Полиомиелит: современные проблемы

Полиомиелит (греч. polio – серый, греч. myelon – спинной мозг) получил свое название вследствие воспалительно-дегенеративных изменений, которые вызывает возбудитель в сером веществе спинного мозга. Но, как известно, патология может распространиться на всю ЦНС, включая головной мозг (полиомиелитический энцефалит).
История данного заболевания уходит своими корнями в глубину веков. Сохранилось много памяток из стран Древнего Востока (каменные плиты с высеченными изображениями больных, египетские мумии, скелеты), свидетельствующих о различных инфекционных заболеваниях того времени, в том числе и о полиомиелите. Принято считать, что самым древним свидетельством наличия этого заболевания является египетский барельеф, относящийся к 1800-1580 гг. до н. э. и изображающий в храме Астарты жреца Рума с атрофированной и укороченной правой ногой, что рассматривается как вероятное остаточное явление полиомиелита (рис. 1). В то же время археологические находки, обнаруженные вблизи Каира (человеческий скелет с укороченными костями одной ноги, что напоминает картину полиомиелита), археологи относят к 3700 г. до н. э. Позднее, в IV в. до н. э., Гиппократ описал вспышку болезни в Греции, очень похожей на паралитический полиомиелит.
Во многих литературных источниках, датированных Средними веками, также встречаются упоминания о заболеваниях и даже вспышках болезни, напоминающих полиомиелит. Через несколько столетий Вальтер Скотт описал свою хромоту, появившуюся у него в возрасте 3 лет (1774 г.), которая, вероятно, также была вызвана полиомиелитом.
Обстоятельное клиническое описание болезни в 1784 г. приводит английский врач M. Underwood. Но лишь в 1840 г. немецкий врач-ортопед Jacob van Heine после основательного изучения этого заболевания дает четкое научное клиническое определение паралитического полиомиелита у детей, а в 1860 г. после многолетних наблюдений клинически выделяет его и дает ему название «детский спинальный паралич».
Как инфекционное заболевание, полиомиелит впервые был описан в 1883 г. выдающимся русским невропатологом А.Я. Кожевниковым. В дальнейшем Куссмауль называет его «острым передним полиомиелитом». В 1891 и 1896 гг. шведский педиатр Medin в связи с двумя эпидемиями «детского полиомиелита» дает правильное клиническое описание острой стадии заболевания. Другой шведский врач Ivar Wickmann (1907) подробно описал эпидемиологию, патогенез и патоморфологию этой инфекции.
Но этиология данного заболевания долгое время оставалась неизвестной. И только в 1908 г. Karl Landsteiner и Ervin Popper в эксперименте на обезьянах путем интрацеребрального заражения этих животных суспензией из мозга ребенка, погибшего от полиомиелита, доказали вирусную природу заболевания. В 1910 г. Netter и Levaditti выявили в сыворотке крови больных, страдавших в прошлом полиомиелитом, нейтрализующие антитела.
Значительно позже, в 1930 г., Eikoka и Kramera в своих исследованиях выявили у 75% взрослых, проживавших в странах с эндемичной заболеваемостью и не страдавших манифестными формами болезни, противополиомиелитические антитела.
Важное открытие было сделано в 1949-1951 гг., когда Enders, Weller, Robins создали совершенно новый метод выращивания вируса на культуре ткани. За выделение вируса полиомиелита в 1949 г. они получили Нобелевскую премию. При этом были решены многие сложные вопросы, касающиеся эпидемиологии, патогенеза, диагностики и профилактики полиомиелита.
В 1952 г. Солк создал первую в мире инактивированную, а Сэбин в 1955 г. – живую аттенуированную вакцину, что стало основанием для повсеместной иммунизации населения и дало возможность остановить эпидемию полиомиелита.
Еще относительно недавно (в 40-50-х гг. ХХ ст.) полиомиелит был широко распространен, периодически поражая тысячи людей, около 10% которых умирали, а приблизительно 40% становились инвалидами. В Украине заболеваемость полиомиелитом достигла наивысшего показателя в 1958 г. (8,9 на 100 тыс. населения; Задорожная В.И. и соавт., 1997). Благодаря массовой иммунизации детей в Украине в 1959-1960 гг. живой полиомиелитной вакциной, в 1963 г. имели место лишь отдельные случаи паралитического полиомиелита.
В 1974 г. ВОЗ приняла расширенную программу иммунизации, направленную на увеличение охвата населения вакцинацией против инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, в т. ч. и полиомиелита. Это привело к ежегодному снижению заболеваемости паралитическим полиомиелитом в мире. В 1988 г. Ассамблея ВОЗ поставила задачу глобальной ликвидации полиомиелита на земном шаре до 2000 г., что предполагало не только отсутствие заболеваний, связанных с «диким» вирусом полиомиелита, но и прекращение циркуляции возбудителя как среди людей, так и в окружающей среде в течение последних лет. Первые успехи были достигнуты на Американском континенте, где с 1991 г. случаи заболевания, вызванные «диким» вирусом, не регистрировались. Ликвидации полиомиелита также удалось достигнуть в Западно-Тихоокеанском регионе. Всего на начало 2000 г. она была сертифицирована в 58 странах трех континентов. В странах Европы полиомиелит также не регистрировался, однако вспышки заболевания в Чечне (со смертностью более 4%), Турции, на Балканах не позволили провести сертификацию ВОЗ в Европейском регионе.

