнения интенсивно пикрофуксинофильны при окрашивании по Ван-Гизону. В зонах, прилежащих к полям фибриноидного некроза, коллагеновые волокна сливаются в толстые пучки, с трудом дифференцируемые даже при окрашивании пикрофуксином.
Эндотелий сосудов десквамирован, их стенка резко утолщена, в одних случаях она гомогенизирована, в других – интенсивно инфильтрирована лимфоидными элементами. Гомогенизация стенок мелких артерий происходит за счет гиалинизации. Одновременно в периваскулярном пространстве таких волокон отмечается выраженный периваскулярный склероз.
Алгоритм основных рекомендаций по лечебно-профилактическим мероприятиям трихомонадной инфекции у беременных и новорожденных
Проведенные исследования позволяют предложить алгоритм основных лечебно-профилактических мероприятий по борьбе с трихомонадной инфекцией у беременных и новорожденных, основанных на преемственной четкой и эффективной организации системы, охватывающей все профильные службы здравоохранения: венерологическую, акушерско-гинекологическую, урологическую, терапевтическую, педиатрическую.

Выводы
1. Матери новорожденных девочек с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (97,1%), высокой частотой гестационных осложнений (88,2%), а также соматической патологией (73,5%) составляют группу риска по инфицированию T. vaginalis своих новорожденных детей.
2. Верификация трихомонадной инфекции у всех (100%) новорожденных девочек и их матерей была основана на идентификации T. vaginalis с помощью бактериологического метода при отрицательных бактериоскопических результатах исследования. На сегодняшний день бактериологический метод верификации T. vaginalis у беременных и новорожденных, считающийся «золотым стандартом», наиболее приемлем, так как отличается высокой чувствительностью и специфичностью.
3. Распространенность трихомонадной инфекции от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом среди новорожденных девочек составила 22,2%. Специфических клинических проявлений трихомонадной инфекции у новорожденных девочек в раннем неонатальном периоде не отмечалось. Такие признаки, как отечность половых губ и вульвы (100%), относительно большие размеры клитора (100%), обтурация входа во влагалище вязкой слизью (100%), обильные слизистые вагинальные выделения (61,8%), наличие в мазках единичных лейкоцитов (38,2%), эритроцитов (5,9%), эпителиальных клеток (100%), кислой реакции содержимого влагалища (100%), отсутствие патологических изменений со стороны уретры (100%), а также нагрубание молочных желез (8,8%) с одинаковой частотой встречались как у девочек, инфицированных T. vaginalis, так и у практически здоровых новорожденных, что можно интерпретировать, как проявления десквамативного вульвовагинита – транзиторного состояния новорожденных (половой криз).
4. При сочетании беременности с трихомонадной инфекцией в 6,7% случаев были получены бактериологические и морфологические доказательства возможного присутствия T. vaginalis в амниотической жидкости и околоплодных оболочках рожениц. При этом в последе формируется картина хориоамнионита, который характеризуется массивными фибриноидными некрозами, склеротическими изменениями губчатого вещества, активной макрофагальной реакцией, направленной на элиминацию возбудителя.
5. Обнаружение T. vaginalis в амниотической жидкости, околоплодных оболочках, половых путях матерей и новорожденных, в частности при родоразрешении с помощью операции кесарева сечения, имеет клинико-эпидемиологическое значение в плане доказательства возможности внутриутробного заражения плода, а не только интранатального, при котором инфицирование ребенка происходит при прохождении через родовые пути матери.
6. Вопросы своевременного рационального лечения трихомоноза у новорожденных детей, и в частности целесообразности назначения этиотропной протистоцидной терапии, решаются индивидуально с предварительной объективизацией степени риска реализации инфекции в каждом конкретном случае на основании результатов клинико-лабораторного контроля излеченности, с обязательным использованием культурального метода диагностики.
7. Для борьбы с трихомонозом беременных и новорожденных необходима преемственная четкая и эффективная организация комплекса медико-социальных профилактических мероприятий, охватывающих все профильные службы здравоохранения: венерологическую, акушерско-гинекологическую, урологическую, терапевтическую, педиатрическую.