Этиология, эпидемиология

Возбудитель полиомиелита (Poliovirus hominis) относится к семейству Picornaviridae, роду Enterovirus и представлен тремя серотипами: I тип – штамм Брунгильд, II тип – штамм Лансинг и III тип – штамм Леон.
Наиболее эпидемически значимым считается I тип, который чаще всего способен вызывать развитие параличей. II тип имеет несколько штаммов и также является довольно распространенным. Реже всего обнаруживается III тип. Иммунитет к полиомиелиту типоспецифический, в связи с чем сохраняется возможность развития заболевания при заражении другим типом полиовируса, но на практике это встречается довольно редко. В рамках каждого типа штаммы, в зависимости от географических зон, также имеют небольшие антигенные различия. В природе вирусы паразитируют только в организме человека.
Возбудителем болезни является РНК-содержащий вирус, диаметр которого составляет 27-30 нм. Вирус довольно устойчив во внешней среде: длительно сохраняется в холоде, вне организма способен оставаться жизнеспособным при температуре 0-8 оС до нескольких месяцев, а при –20-70 оС (в замороженных фекалиях) – в течение нескольких лет. Даже при повторном замораживании и оттаивании он не теряет своих патогенных и вирулентных свойств. Высокая температура, напротив, действует на вирус губительно: при 60 оС и выше он погибает в течение 10 мин, при 80 ^оС – уже через 30 с, а при кипячении – мгновенно. УФО, хлорамин, хлор в концентрациях, применяемых для хлорирования питьевой воды, обеспечивают гибель вируса (но не всегда). Также он чувствителен к высушиванию.
Подобно другим энтеровирусам, вирус полиомиелита устойчив к антибактериальным препаратам.
Полиовирус легко культивируется в культуре тканей человека или почек обезьян, вызывая при этом цитопатический эффект.
Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель.

Передача вируса от человека к человеку осуществляется преимущественно фекально-оральным, реже – воздушно-капельным путем. В странах с умеренным климатом случаи заболевания регистрируются чаще летом и осенью, в тропических – в течение всего года.
Естественная восприимчивость к возбудителю заболевания низкая. Только у 0,2-1% инфицированных развивается паралитическая форма болезни.
В возрастной структуре преобладают дети дошкольного возраста, к 7-9 годам большинство уже имеют антитела ко всем трем типам вируса полиомиелита. К юношескому возрасту частота возникновения паралитических форм болезни резко снижается. После введения вакцинопрофилактики среди заболевших отмечается увеличение доли подростков и взрослых.
Случаи полиомиелита, вызванные «диким» штаммом, среди иммунизированных встречаются исключительно редко. Но нельзя полностью исключить опасность заражения «неиммунных» взрослых и детей, контактирующих с реципиентами живой полиомиелитной вакцины.

Патогенез

Заражение человека происходит, как отмечалось, воздушно-капельным и фекально-оральным путями, при употреблении в пищу загрязненных продуктов или при контакте с больными. Входными воротами вируса являются верхние дыхательные пути (ВДП) и пищеварительный тракт. Уже через 30-40 ч после инфицирования вирус выделяется из слизистого секрета носоглотки, а с 3-го дня заболевания – с испражнениями, сохраняясь в носоглотке в течение 1-1,5 нед, иногда до 3 нед, в кишечнике же более длительно – 1-1,5 мес. В некоторых случаях больной или бессимптомный носитель может выделять вирус с фекалиями в течение 2 мес, а иногда и дольше. Первая неделя после заражения (начальный период) является наиболее опасной в плане инфицирования окружающих. Механизм развития заболевания представлен на рис. 2.
Инфекционный агент заселяет слизистые оболочки ВДП, носоглотки, ротоглотки. Одновременно возбудитель проникает и в кишечник. В эпителии ВДП, как и в эпителии кишечника, а также в прилегающем к ним лимфатическом аппарате происходит первичное размножение вируса. Лимфоидная ткань, тесно связанная с эпителием слизистых оболочек, является основным резервуаром репродукции, накопления и последующего распространения вируса.
Из лимфатического аппарата слизистой оболочки ВДП и кишечника возбудитель проникает в регионарные (подчелюстные, шейные, мезентериальные) лимфатические узлы, а затем в кровоток. Имеющиеся экспериментальные данные свидетельствуют о том, что размножение вируса происходит также в крови.
С током крови вирус заносится во внутренние органы и ткани, преимущественно в печень, селезенку, легкие, костный мозг, лимфатические узлы, в которых он, обладая высокой скоростью репликации, накапливается и его количество достигает наивысшего уровня. После этого вирусы снова поступают в кровоток, повторная виремия дает начало новым клиническим симптомам заболевания. Во время циркуляции вируса в крови развивается интоксикация, повышается температура тела. В результате активации иммунной системы у большинства инфицированных больных вирус выделяется из организма, и наступает выздоровление. Считается, что непаралитические формы составляют до 99% всех случаев полиомиелита.
Однако у части больных (примерно у 1%) вирус из кровеносного русла может преодолевать гематоэнцефалический барьер и проникать в ЦНС. Считается, что проникновение его в ЦНС происходит гематогенным путем через эндотелий мелких сосудов, хориоидальных сплетений, эпендиму желудочков; возможна передача вирионов по межклеточным пространствам и через аксоплазму. Не исключают репликацию вируса в лимфоцитах и фибробластах эндотелиальной и периневральной оболочек. О невральном пути продвижения возбудителя свидетельствуют факты ошибочного применения вирулентной (вместо убитой) культуры вируса полиомиелита, приведшего к заболеванию. При этом паралитический полиомиелит развивался именно в той конечности, в которую вводился прививочный материал (Билибин А.Ф., Руднев Г.П., 1967). То же самое можно сказать и о течении заболевания у пациентов, перенесших тонзиллэктомию, для которых было характерно преимущественно бульбоспинальное поражение, т. е. ближе к месту первичного внедрения вируса – носоглотке.
Размножение вируса в ЦНС происходит в основном в нервных клетках. Важно отметить, что вирус по своей структуре очень сходен с информационной РНК клетки. В начальной стадии поражения происходит связывание возбудителя со специфическим клеточным рецептором – трансмембранным белком. Чувствительность клеток человека к вирусу полиомиелита обусловлена еще и антигеном СD44, хотя непосредственно с ним полиовирус не связывается. Установлено также, что со стороны возбудителя тропизм к нервным клеткам связан с участком генома 5′ NTR (non translated region).

При поражении ствола мозга воспалительные изменения распространяются главным образом на дорсальные отделы продолговатого мозга и варолиевого моста. При бульбоспинальных и бульбарных формах постоянно и глубоко поражаются ядра черепно-мозговых нервов (ЧМН; вентральное ядро n. vagus, подъязычного, отводящего, лицевого и добавочного нервов). С поражением ретикулярной формации и ядер блуждающего и подъязычного нервов связана симптоматика бульбарных поражений с нарушением функции дыхания.
Поражаются структуры среднего мозга.
В периферической нервной системе поражаются межпозвоночные и черепно-мозговые узлы.
Следует также отметить развитие патологических изменений в мионевральных синапсах поперечно-полосатой мускулатуры по типу дистрофического процесса. Поперечно-полосатая мускулатура при полиомиелите подвергается непосредственному воздействию, что связано с поражением двигательных периферических нейронов, а также непосредственным воздействием вируса на мышечную ткань.
Гистологические и гистохимические исследования выявляют нарушения обмена нуклеиновых кислот в нервной клетке. В связи со свойством вируса ассимилировать РНК происходит обеднение двигательных клеток спинного мозга и ствола РНК, содержащейся в тигроиде. Цитоплазма становится бесструктурной, приобретает бледный гомогенный вид, а ядро подвергается рексису. Наиболее уязвимыми оказываются большие клетки спинного мозга и ствола. В случае тяжелого паралитического полиомиелита происходит набухание, деструкция двигательных клеток, диффузный хроматолиз, исчезновение телец Нисселя, наблюдаются явления нейрофагии, происходит разрушение микро-, олиго-, астроцитарной и глиальной тканей, в результате чего наступает расплавление ткани мозга. Кроме того, в острой фазе заболевания отмечаются нарушения проницаемости стенок кровеносных сосудов, плазморрагии и диапедезные кровоизлияния.
Вирусные включения в очагах поражения обнаруживаются также в астроцитах, олигодендроцитах, эндотелиальных и мононуклеарных клетках воспалительных инфильтратов.
Воспалительно-дегенеративные изменения в нервной ткани отличаются выраженной мозаичностью, различной глубиной поражения, что находит отражение в клинике паралитического полиомиелита, отличающегося отсутствием симметрии поражения мышц.
Параллельно с развитием поражений спинного и головного мозга закономерными являются и изменения в их оболочках с развитием острого воспаления с отеком и полнокровием. Отмечается кратковременная и незначительная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, а позднее – более выраженная инфильтрация лимфоидными клетками. Характерно увеличение количества белка в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

Экспериментальные исследования показывают, что тяжесть структурных изменений при полиомиелите зависит от путей проникновения вируса в организм (Цинзерлинг В.А., Чухловина М.Л., 2005). Так, при заражении обезьян экстраневрально «диким» вирусом на 5-7-е сутки наблюдают распространенный деструктивный миелит с массивной гибелью нейронов, образованием макрофагальных гранулем. Для интраспинального заражения характерно развитие инфильтративно-продуктивного менингоэнцефаломиелита. Обычно в этот период и возникают параличи.
Факторами риска развития паралитического полиомиелита являются высокая вирулентность вируса, отсутствие секреторных (IgА) и вируснейтрализующих антител (IgM и IgG) к полиовирусам, В-клеточный иммунодефицит, травмы, беременность, оперативные вмешательства, особенно тонзиллэктомия во время инкубационного периода болезни, стрессовые ситуации, алкогольное опьянение. Кроме того, провоцирующим фактором формирования паралитических форм может служить введение лекарств или вакцины в период инкубации полиомиелита. В связи с этим в период эпидемии данного заболевания не рекомендуется проводить вакцинацию, ограничивают количество инъекций.
Восстановительный период (чаще всего это конец 1-й недели) характеризуется прекращением прогрессирования параличей, восстановлением нарушенных структур и регенерацией сохранившихся нервных клеток, продолжительность его составляет 4-6 нед. В этот период происходит замещение разрушенной нервной ткани: появляются астроциты, выполняющие пластическую функцию. Некротизированные участки нервной ткани замещаются глиальными рубцами. Но отдельные репаративные процессы продолжаются до 1 года и дольше.