Литература
1. Кисина В.И. Урогенитальные инфекции, передаваемые половым путем, у детей: клинические аспекты диагностики и лечение // Лечащий врач. – 2004. – № 5.
2. Клименко Б.В., Авазов З.Р., Барановская В.Б., Степанова М.С. Трихомоноз мужчин, женщин и детей. – СПб.: Питер, 2001. – 184 с.
3. Галникіна С.О., Хміль С.В., Гумена I.Я. Дерматологічні аспекти вагітності. Частина 3 // Український журнал дерматолог. і венеролог. – 2007. – № 4 (27). – С. 44-49.
4. Глуховец Б.И, Глуховец Н.Г. Патология последа. – СПб., 2002. – С. 349-356.
5. Коколина В.Н. Гинекология детского возраста. – М.: Медпрактика, 2003. – 268 с.
6. Мавров Г.І., Степаненко В.І., Чінов Г.І. та ін. Урогенітальний трихомоніаз: новітні підходи до діагностики і лікування (методичні рекомендації). – К., 2004. – 22 с.
7. Мавров И.И., Болотная Л.А., Сербина И.М. Основы диагностики и лечения в дерматологии и венерологии: Руководство для врачей. – Х.: Факт, 2007. – 792 с.
8. Малова И.О. Урогенитальные инфекции у девочек младшего возраста (до 12 лет): эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2000. – 44 с.
9. Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції. TORCH-інфекції: діагностика, лікування та профілактика. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2007. – 138 с.
10. Нагорный В.А., Должиков А.А., Ермак Д.В. и др. Анализ инфекционных и некоторых неинфекционных факторов развития патологии последа // Материалы тезисов II съезда Российского общества патологоанатомов. – М., 2006. – С. 290-292.
11. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития / Под ред. акад. РАМН, проф. В.И. Кулакова, проф. Е.В. Уваровой. – М.: Триада – Х, 2004. – С. 50-56.
12. Хаммершлаг М.Р. Заболевания, передаваемые половым путем, у детей // ИППП. – 1999. – Т. 3. – С. 4-11.
13. Шабалов Н.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. и др. Основы перинатологии. – М., 2002. – С. 513-531.
14. Ameri J. // Trop. Med. – 2008. – Vol. 78 (1). – Р. 117-119.
15. Balaka B et al. // Arch. Pediatriacs. – 2005. – Vol. 12 (5). – Р. 514-519.
16. Bowden F.J., Garnett G.P. Trichomonas vaginalis epidemiology and analyzing a model of treatment intervention // Sex Transm. Infekt. – 2000. – Aug; 76 (4). – P. 248-256.
17. Cotch M.F., Pastorek J.G. Trichomonas vaginalis associated with Tow birth weight and preterm delivery. The vaginal Infections and Prematurity Study Group // Sex. Transm. Dis. – 1997. – Vol. 24. – Р. 353-360.
18. Grice AC. Vaginal infection causing spontaneous rupture of the membranes and premature delivery // Aust N Z J Obstet Gynaecol. – 1974. – Vol. 14. – Р. 156-168.
19. McLaren L.S., Davis L.E., Healy G.R., James C.G. Isolation of Trichomonas vaginalis from the respiratory tract of infants with respiratory diseases // Pediat. – 1983. – Vol. 71, № 6. – Р. 888-890.
20. Saurina GR, Mc Cormack WM. Trichomoniasis in pregnancy // Sex Transm Dis. – 1997. – Vol. 24. – Р. 361-362.
21. McLaren L.S., Davis L.E., Healy G.R., James C.G. Isolation of Trichomonas vaginalis from the respiratory tract of infants with respiratory diseases // Pediat. – 1983. – Vol. 71, № 6. – Р. 888-890.
22. Sparks RA, Williams GL, Boyce JMH, Fitzgerald TC, Shelley G. Antenatal screening for candidiasis, trichomoniasis, and gonorrhoea // Br J Vener Dis. – 1975. – Vol. 61. – Р. 110-115.
23. Thin RNT, Michael AN. Sexually transmitted disease in antenatal patients // Br J Vener Dis. – 1970. – Vol. 46. – Р. 126-128.
24. Zawadowski J. // Wiad. Parazyt. – 1969. – Vol. 15. – P. 473.

Статья размещена в спецвыпуске № 1 2010 на стр. 101-107