Клиника

Инкубационный период длится от 2 до 35 дней (чаще 5-12).
Продромальный период непостоянен и проявляется небольшим повышением температуры тела до субфебрильных цифр, легкими катаральными явлениями со стороны ВДП (першение или легкая боль в горле, умеренная гиперемия зева).
Через 1-3 дня эти явления либо проходят, либо на их фоне быстро развиваются симптомы периода разгара.
Клиническая классификация полиомиелита предусматривает выделение форм заболевания без поражения и с поражением нервной системы. Эта классификация зависит от патоморфологических изменений, патогенетических механизмов и ведущих симптомов болезни. Выделяют непаралитические и паралитические формы заболевания (рис. 3).
При инфицировании восприимчивого организма вирулентным полиовирусом инаппарантная форма инфекции развивается в 90-95%, абортивная – в 4-6%, паралитическая – в 1-2% случаев (Задорожная В.И. с соавт., 1997).
Непаралитический полиомиелит
Инаппарантная форма представляет собой вирусоносительство с локализацией возбудителя в пределах глоточного кольца и кишечника, не выходящей за пределы этих органов без каких-либо клинических проявлений заболевания. Диагностируется только на основании результатов лабораторного обследования.
Эта форма имеет важное эпидемиологическое значение, поскольку такие больные являются основным источником инфекции. В результате перенесенного инаппарантного полиомиелита у них вырабатывается стойкий иммунитет.
Абортивная форма («малая болезнь») протекает как острая кратковременная инфекция, ее продолжительность составляет до 7-10 дней. Начало болезни обычно внезапное с повышением температуры тела и признаками умеренно выраженной интоксикации. Характерен гриппоподобный симптомокомплекс. Больных беспокоят общая слабость, недомогание, головная боль, снижение аппетита. У части пациентов развиваются симптомы катарального воспаления ВДП, сопровождающиеся болью в горле, гиперемией слизистой оболочки ротоглотки. Возможны также признаки дисфункции кишечника, тошнота, рвота. Неврологическая симптоматика отсутствует. Отмечаются бледность, адинамия, гипергидроз.
Данная форма протекает благоприятно. Но нужно отметить, что больные с абортивной формой, так же как и с инаппарантной, являются источником инфекции для окружающих, поскольку выделяют вирус полиомиелита.
Менингеальная форма (непаралитическая) развивается остро с одно- или двухволновым течением. В первом случае заболевание сопровождается повышением температуры тела, и уже в 1-2-й день болезни появляются головная боль, рвота, умеренно выраженные менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). При этом у некоторых больных могут возникать спонтанные боли в спине и конечностях, гиперестезия кожи, положительные симптомы натяжения корешков (Neri, Laseque, Wasserman), боли по ходу нервных стволов, т. е. признаки менингорадикулярного синдрома. Больные вялые, адинамичные, в положении сидя в постели с вытянутыми ногами вынуждены опираться на руки (симптом «треножника»). Часто возникает горизонтальный нистагм.
При двухволновом течении после нормализации температуры тела и исчезновения общеинфекционных проявлений через 1-5 дней вновь повышается температура тела, развиваются умеренные менингеальные симптомы, что, по сути, является уже предпаралитической стадией болезни.
При спинномозговой пункции ЦСЖ обычно прозрачная, бесцветная, давление может быть повышенным, обнаруживают умеренный лимфоцитарный цитоз (30-40х109/л, иногда с преобладанием нейтрофилов, но затем преимущественно лимфоцитарный). Содержание белка и глюкозы – в пределах физиологической нормы или несколько повышенное (признаки серозного менингита).
В периферической крови изменения минимальные, иногда отмечают умеренный лейкоцитоз.
Течение менингеальной формы благоприятное. У большинства больных выздоровление наступает на 4-й неделе заболевания, нормализация ЦСЖ – на 3-й. В.И. Покровский (1996) расценивает такую форму болезни как абортивную с менингеальным синдромом.
Паралитический полиомиелит
Паралитический полиомиелит регистрируется менее чем у 1 на 1 000 инфицированных лиц. Он включает следующие стадии: предпаралитическую, паралитическую, восстановительную и резидуальную.
Предпаралитическая стадия продолжается 1-6 дней. В этот период вирус полиомиелита присутствует в организме, его можно обнаружить в фекалиях до появления первых симптомов заболевания. Начало острое, с повышением температуры тела до 38-40 ^оС (часто двукратным на протяжении 5-7 дней), появлением общей слабости, недомогания. Нередко заболевание начинается с катаральных и диспептических явлений. Затем оно прогрессирует, усиливается головная боль, часто возникает рвота, появляются боли в спине и конечностях. Неврологические симптомы часто развиваются во время второй волны повышения температуры тела. Характерны сонливость, мышечные подергивания. Признаки поражения нервной системы соответствуют менингорадикулярному синдрому.
Объективно определяют умеренно выраженные менингеальные знаки, вегетативные расстройства: потливость, пятнистую эритему на коже.
Паралитическая стадия протекает в разных формах в зависимости от локализации поражения нервной системы. У некоторых больных параличи развиваются без четкого предпаралитического периода. Они возникают обычно в конце лихорадочного периода или в первые часы после снижения температуры тела. Появлению параличей может предшествовать слабость на протяжении нескольких часов или дней.
Спинальная форма, как отмечалось, развивается при поражении мотонейронов передних рогов спинного мозга. Она может представлять собой вторую фазу двухволнового заболевания; первая фаза соответствует описанным выше абортивному или предпаралитическому полиомиелиту. По начальной локализации спинальная форма может быть шейной, грудной, поясничной, в зависимости от места поражения двигательных клеток передних рогов. На фоне улучшающегося самочувствия и наметившихся признаков выздоровления у больного на 1-6-й день внезапно и бурно (в течение нескольких часов) формируются параличи («утренние»), преимущественно в проксимальных отделах конечностей, чаще ног, вследствие повреждения вирусом поясничных сегментов спинного мозга. Так же внезапно появляется сильная головная боль и усиливаются прежние симптомы общего характера, выражены боли в мышцах. Иногда развиваются нарушения чувствительности.
Вялые параличи с низким мышечным тонусом, гипо- и арефлексией имеют ассиметричный, мозаичный характер распределения, при этом атрофия одних групп мышц и «спазм» мышц-антагонистов приводят к образованию функциональных, а позднее и органических контрактур. Наиболее тяжелые проявления характерны для спинальных форм с поражением дыхательных мышц, что сопровождается развитием дыхательной недостаточности, присоединением вторичной инфекции. Тяжесть поражения варьирует от обширных параличей до едва заметных изменений рефлекторно-двигательной сферы.
Паралич ног может сопровождаться дисфункциями кишечника и мочевого пузыря.
Следует отметить, что для установления правильного диагноза необходимо учитывать не только наличие указанных характерных клинических симптомов, но и отсутствие пирамидных знаков, расстройств чувствительности, выпадений функций тазовых органов.
Продолжительность этой формы колеблется от нескольких дней до 2 нед. Восстановление нарушенных функций начинается на 2-3-й неделе и происходит в обратном порядке. Восстановительный период обычно длится 1-3 года.
Бульбарная форма может представлять собой самостоятельный клинический синдром без явного вовлечения спинного мозга. Она характеризуется тяжелым течением с нарушением жизненно важных функций организма. На фоне остро нарастающей общей интоксикации (высокой лихорадки, головной боли, рвоты) появляются неврологические симптомы: нистагм горизонтальный, крупноразмашистый и ротаторный. Поражение ядер IX и X пар ЧМН сопровождается нарушением глотания (фарингеальный паралич) и фонации (ларингеальный паралич). Больные жалуются на нарушение глотания, поперхивание, попадание жидкой пищи в нос. Речь становится невнятной; голос – гнусавым, глухим, хриплым; дыхание, в результате усиления секреции слизи, – клокочущим; возникают инспираторная одышка, цианоз. Уменьшается подвижность мягкого неба, угасают глоточный и кашлевой рефлексы. Все эти признаки могут наблюдаться изолированно или в комплексе. Частым признаком бульбарного полиомиелита является гипертензия, сохраняющаяся в течение недели или дольше.
Резко ухудшается состояние больных при поражении дыхательного и сосудодвигательного центров, нередко развиваются бред или кома. Развивается аритмичное дыхание, АД резко снижается, конечности становятся холодными, потоотделение усиливается. Больные тревожны, мечутся, затем впадают в сопор и кому.
Бульбарная форма часто приводит к летальному исходу. В случаях стабилизации состояния больных восстановление происходит медленно.
Понтинная форма характеризуется изолированным поражением ядра лицевого нерва (VII пара), расположенного в варолиевом мосту, ее течение менее тяжелое. Возникает полная или частичная утрата мимических движений на одной половине лица (асимметрия) при отсутствии слезотечения, расстройств вкуса, нарушений болевой чувствительности. Глазная щель не смыкается (лагофтальм), носогубная складка сглажена, угол рта опущен. Часто не происходит повышения температуры тела, развития интоксикационного синдрома. Восстановление начинается с 10-14-го дня заболевания и происходит неравномерно.
Смешанная форма (бульбоспинальная, понтоспинальная) протекает тяжело.
При бульбоспинальном сочетании в клинической картине полиомиелита с бульбарными симптомами выявляются периферические парезы и параличи мышц туловища, конечностей.
Понтоспинальное сочетание в период эпидемии является результатом генерализации начальной понтинной формы. Оно характеризуется тяжелым течением при сочетанном поражении дыхательного, сосудодвигательного центров и паралича дыхательных мышц.
Некоторые клиницисты выделяют полиэнцефалитическую форму с тяжелым поражением высших центров головного мозга. Возникают судороги, кома, спастические параличи с повышенными рефлексами. Эта форма ничем не отличается от энцефалита другой этиологии.
Восстановительная стадия отличается медленным и неравномерным восстановительным процессом в разных группах мышц. Тенденция к обратному развитию параличей глубоко пораженных мышц отсутствует, неравномерность и мозаичность поражения мышц приводит к деформации костного скелета и развитию контрактур. Процесс восстановления наиболее активно выражен в течение первых 3-6 мес, затем замедляется и может продолжаться очень долго.
Резидуальная стадия (клиника последствий) характеризуется стойкими остаточными вялыми парезами, отставанием конечностей в росте, остеопорозом, выраженными атрофиями, иногда деформацией конечностей и туловища.
Осложнениями полиомиелита являются пневмонии, ателектазы легких, интерстициальный миокардит, при бульбарных формах – острое расширение желудка, образование язв желудка с перфорацией и/или кровотечением. К факторам риска, осложняющим течение полиомиелита, относятся иммунодефициты, беременность, различные оперативные вмешательства накануне болезни и т. д.

Прогноз

Прогноз зависит от формы полиомиелита, характера его течения. При менингеальной форме он благоприятен, при паралитической – восстановление происходит у 20-40% больных. Наиболее неблагоприятный прогноз для жизни отмечается при бульбарных, бульбоспинальных и спинальных формах полиомиелита с нарушением дыхания. Летальный исход может наступить на 3-6-й день паралитического периода. Стойкие вялые параличи с атрофией мышц приводят к инвалидности. При понтинной форме прогноз благоприятен для жизни, но возможно сохранение остаточных явлений.

Считается, что в основе ППМС лежит снижение активности ферментов окислительных и гликолитических энергетических процессов, ухудшение микроциркуляции, истощение резервных возможностей мотонейронов с формированием недостаточности компенсаторной иннервации.
Значительная роль в возникновении ППМС отводится нарушениям иммунного ответа: повышена экспрессия матричной РНК для провоспалительных цитокинов: ИФН-α, -γ, ИЛ-10, ИЛ-4 в мононуклеарных клетках ЦСЖ (Borg et al., 2004, цит. Цинзерлинг В.А., Чухловина М.Л., 2005).
В связи с риском развития ППМС больные, перенесшие паралитические формы полиомиелита, нуждаются в проведении повторных курсов лечения вазоактивными и нейропротекторными препаратами.

Клиника вакциноассоциированного паралитического полиомиелита

После искоренения «дикого» вируса полиомиелита во многих регионах стала преобладать опасность возникновения вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП).
Первый случай ВАПП зарегистрирован в 1962 г. в США. Он был связан с вирусом полиомиелита вакцинного происхождения III типа.
По данным ВОЗ, ежегодно в мире должно регистрироваться 250-500 случаев ВАПП. Их частота должна быть примерно одинаковой в большинстве стран мира, использующих оральную полиомиелитную вакцину (ОПВ). В целом, риск развития ВАПП составляет 1,5-2,2 случая на 1 млн использованных доз, а риск возникновения ВАПП у реципиентов первой дозы ОПВ – 1,1-1,2 случая на 1 млн. Контактные случаи ВАПП в подавляющем большинстве возникают у непривитых лиц.
Точные причины возникновения ВАПП не установлены, но иммунодефицитные состояния являются общепризнанным фактором риска развития ВАПП как у реципиентов ОПВ, так и у контактных лиц. Риск развития ВАПП при наличии нарушений иммунитета увеличивается более чем в 3 000 раз (Иванов О.Е., Чернявская О.П., 2007). Наибольшее значение имеют нарушения гуморального звена иммунитета (первичные В-клеточные иммунодефициты, комбинированные В- и Т-клеточные расстройства, селективный дефицит IgА, а также иммунодефицитные состояния, связанные с длительным применением стероидов и т. д.).
Отмечается различная частота возникновения ВАПП, вызванного разными типами вакцинного полиовируса. Наиболее часто в случае развития ВАПП у иммунокомпетентных реципиентов ОПВ и контактных лиц с установленным источником инфицирования (реципиентов ОПВ) выделяют вирус полиомиелита III типа, затем II и в последнюю очередь – I типа. Случаи ВАПП у контактных лиц, связанные с инфицированием вне семьи, наиболее часто вызваны полиовирусом II, реже – полиовирусом III типа.
Установлено, что интервал времени между вакцинацией и появлением первых симптомов заболевания у реципиентов ОПВ составлял от 4 до 52 дней, в среднем – 21-22 дня. При контактном инфицировании, а также у реципиентов ОПВ с дефектами иммунитета интервал между контактом с вирусом и возникновением заболевания, как правило, больше.
Экскреция вируса полиомиелита после первой иммунизации ОПВ у иммунокомпетентных детей обычно продолжается не более 2-3 мес. Лица с первичными иммунодефицитами могут экскретировать вирус весьма продолжительное время – до 10 и более лет. Опасность хронической полиовирусной экскреции состоит в возможности появления вирусов-дериватов ОПВ, у которых в результате длительной репликации в организме хозяина могут накапливаться мутации различного характера, в т. ч. ответственные за нейровирулентность вируса. Такие вирусы представляют значительную опасность для невакцинированных лиц.
Клиника болезни является типичной для полиомиелита. Среди клинических форм преобладает спинальная. Развиваются асимметричные, преимущественно проксимальные вялые парезы или параличи без нарушения чувствительности в первые 3 сут от начала болезни с ранними атрофиями, стойкими остаточными явлениями (спустя 2 мес); отсутствует прогредиентное течение заболевания; отмечается антигенное сходство выделенного вируса с вакцинным, четырехкратное нарастание титров антител.
Течение ВАПП является более тяжелым (Скрипченко Н.В., 2003). Выделение вакцинного штамма вируса происходит длительно, более полугода, тогда как у здоровых лиц этот процесс продолжается до 2-3 мес.

Диагностика

Диагноз полиомиелита основывается на клинико-эпидемиологических и лабораторных данных и является наиболее трудным при инаппарантной, абортивной и менингеальной формах.
Согласно МКБ-Х, диагноз острого паралитического полиомиелита устанавливается при наличии характерной клинической картины и выделении полиовируса из фекальных масс с уточнением происхождения вируса («дикий» природный, завезенный или вакцинный – соответственно шифры А80.0; А80.1; А80.2).
Подозрение в отношении полиомиелита могут вызывать (при анализе более тысячи случаев заболевания в 1956 г. во время эпидемии в США – Спенсер У. и соавт., 1959 – цит. Цинзерлинг В.А. с соавт., 2005; а также согласно данным других авторов – Тимченко В.Н. и соавт., 2001; Богадельников И.В., 2007):
• эпиданамнез;
• легкий фарингит в анамнезе;
• умеренная лихорадка без насморка, кашля;
• расстройство стула;
• головная боль;
• рвота;
• общее недомогание, не соответствующее данным объективного обследования;
• менингеальные симптомы;
• болезненность затылка и спины;
• запрокидывание головы при поднятии плеч;
• симптом «треножника» при сидении;
• ригидность поясничной области у грудных детей;
• болезненность при надавливании на мышцы (особенно туловища, бедер), сухожилия;
• сохранение рефлексов.
К подтверждающим полиомиелит признакам относятся:
• острое развитие вялых парезов/параличей в первые 2-3 дня, часто асимметричные с мозаичным распределением;
• отсутствие сухожильных рефлексов в пораженной зоне;
• отсутствие расстройств чувствительности, кроме нестойкой гиперестезии и нарушений функции тазовых органов;
• изменения ЦСЖ;
• типично медленное неравномерное восстановление функции пораженных мышц, но не ранее чем через 2-3 нед от момента появления острого вялого паралича;
• выделение полиовируса из кала, слюны, носоглоточной слизи, крови в течение первой недели заболевания (на культурах тканей) и нарастание диагностического титра антител в течение болезни. Из ЦСЖ вирус полиомиелита выделяется достаточно редко.
С помощью молекулярно-биологических методов выделенный вирус дифференцируют от вакцинных штаммов. Для подтверждения диагноза используют РСК и реакцию преципитации (нейтрализации) со специфическим антигеном в парных сыворотках, взятых с интервалом в 3-4 нед.
Внедрение МКБ-Х дало возможность четко определить критерии диагностики полиомиелита. При этом необходимо придерживаться стандартов определения случаев острого паралитического полиомиелита, базирующегося на вирусологической диагностике:
• если при остром вялом спинальном параличе выделен «дикий» полиовирус, заболевание диагностируется как острый паралитический полиомиелит;
• острый вялый спинальный паралич, возникший после приема ОПВ, при условии выделения вируса полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной;
• в случае возникновения острого вялого спинального паралича позже 60-го дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, заболевание обусловлено вирусом вакцинного происхождения от контактного лица.

Дифференциальная диагностика

На ранних этапах заболевания требуется проведение дифференциальной диагностики ранних неврологических симптомов с гриппом. В монографии Д.С. Рутера «Заболевания нервной системы у детей» (1958) подробно представлены различия между этими двумя заболеваниями. Подчеркивается, что для гриппа характерны болевые явления в области глазных яблок, в мышцах, ломота в теле. В то же время больных с полиомиелитом беспокоят локализованные боли по ходу нервных стволов, в позвоночнике, часто выражены симптомы натяжения нервных стволов.
Дифференциация полиомиелита от различных форм серозного менингита (энтеровирусного, паротитного, туберкулезного и др.) основывается на учете клинической картины и анализе ЦСЖ. Так, при паротитном менингите рвота и головная боль выражены на высоте заболевания, при надавливании на нервные стволы отсутствует болезненность; нередки осложнения паротита в виде орхита, панкреатита; плеоцитоз в ЦСЖ преимущественно лимфоцитарный в отличие от лимфоцитарно-нейтрофильного, выявляемого при полиомиелите.
Дифференциальную диагностику паралитических форм полиомиелита проводят с неврологическими заболеваниями иной природы.
Спинальную форму дифференцируют от:
• острой постинфекционной полинейропатии (синдром Гийена – Барре), при которой этиологическим фактором могут быть инфекции вирусной или бактериально-аллергической природы; локализация процесса – корешки спинального и краниального отделов нервной системы, периферические нервы; подострое начало болезни, выраженный болевой синдром, симметричная локализация параличей в дистальных отделах, постепенно поднимающаяся вверх, достигающая ЧМН, ранняя гипо- или арефлексия, значительное снижение мышечного тонуса;
• острого миелита инфекционной и/или интоксикационной природы, чаще вторичным, при котором возникают двигательно-рефлекторные, чувствительные, тазовые и трофические расстройства. Клинически заболевание протекает в очаговой (чаще всего очаги воспаления локализуются в грудных сегментах спинного мозга; симптомы поражения сочетаются с угнетением рефлекторной деятельности ниже очага поражения) или диссеминированной формах (наличие множественных крупных и мелких очагов воспаления во всех отделах спинного мозга на уровне различных сегментов, захватывающих как белое, так и серое вещество спинного мозга с двигательными, рефлекторными, чувствительными и вегетативными нарушениями);
• дифтерийной полинейропатии, при которой процесс локализуется в периферических нервах с подострым началом болезни, болевой синдром отсутствует или слабо выражен, поражаются дистальные отделы нервов конечностей; поверхностная чувствительность нарушается с дистальных отделов по периферическому типу, поздняя гипо- и арефлексия, атрофии поздние, умеренные.
Понтинную форму полиомиелита дифференцируют от:
• нейропатии лицевого нерва, при которой патологический процесс локализуется в стволе лицевого нерва. Начинается заболевание с пареза мимической мускулатуры лица при отсутствии головной боли, рвоты, менингеального синдрома; на стороне пареза часто наблюдаются чувствительные и вегетативные нарушения мимической мускулатуры.
Бульбарную форму полиомиелита дифференцируют от:
• соответствующих тяжелых форм ботулизма: острое начало с ранним появлением офтальмоплегического, дизартрического, дисфагического синдромов; снижение саливации; отсутствие парезов и параличей периферических нервов; бульбарный синдром характеризуется афагией, гипо- и афонией, могут поражаться все ЧМН, кроме I, II пар;
• энтеровирусной инфекции, для которой характерно постепенное начало, нарушение сознания вплоть до комы, головная боль, у большинства больных – судороги и парестезии, частый признак – парезы и параличи периферических нервов, бульбарный синдром возникает на фоне другой неврологической симптоматики;
• клещевого энцефалита (в эндемичных регионах).

Лечение

В настоящее время отсутствуют препараты, воздействующие на полиовирусы. Объем терапевтических мероприятий зависит от клинической формы полиомиелита. При паралитических формах назначаются постельный режим, уход, а также патогенетические и симптоматические средства: дезинтоксикационные и диуретические препараты, витамины группы В. В острый период необходим абсолютный покой и тепловой комфорт. Физическая активность в этот период усугубляет развитие параличей. Выраженные мышечные боли при острой паралитической форме болезни можно облегчить, применяя аналгетики (не подавляющие дыхание), горячие влажные укутывания и т. д.
Существует опыт использования в ранние сроки заболевания человеческого иммуноглобулина.
Антибиотики назначают только при развитии бактериальных осложнений.
При бульбарной и бульбарноспинальной формах решающее значение имеет поддержание дыхательной и сердечно-сосудистой функций. При наличии показаний при бульбарной форме в желудок вводят зонд, постоянно санируют дыхательные пути, при критическом снижении жизненной емкости легких применяют ИВЛ.
Для предупреждения контрактур больного укладывают на жесткий матрац, стопы фиксируют в физиологическом положении шиной.
В восстановительный период широко используют тепловые процедуры, применяют курсы прозерина, дибазола, глютаминовой кислоты, витаминов группы В. В этой фазе заболевания используют глюкокортикостероидные препараты, анаболические гормоны.
Важное место в лечении занимают физиотерапия и массаж.

Профилактика

Профилактика полиомиелита включает изоляцию больного в боксе на 3 нед с соблюдением противоэпидемического режима, предусмотренного для капельных и кишечных инфекций. За контактными лицами организуют наблюдение в течение 21 дня, проводят вакцинацию. Введение с 1956 г. массовой иммунизации населения инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ) Солка, содержащей полиовирусы всех трех типов, в США и ряде других стран привело к значительному снижению заболеваемости в среднем за год.
Однако эта вакцина не обладала достаточной иммуногенностью и в условиях широкой циркуляции вирулентных полиовирусов не обеспечивала надежной защиты, хотя предупреждала развитие паралитических форм инфекций у 60-80% детей, привитых дважды и более. В дальнейшем, начиная с 1960 г., в большинстве стран были начаты компании массовой иммунизации трехвалентной ИПВ Солка, благодаря чему заболеваемость паралитическим полиомиелитом снизилась до единичных случаев, прекратились ее сезонные подъемы. Эта вакцина стала основным средством профилактики.
Считается, что преимуществами использования ОПВ (per os) являются ее невысокая стоимость, простота введения, создание надежного местного иммунитета, возможность распространения вакцинных полиовирусов даже среди лиц, не получивших вакцину, что таким образом создает иммунитет у привитых. При этом из циркуляции вытесняется «дикий» полиовирус. Однако при применении живой вакцины не исключена возможность, хотя и крайне редко (1-3 на 3 млн привитых), возникновения случаев ВАПП как у лиц, получивших вакцину, так и у контактировавших с ними. Группу риска в данном случае составляют люди с нарушением иммунного статуса (Задорожная В.И. и соавт., 1997; Ясинский А.А., 2007). Так, в России ежегодно регистрируются 10-15 случаев паралитического ВАПП.
При применении ОПВ крайне важно поддерживать высокий уровень охвата иммунизацией декретированных возрастных групп населения (95% и выше). Это необходимо не только для создания надежной иммунной защиты населения, но и для предупреждения возможности реверсии вакцинных полиовирусов. Известно, что возможна реверсия и приобретение свойств нейровирулентности у вакцинных штаммов вируса, входящих в состав ОПВ, и их персистенция в кишечнике детей с иммунодефицитными состояниями. Такой механизм развития был доказан при шести вспышках полиомиелита с 2001 по 2005 г., вызванного в том числе вакцинными штаммами, в регионах с низким охватом иммунизацией.
Для ИПВ противопоказаний меньше, чем для ОПВ, полностью исключена вероятность возникновения ВАПП. ИПВ высокоэффективна, т. к. в последние годы значительно повышена ее иммуногенность, но стоимость этой вакцины довольно высока.
Успешным является применение комбинированных схем иммунизации, когда вакцинальный комплекс проводят с помощью ИПВ, а последующие ревакцинации – ОПВ. Это позволяет достичь высоких уровней специфических антител, а также избежать возникновения ВАПП.
По данным ВОЗ, в настоящее время с целью исключения риска развития ВАПП ИПВ применяют более чем в 50 государствах. Она используется как для обеспечения всей схемы иммунизации, так и в сочетании с ОПВ, в виде монопрепарата или в составе комбинированных вакцин. ОПВ не противопоказана при беременности. Ее не следует вводить лицам, страдающим иммунодефицитами, в таких случаях целесообразно использовать ИПВ.
Ликвидация полиомиелита во всем мире предусматривает возможность прекращения вакцинации и тем самым ликвидацию случаев ВАПП (Таточенко В.К., 2001). Но после прекращения вакцинации ОПВ возможна длительная циркуляция вирусов, а также, как отмечалось выше, реверсия нейровирулентности вирусов вакцинных штаммов. В связи с этим по окончании программ вакцинации ОПВ, возможно, будет необходимо продолжать иммунизацию ИПВ, поскольку в противном случае вакцинный вирус может попасть в популяцию невакцинированных детей (Ясинский А.А., 2008).
Все виды деятельности по профилактике полиомиелита регулируются нормативными и методическими документами (санитарные правила, методические указания), методическими рекомендациями ВОЗ, министерствами здравоохранения и т. д.
Для обеспечения устойчивого и эффективного функционирования системы профилактики полиомиелита необходимо осуществление ряда мероприятий на различных уровнях:
• дальнейшее совершенствование организационных форм и методов работы;
• развитие нормативной и методической базы по вопросам диагностики, эпидемиологии и профилактики полиомиелита;
• укрепление материально-технической базы вирусологических лабораторий, внедрение в их деятельность современных методов исследований;
• информационное обеспечение;
• повышение квалификации медицинских работников;
• интенсификация научных исследований;
• информационно-пропагандистская работа с населением;
• рациональная организация вакцинопрофилактики, обеспечение и поддержание на высоком уровне (не менее 95%) показателя своевременности иммунизации против полиомиелита на всей территории страны;
• совершенствование организации и проведения серологического мониторинга популяционного иммунитета к полиомиелиту (для внедрения объективных методов оценки состояния вакцинопрофилактики);
• организация и проведение дополнительной иммунизации отдельных групп детского населения для поддержания высокого уровня популяционного иммунитета к полиомиелиту;
• проведение постоянного надзора за острыми вялыми параличами (важнейшим элементом в этом плане является мониторинг популяционного иммунитета);
• своевременное выявление и адекватное обследование больных.
По различным разделам работы (иммунизация, эпидемиологический надзор, вирусологическое обеспечение и др.) периодически обновляется аналитическая и постоянно происходит сбор оперативной информации, а также проводятся мероприятия по профилактике полиомиелита, которые необходимо постоянно совершенствовать.

Литература
1. Богадельников И.В. Дифференциальный диагноз инфекционных болезней у детей. Рук. для врачей и студентов. – Симферополь, 2007. – 690 с.
2. Задорожная В.И., Бондаренко В.И., Маричев И.Л. Особенности профилактики полиомиелита // Журн. практ. врача. – 1997. – № 2. – С. 16-18.
3. Иванова О.Е., Чернявская О.П. Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит // Вакцинация. – 2007. – № 1 (49). – С. 10-11.
4. Инфекционные болезни: рук. для врачей / Под ред. В.И. Покровского. – М.: Медицина, 1996. – 528 с.
5. Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н. Острые вирусные энцефалиты у детей. – М., 1990. – 252 с.
6. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. А.Ф. Билибина, Г.П. Руднева. – М.: Медицина, 1967. – 611 с.
7. Скрипченко Н.В. Острые вялые параличи у детей. – СПб., 2001. – 87 с.
8. Таточенко В.К. Проблемы ликвидации отдельных антропонозов // Вакцинация. – 2001. – № 1 (13). – С. 4-5.
9. Тимченко В.Н., Быстрова Л.В. Инфекционные болезни у детей. – СПб.: Спецлит, 2001. – 560 с.
10. Цинзерлинг В.А., Чухловина М.А. Инфекционные поражения нервной системы. Рук. для врачей многопрофильных стационаров. – СПб., 2005. – 447 с.
11. Ясинский А.А. Стратегия и тактика вакцинопрофилактики в постсертификационный период // Вакцинация. – 2007. – № 1 (49). – С. 3-9.
12. Ясинский А.А. Применение инактивированной полиомиелитной вакцины в рамках отечественного национального календаря // Вакцинация. – 2008. – № 3 (53). – С. 5-7.